XVI II

PANSEMENTS

Origines. — Pansement ouvert. — Incubation. — Air raréfié. — Pansement ouaté. — Pansements humides. — Pansement de Lister et ses modifications. — Quelques antiseptiques. — Pansement aseptique. — Pansement sale.

Je ne sais quelle a pu être l'idée qui a présidé au premier pansement. L'homme primitif avait-il pour but de soustraire ses plaies à l'action de l'air... c'est peu vraisemblable.

Sa sensibilité morale était-elle assez délicate pour le pousser à cacher à ses yeux l'horreur d'un délabrement, c'est chose possible; on voit des animaux manifester une certaine aversion à la vue d'une blessure. Ou bien cherchait-il tout simplement à protéger les parties blessées contre les atteintes des insectes, les variations de la température ou les corps étrangers qui risquent de les envenimer ?

L'idée d'arrêter le sang et de calmer la douleur a dû être bientôt aussi sa préoccupation dominante..

C'est ainsi que la chaleur ou le froid, la compression, une position favorable, sont entrés tout naturellement dans la pratique; mais ce n'est que beaucoup plus tard, sans doute, que la notion du médicament a fait son apparition.

Pour n'être arrivée que longleiiips après les autres, cette donnée nouvelle n'a pas tardé à prendre la place d'honneur.

La sollicitude, les efforts de tous se sont portés à la recherche de plantes aux vertus magiques, de fruits aux propriétés surprenantes, destinés à la confection de produits médicamenteux, à laquelle concouraient pèle-mèle poisons, venins, haumes et prières.

Cette période fut longue : elle dure encore!

Côtoyant par moments des données justes, et se rapprochant d'autant plus de la vérité qu'elle s'éloignait moins de la simple constatation des faits, la thérapeutique eut ses beaux et ses mauvais moments.

Dès que les théories se substituèrent à l'observation pure, dès que le mysticisme apporta son principe dissolvant dans ce domaine, l'humanité perdit le bénéfice de sa propre expérience et vit se rouiller ses armes contre le mal physique. Car il est deux choses, en matière de science, qu'on ne saurait remplacer : c'est l'accumulation des preuves basées sur l'observation des faits à travers les âges et par tous les peuples, et la poursuite de la vérité s'appuyant sur des principes passés au crible de la méthode analytique et, si possible, de la synthèse.

Les découvertes du hasard, les mannes tombées du ciel, les panacées de rencontre, font grand fracas sans doute, mais nous en savons la durée.

Une chose digne de remarque, c'est que nous retrouvons dans les anciens médicaments beaucoup des principes contenus dans ceux que nous emploj-ons aujourd'hui; je veux parler des antiseptiques. Les baumes, les alcoolats, les teintures, étaient souvent

d'uLiles désinfecta nls, dont quelques-uns sont parvenus jusqu'à nous.

Au xiv^ siècle on pansait les plaies, on enveloppait les membres gangrenés, avec les mêmes substances qui servaient à Tembaumement des cadavres, laissant à la nature le soin d'établir la ligne de démarcation entre les parties saines et celles qui devaient se détacber.

L'huile chaude, le fer rouge préservèrent sans doute bien des plaies de l'infection ; ces moyens si divers valaient mieux encore que ceux qu'on leur substitua au commencement de ce siècle, surtout comme pansements.

Nous envisagerons les principales données qui ont présidé à la conception des pansements modernes, tout en nous efforçant de ne pas nous perdre dans les détails.

Leur nombre est infini, car il fut un temps où chaque chirurgien voulait avoir son pansement. Grâce à des notions plus saines, les choses se sont singulièrement unifiées, et les pansements actuels répondent à des indications précises, conformes aux découvertes récentes.

La notion antiseptique atout remis en question, tout bouleversé si l'on veut; mais, de cette révolution salutaire, il reste un certain nombre de principes fondamentaux sur lesquels s'appuie toute la technique des .pansements modernes.

Pansement ouvert.

Le plus simple de tous les pansements, celui. qu'on n'appelle pansement que parce qu'on n'a sans doute pas trouvé d'autre terme pour le caractériser, c'est le pansement ouvert.

Ce trailoment en quelque sorte néf/atif a ét(5, paraît-il, plusieurs fuis inventé. Dans certaines circonstances, il s'est tout simplement imposé, du fait de la pénurie des pièces de pansement.

Force était bien de laisser à nu les plaies qu'on n'avait rien pour recouvrir.

Ce qui frappa forcément les chirurgiens, obligés d'abandonner ainsi opérés et blessés à leur malheureux sort, ce fut la manière simple et souvent rapide avec laquelle ils guérirent.

Les privilégiés, ou soi-disant tels, pour lesquels on avait réservé les derniers matériaux de pansement, mouraient souvent infectés, tandis que les abandonnés, les sacrifiés se tiraient d'affaire.

11 y aurait eu là, semble-t-il, de quoi faire réfléchir sur la valeur réelle des pansements; mais on redoutait si fort l'infection par l'air, qu'on n'osait pas, de gaieté de cœur, y exposer les blessés, et on resta plongé dans la routine.

Et puis qui sait? cela paraissait peut-être trop simple. Un certain nombre de chirurgiens se seraient difficilement consolés de n'avoir plus, une fois l'opération achevée, le moindre pansement à faire. Ce rôle, par trop passif, n'eût pas convenu à leur activité.

Mais remontons aux origines du pansement ouvert.

C'est à un chirurgien viennois : Vincent Kern, que revient, paratt-il, le mérite d'avoir le premier préconisé le pansement ouvert (en 1810); mais il faut attendre jusqu'en 1856 pour voir Hermann Vezin reprendre l'idée et fournir une brillante statistique. Sur vingt-huit amputésil n'en perd que trois. En 18oO,Burow,deKoenigsberg, guérit cinquante-neuf amputés sur soixante-deux.

Certes, quand on songe à la mortalité moyenne de ces opérations à cette époque, on est surpris de voir que des faits aussi intéressants purent passer inaperçus. Quelques chirurgiens essayèrent cependant du pansement ouvert; citons parmi eux : Passavant, Le Fort, Billroth, mais surtout lloze, de Zurich.

A une certaine époque (1870), le pansement de Roze était, dans certains milieux, synonyme de pansement ouvert.

Ce qui valut cette consécration au chirurgien de Zurich, ce fut une étude consciencieuse de la méthode, étude qu'il continua durant les années 1867 à 1871, et qui fut mise en relief par le professeur Krônlein.

Les résultats qu'il établit, comparativement à ceux obtenus pendant les années précédentes par Billroth, furent décisifs.

Billroth avait perdu dans le même hôpital 34 0/0 de ses opérés (grandes amputations, extirpations du sein et fractures compliquées) ; Roze, pour les mêmes lésions, n'en perdit que 18 0/0.

En Russie, des expériences instituées afin de juger de la valeur de la méthode furent remarquables.

Les morts diminuèrent de la moitié dans l'hôpital où l'on fit ces essais; et cependant les chirurgiens russes ne laissèrent pas, comme Roze, les moignons ouverts, mais en tentèrent souvent la réunion. Il est clair que dans ces conditions la guérison peut être plus prompte, mais n'est pas dépourvue de périls.

En tous cas, le moignon sera l'objet d'une surveillance attentive, ce qui n'offre d'ailleurs aucune difliculté, puisqu'on l'a toujours sous les yeux; cà la moindre alerte on fera sauter lés sutures, cela va sans dire.

J'ai eu moi-même en 1872, à Strasbourg, l'occasion d'observer un certain nombre de cas d'amputation traités par le pansement ouvert, et les résultats, surtout comparés à ceux que nous avions vus pendant la guerre, m'ont laissé un souvenir favorable à la méthode.

Il faut néanmoins convenir que le moignon n'aura pas toujours la belle apparence qu'on est en droit d'attendre de ceux qui sortent des mains rompues aux procédés antiseptiques; mais, dans les circonstances exceptionnelles où nous pourrions être appelés à appliquer le pansement ouvert, ce serait bien plutôt la vie du blessé que la forme de son moignon qui serait notre grand souci.

Pas de pansement, plutôt qu'un pansement sale, sera .encore un refuge assez sûr pour le chirurgien pris au dépourvu.

Que se passe-t-il lorsqu'un moignon d'amputé est laissé sans pansement?

Durant les premiers jours, il s'écoule encore en assez grande abondance un liquide rosé, mélange de sang, de sérosité, de graisse; à mesure que sa quantité diminue, le liquide se coagule sous l'influence de l'air, et la plaie ne donne plus que de rares gouttelettes de pus.

