DE L INFECTION DES PLAIES

si on néglige de le répéter souvent, on n'obtient qu'un semblant d'asepsie. Un défaut non moins grave à reprocher à cet appareil, c'est la lenteur avec laquelle il opère. Il faut de longues heures pour obtenir la quantité d'eau utilisée au cours d'une seule opération, à moins d'employer de nombreuses batteries, ce qui, outre la dépense, nécessite un entretien des plus fastidieux.

On a songé aussi cà précipiter les germes dans le fond des récipients, en jetant dans l'eau des poudres inertes telles que sable, charbon, etc..

Mais cette sorte de filtre mobile qui est censé descendre à travers la masse de l'eau, n'a qu'une a,ction incomplète et laisse derrière lui nombre d'impuretés.

Quant à l'addition de substances chimiques à pouvoir microbicide, on sait combien elle doit être importante pour devenir efficace. Or il n'est pas indifférent de mettre les plaies en contact prolongé avec ces agents toxiques; d'ailleurs nous savons que cette manière d'annihiler les germes est sujette à caution et ne vaut jamais la désinfection par la chaleur; aussi est-ce encore à ce moyen souverain que la chirurgie s"est adressée pour avoir de l'eau pure.

Le procédé le plus simple, le plus à la portée de tous, tant des chirurgiens d'hôpitaux que de ceux qui pratiquent à la campagne, c'est labanak élmlUtion. Son pouvoir stérilisant est suffisant pour détruire la plupart ■ des microbes, et spécialement ceux que nous redoutons le plus pour nos opérés : les microbes pyogcnes !

Il suffit, pour obtenir un résultat satisfaisant, de prolonger l'ébullition pendant une vingtaine de minutes. Pour faire mieux encore, on additionne l'eau d'une faible quantité de chlorure de sodium (G: 1000), ce qui

élève légèrement son point d'ébullition, et constitue une sorte de sérum artificiel dont on se servira toutes les fois qu'il sera indiqué de procéder à de grands lavages de cavités, de la cavité péritonéale en particulier. Ce liquide pourra aussi, en cas de syncopes dues à de fortes pertes de sang, être injecté sous la peau. Cette transfusion, souvent très efficace à la suite d'opérations longues et sanglantes, trouve par conséquent sa place marquée dans la pratique obstétricale; aussi est-il bon d'avoir toujours prêts à l'ayance quelques centaines degrammes de cette solution.

On la conserve dans une carafe exactement stérilisée et bouchée à l'ouate.

Au moment de s'en servir, on remplace l'ouate par un bouchon de caoutchouc percé de trois ouvertures à travers lesquelles passent un thermomètre et deux tubes de verre, dont l'un, également bouché à l'ouate, amènera l'air dans le récipient, tandis que l'autre, plongeant au fond du liquide, se continuera par un long tube de caoutchouc. Un trocart fin complète l'appareil.

Il suffit, pour la mise en action, de placer la carafe à un mètre ou deux au-dessus du malade, et d'amorcer. Le liquide s'écoule ensuite de lui-même à travers le trocart.

L'eau introduite sous la peau se répand lentement dans le tissu cellulaire et s'y résorbe. Cette manière de procéder, jointe à l'administration de petits lavements tièdes, soutient le malade pendant les heures périlleuses qui suivent trop souvent les grandes interventions, et lui permet de franchir le pas difficile. Elle a en outre l'avantage de calmer la soif, et par conséquent d'éviter de rien faire avaler à l'opéré pendant la première journée.

DE l'infection DES PLAIES

L'eau bouillie a surtout été préconisée en France par le D>' Bouilly, lequel, grâce à l'asepsie rigoureuse qui règne dans son service, a pu en retirer le meilleur profit.

Lorsqu'au lieu d'être destinée au malade, l'eau doit' servir à la stérilisation d'objets de pansement et surtou d'instruments, on se trouve bien de lui ajouter 1 gramme de carbonate de soude par 100 grammes ; ce sel élève le point d'ébullition à 104°, dégraisse les instruments, ce qui est une grande sécurité au point de vue de leur désinfection, et s'oppose en outre à la formation de taches de rouille à leur surface. Nous voici donc en mesure d'avoir, à peu de frais, de l'eau stérilisée en gran e abondance pour tous les usages chirurgicaux. Un grand récipient, placé dans un coin de la salle d'opérations et exactement bouché, servira de réserve.

D'après l'exposé qui précède, nous pouvons admettre que l'infection des plaies par l'air n'est guère à redouter, et que celle par l'eau peut sûrement être évitée; il faut donc, poursuivant notre étude de l'infection des plaies, trouver les vraies causes des accidents si fréquents autrefois et toujours prêts à reparaître lorsque nous nous départons des soins minutieux de la chirurgie antiseptique.

C'est en suivant de près les différentes phases des opérations, en contrôlant dans les pièces de pansement et dans les recoins des instruments les impuretés qui s'y dissimulent; c'est en mettant en cause le chirurgien lui-même, en tant que porteur de l'infection, qu'on est arrivé à établir, avec une exactitude remarquable, la part de responsabilité qui revient à tout ce qui touche le malade et risque de le contaminer.

Des expériences bactériologiques, dans le détail des-

ANTISRPSIK ET ASEPSIE CHIRURGICALES

quelles je ne saurais entrer, ont permis de reconnaître que ce sont surtout les instruments et les mains qui souillent les plaies.

La morsure d'une pince, dans les mors de laquelle se trouvent encore des parcelles de tissus, du sang, du pus, etc.. provenant d'une opération antérieure, représente une véritable inoculation, qui s'effectue dans les meilleures conditions de réussite.

On a eu trop souvent l'occasion de suivre à la piste des infections colportées de lit en lit, de maison en maison par des accoucheurs et des sages- femmes, pour que l'infection par contact direct puisse faire l'objet du moindre doute.

Les mains et les instruments, peu ou pas nettoyés, inoculent un malade après l'autre, et une sinistre traînée d'accidents et de décès marque leur passage.

Inutile de multiplier les exemples : chacun conserve le souvenir de quelque cas type en l'espèce; et sauf de rares amis du paradoxe quand même, tout le monde chirurgical est rallié aux doctrines, si satisfaisantes pour l'esprit, et si positives, des germes-contages.

Mais avant de déterminer les voies et moyens que les microbes prennent pour pénétrer dans les plaies, faisons une rapide connaissance avec ceux dont nous avons le plus à nous métier; et sachons, outre les noms plus ou moins pompeux dont on les a baptisés, quels sont leurs propriétés, leur virulence, et surtout les moyens de les reconnaître et de les détruire.

Un des premiers que nous trouvons sur notre route, c'est le streplococcus pgogenes. C'est lui qui produit l'érysipèle, la phlegmatia alba dolens, la lièvre puerpérale, la pyohémie et la septicémie. Ce microbe a donc

DE l'infection DES PLAIES

à son actif un nombre d'infections assez respectable.

Quant aux organismes qui portent les noms de staphylococcus aureus, albus, fhwus, tennis, etc.. ils jouissent de propriétés très différentes. C'est ainsi que tandis que l'aureus, qui fournit au pus sa couleur jaune, donne naissance à de graves complications phlegmoneuses et à l'ostéomyélite, son cousin germain le staphylococcus albus n'est pas sensiblement pathogène.

Le staphylococcus aureus et le streptococcus pyogénes sont les ennemis intimes du chirurgien ; ils étaient jadis les familiers de tout hôpital, de tout pansement, épiant la moindre faute pour se glisser dans la place, nous ne devons pas l'oublier.

Mais il est d'autres germes qui, pour être heureusement plus rares, méritent aussi d'exciter tous nos efforts lorsque nous soupçonnons leur présence au voisinage des plaies. Citons entre autres le vibrion septique. Ce microbe anaérobie se présente sous forme de bâtonnet, et a la propriété de sporuler, c'est-à-dire de continuer à vivre sous une forme difficile à détruire, qu'il peut abandonner sous certaines influences, pour reprendre ensuite toute sa virulence.

; C'est à lui que sont dues ces terribles infections à marche suraiguë qui frappent les tissus de gangrène rapidement envahissante.

