Die JEtiologie der acuten Eiterungen. Leipsig

M. Massol, reprenant ces recherches, les a conduites de la manière suivante : Comme Cruveilhier, il injecte dans la veine marginale postérieure d'un lapin et dans la saphène d'un chien, du mercure préalablement porté à l'ébullition; mais il a soin de s'entourer de toutes les précautions antiseptiques.

Les quantités injectées sont de un quart à un demicentimètre cube pour le lapin et de deux centimètres cubes pour le chien. Ces expériences, répétées sur cinq lapins et. trois chiens, ont toutes donné les mêmes résultats, et les autopsies ont révélé les mêmes lésions. Les poumons sont roses et présentent par place de petits globules de mercure à peine voilés par le revêtement pleural. Sur certains points, les gouttelettes de mercure sont entourées d'une gangue ^rimHre d'aspect purulent; à l'examen microscopique, on constate eu effet qu'il s'agit de globules de pus.

Mais les lésions les plus frappantes sont celles du cœur. A l'ouverture du péricarde, on constate sur la face externe antérieure du cœur droit, surtout dans le voisinage du sillon intervenir ieul aire, la présence de foyers blanc jaunâtre placés sous répicarde et communiquant à cette portion du cœur un aspect marbré comparable à celui de la coupe d'un poumon atteint de pneumonie easéeuse. En incisant, on trouve le myocarde transformé en une masse grisâtre assez cohérente, rappelant tout h fait l'aspect et la consistance du pus

i peu inspicé. En pinçant avec une pince on voit le mercure sourdre de Imites parts «me forme de gouttelettes. En examinant, avec soin suus l'eau la l'ace interne du ventricule droit, on découvre des gouttelettes brillantes engagées sous le feutrage des muscles papillaires. • '.

11 est certain qu'une bonne partie du liquide injecté est arrêtée dans le ventricule droit, a pénétré, labouré, disséqué l'épaisseur de la paroi de ce ventricule. Cette pénétration n'a pu s'effectuer par les artères coronaires, car la distribution interstitielle du mercure dans e myocarde est strictement limitée à la paroi du ventricule droit. D'autre part, pas une parcelle du mercure n'a pu franchir le poumon et pénétrer dans le ventricule gauche, car aucun viscère, ni le foie, ni la rate, ni les reins n'en renferme. Il faut donc admettre que le mercure a été chassé directement par les contractions du ventricule droit dans l'épaisseur de la paroj, soit par une solution de continuité de l'endocarde, soit par des orifices lymphatiques. En examinant au microscope le produit puriforme infiltrant le myocarde, on constate qu'il présente tous les caractères du pus. Nombre de lamelles colorées par le violet de geniane, ne révèlent la présence d'aucun micro-organisme, et les ensemencements de ces produits puriformes effectués dans des bouillons et sur les différents milieux nutritifs solides, sérum, gélatine, gélose glycérinée, s ont restés constamment stériles. Donc ce pus était absolument aseptique, et Ton peut dire que, si clini quement il n'y a pas de pus sans microbes , il est possible de produire expérimentalement une suppuration aseptique.

Après la découverte des divers micro-organismes dont nous venons de parler, les bactériologistes cherchèrent de Quelle manière ils exercent leur action sur l'organisme.

Leur tendance première fut d'admettre que le poison jnicrobien était dû à la multiplication de ces éléments

figures, et à la décomposition des matières albuminoïdes rencontrées dans les milieux où ils évoluent.

Cette théorie, quoique encore admise aujourd'hui par la plupart d'entre eux, est en voie de modification, et quelques auteurs sont disposés à croire que le rôle attribué aux matières albuminoïdes pourrait bien n'être pas aussi exclusif qu'on l'a pensé tout d'abord.

Guinochet, faisant pousser le bacille de la diphtérie dans de l'urine dépouillée de toutes matières albuminoïdes et laissée à l'étuve pendant plusieurs semaines, démontra que le produit filtré contenait les toxines diphtéritiques suffisantes pour tuer les animaux inoculés.

Ces faits prouvent donc que la décomposition des matières albuminoïdes n'est pas la cause sine qua non de la toxicité des produits diphtéritiques, et tendent à établir que cette toxicité émane directement des bactéries, dont elle représente bien réellement l'activité synthétique.

