SOINS A DONNER AU MALADE AVANT L'OPÉRATION

On se sert encore volontiers du coaltar saponiné en solutions plus ou moins fortes. Le térébène est un bon I désodorisant, utile dans le traitement du cancer utérin.

La créoline, préparation mal définie, a été recommandée; elle n'est pas irritante et ses propriétés ; antiseptiques sont assez sérieuses.

Ajoutons enfin que la lutte qui s'engage parfois entre I le malade qu'on endort et les assistants, outre qu'elle t est parfaitement désagréable, présente certains dangers auxquels il faut parer. Les mains des assistants peuvent aisément se contaminer en maintenant de force le ■malade révolté, de sorte qu'il faut nécessairement les I désinfecter à nouveau. Dans le but de supprimer ces (Contacts impurs, je revêts les bras et les jambes de n'opéré de fourreaux fermés à l'une de leurs extrémités I et pourvus d'une coulisse et d'un ruban à l'autre. Ces •gants ou ces guêtres ont passé à l'autoclave, on peut (donc les toucher impunément et maintenir le malade •sans courir le moindre risque de s'infecter les mains.

Ce perfectionnement me paraît utile, car malgré toutes Iles recommandations possibles, on ne saurait compter ; sur l'asepsie parfaite des pieds ou des mains du patient.

C'est dans les mêmes intentions que lorsqu'on opère dans des régions peu éloignées de la tête, l'emploi d'un i bonijet de caoutchouc sera très utile, pour préserver lie champ opératoire du contact des cheveux.

N'oubliez pas non plus de prier les malades de quitter momentanément certains emblèmes de piété • qui se portent au cou et qui sont généralement d'une saleté parfaite. Vos convictions chirurgicales 'doivent, au moment de l'opération, primer toutes lies autres.

BANDE d'eSMARCH

Après avoir décrit les précautions à prendre pour les préliminaires de l'opération, abordons ce qui concerne l'opération elle-même.

Ne faisant pas un traité de médecine opératoire, je ne dirai rien de l'incision, mais j'en aborderai de suite les conséquences, en commençant par l'hémorragie et les moyens d'y remédier.

Arrivée au moment voulu pour faciliter les interventions nouvelles, que rendait possibles l'antisepsie, la bande d'Esmarch permit de manœuvrer avec aisance dans la profondeur des tissus et d'inspecter jusque dans leurs derniers repaires les foyers dus à l'ostéomyélite ou à la tuberculose.

Pour l'extraction des corps étrangers, comme pour l'ablation de nombreuses tumeurs, elle est d'un secours journalier, et l'on conçoit à peine qu'on ait pu si longtemps s'en passer!

Certains détails concernant son emploi touchent à l'asepsie; nous devons nous y arrêter.

La bande primitive d'Esmarch, composée d'une série de fils de caoutchouc reliés entre eux par une trame de coton, n'était qu'un tissu élastique peu solide, et fort difficile à maintenir en état.

BANDE d'eSMARCH

On lui substitua bientôt la bande de caoutchouc vulcanisé qui se lave beaucoup plus aisément.

Avant toute opération, on la laissera tremper quelque temps dans une solution de sublimé au millième, en ayant soin de ne pas l'y placer enroulée, mais, au contraire, de la défaire complètement, pour que le liquide la baigne de toutes parts.

Cette pratique, à laquelle on manque parfois, est cependant aussi logique qu'indispensable.

Ne va-t-on pas en effet recouvrir tout le membre avec ce lien, et, qui plus est, comprimer, par son moyen, les parties molles?

S'il reste des impuretés snr la bande ou sur la peau, il est clair qu'elles seront comme incrustées dans le tégument, puis renfermées plus tard sous le pansement. 11 faut donc multiplier les précautions à cet égard, et ne jamais manquer de faire nettoyer la bande à fond dès qu'on s'en est servi, comme aussi avant de l'employer de nouveau.

Les bandes s'améliorent par l'usage ; elles s'assouplissent, et la farine blanchâtre qui les recouvre lorsqu'elles sont neuves, et qui est due à la vulcanisation, disparaît peu à peu.

L'application de la bande exige certaines précautions.

Le membre, soigneusement désinfecté, est maintenu élevé pendant qu'on le comprime de la périphérie au centre au moyen d'un bandage spiral à tours imbriqués.