Tout ce qu'elle fournit se dessèche.

La croûte qui recouvre la surface cruentée est plus ou moins épaisse, et sa coloration brune du début devient de plus en plus jaunâtre.

La dessiccation est d'autant plus prompte que l'air est plus souvent renouvelé; il est par conséquent recommandé de laisser portes et fenêtres ouvertes. Faure, au siècle dernier, prescrivait les bains de soleil

pour hâter la giiérison de vieux ulcères, et Bouisson, de Montpellier, en 1861, conseilla de ventiler les plaies à l'aide d'un soufflet.

Quant au membre opéré, il doit n'être revêtu d'aucune couverture. On peut cependant jeter sur lui une feuille de mousseline destinée à le protéger contre les mouches. Cette moustiquaire n'empêche nullement l'air de circuler.

Le moignon repose à faux sur un coussin disposé de manière à ce qu'il surplombe un récipient quelconque, une assiette, dans laquelle on a eu soin de verser une solution antiseptique.

Les gouttes de pus qui fdtrent sous la croûte tombent dans l'assiette et s'y désinfectent.

L'atmosphère de la chambre n"est nullement empoisonnée par de tels blessés, et la différence est grande entre les salles où ils sont traités de la sorte, et celles où la charpie et autres substances retiennent les sécrétions des plaies.

Pour confier un moignon d'amputation au pansement 1 ouvert, il faut se rappeler qu'en pareil cas on ne re- ' cherche pas la réunion par première intention.

Les lambeaux sont donc destinés à se rétracter énormément; aussi, en prévision de ce retrait, est-il indispensable de les tailler beaucoup plus longs que lorsqu'on procède suivant les règles modernes, c'est-à-dire lors- I qu'on applique un pansement antiseptique et qu'on I tente la réunion immédiate.

Sans cette précaution, il est clair qu'on obtiendrait I fatalement des moignons coniques, avec tous les inconvénients que nous leur connaissons.

Quoi qu'il en soit, ces faits sont fort intéressants et

consolants, surtout lorsqu'on songe à tous les péchés dont on avait chargé l'air atmosphérique; mais la difficulté commence lorsqu'on cherche à les interpréter.

Cependant, si, comme nous l'avons admis, la vie des microbes et surtout leur force de reproduction sont favoinsées par un milieu humide et chaud ; si, en outre, une très grande quantité d'oxygène bouleverse ou trouble seulement leurs conditions d'existence, quoi d'étonnant à ce qu'un courant d'air passant constamment sur une plaie, la balayant, la desséchant et l'oxygénant sans cesse, soit un excellent moyen à opposer à la genèse microbienne?

11 leur fallait chaleur et humidité, le pansement ouvert ne leur réserve que sécheresse et basse température!

On trouve des micro-organismes sur ces plaies : je n'en saurais douter, mais qu'importe en définitive?

Nous ne voulons pas à tout prix la mort du microbe, sa conversion nous suffit! et pourvu que nos malades ne souffrent ni ne meurent de son fait, qu'avons-nous de mieux à faire qu'à nous déclarer satisfaits?

Il est d'ailleurs des pansements beaucoup plus coûteux, plus compliqués, plus toxiques, sous lesquels on retrouve aussi de nombreux microbes, qui présentent tout au moins les apparences de la plus parfaite santé, et qui pourtant ont cessé de nuire.

Et si des bactériologistes, avides de tout savoir, ont réussi à faire pousser des micro-organismes dans l'iodoforme, s'ensuit-il pour cela que nous devions abandonner le précieux antiseptique? Pas davantage que le pansement ouvert.

PANSEMENTS

Gardons celui-ci pour les jours de malheur, et soyons heureux de savoir tout ce qu'il vaut.

Rappelons encore les tentatives faites par Guyon en 1842.

Ce chirurgien mettait les plaies dans un appareil à incubation, dont la température était constamment maintenue entre 32 et 40 degrés; il espérait hâter la cicatrisation par ce moyen, auquel il attribuait un grand pouvoir antiphlogistique. Ni ses propres statistiques, ni celles de ses imitateurs, n'entraînèrent la conviction.

Le procédé de l'incubation n'eut pas longue vie. Mais les extrêmes se touchent.

On voulait de l'air en grande quantité.... Jules Guérin propose de le supprimer autour des plaies, Maisonneuve adopte l'idée et modifie quelque peu les appareils ; et voilà les moignons des amputés engainés dans des manchons de caoutchouc, reliés h des pompes aspirantes, à des récipients, à des manomètres.

On espérait arriver de la sorte k ramener les plaies exposées à l'état de plaies sous-cutanées, ou tout au moins à les mettre à l'abri du contact de l'air, car l'enveloppe de caoutchouc ne pouvait avoir la prétention < de représenter absolument la peau.

Les résultats annoncés ne purent faire passer les I praticiens par-dessus les énormes complications de I toute cette machinerie ; et si ses auteurs firent le vide I dans leurs appareils, leurs confrères ne tardèrent pas à Ile faire autour de la méthode.

Dieu sait dans quel grenier dorment aujourd'hui 1 manchons, pompes et récipients!

Qu'il en a passé et qu'il en passera encore sur la

scène chirurgicale de ces inventions mort-nées du fait de leurs imperfections pratiques !

Pansement ouaté.

Alphonse Guérin, dans son livre sur les pansements modernes, paru en 1889, débute par ces mots : « Quand à la fin de 1870, j'annonçai que les accidents auxquels succombent les blessés, et surtout les amputés, sont dus à l'existence de corpuscules animés dans l'atmosphère, on se demanda si les désastres de la guerre n'avaient pas troublé mon cerveau. L'idée paraissait tellement étrange qu'on ne lui eût pas accordé l'honneur de la discussion, si je n'avais obtenu des résultats inespérés, en imaginant de filtrer l'air avec de la •. ouate. »

Il est incontestable que les idées mises en avant par A. Guérin et son pansement ouaté furent loin d'être accueillies avec enthousiasme.

Peu à peu cependant ses succès attirèrent l'attention, et quelques chirurgiens voulurent essayer du nouveau pansement; mais comme cela arrive souvent en pareil cas, au lieu de s'en tenir servilement aux préceptes stricts du novateur, ils apportèrent bientôt quelques perfectionnements a la méthode qu'ils n'avaient pas même pris la peine de connaître à fond. C'est à cette même manière de contrôle fort peu scientifique que vint se buter à son tour la méthode de Lister.

Croire qu'on fait du Guérin parce qu'on utiliso l'ouate, est tout aussi erroné que s'estimer Listérien parce qu'on emploie l'acide phénique.

De plus en plus rompu à sa méthode, le maître

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chercha peu à peu à obtenir des réunions qu'il n'osait tenter au début.

C'est de 1875 que date ce qu'on pourrait appeler la seconde manière de Guérin. Mais disons un mot de la première.

Guérin, à une époque où tous les amputés mouraient (1870-1871), ne songeait pas à réunir immédiatement les plaies d'amputation. Il entourait l'os de minces couches d'ouate, puis appliquait, lorsque la manchette en était mollement garnie, des couches de plus en plus épaisses sur le moignon.

Mais c'est là que le mochts faciendi doit être compris et respecté; ces couches surajoutées doivent être exactement comprimées les unes après les autres au moyen de bandes de toile, neuves si possible, mais présentant en tout cas une résistance suffisante pour être fortement serrées.

De la sorte, on arrive progressivement à établir autour, et bien loin au-dessus du moignon, un manchon d'ouate également tassée présentant partout une fermeté capable de résister à tous les chocs, à tous les cahots.

Raoul Hervey, ardent défenseur de la méthode de son maître, a publié sous le titre de : Application de Voiiate à la conservation des membres et des blessés, un vigoureux plaidoyer en faveur du pansement de Guérin.

Pour bien marquer l'importance de la compression, il s'exprime ainsi :

« Il faut serrer tant qu'on peut, cela n'est assez serré que quand cela l'est trop. »

Il ajoute encore : « Le pansement n'est assez serré

que quand il donne à la palpation une sensation de résistance, de tension assez ferme mais encore élastique, et qu'à la percussion il fait entendre une résonnance comparable à celle de la cage thoracique normale. » Comme on le voit il ne s'agit pas d'y aller de main morte !

Malgré cette énorme quantité d'ouate et de bandes, l'air arrive encore à la plaie, mais filtré.