Les recherches des savants modernes se sont toutes dirigées vers l'étude de ces problèmes complexes, pour la solution desquels ils ont déjà réuni d'importants matériaux. Mais qu'il me soit permis, à cette occasion, de présenter une observation.

J'ai suffisamment rendu hommage aux hommes de laboratoire pour que je me croie autorisé à signaler un travers dans lequel ils tombent volontiers (qu'ils se nomment histologistes, anatomo-pathologistes, bactériologistes ou chimistes). Ils oublient un 'peu trop que les tissus morts, coupés, débités par eux, que les réactions sur des bouillons artificiels ou les transformations de la matière dans des cornues ne sont pas

exactement comparables à ce qu'on observe dans l'organisme vivant, et ils arrivent ainsi à des conclusions parfois exagérées et décevantes pour le clinicien.

Si les germes avaient la même facilité à infecter la matière vivante que les masses expérimentales, la vie ne serait pas de longue durée : à peine entrevu, un organisme serait annihilé.

Il faut donc tenir grand compte, pour conclure dans les sciences expérimentales, de l'élément vie, et se bien pénétrer de l'intensité dos luttes que soutient sans cesse le corps vivant et des nombreux moyens dont il dispose pour repousser les ennemis qui le harcèlent constamment.

L'accoutumance est une forme de ces résistances multiples, et nous savons jusqu'où elle peut aller. Elle se développe d'autant plus aisément et sûrement qu'on procède avec mesure, car ce n'est qu'à petites doses que le poison est toléré.

L'administration de ces quantités fractionnées nous est d'ailleurs bien connue en thérapeutique.

Une chose non moins curieuse, c'est de constater qu'il en est des microbes comme de nous-mêmes, c'est-àdire que les remèdes que nous leur opposons finissent par user leur puissance, en sorte que le microbe qu'on détruisait facilement au moyen de tel antiseptique, arrive il s'accommoder si bien au milieu qu'on lui impose, (jiie, non seulement il y résiste, mais s'y multiplie. Il faut toutefois, pour permettre à cette surprenante faculté d'accommodation de s'établir, qu'il y ait administration lente de l'antiseptique.

Kossiakoff a publié, dans les Annales de l'Institut Past ,u r, de curieuses remarques sur ce sujet; elles démon-

i.ik i. iNi'lûi.-nos u\:> k.aiuk

trent qu'il est Tort possible qu'un antiseptique, actif au début d'un traitement, cesse bientôt de l'être et doive être remplacé par un autre, cet autre fut-il, en réalité, moins antiseptique que le premier.

D'ailleurs, l'observation clinique enregistre des faits du même ordre.

On sait que l'effet d'une injection uréthrale s'use assez rapidement. Les gonocoques, s'habituant sans doute au liquide qui doit les tuer, reparaissent plus nombreux, el force est bien de modifier la formule pour arriver au résultat cherché.

Mais il ne faut pas considérer seulement l'action des antiseptiques sur le microbe lui-même, il faut aussi se rendre un compte exact des modifications qu'ils déterminent dans les sécrétions microbiennes et sur le terrain de culture.

Un exemple: on a souvent constaté la présence de micro-organismes vivants sous des pansements qui pouvaient passer pour antiseptiques, a en juger par l'état du malade qu'ils protégeaient.

il faut bien admettre, dans ces circonstances, que ces micro-organismes n'étaient plus dans des conditions de vie et de prospérité normales, ou que la plaie au contact de laquelle ils se trouvaient avait été modifiée de telle sorte que les microbes, pas plus que leurs sécrétions, ne pouvaient plus l'entamer.

Il est possible aussi d'admettre, comme on l'a fait, que sous l'influence de l'agent antiseptique, l'organisme ne soit imprégné qu'à petites doses par les produits microbiens et acquière ainsi peu à peu une sorte d'immunité.

Huant aux auliseptiques, nous savons qu'ils sont

loin d'agir tous avec la même intensité ; aussi a-t-on tenté de les classer suivant la puissance de leurs effets; mais un tel classement présente des difficultés pour ainsi dire insurmontables.

Car s'il est possible, à la rigueur, d'établir des bases d'expérimentation très sensiblement identiques dans un laboratoire, et d'arriver à déterminer approximativement le pouvoir antiseptique de substances chimiques, on ne saurait conclure de là au maintien de cette même échelle lorsque le problème se trouve transporté de la cornue à l'animal vivant.