Lorsque le vibrion septique a fait son entrée dans un hôpital, on a le droit d'être inquiet, car on aura bien de la peine à l'en déloger. La chose est d'autant plus grave que les accidents qu'il détermine restent presque toujours au-dessus des ressources de l'art.

Les inlirmiers reconnaissent bien vite les malades frappés, et savent qu'un blessé atteint par la '^gazeuse »,

comme ils dénomment piLtoresquement cette infection, est un homme perdu, ou peu s'en faut.

Nos confrères de Lyon ont eu souvent maille à partir avec ce redoutable fléau.

Le tétanos, pour lequel nous devons professer également une crainte motivée, procède, lui aussi, d'un bacille anaérobie capable de sporuler.

On le rencontre surtout dans la terre des routes et des jardins, et si les blessures produites dans ces milieux ne sont pas plus souvent empoisonnées par lui, c'est que fort heureusement il est annérobie strict, c'est-à-dire ne résiste pas longtemps à l'action de l'oxygène, tout au moins sous sa forme de bâtonnet. Si donc dans une chute en avant par exemple, la paume des mains est largement écorchée et que la terre du chemin la souille, il n'arrivera probablement aucun accident tétanique; l'expérience journalière est là pour le prouver.

Le microbe du tétanos resté à la surface de cette plaie, est non seulement entraîné par le suintement sanguin qui s'y produit, mais aussi gène dans son développement par la présence de l'oxygène de l'air.

Le danger est tout autre si une fracture compliquée se trouve en contact avec le terrain, et si les extrémités, osseuses emportent, une fois réduites, dans la profondeur du foyer de fracture, le microbe redoutable.

Au fond de cette plaie osseuse, dans ce foyer de fracture humide et chaud, il trouve, à l'abri de l'air, un milieu de culture dans lequel il aura grande chance de pulluler.

Je ne veux pour preuve de ceci que l'expérience de Sanchez Toledo etVeillon, qui consiste à raser le ventre de deux lapins, à entamer l'épidcrme, au moyen de

DE l'infection DES PLAIES

frictions faites au papier de verre, puis à l'imprégner de cultures pures de tétanos.

Ils laissent un des lapins sans pansement, tandis qu'ils recouvrent les lésions de l'autre avec un pansement occlusif au collodion.

Le premier lapin guérit presque toujours, tandis que le second succombe régulièrement à un tétanos aigu, l'anaérobiose ayant été réalisée par cette occlusion.

La forme du bacille du tétanos, découvert par Nicolaier, dont il porte le nom, est assez spéciale pour permettre de le reconnaître aisément : c'est un bâtonnet flexueux et mince, assez semblable au bacille de la septicémie de la souris, mais qui revêt, au moment de sa sporulation, une forme très caractéristique, en ce sens qu'à l'une de ses extrémités se développe un renflement ovoïde, qui lui donne l'aspect d'une épingle.

Autrefois les accidents tétaniques étaient attribués au traumatisme lui-même, qui aurait molesté les nerfs ; au froid et à tant d'autres causes plus ou moins fantaisistes, lesquelles expliquaient d'ailleurs fort mal les séries de cas de tétanos développés en un même hôpital, dans la même salle, voire même dans certain lit.

Aujourd'hui, on comprend fort bien par quel moyen le transfert du bacille tétanique peut se faire d'un malade à l'autre, puisqu'on le connaît, qu'on le rencontre dans le pus des malades atteints, et que, par conséquent, il risque d'être transmis par les pièces de pansement, les instruments ou les mains.

Quant aux prétendus cas de .tétanos spontané, on suppose qu'ils sont dûs à l'entrée dans l'organisme d'une minime quantité de bacilles à l'état de culture pure. La lésion produite a d'autant plus de chance de

ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRUEGICALES

passer inaperçue dans ce cas, que le bacille du tétanos n'étant pas pyogène, il ne reste pas de traces appréciables de sa pénétration au point d'entrée. Le bacille du tétanos a encore ceci de particulier, c'est qu'une fois introduit dans la profondeur des tissus, il y reste localisé et ne s'y multiplie guère comme le font d'autres micro-organismes; il se borne à fournir des principes toxiques que Brieger croit avoir réussi à isoler, et qu'il a en tout cas baptisés des noms de tétanine, spasmotoxine, etc.

Un fait certain c'est que, lorsqu'on introduit une faible quantité de culture pure de tétanos dans l'extrémité de la queue d'un rat, il ne faut pas attendre longtemps pour couper celle-ci à sa base, si l'on veut que l'animal échappe aux accidents tétaniques : une heure d'attente met déjà ses jours en péril.

A l'autopsie on ne retrouve pas dans l'organisme de bacille de Nicolaier, et les ensemencements faits avec le sang recueilli dans les différents organes de l'animal ne donnent naissance à aucune culture. Il faut bien admettre dans ce cas que les accidents et la mort sont dus à la pénétration dans l'organisme des toxines sécrétées par un nombre relativement restreint de bacilles inoculés à l'extrémité de la queue du rat.

Le tétanos est donc une maladie strictement localisée au point d'inoculation, et dont les effets ne sont dus qu'cà l'imprégnation de l'organisme par les toxines d'origine microbienne. On pourrait en dire autant des bacilles de la diphtérie et du choléra, qui, quoique localisés dans les voies aériennes ou dans l'intestin, déterminent aussi la mort par la diffusion de leurs toxines.

DU l'infection des plaies

Sans vouloir établir de comparaison exacte entre les maladies dont nous venons déparier, et qui sont caractérisées par la rapidité et parfois par la marche foudroyante de leur évolution, nous pouvons en rapprocher la tuberculose, puisque d'après les derniers travaux de Straus et Gamaléia, ce serait encore aux toxines produites parle bacille tuberculeux que seraient imputables les accidents. Mais, d'après ces auteurs, les toxines feraient partie intégrante du bacille et continueraient même après la mort de ce dernier à exercer leur funeste influence.

Qu'on me permette de dire quelques mots, relativement à ces expériences si bien conduites par Straus et Gamaléia. Prenant des cultures de bacilles de tuberculose humaine dans du bouillon, ils les soumettent pendant un temps variant de dix minutes à neuf heures à l'autoclave chauffé à 113° et 130o. Broyant ensuite ce produit stérilisé dans une faible quantité d'eau également stérilisée, ils l'injectent à la dose de quelques centimètres cubes dans la veine marginale de l'oreille d'un lapin. Ils voient celui-ci résister pendant quelques jours à cette inoculation, puis perdre peu à peu de son poids et parfois succomber.

Si cette issue fatale tarde à se produire, l'animal se rétablit pendant un peu de temps, puis décline ensuite rapidement pour périr au bout de trois semaines environ.

A l'autopsie on trouve des poumons parsemés de tubercules, renfermant des bacilles facilement reconnaissables et colorables. Le foie et la rate présentent les mômes lésions.

Si la dose injectée s'est montrée trop faible pour tuer

ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIEURGICALES

l'animal, on le voit peu à peu renaître à la vie; mais si à ce moment on lui injecte de nouvelles doses, même très faibles, de bacilles tuberculeux morts ou vivants, il meurt en quelques heures, ce qui ne s'observe jamais chez le lapin bien portant alors môme qu'on lui inocule des doses énormes des mêmes produits.

L'animal a donc contracté une susceptibilité extrême à l'égard d'une nouvelle injection tuberculeuse.

Les conclusions de ce travail si remarquable sont les suivantes :

« Ces expériences montrent que les bacilles tuberculeux morts, introduits dans le corps des animaux, s'y trouvent encore, avec leur aspect et leur réaction colorante spécifique, au bout d'un temps très long : plusieurs mois. Les cadavres des bacilles tuberculeux présentent une autre particularité plus importante encore : c'est de garder, quoique morts, une grande partie des propriétés pathogènes du bacille vivant. Aux bacilles morts est inhérent un pouvoir toxique, à longue échéance, qui rappelle celui des cultures vivantes. Nous sommes ainsi conduits à une notion importante sur le mode d'action du bacille de la tuberculose. Contrairement cà ce qu'on observe pour d'autres microbes pathogènes (celui de la diphtérie, du tétanos), ce n'est pas dans le milieu de culture, liquide ou solide, où ce bacille a végété, que l'on trouve les principaux produits toxiques qu'il élabore. Ces substances sont fixées et retenues dans le corps môme du bacille ; elles résistent à des traitements très énergiques, qui ne parviennent ni à les détruire ni à les extraire du corps bacillaire. De môme elles résistent très longtemps au séjour dans le corps des animaux. »

DE l'infection DES PLAIES

Voilà des aperçus curieux sur les procédés microbiens, aperçus qui ouvrent des horizons nouveaux sur certains processus infectieux.