Inutile de serrer très fort, il faut se contenter de I tendre Ja bande et de remonter de quelques travers de 'doigt au-dessus du point à opérer, en recouvrant •exactement toutes les parties.

Quelques instants suffisent à rendre le membre exsangue.

On place alors, juste au-dessus du dernier tour de bande, un lien de caoutchouc.

Ce lien, on l'a varié, simplifié ou compliqué de plusieurs manières. Le meilleur consiste en une bande de caoutchouc dont on fait trois ou quatre tours circulaires assez serrés pour empêcher l'arrivée du sang artériel, et qu'on fixe ensuite, soit en la nouant, soit en la serrant au moyen d'une sorte de clamp qui la pince entre ses branches.

La puissance du caoutchouc est énorme, il ne faut pas l'oublier; et, comme il arrive parfois que la bande reste en place pendant un temps relativement long, il faut éviter d'exagérer cette compression circulaire : il en résulterait des accidents redoutables.

On trouve, en effet, dans la littérature, des cas assez nombreux de paralysies, gangrènes partielles ou totales, phlébites, etc., uniquement imputables à l'emploi immodéré de la bande de caoutchouc, et comme ces sortes d'accidents ne sont pas de ceux dont on aime précisément à se glorifier, il faut croire que leur nombre réel est bien supérieur à celui qu'on avoue.

Lorsque les artères susceptibles de donner ont été liées, il suffit, avant l'enlèvement de la bande, d'élever le membre et de comprimer la plaie avec une compresse aseptique, ou bien d'appliquer de suite le pansement, pour faire cesser l'hémorragie en nappe qui persiste encore.

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Supposons qu'au lieu d'amputer un membre, tout à l'heure sain, actuellement mutilé, nous devions prati-

BANDE d'ESMARCH

quer la résection d'un genou atteint d'arthrite tuberculeuse. Des fongosités, du pus ont perforé la séreuse ; plusieurs trajets fistuleux leur livrent passage; nous voulons, malgré cela, faire bénéficier le malade du sang que contient sa jambe : comment s'y prendre?

En procédant exactement comme nous le disions tout à l'heure, nous ne manquerions pas de refouler le pus dans les territoires sur lesquels va porter l'intervention. Il faut donc, en pareille circonstance, ou bien se borner à l'élévation du membre, qui est déjà très efficace; ou bien adjoindre à ce moyen l'application de la bande élastique, mais en limitant son action aux parties saines. Il serait illogique, en effet, sous le futile prétexte de conserver quelques grammes de sang, de risquer le refoulement de matières septiques dans un organisme qu'on a la prétention de débarrasser de tissus malades.

Comme on vient de le voir, les principes de l'asepsie doivent être respectés, non seulement dans le nettoyage de la bande, mais aussi dans la manière de l'appliquer, et on ne saurait trop répéter que la bande d'Esmarch sans ces précautions est une déplorable.chose.

A son origine,' c'était l'hémostase seulement qu'on réclamait d'elle; actuellement, tout bien examiné, ce n'est pas tant au point de vue de la conservation du sang qu'on doit l'admirer, qu'à celui des facilités qu'elle donne pour toutes les recherches qui se passent dans la pi'ofondeur des tissus. Qu'il s'agisse de découvrir des corps étrangers, de retrouver des organes divisés, tels que tendons ou muscles, aussi bien que de lier un vaisseau, l'hémostase temporaire due à la bande élastique nous permet de voir clair et d'agir avec précision.

Et cette opinion m'apparaît tellement nette que je crois pouvoii^ avancer qu'un chirurgien quelque peu rompu aux opérations; se préoccupera fort peu d'avoir à sa disposition une bande d'Esmarch pour amputer un membre, tandis qu'il la regretterait certainement s'il devait s'en passer pour pratiquer une résection ou un évidement.

Nous retrouvons encore la bande de caoutchouc lorsqu'il s'agit d'assurer le contact exact d'un pansement : Lister s'en est souvent servi.

Dans l'aine, par exemple, où ce contact est quelquefois difficile à obtenir, un spica, fait d'une bande élastique, luttera avantageusement contre la tendance à bâiller qu'aurait le pansement, et le protégera en outre contre l'invasion de l'urine.

LIGATURES

Catgut. — Soie. — Caoutchouc.

