Réunion des médecins de la Suisse romande, mai
DRAINAGE
Après la ligature des artères, le drainage a prisrang parmi les plus grands progrès de la chirurgie.
Il est impossible d'affirmer ses véritables origines; mais il est généralement admis que c'est à Chassaignac que revient l'incontestable mérite de l'avoir érigé en méthode, d'en avoir perfectionné les moyens, et défini les indications.
La nature, en cela comme en tant d'autres circonstances, nous a d'ailleurs tracé la route.
Ne voyons-nous pas chaque jour cette grande médicatrice perforer les téguments à l'aide des moyens physiologiques dont elle dispose, et permettre ainsi l'écoulement de produits dont la rétention serait un danger pour l'organisme?
N'était-il pas tout indiqué de l'imiter et, précédant ses efforts, de créer nous-mêmes les voies de décharge nécessaires?
Aussi, n'est-il aucun chirurgien qui n'ait compris depuis les temps les plus reculés, que l'écartement de: lèvres de la plaie par l'interposition d'un corps étran ger est une facilité donnée à l'écoulement du pus.
Au xne siècle déjà, Abulkasis préconisait dans c(
DRAINAGE
but l'introduction de languettes de toile. Bell, au xviii" siècle, remplaçait ce moyen rudimentaire par des tubes de plomb.
Ghassaignac fit mieux : il adopta les tubes de caout- 'Chouc, qui sont encore, sans contredit, le meilleur matériel de drainage; mais pour en obtenir tout ce •qu'ils peuvent donner, encore faut-il savoir les choisir, les tailler et les désinfecter.
Tel que Ghassaignac le comprit, le drainage ne pouwait moins faire que d'entrer dans la pratique, car il aarrivait à point nommé.
En effet, comme nous l'avons dit, les opérations les iplus réglées étaient souvent suivies d'accidents : phlegimons circonscrits ou diffus étaient alors de pratique ocourante, et les vastes collections purulentes formaient Ile plus gros appoint des cliniques de chirurgie.
Le trocart de Ghassaignac fit florès !
Lorsque Lister édifia sa nouvelle méthode, il eut Ibien soin de recommander le drainage, et, pour rendre ijustice à Ghassaignac, il a toujours la délicate attention de rappeler son nom chaque fôis qu'il demande un drain.
Pour être efficace, un bon drainage doit remplir cer- ' taines conditions que nous allons étudier, et auxquelles
le praticien est tenu de souscrire toutes les fois que la
chose est possible, mais dont il ne doit cependant pas ! rester l'esclave.
L'hydrostatique commande de placer l'ouverture de
décharge dans le point le plus déclive de la cavité cà ^vider. Mais il ne sera pas toujours possible de remplir
ce desideratum, car il faut tout d'abord apprécier quelle •\a. être, une fois l'opération faite, la position adoptée
par le malade, comme aussi celle que, pour diverses raisons, nous serons tenus de lui imposer.
En outre, il est des conditions anatomiques dont on doit tenir compte.
On ne peut pas toujours sans danger ou sans délabrements inutiles, faire passer bon gré malgré un drain par le point qui satisfait le mieux aux lois de la physique.
Je n'en veux pour exemple que ce qui arriverait si on s'avisait de perforer le sternum pour drainer en sa partie la plus basse la cavité résultant de l'ablation d'un goitre rétro-sternal !
Dans d'autres cas ce sont les exigences d'un pansement qui priment tout.
11 pourra donc se faire qu'on donne au drain une place un peu moins favorable que la théorie ne l'aurait voulu, afin d'être sûr que le pansemen t le recouvrira exactement.
Fort heureusement, ces entorses au principe général sont compatibles avec un bon assèchement des cavités, et sont toutes consenties pour le plus grand succès de l'antisepsie.
Une fois que la position du drain est décidée en pi4ncipe, rien n'est plus simple que de déposer le tube au fond de la plaie.
Ordinairement les doigts suffisent; mais, lorsqu'on le fait passer par une contre-ouverture, il peut être commode d'avoir un instrument destiné à faciliter cette besogne. Le plus souvent, on perfore la peau de dehors en dedans avec un bistouri ; puis, lui substituant une pince hémostatique, on saisit le drain et on l'attire à travers l'ouverture.
Mais il arrive quelquefois, surtout dans certaines
DRAINAGE
irégions riches en tissu cellulaire, que la pince ne suit I pas exactement le pertuis dû. au bistouri, et rencontre > des résistances qu'il faut à leur tour inciser. Gela n'ofifre, ilest vrai, d'autre inconvénient que de prolon- :ger la manœuvre.
Pour éviter cette perte de temps, il faut aller à la : rencontre du bistouri avec une pince et le saisir.
On sera sûr alors de ne pas faire fausse route et de iressortir au bon endroit; mais la pince glisse parfois ;sur les faces obliques de la lame, et le but n'est pas ; atteint.
C'est pour cela que divers instruments spéciaux ont ^été proposés.
La pince de Lister, mince, effilée, s'insinue facileiment dans les trajets, mais comme elle ne coupe pas, iil faut recourir encore au bistouri.
Wôlfler a donné une pince qui perfore et avec [laquelle on retire le drain; elle est bonne.
Maurer préfère un stylet qui présente deux renfleiment olivaires à l'une de ses extrémités.
En forçant le drain sur ceux-ci on le retire; mais, là ' encore, il faut inciser au préalable.
Le stylet de Bruns est beaucoup plus compliqué, de rmème que l'instrument de Fraipont.
J'ai moi-inéme fait faire un porte-drain : il se comipose d'une tige de métal, terminée d'un côté par une 1 large surface de forme lancéolaire et coupant sur ses i;deux bords.
L'extrémité opposée est fendue suivant sa longueur, iparallèlement à l'axe de l'instrument ; les deux lamelles qui résultent de cette scissure ont, grâce à leur trempe, mne tendance à s'écarter l'une de l'autre.
Un simple clou à deux têtes, sorte de coulant, les maintient rapprochées.
Leur partie libre est pourvue de griiïes.
Il est facile de comprendre comment un drain pincé entre ces deux branches suit l'instrument lorsqu'il perfore la peau et se substitue exactement à lui.
Pour peu qu'on ait soin de tirer sur le drain pendant son passage, il glisse aisément à sa place, car cette traction diminue momentanément son volume.
Drains.
Depuis Ghassaignac, nous nous servons du drain en caoutchouc : le rouge est le meilleur. L'épaisseur des parois, la longueur et le calibre du drain varient suivant les circonstances. Quant aux yeux, il sont souvent taillés d'avance et au hasard; c'est un tort, car si on impose à une plaie un corps étranger c'est pour qu'elle en retire au moins tout le bénéfice possible.
Il faut donc placer les ouvertures avec discernement, et faire en sorte que leur diamètre soit aussi grand que possible sans compromettre pour cela la solidité du tube.
En fait de drains solides, nous avons ceux en verre que Koeberlé et Keith ont préconisés pour le drainage du péritoine.
Au point de vue de la propreté, ils sont parfaits; mais ces tubes brutalement rigides, plongés dans le fond de la cavité abdominale au mépris de la souplesse des organes qu'ils déplacent, ne pouvaient gagner toutes les sympathies ; aussi n'ont-ils fait qu'une courte apparition dans la chirurgie.
DRAINAGE
Ce qui contribua à leur conserver quelque faveur, ce I fut la combinaison proposée par Hégar, laquelle consistait à remplir ces tubes de gaze, d'ouate ou de mèches, destinées à agir par capillarité sur les liquides qu'on voulait extraire de la cavité péritonéale.
Sans cet adjuvant, le tube de verre draine assez mal ; pour que Tait ait fait construire une ventouse aspirattrice, avec laquelle il dégorge les. tubes de verre, déci- 'idément trop paresseux.
Mon ami Championnière conseille de se servir des idrains de caoutchouc durci, à larges yeux, qu'il a fait construire.
Ces tubes se désinfectant facilement peuvent servir [plusieurs fois; enfin les antiseptiques couramment usi- ; tés en chirurgie ne les altèrent pas.