C'est surtout les spores du charbon qui ont servi de base à ces essais.

Des expériences de ce genre sont fort difficiles à conduire, car il faut non seulement arriver à différencier les micro-organismes les uns des autres, mais encore trouver des milieux de culture favorables à leur reproduction.

Une autre difficulté est la suivante. Lorsqu'on transporte sur un de ces bouillons reconnu fertilisable un lil sur lequel on a essayé de détruire, au moyen de l'antiseptique dont on cherche à apprécier la force, les micro-organismes qu'on y avait préalablement déposés, on s'expose à transporter par la même manœuvre la victime et le poison et à rendre de ce fait le bouillon révélateur absolument muet.

Il est démontré, en effet, que des quantités relativement très faibles, trop faibles pour tuer un microbe, peuvent être assez fortes pour rendre un bouillon absolument impropre au développement de ce même microbe .

On comprend combien il faut de soins pour n'apporter

au liquide ijui doit décider de la vie ou de la mort de l'animal en expérience aucune substance capable île troubler l'expérience... et le Lmiillon I

Aussi les lavages préalables, la neutralisation des agents chimiques à l'étude ont-ils été essayés de maintes manières.

Mais là ne s'arrêtent pas Ios diTu'cultés ; il en est encore qui dépendent du microbe lui-même. Ainsi, lorsqu'on expérimente sur les bacilles du tétanos, du charbon, de la tuberculose, qui, comme nous l'avons dit, peuvent, suivant les circonstances, revêtir la forme de spores ou conserver celle du bacille, on se trouve en face d'un compte eu partie double difficile à balancer.

La question se complique encore lorsqu'on considère que le même microbe est susceptible, tout en conservant sa forme, de perdre ou Je gagner en virulence, sans qu'il soit loujutirs possible d'apprécier à l'avance ces variations.

Toutes ces raisons font prévoir combien la classification des antiseptiques est chose délicate et aléatoire.

Aussi les découvertes solides laites dans ce domaine présentent-elles un réel intérêt.

Après ce que nous avons dit de la puissance toxique de certains microbes et de leur résistance aux agents de désinfection, il semblerait qu'on dût se décourager et lâcher pied dans la Intle engagée contre eux.

Kitasato nous apprend en effet que l'acide phéûiqua à 5 0/0 tue le spore du bacille tétanique en 1"> heures seulement. Si on ajoute à cette solution o 0/0 d'acide idiloibydrique, il ne faut plus que 2 heures.

La liqueur de Van Swieten exige 3 heures de contuct pour détraire le bacille.

On voit donc l'impasse dans laquelle nous serions relativement à ces organismes si résistants, si nous n'avions encore à notre disposition d'autres ressources telles que l'action mécanique. C'est en effet à des lavages répétés, à l'ablation de parcelles mal nourries, contusionnées, à l'éloignement de caillots inertes que nous devons recourir lorsque nous redoutons de pareilles infections.

Et si, tous ces efforts accomplis, nous revenons à cette consolante pensée que l'organisme lui-même se défend activement, nous pourrons bien souvent espérer une guérison qui théoriquement paraissait impossible.

L'existence de microbes spécifiques, et leur importance au point de vue de l'étiologie des accidents infectieux, sont les doctrines sur lesquelles s'appuie toute la thérapeutique moderne, et l'étude des connaissances que ces données nouvelles ont fournies à la pratique mérite à juste titre de fixer notre attention.

Nous étudierons donc dans les chapitres qui vont suivre les moyens les plus sûrs pour créer autour du malade un milieu aseptique, et les procédés les plus propres à assurer sa désinfection ainsi que celle de tout ce qui sera, pendant et après l'opération, en contact avec lui.

il t>PKit.vno>is

Plusieurs salles sont-elles nécessaires^ — Exagérations. — Éclairage, cliauffngo, soi, forme générale. — Est-il permis d'y fumer ï

Lorsque je vis Volkmann pour la première fois à Halte, en 1877, il avait pour salle ri ■opérations, une aorte d'atelier de photographe aussi mal agencé que possible, et pour chambres de malades de pauvres réduits fort peu confortables.

Quelques chaises percées installées dans les armoires de ces taudis tenaient lieu de water-closels.