Ambroise Paré nous a donné la ligature, Esmarch la Ibande élastique, Lister le catgut. Ces trois puissants imoyens d'hémostase marquèrent, chacun à son tour, ll'ère de grands progrès chirurgicaux. L'hémostase tfacilement obtenue rend possibles nombre d'opérations iiauxquelles on ne pouvait songer autrefois, et donne au ^chirurgien cette tranquillité si nécessaire à la perfection iJde son travail; aussi croyons-nous devoir consacrer une IJarge place à cet important sujet.

Le fil, même ciré, dont on se servit tout d'abord, était i loin d'être parfait. Il provoquait souvent des suppurations, et ne mettait pas absolument à l'abri de l'hémorrragie. Aussi, l'idée vint-elle à plusieurs de chercher un imatériel de ligature qui pût se résorber.

L'un proposa le cuir! effort stérile, le cuir non tanné nn'est ni solide, ni propre, et, tanné, ne se résorbe pas. lUn autre (un pécheur à la ligne sans doute) vanta la morte à pêche ou crin de Florence; mais, si ce fil conmeni pour beaucoup de sutures, il ne vaut absolument irien comme fil à ligatures. Le crin eut aussi son heure

de vogue; toutefois en tant que production cornée, il ne subit pas la résorption voulue, et, d'ailleurs, le nœud en est peu sûr.

Cette chasse à la ligature idéale est intéressante à suivre; elle a des allures bizarres qui ne manquent pas d'imprévu.

Ce fut à qui proposerait une substance à laquelle personne n'avait songé.

Les Américains surtout se firent remarquer par des choses étonnantes.

Le professeur Eve de Mashville préconise les fibres de tendons de cerf.

M. Barwel lie des artères avec la tunique moyenne de l'aorte du bœuf.

T. Smith et Crost préfèrent les tendons de queue de kangourou I

On prétendit avoir lié la carotide primitive avec un nerf sciatique longtemps conservé dans une solution phéniquée à 5 0/0.

On alla même troubler la baleine dans les grandes solitudes de l'océan pour lui arracher ses tendons.

Il faut avouer que toutes ces fantaisies, pour originales qu'elles fussent, avaient peu de chances d'entrer profondément dans la pratique.

Le chirurgien n'a pas toujours dans sa trousse un tendon de cerf, ni même une simple queue de kangourou!

Et d'ailleurs, c'était chercher bien loin ce qui était tout près.

Lister comprit que l'admirable méthode qu'il venait de créer manquerait d'unité si les ligatures n'étaient pas pures, comme les pièces a pansement, les mains et les instruments.

LIGATURES

C'est alors qu'il fit connaître le résultat de ses recherchés de stérilisation de la corde à boyau, au moyen de l'acide phénique.

Le catgut.

Lorsqu'apparut le catgut, venant remplacer le fil et la soie, ce fut un débordement d'allégresse. Comment ! grâce à lui on allait pouvoir lier l'artère, couper court, et attendre que ce fil idéal s'organise ou se résorbe 1

N'était-ce pas le comble de la modestie pour une ligature ? être forte et souple lorsqu'il le faut, molle et disparue quand son action utile est épuisée, et, qui plus est... aseptique!

On tenait enfin l'oiseau rare !

Mais, rien n'étant parfait en ce monde, le catgut fut bientôt critiqué.

On se plaignit de la lenteur de sa préparation : des

mois!

Et puis, il était raideet cassant. L'huile, dans laquelle on le conservait, flottant sur les solutions antiseptiques, graissait doigts et instruments.

En outre les fabricants, quoique livrant des produits peu réguliers et mal numérotés, n'en avaient pas moins des prétentions exorbitantes, et vendaient leur catgut au poids de l'or.

Mais tout cela aurait encore passé presque inaperçu ; on aurait pardonné, si l'asepsie du nouveau venu ne fût tombée en suspicion.

Quelques accidents se produisent, suppurations autour des fils, septicémies rapides à la suite de laparotomies, fort simples cependant, etc., le cas est

grave, on hésite, on fouille! mais, force est bien de se rendre à l'évidence : le catgut fourni par les industriels contient parfois des germes, pathogènes ou non. peu importe, mais des germes. La vie n'est pas éteinte dans ce matériel, qu'une immersion prolongée dans l'huile phéniquée semblait devoir rendre absolument stérile. Le dernier mot n'est donc pas dit. On avait trop promis ; aussi, à l'enthousiasme du début, succède une déception motivée.