Je ne parlerai que pour mémoire des drains d'argent, 13e celluloïde ou d'aluminium ; aucune de ces substances n'offre de supériorité notable sur le classique tube de jhassaignac.
Qu'il soit gris, rouge ou noir, dur ou mou, au choix l iu chirurgien, c'est le caoutchouc qui tiendra pour ongtemps encore le haut du pavé.
Une objection souvent faite aux drains solides, c'est .a nécessité dans laquelle ils nous mettent d'ouvrir le oansement pour les supprimer ou les raccourcir.
Le professeur Sée, pour y répondre, a proposé d'atta- • her au drain un fil qu'on fait passer entre les couches u pansement, de façon à ce qu'il soit facile à tirer au ehors sans rien déranger. Quand on pense avoir suffiamment insisté, on cesse de tirer, et le drain reste lans le pansement.
Une idée beaucoup plus séduisante est celle de
Chiene et Neuber, qui ont imaginé de se servir de drains taillés dans de l'os, et de les décalcifier afin de les rendre résorbables comme le catgut.
Les os employés sont empruntés au squelette du cheval, du bœuf, des poulets, des dindons, etc..
Il n'est donc pas difficile de se procurer la matière première; quant à sa préparation, elle est assez simple.
Il s'agit de plonger ces os, pendant un temps variable suivant leur volume et leur dureté, dans une solution d'acide chlorhydrique au quart. Une fois la trame osseuse dépourvue des sels calcaires qu'elle contenait, on y pratique des trous, soit avec des ciseaux soit avec un emporte-pièce ou le thermo-cautère.
Ces drains, assez élastiques puisqu'ils sont constitués exclusivement par la matière organique de l'os, sont désinfectés dans une solution de sublimé au centième, puis conservés dans une solution au millième.
Malgré le bon accueil qui leur fut fait, ils n'ont guère été adoptés et, ajourd'hui, on n'en entend pour ainsi dire plus parler.
J'ai été tenté de les essayer, mais je n'ai pas trouve que leur résorption s'effectuât avec la rapidité et la sûreté promises.
Une fois, j'ai dû en extraire un qui s'était incomplètement résorbé et qui occupait une place fort gênante dans le cou.
Le professeur JacquesL. Reverdin a retire d une vagi nale les débris transformés d'un de ces tubes qu'il avaitplacéàla suite d'une cure radicale d'hydrocèle.
Non seulement le tube existait sous forme d un cordon fibreux assez dur, mais le liquide s'était reproduit, probablement sous l'influence de l'irritation due au
DRA-INAGE
corps étranger, et une nouvelle intervention fut nécessaire.
Cette incertitude clans la résorption des drains d'osséine a détruit ma confiance; j'ai essayé, un peu dans la même direction, devoir ce qu'on pourrait obtenir, au point de vue du drainage, avec les artères de jeunes animaux. J'ai préparé des artères de veau, les faisant passer pendant quelques heures dans l'étuve sèche à 120, après les avoir enfilées sur une baguette de verre, afin d'éviter la déformation par la chaleur.
Malgré ces précautions, je n'ai pas obtenu un matériel satisfaisant; la substance devenait dure et cassante comme une plume d'oie, et j'avais de la peine à la retirer des baguettes auxquelles elle restait adhérente.
Si l'expérience avait mieux réussi, on aurait eu \h des tubes de fort calibre relativement à leur volume, car les parois en sont minces.
Les artères collatérales, coupées au niveau de leur branchement sur le tronc principal, donnaient des fenêtres de bonnes dimensions. Il y a là une idée qui pourrait être reprise, ne fût-ce qu'a titre de curiosité. Mais le drainage peut s'obtenir autrement qu'avec des tubes. Lister réunit en faisceau des fils de catgut et les place dans la plaie. Ce drainage par capillarité a du bon, car il n'est plus besoin d'ouvrir le pansement pour retirer ce drain qui disparaît de lui-même.
Il faut toutefois se rappeler qu'avant de disparaître, le catgut subit un gonflement notable sous l'influence de la chaleur humide des plaies, et que, par conséquent, il importe de réserver un certain espace autour de lui, sinon, au lieu du rôle de drain, il jouerait celui d'un bouchon s'opposant à l'issue des liquides.
Le verre filé a été aussi essayé.- Je veux bien croire que le long de ses fils, groupés en faisceaux de divers volumes, les liquides filtrent assez aisément, mais le crin de Florence ou les crins de cheval réalisent les mêmes avantages de finesse, de poli et d'asepsie facile, et sont certainement préférables à cet écheveau soyeux mais cassant, qui ne peut manquer de laisser de temps à autres quelque aiguille brisée dans la plaie.
Soigneusement désinfectées et conservées dans un liquide antiseptique, ces substances pourront rendre service dans quelques cas.
Lorsque par exemple on n'ose se risquer que peu à peu (crin par crin, en l'espèce) à diminuer l'importance du drainage, on le réduit ainsi progressivement à la portion congrue, jusqu'à sa suppression totale.
La gutta-percha laminée, que nous employons généralement à titre d'enveloppe imperméable, peut être utilisée sous forme de petits rouleaux.
On peut aussi se contenter de plier en deux, suivant sa longueur, une bandelette de cette gutta-percha.
Le drainage se fait alors suivant le principe des Urnes.
Tous ces petits procédés trouvent leur application pour les ablations de tumeurs du cuir chevelu, de la face, etc.
Le drainage, malgré ses avantages incontestables, présente cependant quelques inconvénients auxquels on a cherché à remédier de diverses manières.
Placé entre les lèvres de la plaie, le drain les écarte et gêne leur réunion ; aussi a-t-on volontiers recours aux contre-ouvertures.
Les bords de la plaie exactement suturés n'ayant
DRAINAGE
plus alors de raison pour être touchés et dérangés, [pourront guérir en paix, et la contre-ouverture à son tour se fermera sans encombre.
Laissé trop longtemps, et au contact trop immédiat id'un vaisseau, un drain peut en amener l'usure. L'hé- •morragie est donc à craindre en pareil cas, il faut y Iprendre garde.
J'ai vu aussi une anse intestinale, trop irritée par la iprésence d'un tube de caoutchouc, se souder à elleiméme, ce qui fit bientôt éclater des phénomènes d'étranijglement fort inquiétants. Ce sont là des exceptions sans Idoute, mais il est bon de ne pas les négliger.
Un accident qui se produit plus fréquemment est le >suivant : Une suppuration, qui devrait depuis longttemps être tarie, continue on ne sait pourquoi. C'est lun drain mal assujetti qui a glissé dans la profondeur. ^Ne le voyant plus, on pensait l'avoir enlevé. Il était -simplement oublié, et il ne fallait rien moins que ces ;iaccidents pour attirer de nouveau l'attention sur Ilui.
J'ai vu un tube, disparu depuis longtemps dans la iplèvre, ressortir grâce à un concours de circonstances vraiment bizarres : il s'engagea de lui-même dans un tube beaucoup plus gros qu'on avait introduit dans la < cavité pleurale pour y pratiquer des irrigations !
On n'a pas toujours autant de bonheur, et la recherche ildes drains égarés a parfois nécessité des opérations, (fort désagréables pour tout le monde.
Il faut donc fixer le drain, soit avec un bon fll qui le • traverse ainsi que les bords de la peau, soit avec une épingle de sûreté qui repose sur la peau, perpendiculairement à la direction de l'incision.
ANTISEPSIE ET ASEPSIE CHIRUBGICALES
Une petite garniture de gaze, placée au-dessous, en adoucit les contacts.
Une grosse question qui, depuis quelques années déjà, a fait couler beaucoup d'encre, est celle de la durée utile du drainage.
Lorsqu'il s'agit de collections purulentes, cette durée est en rapport direct avec la quantité de pus a évacuer, tout le monde est d'accord; mais, dès qu'il s'agit de plaies fraîches, on se demande toujours à quelle époque le drain doit être supprimé.
Il ne saurait y avoir de règle absolument fixe à cet égard , car plusieurs conditions peuvent influer sur la décision.