Il se dégageait de tout cela des odeurs atroces que voilaient à peine d'abondantes vapeurs phéniquées.

Inutile de dire combien, avant l'antisepsie, les résultats étaient déplorables dans un pareil milieu. Mais Volkmann, comprenant tout le parti qu'il pouvait tirer de la nouvelle méthode antiseptique s'y lança corps et ame. Bientôt il pouvait s'écrier avec joie ; « Maintenant je guéris mes malades en les opérant dans un endroit aussi sale et puant qu'un urinoir public! •

Quelques années plus tard je le retrouvai dans un palais chirurgical. Tout avait été construit et installé suivant les plans du maître, avec un luxe inouï.

Lorsque je lui demandai ce qu'étaient devenus ses résultats à la suite de cette transformation :

« Fort peu différents, mais nous avons un peu moins de peine à les obtenir. »

Telle fut sa réponse, tel est le mot vrai!

Dans un milieu propre et salubre, le succès est plus facile, voilà tout ! Et c'est là qu'éclate toute la valeur de la méthode.

En se tenant fermement aux principes, on obtient des résultats excellents dans des locaux très imparfaits.

Est-ce à dire qu'il faille pour cela se compliquer la besogne en négligeant le possible? Non, sans doute; mais on conviendra que le luxe s'est réellement glissé dans nos installations, et qu'on attache une importance exagérée à des détails absolument insignifiants.

Dans les grands hôpitaux, où le mouvement des malades est énorme, qu'on ait plus de souci qu'ailleurs de la salle d'opérations, rien de plus logique. Elle doit être surveillée et entretenue dans un état de propreté parfait.

Un seul local est certainement insuffisant. En avoir deux, l'un servant aux malades infectés, et l'autre à ceux qui ne le sont pas, est la juste mesure; mais de là à réclamer des locaux pour toutes les catégories de malades, il y a loin.

Il est clair que pour suivre jusqu'à leurs extrêmes limites les exigences d'une antisepsie sans défaillance, il faudrait avoir trois ou quatre salles d'opérations; mais si Ton songe que l'appareil instrumental doit être strictement réservé à chaque salle et n'en sortir sous aucun prétexte, que les mêmes considérations s'impo-

salle d' opérations 59

sent pour le personnel et les pansements, on s'arrête !

Je crois donc qu'en dehors d'épidémies invraisemblables, un chirurgien soigneux parviendra sans trop de peine à se tirer admirablement d'affaire s'il dispose de deux locaux bien distincts pour opérer ses malades.

Le profeseur Neuber, de Kiel, a porté le nombre de ses salles d'opérations à cinq 1 ( In pourrait aussi opérer chaque malade dans sa chambre!

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on possède un pareil luxe de locaux, cela impose un triage de malades qui n'est pas sans oll'rir quelques difficultés.

Une question qui doit se présenter alors souvent à l'esprit est celle-ci :

Vaut-il mieux opérer un malade non infecté dans la salle des infectés, ou l'inverse?

Au point de vue de l'individu, la réponse ne saurait faire de doute; mais au point de vue delà collectivité (et c'est celui qui doit primer), la question est liien di Ile rente.

Un malade dirigé, par erreur, sur la salle dans laquelle on opère les infectés, aura bien des chances de n'en point trop pâlir, et de sortir de ce guêpier sain et sauf; car, l'erreur vite reconnue, l'intrus deviendra l'objet de toutes les sollicitudes et bénéficiera largement de la méprise.

En revanche il est moins indi lièrent d'introduire un é ry si pèle, un phlegmon grave, une gaiigivrx.' giizi'use dans une salle qui doit rester aussi vierge que possible de tout germe pathogène.

Donc il rouf mieux dans le triage tlets niatuiltm consi-

dérer plutôt tout mirant comme suspect.

Les conséquences des erreurs dépendant de cette

manière de voir seront assurément les moins difficiles h réparer.

Examinons maintenant quelles sont les conditions q 1 ■ h ï [ remplir une bonne salle d'opérations.

Elle doit être haute, facile à aérer comme à chauffer; le jour lui viendra de préférence par un seul côté et de haut, de telle sorte que lorsque l'opérateur tourne le dos à la lumière, le champ opératoire soit le point particulièrement éclairé.

La lumière venant de tous cotés est mauvaise à cause de sa diffusion même.