^ Haro sur le baudet! le catgut n'est bientôt plus bon à rien.

11 en est cependant qui, brûlant moins vite que d'autres ce qu'ils ont adoré, tournent encore leurs regards vers le catgut, fautif sans doute, mais calomnié, et tâchent de lui trouver la pureté requise.

Malgré tout, le nombre des fidèles diminue; la soie bien désinfectée est suffisamment tolérée par les tissus, pour que l'envie de recommencer des expériences hasardées, avec la ligature animale, ne trouve plus beaucoup d'adhérents.

Le professeur Kocher, après avoir préconisé le catgut à l'huile de genièvre, déserte à son tour, et lance l'anathème contre tout catgut dans une brochure cavalièrement intitulée :

« Fort mit dem Catgut I » Ce qui peut se traduire en bon Français par : Au diable le catgut ! Cette boutade un peu vive n'a pourtant rien qui nous émeuve; et, poursuivant nos recherches, nous parvenons dès 1886, à obtenir un fil absolument aseptique et solide. Nous verrons tout à l'heure par quel moyen.

Lister désinfectait les cordes à boyaux en les plongeant dans le mélange suivant :

LIGATURES

Acide phénique cristallisable. . 20 grammes. Eau....... 2 —

Huile d'olive 100 —

Après avoir fait fondre les cristaux d'acide phénique (idans l'eau, on ajoute l'huile et on émulsionne le tout en aagitant fortement le récipient.

Comme l'eau a toujours une tendance à se séparer lide l'huile et à gagner le fond du flacon, Lister conseilllait d'y placer des cailloux ou des baguettes de verre aafin que les cordes fussent en contact, non avec l'eau, imais bien avec l'huile qui nage au-dessus d'elle.

Pour avoir un catgut sûr par ce procédé, il faut, de U'aveu du maître, savoir patienter de longs mois; il i considère même que plus l'immersion dans l'huile phéiniquée se prolonge, plus le fil gagne en solidité et en ; asepsie.

Il y avait là, paraît-il, de quoi décourager quelque ipeu les chirurgiens; aussi, prirent-ils bientôt la fâ- (cheuse habitude de se fournir de catgut, soi-disant ■ stérilisé de la sorte, chez des industriels plus ou moins I consciencieux.

Ceux-ci, ne comprenant pas, ou ne désirant pas com- I prendre tout ce que la préparation avait d'important, 1 négligèrent ces précautions qui leur parurent sans I doute excessives, et vendirent du catgut trop jeune ou conservé dans des flacons mal bouchés, remplis d'huiles de mauvaise qualité. Ce sans-gêne dans la fabrication atteignit un tel degré, qu'il fut une époque pendant laquelle on pouvait, en débouchant au hasard quelque llacon de catgut acheté dans une officine, se rendre compte de l'impureté du produit, rien qu'à l'odeur infecte qui s'en dégageait.

Mais, convenons-en, la faute de tout cela venait bien un peu des chirurgiens, qui, par paresse, avaient cessé de préparer eux-mêmes leur catgut, ainsi que l'enseignait Lister. Ceux qui ont conservé les saines traditions, et c'est le cas de citer en première ligne M. Championnière, ne virent pas d'accidents se produire dans leur pratique, du fait du catgut impur; ils déclarent leur fil parfaitement aseptique, et n'éprouvent nulle envie de changer son mode de préparation.

Voyons ce qu'ont fait les autres.

Dans une thèse de grande valeur (Ueber Catgut infecktion), le docteur G. Brunner, de Zurich, étudie soigneusement les divers moyens tour à tour proposés pour amener la désinfection de la corde à boyau; nous ne saurions mieux faire que résumer ici son travail.

M. Brunner rappelle que tout en restant fidèle à sa préparation primitive, Lister la modifia afin de ralentir si possible la résorption, parfois trop rapide, du catgut. Dans ce but, il le plonge dans la solution suivante :

Acide chromique 1 gramme.

Eau distillée iOOO grammes.

Acide phénique 200 —

C'était, en somme, une solution phéniquée au vingtième dans une eau chromique faible.

Cette minime quantité d'acide chromique suffit à produire, de concert avec l'acide phénique, un catgut qui résiste pendant une quinzaine de jours à la résorption.