Tels sont l'âge du malade, la nature de la maladie ou du trausmatisme, comme aussi l'état des parties sur lesquelles on opère.
La jambe variqueuse d'un gros alcoolique nécessitera sans doute un drainage plus prolongé que celle d'une petite vieille sèche et bien portante.
Il est clair aussi que chez des gens, atteints de maladies constitutionnelles qui les prédisposent à l'infiltration et à la gangrène, le drainage devra être particulièrement soigné et soutenu.
Dans les débuts de l'antisepsie, on laissait les drains beaucoup plus longtemps qu'il n'est nécessaire aujourd'hui.
Cette pratique trouvait sa raison d'être dans les abondantes sécrétions provoquées par l'abus des antiseptiques et du pansement humide.
On ne les enlevait pas tout d'une pièce, mais on les raccourcissait au jour le jour. Il fallait les sortir, les laver, les couper. Ces manipulations avaient leur danger, cela va de soi.
DRAINAGE
Depuis que la tendance générale pousse à se rallier au pansement sec et cà l'asepsie, la durée du drainage peut être notablement raccourcie.
Un seul exemple.
Autrefois, je maintenais pendant quatre et cinq jours le drainage à la suite des extirpations de goitre; actuellement un ou deux jours suffisent.
On a reproché au drainage de forcer à rouvrir le pansement au lieu de le laisser en place jusqu'à guérison.
Est-ce là un si grand malheur? je ne le crois pas, car, si le bandage qu'on met après l'opération doit être assez compressif pour parfaire l'hémostase, cette constriction, nécessaire au premier moment, ne l'est plus deux jours après.
En outre, le premier pansement imbibé du sang qui transforme la mousseline en une masse dure comme du carton, est d'un contact désagréable ; et le malade se trouve fort bien d'échanger cette carapace rigide contre un pansement plus propre, plus douillet, moins serré.
Je ne parle pas de la satisfaction de curiosité qu'on aura, dans certains cas, à constater le résultat obtenu; je ne fais entrer en ligne de compte que le bien-être du malade.
Si un amputé ou un réséqué guérit sous deux pansements, il n'a pas lieu de se plaindre; et la chirurgie qui veut pousser plus loin la proscription du drain, sous prétexte d'éviter le second pansement, me paraît se soucier d'une chose d'assez mince importance.
Mon ami, le Df Jules Bœckel, dans un mémoire du plus haut intérêt, a démontré par les brillants résultats de sa pratique jusqu'où on pouvait aller en fait de sim-
plification du drainage et du pansement. Il a éloquemment démontré, étape par étape, les progrès réalisés par lui dans la technique de la résection du genou.
Mais j'ai peine à croire que des chirurgiens, moins rompus que lui à cette opération et à cette méthode, arrivent à d'aussi remarquables succès.
Je suis persuadé qu'ils feront mieux de s'appuyer sur un drainage modéré, peu prolongé, tel que le pratiquait Bœckel il n'y a que peu de temps encore; plutôt que de risquer des coups de maître qui, malgré tout, présentent encore certaines incertitudes.
Neuber a été, lui aussi, hanté par le désir de la suppression du drain ; il a proposé à cet effet trois manières de faire qui ont leur originalité et leur mérite.
11 a pensé que de bons trous faits à la peau suffiraient pour l'écoulement des liquides dangereux.
11 a donc fait construire un emporte-pièce avec lequel il découpe des rondelles dans la partie de la peau par où passeraient sans cela les drains.
Pour faciliter l'arrivée des liquides, il taille en outre avec des ciseaux la graisse et le tissu cellulaire souscutané en forme d'entonnoir, dont le sommet correspond précisément à la perforation ménagée dans la peau.
Si cette manière de faire ne donne pas pratiquement tout ce qu'elle promet théoriquement, elle suffit néanmoins, dans certains cas, et est assurément ingénieuse.
On ne l'a peut-être pas assez étudiée ou perfectionnée; elle a surtout le mérite de la simplicité.
Dernièrement le même chirurgien a adopté une autre méthode destinée à éviter le drainage; elle consiste dans l'application d'une compresse de gaze iodoformée sur la plaie qui résulte de l'opération.
DRAINAGE
La peau est ramenée par-dessus cette compresse et -suturée.
A mesure que la suture s'éloigne de son point de idépart, un aide comprime fortement la peau sur les parties profondes en même temps qu'il retire la compresse au fur et à mesure de la fermeture de la plaie.
Il arrive donc un moment où la compresse est sup- I primée, et la peau fortement comprimée sur les parties [profondes : c'est précisément celui où la suture est achevée.
Étant sûr de cette façon de ne pas laisser de sang entre les surfaces dont il cherche la réunion, le chirur- .gien d'e Kiel ne fait pas de drainage mais continue à U'aide du bandage compressif à parfaire l'adhérence i des tissus.
Ce procédé est peut-être un peu compliqué, mais il dessèche bien la plaie, ce qui est une bonne condition de réunion rapide.
Enfin Neuber a inventé les drains d'os décalcifié dont mous avons parlé.
Il est encore un chapitre du drainage d'un intérêt 'tout particulier, par le fait qu'il touche aux interventions les plus audacieuses et les plus à la mode, qui ne ^sont devenues possibles que grâce à la stricte observation des règles de l'antisepsie d'abord, de l'asepsie ensuite.
J'entends parler des laparotomies.
Le sujet vaut un volume; je ne ferai cependant que U'effieurer à propos du drainage.
Très volontiers mis en usage par les premiers ovariotomistes, le drainage a presque disparu de leur [pratique en quelques années.
Cet abandon s'explique aisément.
D'abord la cavité abdominale peut recéler des quantités considérables de liquide sans que le péritoine réagisse. La place est vaste dans la grande séreuse, et il ne saurait y être question d'étranglement par rétention; les ascites sont là pour le prouver. — Puis le pouvoir absorbant du péritoine est tel que les liquides qu'on lui abandonne ont vite fait de disparaître; s'ils sont purs, il n'y a donc pas lieu de s'en préoccuper outre mesure. — Si des parties solides, caillots, fragments de tumeur ont été oubliés, la chose est plus sérieuse sans doute; mais qu'y faire?
Le drainage le plus généreux ne saurait en cette occurrence se montrer efficace ; et, plutôt que d'encombrer l'abdomen de tubes de caoutchouc insuffisants, le mieux est encore de se fier à la puissance enkystante de la séreuse.
Maintenant que nous nous efforçons d'être propres, nous savons. tout ce que le péritoine tolère, et nous sommes tenus de revenir sur la triste opinion que nous avions de lui quand nous étions sales.
N'a-t-il pas subi dernièrement encore, de l'aveu de confrères assez honnêtes pour s'en confesser publiquement, les derniers outrages sous forme de compresses, d'épongés, de pinces oubliées chez lui?
Et s'il a repoussé ces reliquats de la distraction ou de la négligence, par le rectum ou par une autre voie, ne l'a-t-il pas su faire discrètement, honnêtement, sans que tout l'organisme s'en ressentît?
Soyons propres avec lui, c'est tout ce qu'il exige, et nous n'aurons jamais affaire à un ingrat I
Le triomphe de l'asepsie est abdominal!
DRAINAGE
Il semblerait, d'après ce qui vient d'être dit, que le drainage du péritoine n'ait plus jamais sa raison d'être.
Il n'en est rien cependant, et quoique son importance soit bien moindre depuis les progrès de l'antisepsie, il se trouve toujours des cas exceptionnels dans lesquels on sera contraint d'avoir recours à lui.
Lorsque des liquides suspects se sont répandus dans la cavité abdominale pendant l'opération, on devra opter entre les deux manières de procéder qui se partagent l'opinion.
Autrefois, sous le nom de toilette du péritoine, on entendait le dessèchement aussi complet que possible de la séreuse au moyen de serviettes, d'épongés montées, de mousseline, bref, de corps absorbants.
On fouillait dans les parties les plus profondes de l'abdomen pour en ramener liquides et caillots. Ces manœuvres duraient parfois fort longtemps.
Une pareille toilette m'a souvent paru inutile et quelquefois nuisible.