Quant aux sécrétions, elles sont variables comme quantité et qualité.

Elles contiennent des organismes inférieurs en plus ou moins grand nombre et sentent plus ou moins mauvais; tout cela dépend, cela va sans dire, de l'état d'asepsie de la plaie et de l'ouate, au moment de l'application du pansement.

Ces sécrétions, lorsqu'elles sont peu abondantes, se dessèchent sur place; elles transsudent au contraire au dehors lorsqu'elles sont copieuses; il faut arroser les taches qu'elles forment avec un antiseptique et remettre des couches d'ouate sur les points souillés.

Enhardi par ses premiers succès, Guérin, au lieu de s'opposer à la réunion par première intention, en tenta la fortune.

Il réussit pour une ablation du sein, puis pour des amputations de membres, et dès lors, toutes les fois qu'il jugea la chose possible, il s'efforça d'affronter les lamljeaux et de chercher leur agglutination.

Comme précautions accessoires il conseillait de soigner l'hémostase, de laver les surfaces à réunir avec une solution d'acide phénique au millième, ou d'alcool camphré dilué, de réunir incomplètement ou de drainer.

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Tl recommandait d'appliquer le pansement loin des chambres encombrées de malades, afin de ne pas enfermer sous l'ouate des poussières dangereuses. Il insistait également sur le soin qu'il faut prendre des matériaux, de pansement. L'onate doit être neuve, n'avoir pas traîné dans des endroits suspects; les bandes elles-mêmes doivent être aussi fraîches et propres que possible.

Les résultats obtenus furent encourageants, et aujourd'hui que nous pouvons juger les choses en connaissance de cause, nous n'avons plus lieu de nous en étonner. Le pansement de Guérin met les parties opérées dans des conditions de repos parfait, de température égale, de compression constante, d'immobilité on ne peut plus favorables, et rien ne s'opposerait à leur guérison certaine si la plaie et l'ouate étaient rigoureusement aseptiques au moment où on les applique l'une sur l'autre.

Pour faire du pansement ouaté un pansement audessus de toute critique, il suffit donc d'assurer ces deux points de pratique.

La chose est facile.

Pour conclure, avouons que ce pansement a beaucoup de bon, qu'il peut, comme le dit Hervey, conserver de nombreux membres et blessés, et qu'il méritait un meilleur accueil puisqu'il arrivait à une époque où les autres modes de traitement des plaies donnaient de si piètres résultats.

Aujourd'hui nous avons mieux, nos pansements secs et aseptiques sont d'une application plus simple, mais nous devons nous rappeler que, dans bien des circontances, le pansement de Guérin peut rendre d'excellents

services, lorsqu'il s'agit par exemple du transport de blessés atteints de fractures compliquées, et dont le pansement ne pourra pas être fréquemment renouvelé.

En temps de guerre, où de telles circonstances se présentent si fréquemment, il serait d'un usage plus général, n'était la difficulté qu'il y a en pareil cas à se procurer la quantité d'ouate suffisante. Il ne faut pas y songer pour les places de première, ni même de seconde ligne: il n'en peut être question que loin du champ de bataille, dans les hôpitaux bien installés et facilement ravitaillés.

Amené k parler de l'ouate comme matière à pansement, je ne saurais passer sous silence le nom d'un de mes compatriotes des plus primesautiers qui 'se puisse voir. Mathias Mayor, de Lausanne, à côté de bizarreries étranges réunies en un volume qu'il intitule lui-même : Excentricités chirurgicales, eut des idées géniales, on ne saurait le méconnaître.

Dans un chapitre fort humoristique, où il malmène de la belle manière les gens qui parlent à tout propos de leur expérience, il ajoute :

« Le corps le moins capable de nuire, la substance la plus précieuse en chirurgie, le coton, a été un objet d'épouvante et d'horreur dans l'univers entier pendant des milliers d'années, et il est aujourd'hui même stigmatisé par les hommes les plus recommandables et les corps académiques les plus illustres, uniquement parce qu'il a plu à une chimère de le déclarer venimeux!

« Un long et très long usage lui était pourtant acquis, afin de décider cette grave question! »

Dans un autre chapitre : Calomel et coton en qualité de topiques dam les ophtalmies, il dit encore :

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« Tons ceux qui ont vu faire des pansements à l'hôpital de Lausanne savent que je fais un très grand usage du coton cardé et de l'ouate. Ces corps me servent en effet à remplacer la charpie dans les cas où la généralité de mes confrères ont recours à cette dernière, etc.. »

Ces quelques phrases indiquent nettement la haute opinion que Mayor avait de l'ouate, et la large place qu'il lui accordait dans le traitement des plaies. (Ces publications parurent en 18-1-5).

L'explication scientifique, arrivée à son heure et confirmant l'observation clinique, nous a ralliés à l'opinion si longtemps combattue, et, n'était son prix élevé, le coton n'aurait guère trouvé de rival ; mais lorsque des soucis d'ordre économique barrent le chemin à la chirurgie, force est bien pour elle d'imaginer des succédanés et de les introduire tout au moins dans la pratique hospitalière.

De l'eau dans les pansements.

Le rôle joué par l'air dans l'histoire des pansements est, nous l'avons vu, assez important; l'eau ne pouvait manquer d'être à son tour utilisée. Son usage en chirurgie se perd en effet dans la nuit des temps. Dès qu'il y a eu plaie et eau, on peut dire qu'elles ont couru l'une vers l'autre.

L'idée qui vient tout d'abord au premier sauvage blessé, c'est de laver sa plaie avec de l'eau: de là à la recouvrir de compresses humides il n'y a qu'un pas : la douleur se calme, la constatation en est vite faite et le pansement antiphlogistique par les applications froides est trouvé.

L'eau a été employée de plusieurs manières.

Sous forme de courant balayant sans cesse la plaie, elle entraîne toutes les sécrétions, et les germes qu'elle charrie sont emportésdans l'instantquisuitleur arrivée ; aussi, dans ces conditions, voit-on guérir sans complications des lésions graves, et parvient-on à conserver des organes qui paraissaient perdus. La délimitation des parties saines se fait d'elle-même, tandis que, constamment, moléculairement pour ainsi dire, s'éliminent sous l'influence bienfaisante du courant les tissus trop détéi"iorés pour reprendre vie.

On a beaucoup employé l'irrigation continue à une certaine époque, et les bons services qu'elle rendit lui valurent de chauds partisans. Mais, outre qu'il n'est ni commode ni même possible de soumettre toutes les parties du corps à ce traitement, il est certain qu'il exige une installation parfois assez compliquée et nécessite en tous cas une certaine surveillance, car, une fois commencée, l'irrigation ne doit subir aucune interruption, ne fût-ce que pour mériter son titre de continue.

Je le répète, à la suite de traumatismes des extrémités, on a eu par ce moyen de fort bons résultats.

Dans les affections phlegmoneuses, on a également utilisé, en la combinant avec le drainage, l'irrigation continue. Un bras est envahi par un phlegmon diffus : on le crible d'incisions, des tubes de caoutchouc sortent par tous les orifices, et, malgré cela, le pus s'écoule incomplètement ; le passage d'un courant d'eau peut agir très efficacement en semblable circonstance.

Une question qui a été résolue de diverses manières se pose encore : doit-on ajouter à l'eau quelque antiseptique?

Si l'on est décidé à faire réellement de l'irrigation

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coiilinue, il lauL s'en abstenir absolument, car la plupart des antisepli(]iies (jue nous employons sont toxiques, plusieurs môme à un liant degré ; or, comment savoir au juste quelle quantité en sera absorbée pendant une irrigation destinée à durer plusieurs jours? Ce qu'il y a de mieux, c'est de se servir d'eau bouillie pure ou additionnée d'une faible proportion de chlorure de sodium. Ce sérum artificiel convient admirablement aux tissus et ne les irrite nullement.

La température de l'eau a son importance aussi ; il ne la faut pas trop basse, 20 degrés environ. On la laissera s'abaisser au-dessous de ce chiffre suivant la tolérance du malade.

On a beaucoup renoncé à l'irrigation continue depuis qu'on a perfectionné les pansements antiseptiques ; c'est peut-être un tort : elle a des inconvénients sans doute, mais elle possède une action antiphlogistique et détersive évidente qui n'est pas à dédaigner.

De l'irrigation.