Disons encore quelques mots d'une question fort intéressante qui a soulevé de vives discussions et qui n'est peut-être pas encore résolue. Je veux parler des véritables causes de la suppuration.

Jusqu'à ces dernières années on avait coutume de considérer le fait qu'une plaie était recouverte d'une suppuration crémeuse, épaisse, glissant à la surface de bourgeons charnus, rouges et vigoureux, comme le présage d'une prochaine et prompte guérisort.

L'expérience des chirurgiens avait consacré par un mot resté classique le processus réparateur qui évoluait sous cette forme, et voyait avec une joie tranquille le pus bonum et laudabile inonder les pansements. Nos prédécesseurs, qui n'osaient que rarement prétendre à la réunion par première intention, formaient leur jugement en comparant entre elles la marche des plaies qui faisaient l'objet journalier de leurs observations. Ils savaient qu'une plaie blafarde et sèche indique un état fâcheux de l'organisme, tandis qu'ils avaient pu souvent constater la rapidité parfois surprenante avec laquelle se comblent les pertes, de substances arrosées du pus dit de bonne nature.

Aujourd'hui que nos prétentions se sont accrues, nous ne considérons plus la production d'une suppuration comme favorable, mais bien comme un accident dont nous n'hésitons pas, le plus souvent, à nous reprocher l'origine.

Les expérimentateurs se sont donc attachés à la recherche des véritables causes de la suppuration, afin

d'établir s'il n'était pas toujours possible de l'éviter.

Est-on en droit d'admettre que la suppuration puisse se produire en deliors de l'élément microbien? Telle est la question qu'ils se sont posée et ont résolue de diverses façons.

D'après les expériences d'Ogston, de Rosenbach, Gornil, Passet, etc., les suppurations aiguës développées chez l'homme et les animaux sont toujours d'origine bactérienne, tandis qu'il faut refuser à des substances chimiques irritantes, telles que le mercure, l'essence de térébenthine, l'huile de croton, etc., injectées sous la peau, ou dans les cavités séreuses, le pouvoir pyogène. Ces savants attribuent à un manque de précautions antiseptiques les résultats qui semblent infirmer leur manière de voir.

Telle n'est pas l'opinion d'autres observateurs : Uskoff, Orthmann, Gravitz de Bary, Zahn, qui admettent qu'on peut dans certaines conditions, provoquer de la suppuration en injectant au sein de tissus normaux et parfaitement désinfectés, les substances dont

nous parlons.

J. Steinhaus a publié une monographie bonne à consulter sur le sujet'.

Nous savons aujourd'hui que la diversité des résultats provient de ce que les expérimentateurs ont opéré sur des animaux d'espèces différentes, et à doses différentes.

Le mercure stérilisé injecté dans le tissu cellulaire du lapin et du cobaye ne produit pas de suppuration, tandis qu'il la provoque très abondamment chez le chien.

\. Die JEtioloyie der acuten Eiterungen. Leipsig, \m.

DK l'infection DES PLAIES

M. Massol, reprenant ces recherches, les a conduites de la manière suivante : Comme Gruveilhier, il injecte dans la veine marginale postérieure d'un lapin et dans la saphène d'un chien, du mercure préalablement porté à l'ébullition; mais il a soin de s'entourer de toutes les précautions antiseptiques.

Les quantités injectées sont de un quart à un demicentimètre cube pour le lapin et de deux centimètres cubes pour le chien. Ces expériences, répétées sur cinq lapins et trois chiens, ont toutes donné les mêmes résultats, et les autopsies ont révélé les mêmes lésions. Les poumons sont roses et présentent par place de petits globules de mercure à peine voilés par le revêtement pleural. Sur certains points, les gouttelettes de mercure sont entourées d'une gangue grisâtre d'aspect purulent ; à l'examen microscopique, on constate en effet qu'il s'agit de globules de pus.

Mais les lésions les plus frappantes sont celles du cœur. A l'ouverture du péricarde, on constate sur la face externe antérieure du cœur droit, surtout dans le voisinage du sillon interventriculaire, la présence de foyers blanc jaunâtre placés sous l'épicarde et communiquant à cette portion du cœur un aspect marbré comparable à celui de la coupe d'un poumon atteint de pneumonie caséeuse. En incisant, on trouve le myocarde transformé en une masse grisâtre assez cohérente, rappelant tout à fait l'aspect et la consistance du pus un peu inspicé. En pinçant avec une pince on voit le mercure sourdre de toutes parts sous forme de goutte-' lettes. En examinant avec soin sous l'eau la face interne du ventricule droit, on découvre des gouttelettes brillantes engagées sous le feutrage des muscles papillaires.

H est certain qu'une bonne partie du liquide' injecté est arrêtée dans le ventricule droit, a pénétré, labouré, disséqué l'épaisseur de la paroi de ce ventricule. Cette pénétration n'a pu s'effectuer par les artères coronaires, car la distribution interstitielle du mercure dans e myocarde est strictement limitée à la paroi du ventricule droit. D'autre part, pas une parcelle du mercure n'a pu franchir le poumon et pénétrer dans le ventricule gauche, car aucun viscère, ni le foie, ni la rate, ni les reins n'en renferme. Il faut donc admettre que le mercure a été chassé directement par les contractions du ventricule droit dans l'épaisseur de la paroi, soit par une solution de continuité de l'endocarde, soit par des orifices lymphatiques. En examinant au microscope le produit puriforme infiltrant le myocarde, on constate qu'il présente tous les caractères du pus. Nombre de lamelles colorées par le violet de geniane, ne révèlent la présence d'aucun micro-organisme, et les ensemencements de ces produits puriformes effectués dans des bouillons et sur les différents milieux nutritifs sohdes, sérum, gélatine, gélose glycérinée, s ont restés constamment stériles. Donc ce pus était absolument aseptique, et l'on peut dire que, si clini quement il n'y a pas de pus scms microbes, il est possible de produire expérimentalement une suppuration aseptique.

Après la découverte des divers micro-organismes dont nous venons de parler, les bactériologistes cherchèrent de quelle manière ils exercent leur action sur l'organisme.

Leur tendance première fut d'admettre que le poison microbien était dû à la multiplication de ces cléments

DE l'infection DES PLAIES

figurés, et à la décomposition des matières albiiminoïdes rencontrées dans les milieux où ils évoluent.

Cette théorie, quoique encore admise aujourd'hui par la plupart d'entre eux, est en voie de modification, et quelques auteurs sont disposés à croire que le rôle attribué aux matières albuminoïdes pourrait bien n'être pas aussi exclusif qu'on l'a pensé tout d'abord.

Guinochet, faisant pousser le bacille de la diphtérie dans de l'urine dépouillée de toutes matières albuminoïdes et laissée à l'étuve pendant plusieurs semaines, démontra que le produit filtré contenait les toxines dipbtéritiques suffisantes pour tuer les aiiimaux inoculés.

Ces faits prouvent donc que la décomposition des matières albuminoïdes n'est pas la cause sine qim non de la toxicité des produits dipbtéritiques, et tendent à établir que cette toxicité émane directement des bactéries, dont elle représente bien réellement l'activité synthétique.

Les recherches des savants modernes se sont toutes dirigées vers l'étude de ces problèmes complexes, pour la solution desquels ils ont déjà réuni d'importants matériaux. Mais qu'il me soit permis, à cette occasion, de présenter une observation.

J'ai suffisamment rendu hommage aux hommes de laboratoire pour que je me croie autorisé à signaler un travers dans lequel ils tombent volontiers (qu'ils se nomment histologistes, anatomo-pathologistes, bactériologistes ou chimistes). Ils oublient un peu trop que les tissus morts, coupés, débités par eux, que les réactions sur des bouillons artificiels ou les transformations de la matière dans des cornues ne sont pas

exactement comparables à ce qu'on observe dans l'organisme vivant, et ils arrivent ainsi à des conclusions parfois exagérées et décevantes pour le clinicien.