Il ne peut être indifférent en effet de frictionner de la sorte le péritoine avec des tampons chargés de matières aseptiques, sous prétexte de le débarrasser de produits redoutables.
Lorsque l'antisepsie fut admise, on voulut faire mieux en imbibant les tampons de substances microbicides.
Les malades le payèrent parfois de leur vie.
Depuis quelques années, on est arrivé à des moyens moins violents et beaucoup plus logiques.
Lorsqu'il faut décidément pi^océder à un nettoyage "■énéral, on irrigue la cavité abdominale avec de l'eau filtrée et bouillie, simple ou additionnée de chlorure de sodium dans la proportion de 3 à 6 0/00. Le liquide
laveur doit (Ure porté à la température de 39 degrés environ. Il ne faut pas en exagérer la température, surtout lorsqu'on irrigue les parties de l'abdomen voisines du plexus solaire. Polaillon en a signalé les dangers. Il est incontestable que le péritoine s'accommode beaucoup mieux de cette désinfection mécanique que des frictions à coups d'épongés, et de ce liquide quasi physiologique, plutôt que de solutions phéniquées ou sublimées qu'il risquait d'absorber jusqu'à ce que mort s'ensuivît.
Si l'on voulait absolument ajouter à l'eau quelque antiseptique, ce serait peut-être à l'acide salicylique au millième qu'il conviendrait de s'adresser.
Le liquide doit être placé dans un vaste récipient de verre absolument stérilisé et situé à une hauteur suffisante pour que la chute d'eau ait une certaine pression.
Il faut encore laver très soigneusement, au moment de s'en servir, le tube de caoutchouc qui part du récipient, non seulement à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur, en l'essuyant avec un tampon de mousseline imbibé de solution sublimée.
J'ai vu en effet (si la fixation du tube n'est pas parfaite, ou s'il est touché par les mains mouillées d'un aide), du liquide couler sur la face externe du tuyau et arriver jusque dans l'abdomen en entraînant les poussières déposées à sa surface.
Pour faciliter la pénétration de l'eau dans le fond de la cavité péritonéale, on emploie parfois un spéculum de verre ou de grands écarteurs ; les meilleurs instruments ne vaudront jamais les mains d'un aide soigneux et adroit. Un mouvement heureux de sa part refoule une anse intestinale qui s'interpose, bu met au jour
DRAINAGE
juelqiie arrière-cavité Cfui aurait échappé, sans cet bialDile doigté, h l'action bienfaisante de la douche.
La quantité injectée peut être considérée comme ^suffisante lorsque l'eau ressort limpide; il n'est pas rare ]jue 10 à 15 litres soient nécessaires pour arriver à ce
:"ésultat.
Le docteur Bouilly, qui a été le promoteur de ce iiode de faire, a décrit son manuel opératoire au Gon- .^rès de Chirurgie de 1889.
En pratiquant le drainage largement, et pendant le emps strictement suffisant, j'estime qu'on fera une thirurgie prudente et sûre. Et pour exprimer toute ma i')ensée, j'ajouterai que dans le doute il faut toujours lirai ner.
Comme chacun a pu le remarquer, il arrive assez i'aciiement que quelque caillot obstrue les drains. Pour vendre la chose impossible, j'ai fait établir un drain •;omposé de quatre ailettes réunies à angle droit; les quatre angles formés par cet adossement forment quatre rainures à ciel ouvert, le long desquelles les liquides s'écoulent aisément. En donnant h ce drain line forme légèrement spiroïdale, on facilite son introi luction et sa sortie.
Il est toujours facile à nettoyer et à stériliser.
RÉUNION DES PLAIES
Toute plaie aseptique dont l'hémostase est assurée doit être immédiatement réunie.
Cette réunion la protège contre l'infection et permet aux formes primitives de se reconstituer dans les meilleures conditions possibles.
Les moyens d'obtenir cette réunion sont trop nombreux pour que nous songions à les passer tous en rcA^ue.
Il sera suffisant d'énoncer quelques principes généraux bons à respecter dans la grande majorité des cas, et de dire quelques mots du moyen d'union le plus usité : La suture.
Pour qu'une plaie se réunisse aisément, il est préférable que ses bords soient nets et qu'il n'y reste aucune trace de tissu pathologique, ni aucune parcelle détachée, telle que fragments d'os, muscles, graisse, caillots sanguins.
Ces derniers, à propos desquels on a fait quelques réserves, et qu'on croit devoir conserver dans certains cas spéciaux, doivent être soigneusement enlevés la plupart du temps ; ils ne peuvent que nuire au bon affrontement des plaies.
Une autre règle qui a surtout été posée par les lapa-
RÉUNION DES PLAIES
l'ootoinistes, est celle qui consiste à réunir autant que |30ssible des tissus similaires : Péritoine à péritoine, Liiuscle à muscle, etc..
Il est clair que les tissus, outre qu'ils ont plus de ihance, dans ces conditions, de reprendre la place qu'ils occupaient, auront une tendance toute physiolo- -gique à s'unir entre eux plutôt qu'avec des tissus d'essence différente.
C'est pour cette raison que, dans les laparotomies, ■ e suture isolément toutes les couches qui constituent a paroi abdominale.
Je sais bien que tout le monde ne partage pas cette manière de voir, et qu'on peut réussir en se contentant li'une suture moins exacte; mais je suis persuadé que, ilans les cas difficiles, et ce sont ceux qui permettent n'apprécier le mieux une méthode, ce n'est point perllre son temps que de suturer plan par plan.
Quoi qu'on ait dit, j'estime qu'une pareille suture '^st préférable à la suture en masse.
Le péritoine finement affronté à lui-même aura bien blus de chance de se souder solidement que s'il s'interoose entre les lèvres d'une plaie musculaire en ne bénéiciant que d'une suture faite au profit de la paroi tout întière. Le même raisonnement est juste pour les cou- ;hes sus-jacentes.
Rien n'empêche d'ailleurs d'ajouter aux sutures qui tnt amené au contact péritoine, muscles, aponévroses •t peau (sutures de détail pour ainsi dire), de larges sutues intéressant la paroi abdominale dans son ensemble.
Ces sutures de soutien ont parfois leur liaison d'être, t je les emploie volontiers.
L'exactitude de la réunion est encore indispensable
dans les autoplasties, qu'elles soient destinées à corriger une déformation accidentelle ou congénitale, ou qu'elles remédient à quelque vice fonctionnel.
Dans l'opération du goîtrc, lorsque l'énucléation est terminée, j'adosse les bords de la capsule à eux-mêmes, les muscles profonds aux muscles profonds et ainsi de suite jusqu'à la peau.
C'est, sans contredit, la meilleure manière de rendre au cou sa forme normale et de la lui conserver.
Sans doute une franche réunion n'est pas toujours obtenue par les mêmes moyens. Lorsque, par exemple, les tissus ont une tendance bien nette à l'affrontement, toutes les méthodes sont bonnes ; mais, dès qu'il manque de l'étoffe, ou qu'elle se trouve inégalement répartie, il faut choisir un procédé approprié.
Quelque soit le fil choisi, son asepsie doit préoccuper tout spécialement le chirurgien.
Aussi les moyens proposés sont-ils légion.
Ceux empruntés à l'asepsie, quoique incontestablement les plus sûrs, ne peuvent malheureusement pas s'appliquer dans tous les cas.
Des fils à suture mis en usage, ce sont ceux d'argent, de catgut, de crin de Florence et de soie, qui ont le mieux résisté jusqu'ici à la censure chirurgicale. Voyons quels sont les moyens de désinfection qui leur conviennent.
Le fil d'argent supporte tout.
Le catgut ne peut, nous le savons, affronter ni l'autoclave, ni l'ébuUition; en revanche il se conserve dans diverses solutions antiseptiques et se désinfecte à merveille, moyennant quelques précautions, dans l'étuve sèche.
KÉUNION DES PLAIES
Le crin de Florence est dur, lisse, sans fissures, en sorte que son séjour dans la solution de sublimé kl 0/0 est parfaitement suffisant. Quant à la désinfection de la soie, on peut presque la garantir aujourd'hui ; soit qu'on la réalise au moyen d'un bain prolongé dans une solution de sublimé ài2 0/00, soit qu'on fasse bouillir le fil dans de l'eau phéniquée à 5 0/0.