Cette solidité plus grande permet d'employer ce fil dans des cas spéciaux, pour lesquels on avait coutume de se servir de fils métalliques; mais il conserve sur ce dernier la supériorité incontestable de se résorber, et

LIGATURES ■'•'

d'éviter par conséquent au malade et au chirurgien le souci de l'enlèvement des sutures.

Lister recommande, pour que la préparation réussisse d'ajouter exactement le même poids de catgut que d'acide phénique; puis, de sortir le fd du mélange, de le faire sécher et de le conserver dans une solution d'huile phéniquée cà 20 0/0.

Mac Even prépare une solution aqueuse d'acide

chromique au 1/5.

Il mélange une partie de cette solution à 20 parties de glycérine et y place le catgut durant 8 mois.

De temps en temps on agitera le flacon.

Le catgut devenu peu à peu transparent, on le conserve dans la glycérine phéniquée à 1/10.

C'est également vers le quinzième jour que commence la résorption de ce fil. Mickulicz modifie encore le procédé : quarante-huit heures d'immersion de la corde à boyau dans de la glycérine phéniquée à 10 0/0; puis cinq heures dans une solution d'acide chromique cà 12 0/0. Conservation dans l'alcool absolu.

Ces préparations du catgut par l'acide chromique rendant cette substance plus résistante, moins résorbable, permettent d'employer des fds de petit volume, qui maintiennent néanmoins la suture pendant tout le temps voulu. Cet avantage, précieux dans certaines autoplasties, dans des opérations de fistules, mérite d'être apprécié.

Mais revenons à la désinfection proprement dite. On imagina de stériliser le catgut au moyen d'huiles éthérées.

Kocher, ayant eu de nombreux déboires avec le catgut de Lister, préconise l'immersion de la corde durant

vingt-quatre heures dans l'huile de genièvre, puis sa conservation dans l'alcool absolu.

Uoux, de Lausanne, substitue l'huile de térébenthine à celle de genièvre, par mesure d'économie.

Schede, de Hambourg, enroule la corde à boyauautour d'une bobine qu'il place dans la solution aqueuse de sublimé au millième, pendant un nombre d'heures variable suivant le volume de la corde.

Douze heures suffisent pour les plus grosses. Ce catgut n'est pas irritant pour les plaies, et se résorbe en trois ou quatre jours.

Esmarch, de Kiel, dégraisse tout d'abord le catgut en le brossant dans de l'eau savonneuse; il le rince ensuite et le plonge dans une solution de sublimé au millième, dans laquelle il le laisse pendant douze heures; puis, pendant douze heures encore, dans : alcool, 200; sublimé, 1. Après l'avoir séché, il le conserve dans des flacons bouchés à l'émeri.

Au moment de s'en servir, on le plonge de nouveau dans la solution :

Alcool 2000 grammes.

Sublimé. 1 gramme.

Zweifel plongele catgutpendant quarante-huit heures dans le sublimé à 2 0/00, huit jours dans l'huile de genièvre, et le conserve dans l'alcool absolu.

Braatz : quarante-huit heures dans l'huile de geniè- ' vre, douze dans l'éther, quarante-huit dans le sublimé à 4 0/00, puis dans l'alcool à 95°.

D'autres méthodes dites combinées, mais qui méritent mieux encore le qualificatif de compliquées, virent le jour.

On peut faire varier à l'infini ces groupements anti-

LIGATUEES

septiques, sans autre avantage que de décorer de son nom des préparations qui ne sont ni meilleures ni plus mauvaises que les autres.

Tous ces moyens chimiques nécessitent, comme on vient de le voir, une série de manipulations, sinon difficiles, tout au moins longues et ennuyeuses; aussi, étais-je toujours hanté du désir de trouver mieux en cherchant dans une autre direction. Considérant les efforts tentés jusqu'alors, je fus frappé du fait qu'on n'avait point songé à la désinfection la plus sûre, la plus simple et la plus rapide : celle par la chaleur! Était-il donc impossible de porter la corde à boyau à une température suffisante pour tuer les germes qu'elle renferme, sans la détruire elle-même?

Reprenant la question ab ovo, j'allai chez le fabricant de cordes à boyau, examiner la manière dont il les traite.