Si les germes avaient la même facilité à infecter la matière vivante que les masses expérimentales, la vie ne serait pas de longue durée: à peine entrevu, un organisme serait annihilé.

Il faut donc tenir grand compte, pour conclure dans les sciences expérimentales, de l'élément vie, et se bien pénétrer de l'intensité des luttes que soutient sans cesse le corps vivant et des nombreux moyens dont il dispose pour repousser les ennemis qui le harcèlent constamment.

L'accoutumance est une forme de ces résistances multiples, et nous savons jusqu'où elle peut aller. Elle se développe d'autant plus aisément et sûrement qu'on procède avec mesure, car ce n'est qu'cà petites doses que le poison est toléré.

L'administration de ces quantités fractionnées nous est d'ailleurs bien connue en thérapeutique.

Une chose non moins curieuse, c'est de constater qu'il en est des microbes comme de nous-mêmes, c'est-àdire que les remèdes que nous leur opposons finissent par user leur puissance, en sorte que le microbe qu'on détruisait facilement au moyen de tel antiseptique, arrive à s'accommoder si bien au milieu qu'on lui impose, que, non seulement il y résiste, mais s'y multiplie.Il faut toutefois, pour permettre à cette surprenante faculté d'accommodation de s'établir, qu"il y ait administration lente de l'antiseptique.

Kossiakoff a publié, dans les Annales de l'Institut Past^:r% de curieuses remarques sur ce sujet; elles démon-

DE l'infection DES PLAIES

trent qu'il est fort possible qu'un antiseptique, actif au début d'un traitement, cesse bientôt de l'être et doive être remplacé par un autre, cet autre fût-il, en réalité, moins antiseptique que le premier.

D'ailleurs, l'observation clinique enregistre des faits du même ordre.

On sait que l'effet d'une injection uréthrale s'use assez rapidement. Les gonocoques, s'habituant sans doute au liquide qui doit les tuer, reparaissent plus nombreux, et force est bien de modifier la formule pour arriver au résultat cherché.

Mais il ne faut pas considérer seulement l'action des antiseptiques sur le microbe lui-même, il faut aussi se rendre un compte exact des modifications qu'ils déterminent dans les sécrétions microbiennes et sur le terrain de culture.

Un exemple : on a souvent constaté la présence de micro-organismes vivants sous des pansements qui pouvaient passer pour antiseptiques, à en juger par l'état du malade qu'ils protégeaient.

11 faut bien admettre, dans ces circonstances, que ces micro-organismes n'étaient plus dans des conditions de vie et de prospérité normales, ou que la plaie au contact de laquelle ils se trouvaient avait été modifiée de telle sorte que les microbes, pas plus que leurs sécrétions, ne pouvaient plus l'entamer.

Il est possible aussi d'admettre, comme on l'a fait, que sous l'influence de l'agent antiseptique, l'organisme ne soit imprégné qu'à petites doses par les produits microbiens et acquière ainsi peu à peu une sorte d'immunité.

Quant aux antiseptiques, nous savons qu'ils sont

loin d'agir tous avec la môme intensité; aussi a-l-on tenté de les classer suivant la puissance de leurs elîels; mais un tel classement présente des difficultés pour ainsi dire insurmontables.

Car s'il est possible, h. la rigueur, d'établir des bases d'expérimentation très sensiblement identiques dans un laboratoire, et d'arriver à déterminer approximativement le pouvoir antiseptique de substances chimiques, on ne saurait conclure de là au maintien de cette même échelle lorsque le problème se trouve transporté de la cornue à l'animal vivant.

C'est surtout les spores du charbon qui ont servi de base à ces essais.

Des expériences de ce genre sont fort difficiles à conduire, car il faut non seulement arriver à différencier les micro-organismes les uns des autres, mais encore trouver des milieux de culture favorables à leur reproduction.

Une autre difficulté est la suivante. Lorsqu'on transporte sur un de ces bouillons reconnu fertilisable un fil sur lequel on a essayé de détruire, au moyen de l'antiseptique dont on cherche à apprécier la force, les micro-organismes qu'on y avait préalablement déposés, on s'expose à transporter par la même manœuvre la victime et le poison et à rendre de ce fait le bouillon révélateur absolument muet.

Il est démontré, en effet, que des quantités relativement très faibles, trop faibles pour tuer un microbe, peuvent être assez fortes pour rendre un bouillon absolument impropre au développement de ce même microbe.

On comprend combien il faut de soins pour n'apporter

DE l'infection DES PLAIES

;iu liquide qui doit décider de la yie ou de la mort de l'animal en expérience aucune substance capable de troubler l'expérience... et le bouillon I

Aussi les lavages préalables, la neutralisation des agents chimiques à l'étude ont-ils été essayés de maintes manières.

Mais là ne s'arrêtent pas les difficultés ; il en est encore qui dépendent du microbe lui-même. Ainsi, lorsqu'on expérimente sur les bacilles du tétanos, du charbon, de la tuberculose, qui, comme nous l'avons dit, peuvent, suivant les circonstances, revêtir la forme de spores ou conserver celle du bacille, on se trouve en face d'un compte en partie double difficile à balancer.

La question se complique encore lorsqu'on considère que le même microbe est susceptible, tout en conservant sa forme, de perdre ou de gagner en virulence, sans qu'il soit toujours possible d'apprécier à l'avance ces variations.

Toutes ces raisons font prévoir combien la classification des antiseptiques est chose délicate et aléatoire.

Aussi les découvertes solides faites dans ce domaine présentent-elles un réel intérêt.

Après ce que nous avons dit de la puissance toxique de certains microbes et de leur résistance aux agents de désinfection, il semblerait qu'on dût se décourager et lâcher pied dans la lutte engagée contre eux.

Kitasato nous apprend en effet que l'acide phénique à 5 0/0 tue le spore du bacille tétanique en 15 heures seulement. Si on ajoute k cette solution 5 0/0 d'acide chlorhydrique, il ne faut plus que 2 heures.

La liqueur de Van Swieten exige 3 heures de contact pour détruire le bacille.

On voit donc l'impasse dans laquelle nous serions relativement à ces organismes si résistants, si nous n'avions encox'e à notre disposition d'autres ressources telles que l'action mécanique. C'est en effet à des lavages répétés, à l'ablation de parcelles mal nourries, contusionnées, à l'éloignement de caillots inertes que nous devons recourir lorsque nous redoutons de pareilles infections.

Et si, tous ces efforts accomplis, nous revenons à cette consolante pensée que l'organisme lui-même se défend activement, nous pourrons bien souvent espérer une guérison qui théoriquement paraissait impossible.

L'existence de microbes spécifiques, et leur importance au point de vue de l'étiologie des accidents infectieux, sont les doctrines sur lesquelles s'appuie toute la thérapeutique moderne, et l'étude des connaissances que ces données nouvelles ont fournies à la pratique mérite à juste titre de fixer notre attention.

Nous étudierons donc dans les chapitres qui vont suivre les moyens les plus sûrs pour créer autour du malade un milieu aseptique, et les procédés les plus propres à assurer sa désinfection ainsi que celle de tout ce qui sera, pendant et après l'opération, en contact avec lui.

SALLE d'opérations

Plusieurs salles sont-elles nécessaires? — Exagérations. — Éclairage, chauffage, sol, forme générale. — Est-il permis d'y fumer?

Lorsque je vis Volkmann pour la première fois à Halle, en 1877, il avait pour salle d'opérations, une sorte d'atelier de photographe aussi mal agencé que possible, et pour chambres de malades de pauvres réduits fort peu confortables.

Quelques chaises percées installées dans les armoires de ces taudis tenaient lieu de water-closets.

Il se dégageait de tout cela des odeurs atroces que voilaient à peine d'abondantes vapeurs phéniquées.