C'est ce dernier procédé que j'emploie cà ma clinique, ije le considère comme simple et efficace.
La désinfection des fils à suture étant actuellement chose certaine, et pouvant être obtenue, comme on 'Vient de le voir, disons quelques mots du choix qu'on doit faire de ces divers fils, en nous basant pour cela >sur leurs propriétés individuelles.
Le crin de Florence a un défaut : il est raide et ne se irésorbepas; aussi, disons-le d'emblée, ne vaut-il rien tpour les sutures perdues, non plus que pour les liga- Itures; mais je m'einpresse de reconnaître toute sa va- Meur lorsqu'il s'agit de sutures superficielles.
M. Championnière, pour lui donner la souplesse qui Uui manque, préconise le liquide suivant :
Acide phénique cristallisé 50 grammes.
Glycérine. gO
Eau bouillie 1,000 —
Placé dans cette solution, le fil devient parfaitement •iouple en quelques jours; il ne peut cependant pas l'y conserver indéfiniment, à la longue il deviendrait cassant.
Le nœud fait avec le crin de Florence glissant facile- ' ment, il est prudent d'avoir recours au nœud dit du hirurgien. De la sorte, on a une sûreté parfaite, et, si i-n a soin de serrer graduellement, on arrive juste à la
constriclion voulue, sans que celle-ci se relAche pendant qu'on fait le second nœud. Outre cet avantage, qui est surtout appréciable dans les opérations plastiques, le crin de Florence laisse peu de traces de son passage; il n'irrite pas les tissus, et, grâce à son poli, glisse facilement dans le canal des sutures lorsqu'il s'agit de le supprimer.
Il faut avoir soin de se servir seulement de la partie moyenne de chaque fil, c'est-à-dire d'en retrancher les deux extrémités, rugueuses, tortillées, qui ne sauraient convenir.
La partie utilisable est largement suffisante pour faire des sutures comprenant une forte épaisseur de tissus.
Depuis quelques années, la valeur du crin de Florence s'affirme chaque jour.
On n'en peut dire autant du fil d'argent, dont l'étoile
pâlit à vue d'œil.
Je n'ai d'ailleurs jamais compris l'engouement dont
il a été l'objet.
Raide, difficile à nouer, fragile, il se casse le plus souvent au moment critique, c'est-à-dire lorsque la suture allait être suffisamment serrée, et qu'on croyait en avoir fini avec elle.
Il n'a jamais eu pour lui que le mérite d'une propreté
facile et sûre.
Grand mérite autrefois sans doute; mais, maintenant que nous savons désinfecter ses concurrents, nous pouvons sans regret le rendre à l'orfèvre!
Tel est, du moins, mon avis.
Je lui dois, d'ailleurs, très peu, ne lui ayant jamais
beaucoup demandé.
Mon ami Championnière plaide encore pour lui
RÉUNION DES PLAIES
les circonstances atténuantes au sujet de sutures osseuses.
Il faut convenir que les autres moyens d'union donnent d'assez piètres résultats dans ce domaine pour qu'on puisse volontiers souscrire aux arguments d'un défenseur aussi expert.
Les exemples qu'il donne à l'appui de sa thèse sont fort intéressants, et je ne saurais mieux faire que de les rappeler ici.
* Pour la suture des os, le fil d'argent reste un agent incomparable, à la condition que l'on profite hardiment de toutes ses propriétés.
« Le gros fil est toujours préférable au fil fin.
« Je suis, depuis des années, des malades opérés dans de mauvaises conditions, chez lesquels des fils placés comme des charnières entre des fragments de rotule distants, n'ont aucune tendance à les couper.
« Avec un peu d'habileté, on cache dans le périoste, entre les os, le nœud écrasé du fil d'argent et on le dissimule si bien qu'il n'apporte aucune gêne.
« Le fil métallique, qui ne s'imprègne pas, n'a besoin d'aucune préparation. Toutefois, je lui fais subir la même immersion dans l'eau phéniquée que je fais subir à tous mes instruments. »
Championnière ajoute que, pour que les fils d'argent soient bien supportés, « il faut une plaie absolument sans suppuration, parfaitement aseptique immédiatement et secondairement. Une fistule compromettrait singulièrement la permanence du fil.
« Au point de vue antiseptique, dit-il encore, j'appellerai l'attention sur un fait qui intéressera ceux qui font leur chirurgie au sublimé. Surtout si le fil n'est
pas très gros, il faut bien se garder de laver la plaie au sublimé. On expose le fil à casser.
« Ce fait m'est arrivé avec un fil, de médiocre volume» du reste. »
La soie réunit force et souplesse, le nœud en est très solide.
Il est facile de numéroter sûrement les diverses grosseurs de ce fil, ce qui n'est pas possible au même degré pour le catgut ou le crin de Florence.
Je me suis servi jusqu'ici presque exclusivement delà soie pour les sutures de la peau, souvent aussi pour celles des muqueuses. Je reconnais néanmoins que le crin de Florence peut, dans de nombreux cas, lui faire une sérieuse concurrence.
Nous avons vu que son rôle est beaucoup plus restreint lorsqu'il s'agit de ligatures artérielles. Le catgut, dont nous connaissons les mérites quand il s'agit de le perdre dans la profondeur des tissus, joue un rôle assez effacé lorsqu'il est question de sutures à l'air libre.
A peine trouve-t-il un modeste rôle à jouer dans quelques opérations spéciales, celle du phimosis par exemple. Là, il rend service, vu que l'enlèvement des sutures est un complément de l'opération qui est presque supprimé grâce à lui. En effet, si on a eu soin de laisser les fils de catgut un peu longs, il est facile, au bout de quelques jours, de les enlever.
Il suffit pour cela de placer sur eux, pendant quelques minutes, un tampon imbibé de solution boriquée tiède.
Le catgut, se gonflant alors sous l'influence de cette humidité, se relâche et se dénoue pour ainsi dire de luimême.
RÉUNION DES PLAIES
C'est peu de chose, si l'on veut, mais le client apprécie plus encore que le chirurgien ce procédé de douceur.
Pour les sutures de la muqueuse labiale, on retrouve encore le même bénéfice. Dans certaines opérations gynécologiques, colporraphie, amputation du col, etc., on peut profiter de cet avantage, intercaler de temps à autre un point de catgut entre ceux faits à la soie ou au crin de Florence.
D'un usage restreint pour les sutures en surface, le catgut ne saurait, en revanche, trouver de remplaçant lorsqu'il s'agit de sutures profondes, dites perdues. C'est là que se montre sa qualité maîtresse, qu'il ne partage avec aucun autre : celle de se résorber.
Nous avons pu apprécier en détail, à propos de la ligature, tout ce que cette propriété a d'admirable. Mais essayons de dire encore tous les avantages qu'on en retire au point de vue de la suture.
Interposé dans un faisceau de tissu divisé, que ce soit muscle ou tendon, os ou nerf, le catgut est comme une fibre nouvelle et forte.
Tel le vieux soldat recruteur qui enrôle de jeunes 'conscrits, il ramène dans le bon chemin les éléments dissociés, et facilite par sa bonne tenue le retour à la discipline.
Tissu animal, purifié à l'étuve ou autrement, il ressuscite pour ainsi dire au contact de la matière vivante : et, sous forme de tissu conjonctif, ne fait bientôt plus qu'un avec elle. Non seulement il rapproche, mais il reconstitue.
Ce n'est pas sans un vif étonnement qu'on apprit comment cette propriété pouvait être utilisée pour la réparation des tendons et des nerfs.
Des fils de catgut, tendus comme un pont entre les , extrémités d'un nerf divisé, en guident la restauration.
La transmission nerveuse à travers les nouveaux éléments se roHablit cà tel point qu'il devient bientôt impossible de discerner le normal de l'artificiel.