Pour n'y pas revenir, disons ce qu'il faut penser de l'irrigation, non plus comme moyen unique de traitement des plaies, mais comme adjuvant du pansement. L'irrigation dont on a coutume de faire usage pendant l'opération et a chaque renouvellement du pansement a été fort exagérée, il fut un temps où il y aurait eu réel avantage à construire les salles d'opérations sur pilotis, tant on abusait des lavages. Aujourd'hui on y renonce presque partout.

L'abus provenait du désir très naturel de maintenir constamment propre le champ opératoii-e ; et puis l'acide

phénique (Hait en telle vénération, qu'on le répandait à profusion comme une. manne.

Nous l'avons dit ailleurs, les tissus ne restent pas indifierents à ces arrosages antiseptiques, ils réagissent contre eux, et les sécrétions abondantes qu'ils déterminent peuvent devenir un obstacle à la réunion des plaies.

Lorsque les irrigations sont faites à l'aide d'appareils situés à une trop grande hauteur, et pourvus de lances qui dardent sur la plaie un jet trop violent, elles ont une mauvaise influence; elles traumatisent pour ainsi dire les bourgeons. Le travail de cicatrisation h peine commencé ne peut supporter d'aussi vives attaques, l'épidermisation, qui s'avance mince et délicate sur les bourgeons, est troublée. En outre, est-on bien sûr, au lieu de lancer hors de la plaie tous les produits purulents mêlés de microbes dont on désire se débarrasser, de ne pas en refouler une partie dans quelque recoin, au risque d'obtenir ainsi un résultat diamétralement opposé à celui qu'on cherchait?

De ces quelques indications il ressort que, si l'on veut se servir de la douche pendant les opérations et les pansements, il faut la placer à une médiocre hauteur et adopter un tuyau dont le débit est modéré.

La douche d'Esmarch est restée le type de ces appareils. Les meilleurs sont en verre, et ceux dont la forme rappelle celle d'une bouteille sont les plus faciles à nettoyer. M. Galante a eu l'excellente idée de construire un petit appareil, le vide-bouteille, qui s'applique sur n'importe quelle bouteille. Un presse-tube ■ spécial règle à volonté le débit du liquide.

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Mais la tendance actuelle est de se passer d'irrigation ot de se contenter d'essuyer le pourtour des plaies et d'éponger le pus qui les baigne avec une substance absorbante sèche, telle que la gaze hydrophile.

Pendant les opérations qui portent sur des tissus sains, cette pratique est certainement la meilleure, et le chirurgien n'a que faire de la douche en pareille circonstance, car son action hémostatique est insignifiante, et un coup de tampon donné à propos nettoie bien plus vite le point de la plaie sur lequel on travaille, que ne le ferait la meilleure des irrigations. Ceci est vrai surtout pour le sang, car. quand on aura à vider de vastes abcès, h éloigner des masses purulentes, l'irrigation sera presque nécessaire. On aura soin de la faire modérée, comme nous l'avons dit.

Bains et pansements humides.

Les bains, dans lesquels on laissait reposer souvent pendant des heures les parties blessées, sont bien délaissés; on leur préfère les pansements humides, peu serrés, fréquemment renouvelés, qui cependant ne rendent pas exactement les mêmes services.

Dans un bain, les sécrétions gagnent constamment le fond de la baignoire, tandis que dans un pansement • elles restent en contact avec la plaie. Le bain repose, car le poids du membre y devient une quantité négligeable ; enfin s'il s'agit de lésions de l'avant-bras ou de la main (et c'est le cas le plus fréquent) des mouvements sont faciles dans l'eau, et le blessé ne perd pas dans le bain toutes ses forces et sa souplesse comme cela arrive fréquemment dans l'immobilité forcée d'un pansement.

Les bains antiseptiques peuvent être renouvelés, suivant la (piantité des sécrétions, deux ou trois fois par jour; mais il faut être prudent relativement à la force des solutions, surtout s'il s'agit de sublimé ou d'acide pbénique. Le permanganate de potasse, s'il a d'autres inconvénients, n'a tout au moins pas celui d'être toxique, on peut donc avec lui forcer la dose.

Quant aux pansements humides, qu'on a présentés comme une sorte de succédané du bain, qu'ils soient imbibés de solutions aseptiques ou d'eau simple, ils s'appliquent toujours de même. Une dizaine de couches de mousseline, trempées dans le liquide choisi, sont appliquées, après expression, sur la région malade, puis recouvertes d'un mac-intosch. Le tout est fixé par une bande peu serrée.

Toute évaporation est à peu près supprimée dans ce pansement, ce qui fait qu'il remplit les indications du cataplasme. Aussi, grâce à lui, l'antisepsie a pu sacrifier la graine de lin, malgré ses longs etémollients services.

De tels pansements trouvent de fréquentes applications.

Ils facilitent l'élimination des escarres, assouplissent les parties indurées, calment la douleur par la détente qu'ils procurent, et donnent au malade un bien-être indéniable.

Dans des circonstances moins importantes, ils aident à la chute des croûtes, font disparaître les taches de sang incrustées dans la peau.

Appliqués pendant quelques heures sur une ligne de suture déjà solide, ils achèvent de la nettoyer tout en la rendant souple et nette.

Avant les opéi-ations, lorsqu'on veut imbiber la peau

de substances antiseptiques, la débarrassant de mauvais éléments pour les remplacer par de bons, rien ne vaut, après le bain, l'application d'un de ces pansements antiseptiques qu'on n'enlève qu'au moment d'opérer.

Les exemples de l'utilité de ce genre de pansement pourraient être multipliés; ceux que nous venons de citer suffisent à rappeler que la forme humide, quoiqu'un peu reléguée à l"arrière-plan, ne saurait être oubliée, vu qu'elle joint souvent l'utile à l'agréable.

Pansements antiseptiques.

Abordons maintenant ce qu'on peut appeler les véritables pansements antiseptiques.

A tout seigneur tout honneur!

Lister, dans le but d'offrir aux sécrétions des plaies un milieu microbicide, et de mettre en outre ces liquides à l'abri de l'air, plaçait sur les plaies de la gaze phéniquée, puis la recouvrait d'un mac-intosch entre la septième et la huitième couche.

Pour éviter à la plaie le contact direct de la gaze, il l'isolait au moyen d'un taifetas de soie imperméable (Protective-silk). Une bande fixait le tout.

La préparation de ces tissus passa par de nombreuses phases d'études.

Celle cà laquelle s'arrêta le maître fût la suivante :

Verser sur la gaze un mélange bouillant composé de :

Acide phénique cristallisé... . 1 Rrarame.

Résine. 5 grammes.

Paraffine 7 —

. L'acide phénique est retenu par sa combinaison avec

la résine, ce qui permet à la gaze de conserver pendant un certain temps ses vertus antiseptiques.

Quant à la paraffine, elle n'est là que pour empêcher l'adhérence trop forte à la peau et l'irritation que ne manqueraient pas de développer les deux autres substances.

On a trop accusé l'acide phénique de ces méfaits, car c'est plutôt à la résine qu'il faut les attribuer.

On sait combien ce corps est irritant et détermine rapidement des éruptions sur certaines peaux prédisposées.

Il est d'ailleurs choisi précisément, à cause de cette propriété, comme base de nombreux topiques.

Nous savons tous ce que nous devons au pansement de Lister; nous l'avons vu transformer nos résultats, il a fait notre admiration; mais il ne s'ensuit point que nous devions rester figés devant lui, sans plus jamais faire un pas.

Bien au contraire, c'est pour l'avoir longtemps et scrupuleusement employé qu'il a été possible de le modifier d'abord, et même de l'abandonner en toute connaissance de cause.

Ses avantages, nous les connaissons; quels sont donc les défauts qui lui ont valu cette sorte de discrédit?

Quand nous aurons rappelé que c'est en somme un pansement humide, renfermant deux corps irritants pour la peau, l'acide phénique et la résine, plus une mousseline rendue rigide par la présence de cette dernière, on ne sera pas surpris du grand nombre d'éruptions qu'il détermine. On se demandera plutôt comment cesaccidents, joints à d'autres plus graves, ceux d'intoxication, n'ont pas plus vite découragé les Listérienspurs,

PANSEMENTS

La raison en est, sans doute, dans la satisfaction qu'ils éprouvèrent tout d'abord à sauver des vies ou seulement des membres qu'ils avaient pris l'habitude de considérer comme perdus avec les autres méthodes; alors ils passèrent volontiers condamnation sur quelques accidents cutanés auxquels ils s'efforçaient de remédier par des pommades habilement combinées.