Les solutions employées pour cette préparation sont chose fort importante, tant au point de vue de la désinfection qu'à celui du dégraissage et de la conservation de la texture. Avant tout, elles ne doivent pas nuire à la force de résistance non plus qu'à la souplesse.

Ayant pu me rendre un compte exact de toutes les manipulations nécessaires, j'obtins bientôt un fil excellent et régulier.

Ce premier point établi, restait la question de la désinfection.

Le 14 décembre 1886, je plaçai dans une étuve à air sec, de Wiessneg, quelques rouleaux de catgut, de 5 mètres de long, peu serrés, et fis monter progressivement la température de l'étuve à 150 degrés; je maintins cette température pendant environ cinq heures;

j'éteignis le gaz et laissai le refroidissement se faire, sans ouvrir l'étuve.

A la suite de cette épreuve, le fil présentait une coloration roussâtre, il était cassant, presque inutilisable. Je pus cependant m'en servir pour les ligatures d'une amputation de sein. L'expérience était instructive, mais le résultat incomplet.

Je continuai mes recherches afin de savoir si, en surveillant étape par étape la fabrication de la corde, je ne découvrirais rien qui pût expliquer la raison pour laquelle le catgut perdait dans l'étuve ses qualités essentielles.

Je vis donc se dérouler devant moi les longues et soigneuses manipulations du fabricant; et, lorsque la corde fut achevée, je lui demandai si c'était à cela que se bornait son travail.

« Il ne me reste plus qu'à graisser les cordes avec de l'huile », fut sa réponse.

C'était une révélation !

La graisse, déposée à la surface du catgut dans le but de le conserver, rôtissait à 140° et brûlait la corde ellemême; il n'y avait pas à en douter.

Je pris donc les mêmes cordes que précédemment, mais non graissées, et les plaç.ai dans l'étuve pour les soumettre exactement aux méjim conditions d'expérience.

Celles-ci résistèrent ; et, depuis sept ans je n'ai en rien modifié ce mode de préparation, qui me donne un excellent produit, parfaitement constant.

Quatre heures de séjour dans l'étuve chauffée à 140° sont plus que sîiffisantes, surtout lorsqu'il s'agit de fils fins.

LIGATURES

Mais puisque le catgut supporte cette désinfectioii excessive, il est plus sûr d'en profiter.

La chose capitale, importante par-dessus tout, c'est de n'arriver à cette température que peu à peu afin que le catgut se déshydrate complètement.

On m"a accusé d'avoir donné trop d'importance au dégraissage du catgut : c'est une erreur, le dégraissage est important; il se fait pendant la préparation de la corde à boyau au moyen de lessives de soude. J'ai insisté sur le grand inconvénient qu'il y avait à ^ra/sser volontairement les cordes comme le font souvent les fabricants pour donner belle apparence à leurs produits.

M. Larochette, de Lyon, pharmacien de l^e classe, a repris mes expériences, en les modifiant en ce sens qu'il a renfermé le catgut dans de petits tubes fermés; il n'a pas tardé à se rendre compte que dans ces conditions le catgut n'est pas utilisable. 11 a réussi au contraire, en se servant, comme je l'avais indiqué, d'une vaste étuve comme celle de Wiesneg, a préparer un catgut solide.

M. Larochette, comme je l'avais recommandé, élève lentement la température, mais n'attache aucune importance au fait que le catgut soit graissé ou non; je ne partage pas absolument cette manière de voir, car la déshydratation de la corde étant le point capital, il ne I peut être indifférent qu'un corps gras recouvre les surfaces au travers desquelles l'eau doit s'échapper.

D'ailleurs, ne pas graisser les cordes, ainsi que je le recommande, n'est pas une complication, c'est au con- I traire une peine évitée au fabricant.

En revanche, M. Larochette a montré qu'on peut se

passer d'un appareil coûteux tel qu'une étuve, et qu'il suffit, pour préparer le catgut suivant ma méthode, d'un large bocal de verre qu'on place dans un baip d'huile.

Le bouchon de liège qui ferme le bocal est percé de trois ouvertures au travers desquelles passent un thermomètre, un tube recourbé pour permettre l'évaporation de l'eau contenue dans les cordes, et un régulateur de la chaleur.

La température du bain d'huile est lentement portée à 140 degrés; on l'y maintient deux heures durant.

On peut préparer dans l'étuve de Wiesneg douze douzaine de rouleaux de 5 mètres chacun, soit 720 mètres de catgut en moins de 5 heures !