Nous n'avons parlé jusqu'ici que de la réunion des plaies fraîches; mais il est important d'ajouter que la suture a été tentée et réussie, non seulement quelques heures après la division des tissus, mais encore beau- | coup plus tard. En pareille circonstance, l'asepsie la I plus rigoureuse est absolument nécessaire, cela va sans | dire; il faut même, dans le second cas, enlever à la i curette toutes les granulations qui tapissent les surfaces ■ et rajeunir celles-ci au point d'en faire une plaie fraîche, ou peu s'en faut.
C'est ainsi qu'il est possible de restaurer un périnée dont la déchirure remonte à quelques jours déjà; cas qui se présente assez souvent dans la pratique, grâce à l'incurie de sages-femmes, voire même de collègues, } trop confiants en la bonne nature.
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
Flamme. — Cautère. — Thermo-cautère. — Galvano-cautère. — Vapeur flucnte. — Vapeur sous pression. — Autoclave. — Chaleur sèche. — Étuves.
La chaleurest actuellement le moyen physique auquel la chirurgie s'adresse le plus volontiers pour obtenir l'asepsie absolue.
Elle a d'ailleurs en ceci la sanction des bactériologistes ; précieuse sanction, puisque ce sont ces savants auxiliaires qui nous disent où s'éteint la vie, par quels moyens, et en combien de temps ; bref, qui fixent sûrement nos idées dans la lutte contre les infiniment petits.
Les bactériologistes ne se fient qu'aux températures élevées pour la stérilisation de leurs appareils, et ne s'embarqueraient plus dans leurs délicates expériences s'ils n'avaient cà leur disposition que l'antisepsie chimique.
Nous ne pouvions mieux faire que de les imiter.
Le feu purifie tout, ont dit les anciens; cette vieille maxime, toujours vraie, ne pouvait manquer de reparaître à notre époque avide de tout assainir.
Mais le feu purifie en détruisant, il ne peut donc être utilisé que pour des objets qu'on a quelque intérêt à
supprimer; tels que vêtements, pièces de pansements souillés, détritus de tous genres provenant des malades.
En ce qui concerne l'être humain, on ne peut se servir du feu que dans des conditions assez spéciales.
On l'a encore préconisé pour réduire à néant certains produits morbides; pour dessécher, par exemple, à la suite d'une résection, des surfaces atteintes de tuberculose articulaire. Alors que le bistouri et les ciseaux ont fait disparaître tout ce qui était à leur portée, il se peut qu'il subsiste encore, dans les anfractuosités du foyer, des produits tuberculeux qu'il n'est pas sans intérêt d'atteindre et de détruire.
Le docteur Félizet recommandait dernièrement encore de promener rapidement la flamme d'un chalumeau sur les parties qu'on veut modifier.
Nélaton avait déjcà proposé de détruire certaines tumeurs malignes au moyen du cautère à gaz; cette pratique est tombée dans l'oubli.
En revanche, la chaleur, sous forme de flamme, nous rend souvent service, lorsque nous voulons aseptiser sur-le-champ aiguilles, pinces ou bistouris; c'est un moyen rapide et sûr, mais le métal s'altère bientôt lorsqu'on le soumet trop longtemps ou trop souvent à un flambage assez intense pour être efficace.
On peut procéder de deux façons, soit en passant l'instrument sur la flamme d'une lampe à alcool, soit en le trempant dans l'alcool auquel on met le feu.
Le docteur Redard a montré qu'il fallait, pour que la désinfection fût radicale, prolonger le contact pendant trois à quatre minutes.
La chaleur transmise par des cautères métalliques jouit jadis d'une grandefaveur. Il suffit de jeter un coup
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
d'œil dans les vieux arsenaux de chirurgie pour se rendre compte de la place que tenaient les cautères dans la pratique de nos devanciers.
De toutes formes et de tout volume, nous les trouvons rangés en interminables séries. Mais la mode change, même en chirurgie, et le thermo-cautère leur a fait une concurrence ruineuse.
Le Paquelin lors de son apparition eut un immense et légitime succès.
Il est vraiment fort commode de pouvoir h volonté rallumer ou éteindre le morceau de platine auquel on donne les formes les plus variées; fort agréable d'entretenir indéfiniment cette source de chaleur à la température voulue; aussi le nouvel instrument n'eut-il pas de peine à se faire accepter.
L'enthousiasme fut tel qu'une opération se terminait rarement sans qu'une déplorable odeur de grillade ne vint parfumer l'atmosphère; aussi pendant longtemps ne parla-t-on plus, ni de galvano-cautère, ni surtout de cautère actuel ; ces serviteurs furent mis à la retraite et disparurent, bien à tort selon nous, de la pratique.
Et cependant quelle différence n'existe-t-il pas entre le pouvoir rayonnant du thermo-cautère et celui du classique fer rouge !
Les vétérinaires ont, en un terme parfait, exprimé la chose.
Lorsqu'ils appliquent des raies de feu sur les jointures, ils appellent cela chauffer une articulation : le mot est juste, rien n'est plus simple que de s'en assurer.
Si après avoir introduit le doigt dans le genou d'un cadavre, on promène alternativement sur la peau de la région un thermo-cautère et un fer rouge, de même
dimension, on s'aperçoit bientôt de la différence considérable de leur pouvoir rayonnant. Le doigt est douloureusement impressionné par le passage du cautère actuel, tandis qu'il perçoit à peine celui du Paquelin. 11 faut donc reconnaître que ces instruments ont des vertus assez différentes pour qu'ils méritent d'être tous deux conservés.
Aucun ne saurait être exclu au profit de l'autre. Gardons précieusement le cautère, vieux modèle, pour les cas où il s'agit de pénétrer profondément les tissus, et réservons à son concurrent les interventions plus fines, moins intenses.
La puissance aseptique de ces moyens est absolue, aussi s'en sert-on volontiers lorsqu'on est appelé à détruire des portions d'organes qui échappent au bistouri, ou sont plus sûrement modifiées par la cautérisation.
II est commode par exemple de passer le thermocautère dans la cavité cervicale d'un moignon utérin à la suite de l'hystérotomie abdominale incomplète ; il est simple et rapide, pendant une laparotomie, de détacher certaines adhérences par ce mo^^en, au lieu de les traiter par la ligature. j
On ne produit ainsi qu'une escarre insignifiante, par- \ faitement aseptique, et dont la présence dans la cavité j péritonéale n'offre pas le moindre danger. Les parcelles j de tissu carbonisé qui ne seront pas résorbées ne tarderont pas à s'enkyster.
La cautérisation directe trouve aussi son emploi comme ] moyen hémostatique : Ambroise Paré nous l'a montré.
L'asepsie hémostatique par le fer rouge est souvent une suprême ressource.
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
Avant les inoculations antirabiques de Pasteur, c'est le cautère actuel qui donnait le plus de sécurité dans le traitement des morsures. C'est encore à lui qu'on a parfois recours en cas de pustule maligne, ou d'anthrax.
Pour peu qu'on sache le manier et en régler la température, on a entre les mains un des plus précieux moyens d'action de la chirurgie, le meilleur agent d'asepsie.
La galvano-caustique, malgré tous les perfectionnements donnés aux appareils, ne conserve qu'un rang secondaire dans la pratique. Elle nécessite un outillage coûteux, se détraquant facilement, capricieux et infidèle. On ne saurait méconnaître cependant que le fil de platine, chauffé au moment exact de sa mise en contact avec les tissus, n'offre de précieux avantages; aussi voyons-nous le galvano-cautère souvent employé pour les cautérisations portant sur les cavités nasales et
laryngées, etc..
Les hautes températures auxquelles on peut porter l'anse permettent de sectionner des épaisseurs considérables de tissus, mais pour que cette division soit en même temps hémostatique, il ne faut pas oublier la recommandation de E. Bœckel, de raccourcir l'anse à mesure qu'elle pénètre, de façon à ne couper que des tissus fortement comprimés.
Après avoir vu quel parti la chirurgie a su tirer de l'emploi direct de la chaleur, soit sous forme de flamme, soit en la communiquant de diverses manières à des corps solides destinés eux-mêmes à la transmettre aux tissus vivants, nous aborderons l'étude si intéressante, si actuelle, de la chaleur communiquée à l'air et à l'eau
dans le but de stériliser nombre d'objets dont la chirurgie a sans cesse besoin.