On s'aperçoit surtout de cet inconvénient lorsqu'il s'agit d'inspecter uns cavité-

Quelque opération d'urgence pouvant se présenter la nuit, il faut également disposer d'un éclairage artificiel convenable.

L'électricité est certainement la meilleure source de lumière; avec elle on ne risque ni de se brûler, ni de se surchauffer la tète pendant l'opération, comme cela arrive aisément avec les lampes ou le gaz.

Les sources d'éclairage qui développent de la chaleur ont encore l'inconvénient d'établir des courants d'air, par conséquent, de déplacer des poussières.

A défaut de ce précieux auxiliaire, l'électricité, c'est encore le gaz qu'il faudra préférer. Un réflecteur mobile pouvant concentrer les rayons lumineux est souvent indispensable,

Le sol doit être d'un nettoyage facile, c*est-è -dire constitué par une substance dure et polie (mosaïque nu ciment, peu importe). Il faut surtout qu'il présente une déclivité assez accusée pont que les liquides s'écoulent aisément.

BALLE rj'oi'ÉBA.TIO\S fil

Une conduite d'enu correspondant à l'angle rie la pièce, ou passant directement au-dessous de la table d'opération, emmènera les liquides et sera pourvue d'un coupe-vent fonctionnant bien, alin d'éviter toute mauvaise odeur.

Les parois doivent être lisses, faciles à laver; la peinture à l'huile est parfaitement suffisante, et son entretien fort simple.

Lechaulfagede la chambre mérite d'arrêter quelques instants notre attention.

Eu effet, nous opérons des malades qui ont souvent perdu du sanir et qui vont en perdre encore; malades impressionnés, tremblants, auxquels nous imposons, dans l'intérêt de l'asepsie, un minimum de vêtement vraiment excessif; des lavages, des aspersions de diverses sortes, vont peut-être encore leur soustraire du calorique, 11 importe donc que le milieu dans lequel on les opère soit, d'une façon constante, à une certaine température. Sur ce point encore les avis sont partagés et de grandes exagérations se produisent à propos du degré de chaleur adopté.

Dis-huit à vingt degrés suffisent parfaitement pour les interventions ordinaires; tandis que, pour celles de longue durée, très sanglantes, ou portant sur l'abdomen ou la poitrine, une température d'environ i"> degrés est peut-être nécessaire.

Je sais qu'on a été beaucoup plus loin ; mais alors, réellement, la vie n'est pas lenable pour le chirurgien, surtout s'il est resté fidèle au spray.

Il faut d'ailleurs une fui scilide en la méthode pour tolérer ce brouillard pbéniqué qui remplit le nez et brûle la peau. J'ai été d'autant plus heureux de pou-

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voir l'abandonner, que j'en ai plus longtemps souffert.

Revenons aux moyens de chauffage afin d'établir quels sont ceux qui assurent le mieux une température égale et constante, dépourvue de fumée et de poussière. Pour éviter tout courant d'air, nous Déplacerons sous aucun prétexte la porte d'un fourneau, non plus qu'une bouche de calorifère, dans la salle d'opérations.

Le chauffage, an moyen de tuyaux, dans lesquels circule constamment de l'eau chaude, est de beaucoup le meilleur de tons.

Ces tuyaux, contournant la partie basse de la salle, lui cèdent constamment une chaleur douce, graduable, ne répandant ni fumée, ni odeur, ni poussières.

Les horticulteurs ont dès longtemps adopté ce système dans leurs serres, pour mener à bien les plantes rares dont ils ornent jardins et salons. Il n'est d'ailleurs pas très coûteux puisqu'il consiste en une chaudière de petite taille ift un tuyautage en somme assez simple.

Un autre avantage de cette installation est de pouvoir adapter un appareil approprié à ces conduits, pour avoir couramment à portée et à discrétion de l'eau à une température élevée.

Cette eau sera d'un grand secours pour le lavage du solaprè» \i*a opérations.

Kn dehors de ce chauffage, c'est au poôle en faïence qu'il faudrait donner la préférence.

La forme de la salle d'opérations a été souvent discutée : (»lle i'ht au fond assez indifférente.

Dans le but d'éviter tout recoin suspect, on a proposé d'arrondir les angles.

Je n'y vois aucun inconvénient.