Dès que l'étuve a repris la température ambiante, on l'ouvre, et, à l'aide d'une pince flambée, on fait tomber un à un les rouleaux de catgut dans un bocal rempli d'alcool absolu.

Au moment de commencer une opération, on place le fil dans la solution d'acide phénique à 3 0/0 et quelques minutes après, c'est-à-dire lorsqu'on en a besoin pour les ligatures, on le trouve aussi souple qu'il est possible de le désirer, plus souple certainement que le crin de Florence ou mêmé la soie.

Mes expériences sur la stérilisation du catgut par la chaleur sèche datent de décembre 1886; elles furent publiées en été 1888, car la réhabilitation du catgut me tenait si fort à cœur que je ne voulais rien avancer dont je ne fusse absolument sûr, tant au point de vue des résultats cliniques, qu'à celui des constatations bactériologiques.

LIGATURES

Mon ami M. Massol voulut bien se charger des recherches de laboratoire, et les conduisit avec une minutieuse patience. Voici ses conclusions :

1° Chaque fois que nous avons ensemencé sur de la gélatine ou de lagar-peptone des fragments d'un rouleau de catgut non stérilisé, nous avons toujours constaté des formations de colonies dans les tubes de culture.

2" Lorsque nous avons ensemencé dans le substratum contenu dans les tubes des morceaux de catgut ayant séjourné quelque temps dans l'acool et dans l'huile de genièvre, l'apparition des colonies n'a pas été constante, mais, dans bon nombre de cas, nous avons obtenu des cultures en dépit des liquides stérilisateurs dans lesquels les rouleaux de catgut avaient macéré.

Le catgut est donc une substance renfermant toujours des organismes, malgré les soins apportés à sa fabrication ; et les liquides, alcool, huile de genièvre, etc., dans lesquels on le fait séjourner, ne lui procurent qu'une asepsie incertaine. Sur ces points nos expériences sont d'accord avec la clinique.

30 Toutes les séries d'ensemencements que nous avons faites avec des fragments de catgut stérilisé à l'étuve n'ont jamais donné naissance à des colonies.

Les essais nombreux qui nous ont amené à la constatation de ce troisième point démontrent que le catgut, soumis pendant quelques heures à l'action de la chaleur sèche, est une substance qu'il est possible de rendre absolument aseptique, et qu'il serait dommage de se priver d'un matériel possédant des qualités aussi précieuses.

J'adressai également à mon excellent confrère le

Bovet, de Berne, des échantillons de ce catgut. Ses constatations furent identiques à celles de M. Massol ; et, dans la réponse qu'il m'adressa il conclut ainsi :

« Ces expériences renouvelées souvent, et faites avec soin, semblent prouver que votre procédé, tout simple qu'il soit, suffit pom' stériliser le catgut, sans lui enlever sa solidité. »

Le D"" Brunner qui, lui aussi, a fait de nombreuses épreuves de contrôle bactériologique, arrive à cette conclusion :

« D'entre les diverses préparations de catgut, celles au sublimé et le catgut d'A. Reverdin sont absolument stériles, tandis que celles préparées avec l'acide phénique, l'acide chromique ou l'huile de genièvre contiennent souvent des micro-organismes. »

Il ajoute : « la communication que Reverdin a faite, il y a plus d'un an, a été reprise ces derniers temps par M. Benckisser, lequel croit en être l'inventeur »

Mais revenons à la thèse du D"- Brunner.

Pour baser sur des données précises son opinion relativement à la valeur clinique du catgut, notre confrère de Zurich ouvrit une enquête minutieuse.

Il demanda aux principaux chirurgiens d'Allemagne et de Suisse de lui faire connaître leurs griefs concernant le catgut, et d'une façon générale leur opinion sur les divers fils à ligature. Cette enquête est assez inté-

- 1 Cette CTueslion de priorité présente pour moi une importance assez réelle pour que je cite les dates : - Mes premières expériences ont été faites en 1886. J'ai pubhe en juin, juillet, sPDtembre 1888 dans \& Revue de la Suisse romande, la méthode dans tous ses détails, ainsi que les résultats des expériences bactériologiques et cliniques . La publication du Dr Benckisser n a paru qu'en 1889, et n'ajoute rien aux résultats déjà connus.