Mais quand, au bout de quelques années, ils se furent habitués aux succès quoacl vitam, ils se blasèrent et devinrent peu à peu plus exigeants, et à juste raison; pourquoi s'arrêter en si beau chemin? La réussite en bloc ne suffisant plus, on chercha la perfection dans les détails, et ce fut ainsi que, peu à peu, et de tous les côtés, soufflaun vent de modification et de simplification.

Cette réforme porta tout d'aboi-d sur les substances chimiques. On remplaça l'acide phénique par l'acide salicylique, par le camphre phéniqué en solution dans l'huile, par l'iodoforme, le sublimé, le naphtol, le bismuth. Puis vint le tour des tissus de pansement. Le protective fut remplacé par la gutta-percha laminée, ou simplement supprimé. Il en fut de même du macintosch.

A la gaze on substitua l'étoupe, l'ouate, la laine de bois, la mousse, la tourbe, la laine de scories, toutes substances filamenteuses qu'on imbibait de divers antiseptiques.

Ensuite on préconisa les poudres absorbantes. La sciure de bois, le verre pilé, la cendre, le sable, la poudre de charbon, etc.. Toutes les substances possibles, pourvu qu'elles fussent poreuses et absorbantes, furent essayées. Ces pansements ne firent pour la plupart que paraître et disparaître, après avoir eu l'hon-

neur éphémère de porter le nom de quelque chirurgien plus ou moins illustre. '

On trouve dans les livres spéciaux, et il en paraît chaque jour, non seulement tous les renseignements concernant les divers modes de préparation de cette légion d'antiseptiques, mais encore ceux des non moins nombreux produits destinés à les retenir dans leurs mailles ». Nous ne pouvons entrer dans ces détails de technique pharmaceutique ; d'autant moins que, comme cela arrive toujours en pareil cas, sur la masse des produits proposés, il n'y en a qu'un nombre fort restreint qui reste dans la pratique.

De ces derniers seulement nous dirons quelques mots. A la gaze de Lister on s'efforça d'enlever la raideur et surtout les principes irritants. E. Boeckel de Strasbourg a indiqué la préparation suivante :

Faire macérer pendant huit jours la mousseline dans :

Eau. 5,000 grammes.

Alcool SCO —

Glycérine 500 —

Acide phénique 300 —

Au moment de s'en servir on la passe à l'eau tiède et on l'applique sur la plaie sans interposition de protective.

1, Manuel d'antisepsie chirurgicale, par le Paul Troisfontaines. G. Steinlieil, éditeur, Paris.

Nouveaux, éléments de petite chirurgie, par le D"- Ghavasse, du Val de Grâce. 0. Doin, éditeur, Paris.

Manuel d'asepsie, par le D'- C. Schimmelbusch. 0. Doin, éditeur, Paris.

Asepsie et antisepsie chirurgicales, par MM. 0. Terrilion et H. Chaput. 0. Doin, Paris.

Traité pratic/ue d'antisepsie appliquée à la thérapeutique et à l'hygiène, par les docteurs Le Gendre, Barette, Lepage. G. Steinheil, éditeur, Paris.

PANSEMENTS

M>[. Weber et Thomas exposent simplement, pendant deux ou trois jours, des couches d'étoupes séparées par des feuilles de papier, à des vaiseurs phéniquées qui se dégagent dans une caisse hermétiquement close.

Ce procédé fort simple donne un produit de belle apparence; mais l'acide phénique ne reste pas longtemps fixé à l'étoupe; aussi ne peut-on faire, à l'avance, de grandes provisions de ce produit.

Tiersch, de Leipsig, lança l'ouate salicyléccà 4 et dOO/0.

L'acide salicylique, outre qu'il jouit de sérieuses qualités antiseptiques, n'est ni iiTitant pour les plaies, ni toxique et s'altère difficilement. Le grand usage qu'on en fait à l'intérieur le prouve chaque jour; aussi le nouveau pansement se répandit-il rapidement, quoiqu'il ait l'inconvénient d'irriter fortement les muqueuses respiratoires.

A l'ouate succéda le chanvre salicylé, puis peu à peu on en entendit moins parler. Tous les regards se portèrent vers l'iodoforme.

Mosetig-Moorhof, en 1880, fit connaître la valeur chirurgicale de l'iodoforme, et plus tard, au Congrès de Copenhague (1886), en dit tous les mérites.

Ce médicament, connu de tout le monde aujourd'hui, a déjà fourni une brillante carrière, et rend chaque jour d'inestimables services.

Très peu soluble dans l'eau, il se dissout bien dans l'huile, l'alcool, le chloroforme et l'éther.

On le retrouve dans toutes les sécrétions des malades qui en absorbent, ce qui rend pour certaines personnes son emploi très pénible. On a remarqué également que les mains qui en ont touché communiquent aux objets métalliques, et particulièrement aux fourchettes et cuillères, une odeur très désagréable (Poncet); ceci, joint, au

mauvais goût que certains malades ont constamment dans la bouche; leur enlève l'appétit, les écœure et trouble par conséquent leur alimentation.

On a beaucoup discuté sur la facilité plus ou moins grande aveclaquelleil s'absorbe. Cette facilité augmente avec un iodoforme finement pulvérisé, elle est plus rapide sur les plaies fraîches que sur les ulcères; mais c'est lorsque cette substance se trouve en contact avec des tissus chargés de graisse que la résorption est la plus prompte. Rien d'étonnant à cela puisque nous venons de signaler la grande solubilité de l'iodoforme dans les graisses. Il faut également s'abstenir d'exercer une compression trop forte du pansement avec les bandes : cela favorise beaucoup l'absorption. Il y a donc lieu de tenir compte de ces diverses conditions afin de ne pas en arriver à la période des accidents.

L'intoxication par l'iodoforme revêt plusieurs degrés. Au début les malades se plaignent surtout d'inappétence, ils sont tristes, le pouls est faible et très rapide. Si à ce moment on supprime absolument le médicament, on voit peu à peu, en quelques jours, comme quelquefois aussi au bout de plusieurs semaines seulement, les accidents s'amender.

D'autres fois les choses marchent plus vivement. De véritables accès de manie surviennent; d'un jour à l'autre, une grande prostration envahit le malade, qui bientôt divague, bégaye. Le pouls devient filiforme, la déglutition impossible, la bouche reste entr'ouverte. la langue est sèche, et la mort ne tarde pas à arriver sous un de ses plus vilains aspects.

La susceptibilité à l'iodoforme est chose absolument individuelle.

PANSEMENTS

J ai vu une laparotomisée, pour laquelle on n'avaiL employé qu'une dose insignifiante d'iodoforme (on avait simplement saupoudré la ligne médiane de l'abdomen une fois toutes, les sutures terminées), être prise d'accidents de manie incpiiétants. Le changement du pansement calma peu à peu cet état.

Les infirmiers et infirmières qui ont vu des accidents de ce genre sont d'ailleurs la meilleure sauvegarde des malades; car, sachant combien ces intoxiqués deviennent pénibles à garder, combien les soins qu'ils nécessitent sont de tous les instants, ils ne tardent guère à avertir le chirurgien de ce qui se passe dès que les premiers symptômes suspects apparaissent.

Mosetig a remarcjué que l'empoisonnement survient plus facilement lorsque concurremment à l'iodoforme on se sert d'acide phénique ; cela tient peut-être à ce que celui-ci exerce sur les reins une action gênant l'élimination de l'iodoforme.

Peu après l'appUcation d'un pansement iodoformé, ' on retrouve de l'iode dans les urines ; pour le déceler, il suffit d'ajouter, à des quantités égales d'urine et • d'empois d'amidon, quelques gouttes d'acide nitro- ■sulfurique : on voit immédiatement apparaître la colo- I ration violette caractéristique.

L'action antiseptique de ce produit est non seulement ' énergique, mais durable : qualité rare. Une plaie recou- 'verte d'iodoforme reste aseptique pendant longtemps, lia dessiccation qui s'opère sous l'influence de la poudre liodoformée est défavorable au développement des imicrobes, et l'iode qui s'en dégage lentement à I l'état naissant exerce activement son action germicide. Dans les cavités osseuses résultant d'évidements de

foyers tuberculeux, dans les articulations fongueuses, riodoforme fait merveille.

L'éther iodoformé (iodoforme S grammes, éther 100 grammes), injecté dans des abcès froids vidés par une ponction, ou dans des plaies sanieuses, exerce la meilleure influence.

C'est surtout pour le traitement des cavités buccale et nasale que la gaze iodoformée est précieuse.