Inutile de dire combien, avant l'antisepsie, les résultats étaient déplorables dans un pareil milieu. Mais Volkmann, comprenant tout le parti qu'il pouvait tirer de la nouvelle méthode antiseptique s'y lança corps et âme. Bientôt il pouvait s'écrier avec joie : « Maintenant je -guéris mes malades en les opérant dans un endroit aussi sale et puant qu'un urinoir public I »

Quelques années plus tard je. le retrouvai dans un palais chirurgical. Tout avait été construit et installé suivant les plans du maître, avec un luxe inouï.

ANTISEPaiIî ET ASEPSIE CHIRURGICA.LES

Lorsque je lui demandai ce qu'étaient devenus ses résultats à la suite de cette transformation :

« Fort peu différents, mais nous avons un peu moins de peine à les obtenir. »

Telle fut sa réponse, tel est le mot vrai !

Dans. un milieu propre et salubre, le succès est plus facile, voilà tout! Et c'est là qu'éclate toute la valeur de la méthode.

En se tenant fermement aux principes, on obtient des résultats excellents dans des locaux très imparfaits.

Est-ce à dire qu'il faille pour cela se compliquer la besogne en négligeant le possible? Non, sans doute; mais on conviendra que le luxe s'est réellement glissé dans nos installations, et qu'on attache une importance exagérée à des détails absolument insignifiants.

Dans les grands hôpitaux, où le mouvement des malades est énorme, qu'on ait plus de souci qu'ailleurs de la salle d'opérations, rien de plus logique. Elle doit être surveillée et entretenue dans ufl état de propreté parfait.

Un seul local est certainement insuffisant. En avoir deux, l'un servant aux malades infectés, et l'autre à ceux qui ne le sont pas, est la juste mesure; mais de là à réclamer des locaux pour toutes les catégories de malades, il y a loin.

Il est clair que pour suivre jusqu'à leurs extrêmes limites les exigences d'une antisepsie sans défaillance, il faudrait avoir trois ou quatre salles d'opérations; mais si l'on songe que l'appareil instrumental doit être strictement réservé à chaque salle et n'en sortir sous aucun prétexte, que les mêmes considérations s'impo-

SALLE d'opérations

sent pour le personnel et les pansements, on s'arrête I

Je crois donc qu'en dehors d'épidémies invraisemblables, un chirurgien soigneux parviendra sans trop de peine à se tirer admirablement d'affaire s'il dispose de deux locaux bien distincts pour opérer ses malades.

Le profeseur Neuber, de Kiel, a porté le nombre de ses salles d'opérations à cinq! On pourrait aussi opérer chaque malade dans sa chambre !

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on possède un pareil luxe de locaux, cela impose un triage de malades qui n'est pas sans offrir quelques difficultés.

Une question qui doit se présenter alors souvent à l'esprit est celle-ci :

Vaut-il mieux opérer un malade non infecté dans la salle des infectés, ou l'inverse?

Au point de vue de l'individu, la réponse ne saurait faire de doute; mais au point de vue delà collectivité (et c'est celui qui doit primer), la question est bien différente.

Un malade dirigé, par erreur, sur la salle dans laquelle on opère les infectés, aura bien des chances de n'en point trop pâtir, et de sortir de ce guêpier sain et sauf: car, l'erreur vite reconnue, l'intrus deviendra l'objet de toutes les sollicitudes et bénéficiera largement de la méprise.

En revanche il est moins indifférent d'introduire un érysipèle, un phlegmon grave, une gangrène gazeuse dans une salle qui doit rester aussi vierge que possible de tout germe pathogène.

Donc il vaut mieux dans le triage des malades considérer plutôt tout entrant comme suspect.

Les conséquences des erreurs dépendant de cette

manière de voir seront assurément les moins difficiles à réparer.

Examinons maintenant quelles sont les conditions que doit remplir une bonne salle d'opérations.

Elle doit être haute, facile à aérer comme à chauffer; le jour lui viendra de préférence par un seul coté et de haut, de telle sorte que lorsque l'opérateur tourne le dos à la lumière, le champ opératoire soit le point particulièrement éclairé.

La lumière venant de tous côtés est mauvaise à cause de sa diffusion même.

On s'aperçoit surtout de cet inconvénient lorsqu'il s'agit d'inspecter une cavité.

Quelque opération d'urgence pouvant se présenter la nuit, il faut également disposer d'un éclairage artificiel convenable.

L'électricité est certainement la meilleure source de lumière; avec elle on ne risque ni de se brûler, ni de se surchauffer la tête pendant l'opération, comme cela arrive aisément avec les lampes ou le gaz.

Les sources d'éclairage qui développent de la chaleur ont encore l'inconvénient d'établir des courants d'air, par conséquent, de déplacer des poussières.

A défaut de ce précieux auxiliaire, l'électricité, c'est encore le gaz qu'il faudra préférer. Un réflecteur mobile pouvant concentrer les rayons lumineux est souvent indispensable.

Le sol doit être d'un nettoyage facile, c'est-à-dire constitué par une substance dure et polie (mosaïque ou ciment, peu importe). Il faut surtout qu'il présente une déclivité assez accusée pour que les liquides s'écoulent aisément.

SALLE d'opérations

Une conduite d'eau correspondant à l'angle de la pièce, ou passant directement au-dessous de la table d'opération, emmènera les liquides et sera pourvue d'un coupe-vent fonctionnant bien, afin d'éviter toute mauvaise odeur.

Les parois doivent être lisses, faciles à laver; la peinture à l'huile est parfaitement suffisante, et son entretien fort simple.

Le chauffage de la chambre mérite d'arrêter quelques instants notre attention.

En effet, nous opérons des malades qui ont souvent perdu du sang et qui vont en perdre encore ; malades impressionnés, tremblants, auxquels nous imposons, dans l'intérêt de l'asepsie, un minimum de vêtement vraiment excessif; des lavages, des aspersions de diverses sortes, vont peut-être encore leur soustraire du calorique. Il importe donc que le milieu dans lequel on les opère soit, d'une façon constante, à une certaine température. Sur ce point encore les avis sont partagés et de grandes exagérations se produisent à propos du degré de chaleur adopté.

Dix-huit à vingt degrés suffisent parfaitement pour les interventions ordinaires; tandis que,^pour celles de longue durée, très sanglantes, ou portant sur l'abdomen ou la poitrine, une température d'environ 25 degrés est peut-être nécessaire.

Je sais qu'on a été beaucoup plus loin : mais alors, réellement, la vie n'est pas tenable pour le chirurgien, surtout s'il est resté fidèle au spray.

Il faut d'ailleurs une foi solide en la méthode pour tolérer ce brouillard phéniqué qui remplit le nez et brûle la peau. J'ai été d'autant plus heureux de pou-

voir l'abandonner, que j'en ai plus longtemps soufîert.

Revenons aux moyens de chauffage afin d'établir quels sont ceux qui assurent le mieux une température égale et constante, dépourvue de fumée et de poussière. Pour éviter tout courant d'air, nous ne placerons sous aucun prétexte la porte d'un fourneau, non plus qu'une bouche de calorifère, dans la salle d'opérations.

Le chauffage au moyen de tuyaux, dans lesquels circule constamment de l'eau chaude, est de beaucoup le meilleur de tous.

Ces tuyaux, contournant la partie basse de la salle, lui cèdent constamment une chaleur douce, graduable, ne répandant ni fumée, ni odeur, ni poussières.

Les horticulteurs ont dès longtemps adopté ce système dans leurs serres, pour mener à bien les plantes rares dont ils ornent jardins et salons. Il n'est d'ailleurs pas très coûteux puisqu'il consiste en une chaudière de petite taille et un tuyautage en somme assez simple.

Un autre avantage de cette installation est de pouvoir adapter un appareil approprié à ces conduits, pour avoir constamment à portée et à discrétion de l'eau à une température élevée.

Cette eau sera d'un grand secours pour le lavage du sol après les opérations.

En dehors de ce chauffage, c'est au poêle en faïence qu'il faudrait donner la préférence.

La forme de la salle d'opérations a été souvent discutée : elle est au fond assez indifférente.

Dans le but d'éviter tout recoin suspect, on a proposé d'arrondir les angles.

Je n'y vois aucun inconvénient.

SALLE d'opérations

Une chose beaucoup plus importante, c'est le choix du mobiUer.