Needham, avons-nous dit, à propos de la querelle rameuse des générations spontanées, fut le premier qui eut l'idée ferme de slériliser un milieu de culture par la chaleur. Spallanzani, dans les expériences contradictoires que nous savons, montra que des infusoires meurent infailliblement lorsqu'on les place dans de l'eau chauffée à 45o tandis qu'ils résistent à une température sèche de 80°. C'est là le premier exemple de la différence d'action exercée sur les êtres vivants par la chaleur humide et la chaleur sèche; c'est sur cette différence que sont basées toutes les théories et méthodes de stérilisation actuellement en vigueur, aussi conservons-nous cette division dans l'étude que nous allons faire du sujet.
Stérilisation par l'air sec.
Maintenus pendant une heure et demie dans l'air sec chauffé cà 100», les micrococcus et les bactéries qui ne sporulent pas sont tués, tandis qu'il faut 1 10° et 1 13° pour détruire des spores de champignons, et que plus de deux heures k 130° et 150" sont nécessaires pour réduire à néant les spores du charbon, du bacille du foin ou de la terre de jardin.
Cette durée devient bien plus considérable lorsque, au lieu d'opérer sur des microbes directement exposés à la chaleur, on les renferme dans des objets, même poreux, mais enroulés en couches épaisses autour d'eux.
Des expériences conduites dans ce sens ont prouvé que des spores du charbon et de la terre de jardin.
LA CHALEUR KN CHIRURGIE
enfermées dans des couvertures, résistent à trois heures d'étuve sèche chauffée à 140°.
M. Vallin, exposant une couverture de laine enroulée à H8" pendant 5 heures, la trouve roussie cà la surface, tandis que le thermoinètre placé à Tintcrieur ne monte qu'à 78».
Ces simples indications suffisent à prouver comhien la chaleur sèche doit être longtemps maintenue cà un degré élevé pour donner de sérieuses garanties, par conséquent combien son emploi est défectueux et incommode.
C'est cependant à ce moyen qu'on a recours encore dans certains cas spéciaux, aussi possède-t-on quelques modèles d'étuves sèches destinés à l'usage chirurgical: cès modèles ont entre eux de si grandes analogies qu'il serait superflu d'entrer dans les détails de leur construction. Bornons-nous à dire qu'ils sont en général composés d'une double paroi, ordinairement métallique, et que la température de l'air qu'ils renferment est élevée soit au moyen de becs de Bunsen, de lampes à alcool ou à pétrole, soit encore par un système de tuyaux dans lesquels circule de la vapeur sous pression, tuyaux qui sont disposés le long des parois de l'étuve, mais ne déversent nulle part de vapeur à l'intérieur. Ils ne sont là, en un mot, que comme moyen de chauffage.
Le poêle de Chamberlan est journellement employé en bactériologie; tandis que les étuves de Poupinel et de Wiesnegg sont plus spécialement utilisées pour la stérilisation des instruments de chirurgie.
Ces étuves ne peuvent servir à la préparation des objets de pansement, parce que la forte chaleur nécessaire à la désinfection les détériore.
ANTISEPSIK ET ASEPSIE CHIHURGICALES
En revanche, comme je l'ai dit ailleurs, c'est dans 1 etuve do VViesncgg que je prépare le catgut.
Voici donc un point bien établi, c'est qu'il faut des heures de séjour à une température fort élevée pour obtenir à l'étuve sèche -des résultats même incertains.
Stérilisation par la chaleur humide.
S'adressant alors à la chaleur humide, les expérimentateurs étudièrent successivement les diverses manières de l'utiliser. Des discussions intéressantes, des débats contradictoires surgirent sans doute ; mais, outre l'intérêt théorique qu'ils présentèrent, ils eurent pour conséquence pratique l'adoption de la méthode de stérilisation, la meilleure, la plus rapide et la plus sûre : celle par la vapeur sous pression.
Malgré la faveur dont jouissait déjà dans les laboratoires de Pasteur et de Noegeli l'emploi de la vapeur sous pression, produite par la marmite de Papin ou par tel autoclave construit sur les mêmes principes, Koch de Berlin mit en avant un appareil connu sous le nom de poêle de Koch.
Grâce à l'autorité du maître, cet appareil obtint bientôt un grand crédit.
Il est intéressant de suivre le débat et les expériences qu'il suscita.
Koch, Loffler et Gaffky soutinrent que la vapeur fluente à la pression atmosphérique était un moyen de désinfection plus puissant que celui obtenu par la vapeur sous pression.
L'appareil dont ils se servirent était un simple cylindre de fer-blanc entouré de feutre au fond du
LA CHALEUR EN CHIRUBGIE
cylindre se trouvait de l'eau que portait à rébullition une rangée de becs de Bunsen. Dès que la vapeur commençait à se produire, elle remplissait le cylindre dont elle sortait aisément grâce à un orifice suffisamment étroit pour ne pas permettre la rentrée de l'air.
En un mot cet appareil n'est autre, aux dimensions près, que celui qu'emploient les physiciens pour obtenir la détermination du point 100 dans les thermomètres.
La température de la vapeur qui remplit le cylindre atteint rapidement 100*'.
Les expériences de stérilisation faites dans ces conditions produisirent les résultats suivants.
Des spores de charbon placées sur un fil suspendu au centre du poêle, furent tuées en quatre minutes, et les trois litres d'eau froide atteignirent la température de 100° au bout de trente minutes.
Les mômes expérimentateurs, dans le but d'établir que la stérilisation par la vapeur fluente est supérieure à celle par la mpeur sons pression, firent connaître les résultats qu'ils obtenaient avec cette dernière.
Ayant placé des ballons remplis de un à deux litres d'eau froide dans un autoclave chauffé à 120°, ils n'obtinrent qu'une tempéi'ature de 80" après une demiheure d'expérience.
Des spores du charbon exposées pendant une heure à 110° dans l'autoclave périrent; tandis que celles de la terre de jardin résistèrent.
Les savants allemands se prononcèrent donc en faveur de la stérilisation par la vapeur fluente, et le poêle de Koch reprit tout son prestige.
Mais la vérité devait triompher à la fin ; et le D^ Fitz, .contrôlant ces expériences, arriva à conclure que
la chaleur développée dans un autoclave se transmet beaucoup plus vite aux objets qui y sont renfermf's que ne l'annonçait Koch. Ileindenreich trancha définitivement la question en faveur de la vapeur sous pression, en démontrant que le défaut des expériences de Koch résidait uniquement dans le mauvais usage qu'il faisait de l'autoclave.
Lorsqu'on veut, en effet, tirer d'un appareil tel que la marmite de Papin, tout le profit possible, il faut commencer par chasser absolument tout l'air qu'il renferme.
Vapeur sous pression.
Cela dit, la description d'une étude basée sur les principes de la marmite de Papin, et l'énoncé de la manière d'en régler l'emploi, trouvent ici leur place toute désignée. Nous choisirons comme type l'autoclave de Chamberlan parce que c'est celui que préfèrent généralement les chirurgiens.
Il se compose : d'un cylindre de cuivre fermé en bas par une paroi épaisse et muni d'un couvercle permettant une occlusion hermétique.
Un panier en toile métallique destiné à recevoir les objets à désinfecter, un manomètre, un robinet de purge et une soupape de sûreté complètent l'appareil .
Lorsqu'on veut s'en servir, on verse au fond du cylindre une quantité d'eau dont la hauteur reste inférieure de quelques centimètres au fond du panier métallique.
On y dispose les instruments, linges, pièces à pansement, etc., puis on ferme exactement le couvercle au moyen de forts boulons répartis sur tout son pourtour.
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
On allume les becs de gaz situés sous l'autoclave, et on a soin de laisser le robinet de purge ouvert, afin que la vapeur, au fur et à mesure de sa production, chasse tout l'air contenu dans l'appareil, ce dont on est averti lorsqu'un jet de vapeur s'en échappe.