Les gynécologistes s'en servent journellement pour tamponner la cavité utérine, le vagin, la cavité péritonéale.

Les crayons iodoformés sont placés dans le col ou dans les trajets fistuleux pour les assainir.

Les pommades, le collodion, l'huile, sont souvent mélangés à cet agent de désinfection, et permettent son application dans les conditions les plus variées.

Sublimé.

Les pansements au sublimé, qui ont pour ainsi dire supplanté ceux à l'acide phénique, ont été surtout mis en avant par von Bergmann, et par Schede et Kûmmel,

de Hambourg.

Les avantages du sublimé sont tels qu'il ne pouvait tarder à entrer largement dans la pratique.

Ce sel de mercure se dissout facilement, il ne s'évapore pas comme l'acide phénique et cette fixité est précieuse, en ce sens qu'elle permet d'avoir longtemps confiance dans les tissus qui en sont imprégnés.

Comme le pouvoir microbicide du sublime est considérable, il suffit de l'employer k doses minimes. Les

PANSEMENTS

-solutions les plus usuelles sont celles de 1 p. 1000, ou .2000, ou 5000.

Cette dernière est encore suffisamment germicide .pour qu'on puisse dire que le sublimé occupe le preimier rang dans la série des antiseptiques usités en chirurgie.

On recommande d'ajouter 5 grammes d'acide tar trique ipar litre de solution au millième, afin de diminuer la I forte tendance que possède le sublimé à se combiner avec les albumines qu'il rencontre dans les tissus, et ;avec lesquelles il forme un albuminate de mercure I beaucoup moins actif : c'est une bonne mesure. Gomme I il est suffisant d'employer des solutions faibles, la peau : supporte mieux les pansements au sublimé que ceux à ! l'acide phénique.

Combien aussi les assistants souffrent moins aujour- I d'hui qu'au temps phéniqué! Leurs mains ne sont plus I pelées, fendillées, horribles ; c'est à peine si les plus •susceptibles subissent une légère exfoliation, et si les

• ongles prennent parfois une teinte grisâtre.

Les avantages du sublimé sont nombreux, on le voit; in'a-t-il pas de défauts?

Le sublimé est un poison, et quoique la solution de Van Swieten, si souvent administrée à l'intérieur, soit 1 précisément au môme titre (1/000) que la solution habi- Ituellement employée en chirurgie, il faut néanmoins ; prendre ses précautions pour éviter toute méprise. Aussi, I comme le sublimé n'a pas d'odeur, fera-t-on prudemiment de colorer ses solutions en bleu ou en rose.

Je préfère le bleu, voici pourquoi. Les pharmaciens [préparent des pastilles de sublimé fort commodes à

• emporter avec soi en voyage; pastilles qui ressemblent

il s'y méprendre à celles de chlorate de potasse lorsqu'ils leur donnent la coloration rose. Il vaut donc mieux, pour éviter toute fâcheuse méprise, colorer solutions et tablettes en bleu.

Le sublimé étant un poison avec lequel il faut compter, il était à prévoir que des accidents ne manqueraient pas de se produire; et en effet leur liste n'a pas tardé à s'allonger.

On remarque que, localement, l'emploi prolongé du sublimé en compresses amène parfois assez rapidement une éruption suivie de desquammation, qui est d'ailleurs sans danger.

Mais des phénomènes généraux, tels que salivation et diarrhée suivie de nausées, de coliques violentes, revêtent quelquefois un caractère de telle acuité, qu'on a vu la mort survenir en quelques heures.

Dans d'autres formes d'empoisonnement, ce sont les reins qui réagissent; alors surviennent des hématuries et de l'albuminurie, le pouls devient précipité, et les phénomènes urémiques terminent la scène.

Dans ces cas il est probable que l'intégrité des reins laisse fort à désirer; aussi ne saurait-on trop insister sur l'importance qu'il y a à se rendre compte de l'état des uripes avant de soumettre les opérés à l'influence de médicaments tels que l'iodoforme ou le sublimé.

Il existe aussi vis-à-vis du mercure des idiosyncrasies étonnantes.

J'ai été appelé cette année auprès d'une dame qui souffrait d'une salivation assez intense, accompagnée de gonflement des régions sous-maxillaires, et dont la langue présentait depuis la veille de petites ulcérations très douloureuses. J'étais, sans conteste, en présence

PANSEMENTS

crime slomaLitc inci-curielle, dont je cherchai partout l'origine sans la découvrir.

Lelendeniain et le surlendemain, lesaccidents avaient augmenté malgré le traitement institué.

Décidé à trouver la cause de lésions aussi caractéristiques, je poussai mon examen jusqu'au delà des limites de la discrétion, et je finis par obtenir l'aveu suivant.

Cette dame avait sur la joue gauche une tache jaunâtre qui chagrinait fort sa coquetterie : dans le but de la faire disparaître, elle l'avait frottée assez énergiquement avec une solution de sublimé à 2/00; et c'était cette simple friction, répétée quatre jours de suite, qui avait amené des accidents hors de proportion avec leur cause.

Trois jours après la cessation du traitement, tout rentrait dans l'ordre. J'examinai les urines quand la malade fut remise, et les trouvai normales. Mais si cette personne avait subi une opération au cours de laquelle le sublimé eût été employé sans ménagements, à quels accidents n'aurions-nous pas assisté?

Un inconvénient important, mais qui n'intéresse que le chirurgien, consiste dans l'altération que le sublimé fait subir aux instruments. Les taches noirâtres, et l'usure qu'il produit sont fort désagréables; aussi, ne peut-il être question de bains de sublimé pour les instruments ; l'acide phénique conserve ici tous ses droits.

C'est en gynécologie que Taltération du métal se fait surtout sentir. Après chaque examen, le spéculum est recouvert d'un enduit grisâtre de fort vilaine apparence. Mais enfin ce n'est là qu'un inconvénient; avec quelques soins on y remédie, et le sublimé n'en restera

pas moins pour cela l'antiseptique le plus commode et le plus puissant. On a tâché de lui substituer le biiodure de mercure. Malgré les très bonnes raisons invoquées, ce médicament n'a été adopté que par un petit nombre de chirurgiens. M. Pinard en fait grand usage dans son service d'accouchements, et le ly Girard, de Berne, qui s'en sert exclusivement depuis plusieurs années, m'écrit à ce sujet : « 11 stérilise aussi bien que le sublimé ; il est moins toxique. La toxicité des combinaisons mercurielles ne provient évidemment que du mercure y contenu.

« Dans le sublimé le chlore représente 26,00 et le mercure 74,00 du poids, tandis que, pour le biiodure, la proportion est différente, à cause du poids atomique supérieur de l'iode. Dans le biiodure, à poids égal, il y a seulement 44 0/0 de mercure et 56 0/0 d'iode. 44 0/0 au lieu de 74 0/0 en contenu de mercure, c'est une différence qui explique comment les plaies irriguées avec une solution au millième présentent beaucoup moins de danger d'intoxication mercurielle aiguë ou subaiguë avec le biiodure qu'avec le bichlorure.

« Le biiodure étant insoluble, il faut, pour obtenir la solution aqueuse, ajouter un peu plus d'une partie d'iodure de sodium ou de potassium. »

Le Dr Girard stérilise le catgut, la soie et toutes les pièces de pansement à l'aide de ce médicament.

Il fait en outre préparer des pastilles au biiodure absolument analogues à celles au bichlorure. Ces pastilles se conservent mieux et sont aussi facilement dissoutes dans l'eau. Elles contiennent 0,5 et 1,0 de biiodure.

Les excellents résultats de la pratique du chirurgien de Berne sont faits pour entraîner la conviction.

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Acide borique.

Cet antiseptique, d'ailleurs assez anodin, reste dans la pratique en raison même de sa faible action. Il convient dans certains cas où il se montre suffisamment actif, tout en restant inolïensif.

L'eau froide en dissout un peu plus de 3 0/0. On l'utilise principalement dans la chirurgie oculaire et urinaire. Les injections d'eau boriquées sont bien tolérées par la vessie, et peuvent parfois rendre à l'urine sa pureté. Lorsqu'on opère de jeunes enfants pour phimosis, ou qu'il s'agit de nettoyer les oreilles, le nez, l'acide borique rend de bons services.

C'est encore avec sa solution ti(kle qu'on irrigue volontiers la plèvre après l'opération de l'empyème.

Ce produit n'est pas toxique, et possède encore un pouvoir antiseptique qui, parait-il, n'est que 3 ou 4 fois inférieur à celui de l'acide phénique.