Pour qu'il n'y ait pas d'encombrement, on disposera le long des murs une tablette, si possible de verre ou de lave émaillée, sur laquelle seront place's les bocaux destinés .à renfermer liquides antiseptiques, pansements, etc. Deux ou trois douches en verre suspendues au plafond serviront aux irrigations.

Un système très simple de cordes et de poulies permettra d'en régler la hauteur.

Il est très commode aussi d'avoir, fixée au plafond, une barre solide, sur laquelle on puisse prendre un point d'appui pour exercer des tractions de bas en haut, soit pour faciliter l'extirpation de tumeurs, comme je l'ai proposé, soit pour soutenir un membre ou le bassin des malades pendant l'application de bandages ou d'appareils. Rien n'est plus avantageux que ce dispositi f pour la pose de bandages plâtrés, par exemple.

Si nous ajoutons à cela deux ou trois tabourets légers, une table roulante pour les instruments, et la table d'opérations nous aurons terminé l'aménagement de ce local qu'on s'est si souvent évertué à compliquer.

Il est clair que si l'on voulait réaliser la salle d'opérations idéale, le chirurgien finirait par opérer dans une sphère du plus pur cristal, dont les parois seraient constamment arrosées par une veine fluide de solution sublimée au milhème, pour le moins!

Mais si vraiment de telles précautions étaient nécessaires, il faut avouer que la chirurgie serait réservée à de bien rares privilégiés.

Doit-on fumer dans une salle d'opérations? ou, pour mieux dire, est-il permis d'y fumer?

N'étant ni membre de la ligue contre l'abus du tabac, ni réfractaire aux savoureux effluves d'un puros, je ne saurais être passible du reproche de parti pris on disant que tant qu'un malade est dans la salle d'opérations, la fumée de tabac doit être proscrite: à plus forte raison lorsqu'il s'agit de l'anesthésier.

Il ne saurait être indifférent de saturer de fumée l'air dont on aura peut-être besoin tout à l'heure, pour raviver un opéré subitement menacé d'asphyxie.

Je veux croire qu'une cendre de cigare tombée dans une plaie ne l'infecte pas ; mais, est-on sûr que la main qui tout à l'heure retirera de la bouche ce cigare, n'inoculera pas quelques parcelles d'une salive au moins suspecte?...

Il pourrait encore se faire que des vapeurs d'éther prissent feu au contact du cigare, et qu'un accident fort désagréable se produisît.

Enfin, la fumée de tabac n'a pas même l'excuse d'être un désinfectant, comme l'insinuent parfois les intéressés pour faire pardonner leur faiblesse, et elle masque à peine les mauvaises odeurs.

TABLE d'opérations

Le choix d'une table d'opérations a bien aussi son importance.

Autrefois, ce meuble était un vrai monument, cju'il fallait quelque peu escalader pour atteindre jusqu'au malade.

Ce matériel encombrant a été peu à peu remplacé par des meubles beaucoup plus bas et plus étroits.

11 faut que de toute façon le chirurgien domine la situation; aussi, doit-on, pour ainsi dire, tout sacrifier à SCS aises, voire même les convenances du malade, lequel n'est là d'ailleurs que passagèrement.

La table n'a donc nul besoin de représenter un lit vaste et commode; car l'opéré, entouré comme il l'est par les aides, ne risque nullement de tomber. Tout plaide donc en faveur des tables basses et étroites.

Pour préciser, donnons couramment à ce meuble '83 centimètres de hauteur sur 48 de largeur et 1^,80 de longueur.

La solidité est une condition à laquelle il faut veiller; inutile d'en démontrer les motifs.

Une qualité maîtresse est, avant tout, la facilité du

nettoyage. On peut l'obtenir, soit en choisissant des substances lisses qui se laissent difficilement imprégner, c'est-à-dire contaminer, soit en se servant de matériaux qu'il sera aisé de désinfecter ou peu coûteux de détruire.

Dans cette seconde catégorie nous placerons les matelas faits, pour la circonstance, de laine de bois par exemple.

Mais il est mieux, sans contredit, d'utiliser le verre ou le métal :

Le verre a l'immense avantage de ne pas être attaqué par le sublimé, et de conserver sans peine aucune son poli.

Le professeur Jacques-Louis Keverdin et moi, avons fait construire, il y a plusieurs années déjà, une table d'opérations qui nous rend les meilleurs services. Elle mesure l°i,80 de longueur; soit 0'^,Q0 pour la partie correspondant à la tète et aux épaules, et O'^fiO pour le reste du tronc.

Quant aux membre inférieurs, loin de les abandonner à eux-mêmes, nous leur réservons, au contraire, une petite table spéciale, très aisément transportable, qu'il est facile d'approcher ou d'éloigner à volonté de la table principale, et qui mesure, elle aussi, 0'»,60.

Les avantages de cette combinaison sautent aux yeux. En effet, si on la rapproche, elle complète la table principale, et offre toutes les garanties de solidité possibles. Si, au contraire, il y a utilité à l'éloigner, rien de plus simple et de plus commode. Et nombreuses sont les circonstances qui commandent cet agencement. Toutes les fois qu'il s'agira de placer un pansement sur la cuisse, le genou, la partie supérieure de la jambe, la

TABLE d'OPÉKATIONR

petite table écartée laissera un espace libre absolument proportionné aux besoins, tandis que le membre, admirablement soutenu par elle, recevra les bandages nécessaires.

On peut dire sans exagération que de la sorte on économise un aide. Des roulettes folles placées à deux des pieds de la petite table ne diminuent en rien sa solidité et facilitent son transport.

S'agit-il au contraire de porter l'instrument sur le périnée ou les organes voisins, l'enlèvement de la petite table nous laisse en face d'une table gynécologique type, surtout si on tient compte d'une disposition spéciale, qui offre aux pieds du patient un appui solide et commode.

Chacun de ces trois segments de table est recouvert d'une épaisse plaque de verre de 0'",60 de long sur 0^,45 de large.

Pour avoir la certitude de n'être en contact, au cours de l'opération, qu'avec le verre lui-même, nous avons choisi des plaques assez grandes pour qu'elles débordent le meuble de tous côtés.

Cette disposition rendait un peu compliqués les moyens de fixation des plaques, d'autant plus qu'il fallait que tout pût se démonter facilement, afin de rendre le nettoyage rapide et sûr.

Nous avons adopté le système suivant : quatre excavations de forme conique creusées aux dépens de la face inférieure de la plaque de verre reçoivent quatre saillies métalliques, qui sont assujetties au cadre sur lequel repose la plaque.

Ces excavations n'intéressant que la moitié de l'épaisseur du verre, l'empêchent de glisser de côté et d'autre.

mais seraient insuffisantes à le retenir dans un mouvement de bascule s'il était plus léger : c'est donc par son poids combiné à l'emboîtement des saillies et des excavations que la plaque acquiert la fixité voulue. Des gouttières de bronze placées en contre-bas des plaques emmènent les liquides qui découlent pendant l'opération.

La sage préoccupation de construire des tables facilement aseptiques a inspiré nos fabricants, et l'on pouvait admirer à l'exposition de 1889 les efforts

faits dans ce sens.

CoUin, Mathieu, Mariaud, Aubry, ont établi des modèles en métal fort ingénieux, parfois un peu compliqués, mais réalisant, chacun dans son genre, des progrès, tant au point de vue de l'application des principes modernes, qu'à celui des pansements, de l'opération et même du transport des malades.

Des meubles beaucoup plus simples peuvent rendre é-alement de bons services à la condition d'être recouverts d'une toile imperméable minutieusement désinfectée après intervention.

La table du professeur Julliard, composée d'une lonc^ae caisse de zinc dont la partie supérieure légèrement excavée est percée de larges trous, permet un facile écoulement des liquides. Son prix peu élevé et ses réelles qualités en font une bonne table de clmique.

INSTRUMENTS

Une réforme générale s'est produite dans la fabrication des instruments depuis que l'asepsie, se' substituant à l'antisepsie, a fait de l'autoclave son palladium.

Il faut aujourd'hui des instruments qui résistent k de hautes températures, sèches ou humides.