On ferme alors le purgeur afin de faire monter la pression.
Lorsque le manomètre marque 120, soit une atmosphère, on ouvre violemment le purgeur pour détendi^e la vapeur et chasser l'air qui est encore resté emprisonné dans les tissus à stériliser.
Cette manœuvre doit être répétée deux ou trois fois, lorsqu'il s'agit de désinfecter des étoffes, des masses serrées de pansements.
C'est faute d'avoir compris toute l'importance de cette manœuvre que Koch et Loëffler obtinrent avec l'autoclave des résultats inférieurs à ceux que leur donnait la vapeur fluente, alors que le contraire aurait dû arriver.
Voyons donc ce que peut donner la vapeur sous pression lorsque l'opération est bien conduite.
Un exemple suffira, il nous est fourni par les expériences faites sur un bacille doué d'une résistance inouïe : le bacille rouge de la pomme de terre.
A l'état sporulé, cet organisme résiste à un séjour de quatre heures dans l'eau bouillante et de six dans la vapeur fluente, tandis que, placé dans l'autoclave, chauffé cà 125^, il est tué en trois minutes!
Cette puissance de désinfection obtenue avec les appareils à vapeur sous pression a permisà M. Hueppe de s'exprimer à leur sujet comme suit :
« L'appareil de M. Koch donnant de la vapeur à 100° ■
en mouvement n'est pas le meilleur appareil de désinfection; il est simplement le meilleur appareil pour l'emploi de la chaleur ne dépassant pas 100".
<t La marmite de Papin, qui fournit de la vapeur ' sous pression, est le meilleur appareil de stérilisation pour toutes les substances qui supportent plus de 100«. ,
« On peut dès maintenant considérer la marmite de | Papin comme l'appareil de stérilisation de l'avenir, et I qui est destiné à bref délai à prendre dans les labora- j foires la place qu'occupe encore, en Allemagne, le poêle à vapeur fluente de Koch. » 1
Le professeur Straus, auquel on doit de nombreux ; travaux sur cet important sujet, formule ses conclusions en disant :
« La vapeur d'eau sous pression à 1 10° ou 11 5°, agissant pendant quinze cà vingt minutes, détruit tout ce qui a vie.
« Au bout de ce temps toutes les bactéries et toutes les spores connues sont détruites, même les spores si résistantes du bacille du foin, de la terre et de la pomme de terre, qu'un séjour de deux heures dans la vapeur courante à 100° ne tue pas. »
Air chaud et vapeur mélangés.
Ce que nous venons dédire sur la manière d'employer les autoclaves, nous dispense de nous étendre sur une proposition qui avait été faite de mélanger l'air chaud et la vapeur d'eau, pour obtenir la désinfection.
Nous avons suffisamment insisté sur l'effet de ce mélange, et bien établi que, lorsqu'il reste de l'air dans l'autoclave, le pouvoir stérilisant s'abaisse immédiate- ' ment.
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
ISl
L'air est en effet un mauvais conducteur de la chaleur, et sa présence empéclie la vapeur de communiquer ifacilement sa chaleur aux. ohjets voisins.
Aussi était-ce une illusion de croire qu'on allait ;augmenter le pouvoir-désinfectant de l'air sec etcliaud ten projetant dans une étuve de la vapeur à 100°.
En arrivant dans de l'air porté à une haute tenipé- I rature, cette vapeur se surcharge, ce qui lui fait perdre son eau de saturation.
Elle devient donc presque immédiatement un véritable gaz comme l'air sec lui-même, c'est-à-dire un gaz avide. > d'humidité; d'où il ressort à l'évidence que cette humidité sur laquelle on comptait pour accroître le pouvoir ; stérilisateur de l'air chaud n'existe pas en réalité.
Les étuves construites d'après ce principe étaient surtout destinées à la désinfection des objets de literie, meubles, etc.. ; on y a complètement renoncé.
Vapeur surchauffée.
Cherchant toujours le moyen de retirer de la vapeur le plus d'avantages possible, on a eu l'idée de la surchauffer; pour cela, on la conduisait, au sortir de la chaudière, dans un fort tuyau métallique, au-dessous duquel brûlait une rangée de becs de gaz. Or, l'effet produit fut précisément l'inverse de celui qu'on attendait.
La vapeur surchauffée a un pouvoir stérilisant moindre que la vapeur sous pression, et cela se comprend, car ce surchauffage a tout simplement pour effet^ de ramener la vapeur à l'état de vapeur sèche, très comparable à un gaz fixe, à l'air sec.
Ca n'est que vers les températures de 140° à 150°
que son pouvoir stérilisant est quelque peu marqué.
Ainsi donc, de tous les essais qui ont été faits, il faut conclure que les appareils qui utilisent la vapeur sous pression sont de beaucoup les meilleurs, et qu'en chirurgie notamment, c'est à eux qu'il convient de donner la préférence.
La plupart des chirurgiens, quoique n'ayant pas à lutter journellement, comme les bactériologistes, contre les bacilles du foin, ni môme contre le bacille rouge de la pomme de terre, n'en arrivent pas moins à se servir ,des étuves qui leur donnent le plus de garanties contre toute infection éventuelle.
Qui peut le plus, peut le moins I et quoique la plupart des germes pathogènes, rencontrés au travers de la pratique courante, ne résistent pas longtemps à une chaleur humide n'atteignant même pas 100», il est toujours prudent de dépasser si on le peut cette limite.
Pour ma part, je considère l'autoclave de Chambeiian comme un excellent appareil ; et avant chaque opération, j'y fais placer, non seulement les instruments, mais aussi les draps, les linges, la chemise, les gants et guêtres de toile du malade; ainsi que les blouses des aides et toutes les pièces de pansement.
Chaque cuite dure environ une demi-heure, en sorte que rien n'est plus facile, pour l'infirmier prévenu une ou deux heures à l'avance, de tout tenir prêt et strictement stérilisé pour l'arrivée du chirurgien.
On a reproché à l'autoclave de mouiller les tissus, et on a construit, pour parer à cet inconvénient, (Quenu) des étuves permettant de dessécher rapidement les objets après la stérilisation (étuve Sorel).
LA CHALEUR EN CHIRURGIE
C'est là sans doute un perfectionnement, mais les objets sortant chauds et humides de l'autoclave, se sèchent si vite dès qu'ils ne sont plus serrés les uns contre les autres, que cette amélioration me semble presque superflue, au moins en chirurgie. Elle trouve plutôt sa raison d'être, lorsqu'on manœuvre de grandes étuves, comme celles de Geneste et Herscher, dans lesquelles on désinfecte des objets volumineux; tels que meubles, matelas, couvertures...
Une recommandation importante à noter, dans ces cas, c'est de ne mettre à l'étuve que des étoffes peu serrées, de façon que l'air puisse en être aisément chassé, et que la chaleur se répartisse également partout.
Le D' Redard de Paris a publié les résultats de nombreuses expériences relatives à la stérilisation des instruments, et considère aussi l'autoclave comme l'appareil le plus propre à assurer la stérilisation en chirurgie. Son étuve, construite par Wiesnegg, est fort bien comprise.
Quelque bien qu'on puisse penser des autoclaves, un reproche doit cependant leur être adressé, en ce qui concerne leur action sur les instruments.
Il est incontestable que l'acier, s'il n'est pas recouvert d'une forte couche de nickel, perd son brillant; des taches de rouille se montrent à la surface, ce qui hâte sans contredit son usure. Les pinces sont peutêtre les instruments qui résistent le moins.
Il ne faut point cependant s'exagérer la rapidité de cette altération, et en tout cas il faut s'en consoler en songeant à l'absolue sécurité obtenue.
Pour les bistouris, je crois inutile de les soumettre à cette brûlante épreuve, qui émousse incontestablement
leur tranchant, car il est facile, lorsqu'ils ont été passés à la lessive de soude, de les aseptiser en les frottant avec une compresse imbibée d'alcool, d'éther ou de chloroforme au moment de s'en servir.
Un bistouri entièrement métallique, dégraissé de cette façon, peut être considéré comme propre.