On peut conseiller son emploi lorsqu'on devra pratiquer une opération sur un sujet affaibli, cachectique, dont le cœur ou les reins laissent beaucoup à désirer, et qu'il serait dangereux de mettre en présence de l'acide phénique ou du sublimé.

Le 'permanganate dé potasse

Est un antiseptique assez utile, quoique son pouvoir désinfectant ait le tort d'être peu durable, tandis que sa coloration est désagréable, en ce sens qu'eUe tache le linge et la peau. Malgré cela, le permanganate trouve de fréquents emplois. iNous plaçons volontiers les membres blessés qui arrivent souillés ou suppurants,

OU sphacéif's, dans un liain de permanganate au millième.

Comme cette substance n'est ni irritante ni toxique, on peut s'en servir pour stériliser toutes les cavités naturelles. Rectum, vagin, nez, etc., peuvent être sérieusement nettoyés par son moyen, avant toute intervention chirurgicale.

C'est au permanganate de potasse que j'ai recours depuis plusieurs années, pour le traitement de la blennorragie.

Je fais passer dans l'urèthre deux ou trois litres d'une solution chaude (45°) de permanganate à 1/5000 environ.

On répète l'injection une ou deux fois par jour suivant les cas. Au moyen d'une sonde 12, non graissée, le liquide est porté jusque près du col vésical, et c'est le long de cette sonde qu'il revient en lavant le canal d'arrière en avant.

Cette méthode donne de très bons et rapides résultats, et, s'il arrive qu'une certaine quantité de la solution s'insinue dans la vessie, il n'en résulte aucun inconvénient.

Le permanganate est aussi très employé pour la désinfection des mains; il suffit ensuite de plonger celles-ci dans un bain de bisulfite de soude additionné d'un peu d'acide chlorhydrique pour les décolorer immédiatement.

Le chlorure de sine

Etait connu depuis longtemps en chirurgie, lorsque Lister l'adopta dans sa pratique. On l'utilisait spécialement comme caustique; il faisait partie des pâtes desti-

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nées à dctruiro des tumeurs malignes. Lisler l'admit comme antiseptique à la dose de 8 0/0. C'est en effet un puissant désinfectant, qu'il convient d'employer lorsqu'on se trouve en présence de plaies de mauvaise nature, d'infections comme la pourriture d'hôpital, de gangrènes, etc..

La mince escarre grisâtre que forme sur les plaies le chlorure de zinc, n'empêche pas la réunion par première intention. On l'a employé à doses moins fortes, 1 0/0, pour laver les plaies, mais c'est surtout comme puissant antiseptique qu'il doit être apprécié.

Il est encore une série de préparations d'un usage courant, à la stérilisation desquelles il faut prêter une rigoureuse attention.

Ce sont par exemple les huiles, les pommades dont on se sert pour graisser les instruments explorateurs ou les doigts.

On voit souvent tendre à l'opérateur un pot de vaseline, plus ou moins boriquée, et qui a déjà servi à maintes reprises.

Lorsqu'il ne s'agit que d'un toucher rectal, je veux bien qu'on n'exagère pas les scrupules antiseptiques; mais s'il faut graisser un cathéter, la question est différente et il importe de ne se servir que d'un produit irréprochable.

La manière la plus simple d'avoir toujours de l'huile pure, c'est de remettre les flacons qui la contienne à l'autoclave chaque fois qu'on chauffe celui-ci.

Grâce à cette facile précaution, il n'est pas besoin d'adjoindre au corps gras des antiseptiques plus ou moins illusoires ; l'asepsie est bien préférable.

Le naphtol camphré est une préparation assez en hon-

neur présentement dans les cliniques; on l'injecte dans les trajets iîstuleiix, dans les plaies anfractueuses. 11 se prépare en triturant 13 grammes de naphtol B avec 30 grammes de camphre. Le mélange de ces deux poudres donne un sirop jaunâtre, assez épais. On utilise de la même manière le salol et le thymol camphrés. Quelques poudres ont été aussi conseillées comme adjuvants des pansements secs. On a groupé divers antiseptiques, pensant de la sorte augmenter leur pouvoir microhicide. C'est ainsi que Championnière a formulé la poudre suivante :

lodoforrae |

Quinquina. |

Benjoin ..... \ parties égales.

Carbonate de magnésie \

Saturée d'essence d'eucalyptus. /

La plaie protégée par une bandelette de protective est recouverte d'une couche de poudre, puis d'un pansement ouaté. Cette préparation, beaucoup moins chère que l'iodoforme, permet en outre de faire les pansements rares ; elle dégage une odeur agréable et sa préparation est fort simple.

Des résultats très satisfaisants la recommandent à l'attention des praticiens.

MM. Jolyet et Bergonié ont à leur tour constaté, au moyen d'ensemencements, la valeur antiseptique du sous-nitrate de bismuth; aussi a-t-on essayé ce médicament pour le pansement des plaies.

Pour conserver des substances qui subissent facilement la fermentation, tels que les fruits, les cuisinières utilisent le sucre. Les confitures, nous le savons, se conservent fort longtemps sans s'altérer; les sirops forte-

PANSEMENTS

ment sucrés résistent, eux aussi, aux fermentations.

Partant de ce principe, le professeur Liicke a essayé le sucre en poudre pour le pansement des plaies, et a réussi fort souvent à obtenir par ce moyen des réunions excellentes.

C'est là une ressource dont on doit se souvenir, et à laquelle on songerait si les désinfectants habituels venaient à manquer. Il est certain que cette poudre fine et sucrée est un assez bon absorbant ; on place sur la plaie une couche de gaze antiseptique puis on la couvre d'une épaisse couche de sucre.

Le D'' Maze de Bordeaux y ajoute de l'iodoforme, et cite des cicatrisations rapides dues à ce pansement, lequel est bon marclié et se trouve partout sous la main du praticien.

Je n'en finirais pas si je voulais dresser la liste complète de toutes les poudres, pommades, onguents, etc., qui ont été préconisés.

Je crois pouvoir borner là cette énumération, car, en somme, nous venons de voir la plupart des pansements qui ont le privilège d'être préférés par la majorité des chirurgiens; c'est à eux qu'il convient de s'adresser dans les cas nombreux qui ne sont pas justiciables de l'asepsie.

Ils ne sauraient en effet être considérés comme les concurrents des pansements aseptiques, mais bien comme leurs adjuvants. Les attributions des uns et des autres sont parfaitement distinctes, et l'utilité de ceux-ci s'affirme précisément là où celle des autres se montre insuffisante.

Il faut bien comprendre que ce n'est pas en appliquant sur une plaie infectée un pansement qui n'a que

le mérite d'être dépourvu de germes vivants, que nous arriverons à l'assainir. Dans ces circonstances on ne saurait se contenter de qualités négatives ; ce sont au contraire de puissants agents destructeurs des principes toxiques, qu'il s'agit de mettre en œuvre.

La pratique journalière de la chirurgie nous fournit à tout instant des plaies souillées, septiques, que nous devons chercher à purifier par tous ies moyens possibles.

Nous ferons couler sur elles des torrents de liquide destinés à balayer les germes ; nous additionnerons ces liquides des substances antiseptiques les plus efficaces : mais tout cela sera souvent insuffisant. L'action mécanique et chimique n'est pas toujours capable d'arrêter la marche envahissante de l'infection: il faut, après ces efforts du début, laisser derrière soi une réserve qui continue à assurer la désinfection de la plaie. Cette ressource, qui agit en dehors des manœuvres de la première heure, est constituée par le pansement antiseptique, lequel, cédant peu à peu à la plaie ses éléments germicides, neutralise les produits toxiques au fur et à mesure de leur production. Compris de la sorte, les pansements antiseptiques humides auront longtemps encore, et dans de nombreuses circonstances, un rôle des plus utiles à jouer. Mais, fort heureusement, toutes les plaies que nous avons à panser ne sont pas infectées.

Celles que nous créons nous-mêmes, de propos délibéré, peuvent le plus souvent être considérées comme dépourvues de germes.

Nos préparatifs avant l'opération, le soin que nous apportons à la désinfection du malade, des instruments, du pansement, sont des garanties presque certaines,

PANSEMENTS

qui, la plupart du temps, pourront être considérées comme absolues.