Les habiles fabricants qui forgent nos armes ont vite compris ce que la nouvelle technique réclamait d'eux ; aussi, la dernière exposition internationale (1889), futelle un brillant tournoi, dans lequel les modèles les plus simples, les plus commodes, les plus résistants se disputèrent les suffrages de la chirurgie nouvelle.

Le bois, l'ivoire, l'écaillé, la corne, ont djsparu; le métal a tout remplacé.

On ne songe qu'à faire des instruments d'une seule pièce, ou tout au moins pourvus de manches métalliques fixés aux lames par la soudure forte ou par quelque inaltérable rivet.

Dans le choix des in struments, nous devons prêter aussi une grande attention aux articulations; il les faut simples, solides, faciles à ouvrir.

D'ingénieux dispositifs ont été présentés; chaque

fabricant a tenu à honneur d'être le parrain de l'un d'eux; on n'a donc que l'embarras du choix.

Impossible d'entrer ici dans les détails, pourtant si intéressants, de cette industrie, mais on ne saurait trop dire combien la coutellerie française a fait de merveilleux progrès en peu d'années, et à quelle distance elle marche en tête des autres nations.

Les pinces, les aiguilles tubulées, les scies sont, parmi les instruments d'emploi journalier, ceux pour lesquels la propreté absolue est le plus difficile à obtenir.

Ce sont les pinces surtout qui, servant à tout propos, ne sauraient être trop surveillées. Qui dira jamais toutes les infections dues à leur morsure !

Les doigts seuls peuvent leur disputer le pas dans les nombreuxet tristes revers du passé: et, chose fatale, c'est à elles que nous avons sans cesse et forcément recours.

La désinfection des instruments étant de toute importance, nous l'étudierons en détail.

Il faut d'abord se bien pénétrer de l'idée que c'est la graisse qui s'oppose surtout à cette désinfection, en fixant à leur surface nombre de détritus nuisibles. Le sang, le pus, les débris de tumeur, les microbes et leurs produits mélangés à la graisse des tissus, forment des enduits variés, qu'on déloge à grand'peine des replis du métal.

Il est donc tout indiqué, lorsqu'on veut nettoyer un instrument, de le plonger dans des solutions alcalines (carbonate de soude 1 0/0) capables de dissoudre ces malfaisantes combinaisons. Après chaque opération les instruments séjourneront pendant un quart d heure environ dans une eau savonneuse portée à une tempe-

INSTRUMENTS

rature voisine derébullition. On les brossera énergiquement en tous sens.

Une fois rincés dans l'eau chaude, on les essuiera soigneusenient pour les replacer dans les vitrines, eL chaque fois qu'il s'agira de s'en servir, on les soumettra pendant vingt minutes à l'action de l'autoclave. Au sortir de cet appareil, ils seront immergés dans une solution d'acide phénique à 3 0/0. Une serviette stérilisée les recouvrira jusqu'au moment où la main d'un aide les prendra pour les tendre à l'opérateur.

Tel est le mode de désinfection le plus sùr. Si nos mains pouvaient subir les mêmes épreuves, il n'y aurait plus grand'chose à envier à la perfection !

Mais, — il y a un mais, — si tous les instruments métalliques, nouvelle manière, soutiennent sans trop s'altérer ce traitement intensif, il en est d'autres pour lesquels on a dù chercher des moyens plus tempérés.

Tous les instruments, dans la composition desquels entrent certains caoutchoucs ou des tissus délicats, doivent être désinfectés par d'autres procédés : telles sont les bougies et les sondes.

Ces instruments, ,qui doivent conserver leur poli, s'accommodent mal des désinfections faites avec les liquides.

Un lavage au sublimé est possible, mais ne doit ni durer longtemps, ni se répéter souvent; il n'est donc pas question de conserver sondes ou bougies dans une solution de sublimé, comme on peut le faire pour les 111s à ligature ou les drains.

Dès que l'immersion se prolonge, la surface de ces instruments devient grenue comme de la peau de chagrin, et des fissures ne tardent pas à se produire.

Or, les moindres éraillures de leur surface sont à craindre, non seulement comme offense pour le canal, mais surtout comme refuge propice aux microbes.

Lorsqu'on retire une sonde de gomme d'une vessie, malade ou non, il faut y faire passer un fort jet d'eau pendant quelques instants. Après ce balayage mécanique, la brosser à l'eau de savon, puis la passer dans une solution phéniquée à 5 0/0 ou sublimée à 1 0/00.

Tout cela est compliqué sans doute, mais ce qui est plus grave, c'est que, d'après les recherches consignées par H. Delagenière dans une thèse intéressante, ces précautions ne suffisent pas toujours. Des bulles d'air peuvent, paraît-il, persister sur quelques points de la sonde, et empêcher l'action des antiseptiques.

Telle est du moins sa conclusion, après examen de sondes ayant trempé pendant plus de vingt-quatre heures dans une solution de sublimé au millième.

Ces résultats font regretter l'autoclave.

Quelques auteurs veulent que son action soit tolérée, d'autres affirment que les sondes de gomme ne la supportent pas.

Il s'agit de s'entendre.

Les sondes ne sortant pas toutes de la même fabrique, lie sont pas plus identiques dans leur composition que dans leur durée.

Il faut donc choisir celles qui résistent le mieux.

Je dis le mieux, car, quelles qu'elles soient, toutes finissent par s'altérer sous l'influence de la chaleur sèche, comme de la chaleui' humide.

M. Vergne a construit des sondes et des bougies, dont la surface caoutchoutée résiste plus longtemps aux températures sèches suffisantes à leur désinfection.

INSTRUMENTS

D'un autre côté, le Dr Albarran, qui a été l'inspirateur de cet heureux perfectionnement, a bien voulu me donner quelques renseignements précis sur un autre mode de stérilisation employé dans le service de son maître, le professeur Guyon.

Je ne puis mieux faire que de les transcrire ici :

« Depuis longtemps M. Guyon se sert, pour la stérilisation des éponges, d'un appareil très simple construit sur ses indications, dans lequel l'acide sulfureux s'obtient par l'action de l'acide chlorhydrique sur le bisulfite de soude.

« Cet appareil est formé par une cage rectangulaire au fond de laquelle existe un récipient qui contient le bisulfite : un tube par lequel on verse l'acide chlorhydrique fait communiquer ce récipient avec l'extérieur ; au-dessus du récipient existe une grille en bois qui reçoit les éponges. Nous avons utilisé cet appareil pour la stérilisation des sondes, et nous nous sommes assuré, par les cultures bactériologiques, que trois heures de séjour dans l'appareil suffisent pour stériliser des sondes infectées.

« Ce procédé présente le grand avantage de pouvoir être employé un très grand nombre de fois sans que les sondes, quelle que soit leur variété, gomme, guttapercha ou caoutchouc, éprouvent une altération quelconque. Il va sans dire qu'on ne peut employer l'acide sulfureux pour les instruments métalliques. Ce procédé est excellent et conserve indéfiniment les sondes. A la maison, il est facile de faire la stérilisation avec un appareil plus simple. Deux flacons sont réunis par une tubulure : le premier contient du bisulfite de soude et de l'acide chlorhydrique; le second, qui reçoit par la

ANTISEPSIE Kï ASEPSIE CHIRURGICALES

Uibulure l'acide sulfureux dégagé, renferme les sondes.

« Ce second flacon a, dans le bouchon, un tuyau de dégagement qu'on fait communiquer avec l'air extérieur.

« Lessondes aseptiques sontconservées dans delarges tubes en verre bouchés à l'émeri (aseptisés par l'ébuUitiun) d'où on les retire avec une pince au fur et à mesure des besoins.

« A la clinique, pour ne pas être obligé de déboucher constamment les tubes, les sondes sont mises pendant la visite dansun plateau contenant du biiodure à-^. Pour la ville, j'emporte un des gros tubes en verre dont je viens de parler.