Dans ces conditions, pourquoi demanderions-nous aux antiseptiques des garanties au moins inutiles? Pourquoi irriter par leurs moyens des plaies absolument saines? Ce serait être, il faut en convenir, plus royaliste que le roi. Laissons-les bien tranquilles au contraire, ces plaies vierges de tout contage, et ne condamnons pas le bien fondé de notre intervention en la compromettant par des mesures irritantes et dangereuses. C'est à ces cas, fréquents aussi, que le pansement aseptique s'adresse ; c'est lui qui suffit à laisser se parfaire la guérison, en toute paix, loin des troublantes actions de l'antisepsie.

Cela dit, voyons ce que l'on entend par pansement aseptique.

La chose est si simple qu'il est difficile de comprendre comment on est resté si longtemps avant de la réaliser.

Actuellement que nous savons comment triompher des microbes les plus résistants, au moyen de l'emploi raisonné de la chaleur, nous n'avons qu'à mettre en pratique les diverses méthodes dont nous connaissons toutes lés sécurités. Tantôt ce sera ù la chaleur sèche que nous confierons les produits qui doivent se trouver en contact avec les plaies. Tantôt, au contraire, à la chaleur sous pression, puisque c'est elle qui se montre la plus active dans le moins de temps donné, elle aussi qui détériore le moins les objets qui lui sont confiés. Nous n'avions qu'à choisir entre ces deux applications de la chaleur; et, après ce que nous avons dit d'elles dans le chapitre qui leur est consacré, il est facile de conclure.

En somme, le pansement aseptique est un pansement sec qu'on applique après avoir, pendant et avant l'opération, pris toutes les précautions possibles pour éviter l'infection par contact.

Ces précautions que nous avons vues, au cours de celte étude, porter non seulement sur le malade, mais sur tout ce qui l'entoure, nous livrent donc, à la fin de l'opération, une plaie aseptique, dont les sécrétions seront réduites à leurs proportions physiologiques, puisqu'elles n'auront pas été exaspérées par des lavages avec des solutions irritantes.

Ces sécrétions aseptiques se répandent peu à peu dans la gaze stérilisée par la chaleur, dont nous recouvrons la plaie, et s'y dessèchent au fur et à mesure de leur production, sans arriver jamais à la surface du pansement.

Pour obtenir ce résultat, une certaine expérience est nécessaire. Il faut juger, en effet, quelle épaisseur doivent avoir les couches d'ouate ou de tourbe Redon, dont on recouvre la gaze pour prévenir l'arrivée au contact de l'air des sécrétions de la plaie. Une compression égale, faite au moyen de bandes exactement appliquées, est des plus utiles.

J'emploie de préférence des bandes de flanelle grossière; elles offrent des qualités de souplesse et d'élasticité très précieuses.

Il faut insister sur l'importance d'un bandage bien fait; il est presque aussi important qu'une bonne suture, et, outre le côté esthétique qui doit toujours être respecté, il procure au blessé une tranquillité et une sécurité qu'il sait fort bien apprécier.

Les pansements établis suivant ces données peuvent

PANSEMENTS

rester plusieurs jours en place. Lorsqu'on les enlève, on trouve leurs couches profondes, sèches, dures, collées ensemble par du sang; la plaie est en parfait état, sans gonflement ni rougeur; bref, la réunion par première intention ne fait le plus souvent pas de doute. Ce qui dirige pour la levée du premier pansement, c'est la question du drainage. Quoiqu'ayant dit ailleurs combien j'en suis encore partisan, je reconnais qu'on peut parfois s'en passer; dans ces cas, on laissera le pansement en place jusqu'à guérison complète, l'enlèvement des sutures, faites avec lui lil aseptique, n'ayant pas d'importance.

Cependant, d'une façon générale, et pour préciser, je dirai qu'à la suite d'amputation de jambe, de cuisse, de sein, après la thyroïdectomie, etc., je préfère changer le pansement le second ou le troisième jour. Le malade est soulagé loi^squ'on troque la carapace dure et sèche que nous décrivions tout à l'heure, contre un pansement frais, moins épais, moins serré. Le drain, le plus souvent, peut être enlevé par la même occasion, en sorte qu'on n'a plus, après ce premier renouvellement de pansement, qu'à attendre les événements.

Cette retenue qu'imposent aux chirurgiens les pansements rares peut paraître pénible, à ceux surtout qui n'y sont point rompus.

Pendant de longs jours ils doivent, en effet, confiants dans l'exactitude de leur intervention, se borner à monter la garde, sans qu'il leur soit permis de se renseigner de visu sur la marche de la réparation. Une fois le pansement terminé, leur rôle de chirurgien devient prescjue exclusivement médical, mais n'en reste pas moins fort intéressant et utile. Surveiller le malade au

point de vue de la bonne marche des fonctions, diriger sa diète, s'assurer de la température, du pouls; faire intervenir en temps opportun quelque médication rationnelle; voilà certes une tâche qui permet d'attendre sans impatience le jour heureux oii il sera permis de constater enfin la réussite, jusqu'alors seulement espérée !

Faisons remarquer encore que le pansement aseptique réalise des conditions d'économie qui sautent aux yeux. Au lieu d'acheter fort cher, ou de préparer laborieusement, des gazes antiseptiques de diverses espèces, gazes qui perdent souvent en peu de temps leurs qualités; au lieu de les recouvrir d'étoffes imperméables, dont le prix est également fort élevé, on n'a qu'à se procurer une mousseline très ordinaire, et de l'ouate qu'on aseptise soi-même.

Le pansement, au lieu de se salir et d'exiger son fréquent changement, reste longtemps le même : nouvelle économie. Ne contenant aucun antiseptique, il ne peut causer les accidents d'empoisonnement qu'on signalait autrefois. Il n'est pas irritant pour la plaie et ne répand aucune mauvaise odeur.

Voilà certes de suffisants avantages pour décider toute clinique, même de minime importance, à se munir d'un appareil stérilisateur. Le prix d'achat sera rapidement compensé par les épargnes que permet son usage.

Quant au médecin praticien, qui n'a que rarement l'occasion d'intervenir chirurgicalement, nous avons vu qu'il peut avoir de bonnes chances de réussite, moyennant certaines précautions, en ayant recours à l'ébullition.

De la gaze longtemps bouillie dans de l'eau légère-

PANSEMENTS

ment salée, puis conservée entre deux couches d'ouate, fournit un pansement très suffisant.

Serait-ce une lacune que de clore cette revue des principaux pansements, sans faire allusion à celui pour lequel on a si justement revendiqué le titre de Pansement sale? Je ne pense pas; car son défenseur le plus autorisé a suffisamment usé et abuse du paradoxe à son profit, mince profit, pour qu'on n'y revienne plus !

Ce pansement inavouable a d'ailleurs si bien disparu de l'horizon chirurgical, qu'il n'est plus nécessaire de recourir, comme le proposait Nussbaum il y a quelques années, au glaive de la justice pour trancher la question de responsabilité professionnelle. Et il serait inopportun de rappeler cette phrase de Dauzet, de Hambourg : « Celui qui n'a pas de plaisir à pratiquer la méthode antiseptique n'est pas un honnête homme. »

En science, les convictions, fussent-elles fausses, ne doivent pas se voir barrer la route par des mesures coercitives.

La persuasion est la seule arme admise, la seule dont on puisse attendre des effets sûrs et durables; effets qui n'ont, il faut l'avouer, que le tort de se faire parfois trop attendre; retard fâcheux, surtout lorsqu'il compromet des existences.

LKS EXAGÉRÉS DE l' ANTISEPSIE

Il faut à certains esprits des doses massives ! Lorsqu'ils ont adopté une idée, souscrit à une méthode, ils ne savent s'y tenir scrupuleusement, car pour eux la fidélité réside dans l'exagération. Aussi voit-on ces amis trop dévoués aller à fin contraire de leurs meilleures intentions, en compromettant la cause qu'ils pensaient défendre.

La méthode de Lister ne pouvait échapper à cette

fatale tendance.

Désireux de mériter le titre d'adeptes de Lister, que de chirurgiens trop fervents ont souvent dépassé la mesure 1

Ceux qui ont assisté à l'aurore de la nouvelle doctrine l'ont hien souvent remarqué, et plusieurs d'entre eux se sont efforcés de retenir ces élans inconsidérés.

Aujourd'hui que nous avons franchi déjà de nombreuses étapes sur la route de l'antisepsie, nous pouvons avec fruit peut-être, avec intérêt sans doute, nous arrêter, et profiter des enseignements fournis par l'inex-

périôncG pcisscc

Et tout d'abord, les idées du maître ne furent pas toujours comprises dans leur acception large. Comme