« Les sondes, propriété du malade, sont stérilisées par ébullition, et conservées dans l'eau naphtolée saturée. Elles s'abîment au bout d'un certain temps; mais en somme, dans ce cas, la dépense est minime; il n'en serait pas de même à l'hôpital ou à la maison, car on a besoin de beaucoup de sondes. »

Le Dr Albarran conclut par ces mots :

<t Les sondes que j'ai fait construire, et dont le vernis est en gutta-percha et caoutchouc, résistent mieux que les autres, mais finissent par s'altérer quand on les stérilise plusieurs fois. »

Il ressort de ces intéressantes études que le dernier mot n'est pas encore dit sur le sujet, car, s'il est possible de désinfecter les instruments de métal et de caoutchouc sans les détériorer, cette sécurité est, comme on l'a vu, difficile à atteindre pour ceux en

gomme

Une fois l'asepsie des sondes obtenue, il faut la leur c : la précaution qui consiste à les rtmfermer

conserver

INSTRUMENTS

dans des tubes de verre est bonne, mais peu commode ; aussi Poncet a-L-il fait construire un petit meuble à tiroirs de profondeur variable, il y place les sondes dans un lit de talc aseptisé par le passage à l'étuve chauffée à 140".

Le talc isole suffisamment les instruments pour que, comme l'ont prouvé les expériences de Gabriel Roux, ils restent dans ces conditions longtemps aseptiques.

J'ai moi-même donné le modèle d'un bocal de verre fermé par une lame de zinc percée d'ouvertures; les sondes, placées de pointe dans ce récipient, dépassent cette lame de trois à quatre centimètres; rien n'est donc plus facile que de les en sortir.

Un simple couvercle de métal haut de cinq centimètres protège le tout.

Du talc iodoformé occupe le fond du bocal.

Lorsqu'on veut sonder un malade, on choisit l'instrument convenable puis on referme de suite le couvercle.

Les sondes ainsi mises à l'abri de la poussière, et plongeant sanscesse dans une atmosphère iodoformée, se trouvent dans de bonnes conditions pour rester aseptiques.

Un instrument de pratique courante dans la chirurgie des voies urinaires, c'est la seringue. S'il est parfois possible de lui substituer la douche, il est des cas pour lesquels rien ne vaut une bonne seringue. Elle donne en effet, à la main qui pousse le piston, la juste sensation de la résistance vésicale.

On sait combien il est important de ne pas dépasser certaines pressions, surtout lorsqu'on injecte des vessies malades.

Les pistons sont ordinairement faits de cuir, et cette

substance ne supporte absolument pas l'autoclave, ce qui en rend la désinfection diflicile. Aussi Albarran, après de nombreux essais, a-t-il adopté le procédé suivant pour les seringues et l'aspirateur en usage dans la lithotritie. Il remplit ces instruments avec une solution de nitrate d'argent au millième. Une demi-heure de séjour de cet antiseptique dans le corps de pompe assure une asepsie parfaite, sans altération aucune. E. Desnos de son côté estime qu'il convient d'avoir deux pistons pour chaque seringue, et qu'en laissant baigner dans de l'huile phéniquée à 6 0/0 le piston dont on ne se sert pas, on en assure parfaitement l'asepsie.

Nous avons laissé entendre que les aiguilles sont aussi d'une désinfection importante et difficile; cela est vrai surtout pour les aiguilles tubulées, qu'elles portent les noms de Startin, de Bruns, de Reverdin, etc. Il ne faudrait pourtant pas s'exagérer cette difficulté au point d'abandonner, comme l'ont fait quelques chirurgiens, ces instruments qui, outre la commodité de leur emploi, assurent la rapidité et l'exactitude delà suture. Championnière a proposé de les nettoyer en les plongeant dans le chloroforme; c'est une bonne méthode, qui dégraisse, à peu de frais les coulisses les plus suspectes, et laisse le métal nu, accessible aux antiseptiques qui achèvent de l'assainir.

Le flambage est encore un procédé rapide et sûr, mais qu'on ne peut prolonger sans risquer de nuire à la trempe.

Voici donc, je pense, lesdites aiguilles réhabilitées et rendues à la pratique.

Pour mon compte, j'y ai constamment recours, et les traite comme les autres instruments.

INSTRUMENTS

La seule précaution à prendre, c'est d'envelopper leur pointe avec de l'ouate pour éviter pendant le passage à l'autoclave des chocs nuisibles cà la conservation de leur tranchant. Pour les scies, la scie à chaîne en particulier, il convient d'insister beaucoup sur la brosse; une brosse circulaire, mue par un volant, et devant laquelle on viendrait présenter les instruments, simplifierait beaucoup la tâche de l'infirmier.

Les seringues à injections sous-cutanées sont encore plus difficiles à nettoyer que les aiguilles. Les liquides qu'on fait passer dans leur canal n'y suffisent pas, non plus que le fil d'argent qu'on a coutume d'y placer. 11 n'y a que l'autoclave ou le flambage qui soient efficaces ; ce dernier est, on le comprend, bien plus à la portée de tous, aussi est-ce à lui qu'on s'adresse communément.

Le professeur Debove a rendu un grand service à la pratique hypodermique en imaginantde faire construire des aiguilles en platine iridié. Ce métal supporte sans s'altérer de hautes températures, et offre les qualités de résistance nécessaires pour fournir d'excellents instruments.

Un moyen de désinfection du piston de ces seringues par la chaleur, a été aussi poursuivi et trouvé.

Le professeur Straus constitue ses pistons avec une rondelle de sureau comprimée entre deux plaques métalliques qu'on rapproche à volonté au moyen d'un pas de vis taillé sur la tige du piston.

Lorsqu'on veut stériliser l'instrument, on le plonge tout entier dans l'eau bouillante, après avoir préalablement rempli la seringue.

Le sureau supporte aisément cette épreuve ; et

d'ailleurs, s'il en était autrement, le dommage serait minime puisqu'il se bornerait au remplacement facile d'une rondelle sans valeur.

C'est dans la même intention qu'on a construit des pistons d'amiante, qui peuvent se flamber sans déchet.

La seringue du professeur Debove, qui est entièrement démontable, munie d'un piston en amiante et d'aiguilles de platine iridié, supporte admirablement la stérilisation absolue par la chaleur.

Pour conserver, dans les vitrines, des instruments à l'abri de la rouille, il suffit de placer près d'eux un flacon muni d'un entonnoir de verre et d'y déposer quelques cristaux de chlorure de calcium. Tant qu'il reste de ce sel dans l'entonnoir, l'air est absolument sec et la formation de la rouille par conséquent impossible.

Nous aurions encore bien des instruments à passer en revue pour être complets, mais les quelques principes généraux que nous avons rappelés nous paraissent suffisants.

Signalons, cependant, une pratique fort commode, sans doute, mais dangereuse : c'est celle qui consiste à faire apporter parle fabricant, pour chaque opération, les instruments dont on a besoin.

Dans la crainte d'en oublier quelques-uns, l'honnête auxiliaire du chirurgien en double bénévolement le nombre et arrive parfois à l'hôpital avec un véritable bagage instrumental. C'est accroître bien inutilement les chances d'infection.

Le mieux est de confier à un infirmier soigneux la direction de l'arsenal qui doit être attaché à chaque

INSTRUMENTS

service. Rompu aux habitudes du chef, il saura mieux que personne si tout est prêt pour l'opération désignée.

En chirurgie, comme partout, on se paye souvent de mots ou d'apparences trompeuses. N'est-on pas tenté de croire qu'un instrument brillant du plus beau poli est plus propre qu'un vieux ? N'a-t-on pas cité des chirurgiens qui affectaient de briser le bistouri dont ils venaient de se servir?

Et pourtant, d'oxl sortent-ils ces aciers reluisants? Des mains d'ouvriers forcément souillées de graisse et de poussière ! Et, pour peu qu'on les ait passés sur la pierre à huile, qu'ont-ils bien pu y ramasser?

Les instruments des vétérinaires, des anatomo-pathologistes, des équarrisseurs, et, chose plus sévère encore, ceux qui proviennent des laboratoires dans lesquels on manipule les virus que nous savons, ne passent-ils pas tous, ou peu s'en faut, sur les mêmes pierres à aiguiser?

Si même votre fabricant poussait l'honnêteté jusqu'à soumettre chaque fois à l'autoclave tous les instruments qu'il vous apporte, seriez-vous aussi certain de leur réelle asepsie que lorsque vous les recevez, tièdes encore, des mains de votre assistant responsable ?

Je ne saurais le croire.

Conclusion: Un hôpital doit avoir ses instruments, comme une caserne a ses fusils !

vin