LIGATURES

ressanle à suivre pour que j'en donne ici un court résumé.

Écoutons d'abord les plaignants :

Le professeur Zweifel, à la suite d'une opération de fistule vaginale, vit survenir des accidents septicémiques suivis de mort au douzième jour.

Il attribua au catgut ce fâcheux résultat, et sa conviction s'affermit par la lecture d'une observation analogue, relative à une simple ovariotomie.

Le catgut fut examiné au microscope, et on y découvrit des bactéries en grand nombre.

Volkmann raconte qu'à la suite de deux amputations du sein largement faites, il employa du catgut pour rapprocher les bords de la plaie.

Chez l'une des malades, il se déclara, dans chaque orifice de suture, une mortification intéressant non seulement la peau, mais encore le tissu cellulaire et les muscles.

Des fragments de tissu sphacélé, gros comme le doigt, s'éliminèrent; cependant, la malade guérit. Quand à la seconde opérée, une pustule dure, bientôt recouverte d'une phlyctène livide, se développa sur le bord de la plaie ; la mortification s'étendit de proche en proche jusque près de la clavicule : des expériences de laboratoire prouvèrent que cette infection était certainement imputable au catgut.

Le professeur von Mosetig-Moorhof, de Vienne, observa, à la suite de deux opérations de castration unilatérale, pour é^ididymites tuberculeuses, une suppuration du cordon, duc au catgut de Schaffouse.

Il perdit en cinq jours un malade opéré d'une épiplocèle. A. l'autopsie, on trouva le pédicule épiploïque

suppurant autour de la ligature et renfermant des veines thrombosées. Le môme accident, survenu à la suite d'une ovariotomie, décida le chirurgien viennois à abandonner le catgut.

« J'adoptai, dit-il, la soie au sublimé; aucun cas d'infection ne résulta de cette pratique, mais la lente élimination des ligatures, suivie de longues suppurations, me fit revenir au catgut, non plus préparé à l'acide phénique, mais au sublimé. »

Le docteur Schede, de Hambourg, a observé fréquemment que les points de suture au catgut suppuraient; mais ayant reconnu au microscope que son catgut était exempt de germes, il attribua plutôt ces accidents à une désinfection insuffisante des aiguilles. Ce qui le confirma dans cette opinion, c'est qu'il eut exactement les mêmes imperfections avec la soie désinfectée à l'acide phénique, puis à la vapeur d'eau et conservée dans la solution sublimée à 1 0/0.

Le docteur Rappeler rapporte qu'à la suite d'une extirpation de goitre il a observé des phénomènes d'infection. En en recherchant l'origine, il trouva que l'huile phéniquée dans laquelle le catgut était conservé répandait une très mauvaise odeur.

Depuis lors, il prépara lui-même son catgut avec la solution de glycérine sublimée à 5 0/0 et en obtint de bons services.

Le professeur Socin, de Bâle, s'est servi pendant des années de catgut de diverses provenances ; il n'a cependant observé qu'un cas d'infection qui lui fût attribuable; mais, convaincu par les arguments de Kocher, il abandonna le catgut, et le remplaça par la soie.

LIGATURES

Il revint plus tard au catgut, surtout pour les opérations qui nécessitent de nombreuses ligatures, parce qu'il constata souvent que la soie, après deux ou trois mois, s'éliminait en formant dans la cicatrice de petits abcès aseptiques.

Neuber, de Kiel, donne sa confiance au catgut préparé à l'huile de genièvre, celui de Lister lui ayant causé de fréquentes déceptions. Quant à la soie de Gzerny, quoique aseptique, elle nécessite, dit-il, l'enlèvement des sutures, faute de quoi on remarque souvent des cicatrisations difficiles, entravées par de petites suppurations qui se développent volontiers autour d'elle.

Le professeur Gzerny, bien que partisan de la soie en général, utilise cependant le catgut dans les amputations et les résections ; tandis que, pour les opérations sur le périnée et les fistules vésico-vaginales, il reste fidèle au fil d'argent et au crin de Florence.

Le professeur Bruns, de Tubingue, se sert exclusivement du catgut (de Weber, à Genève), qu'il fait macérer vingt-quatre heures dans l'huile de genièvre, puis dans l'alcool.

Quant au docteur Brunner, auquel nous devons ces précieux renseignements, il donne aussi les résultats obtenus sous ses yeux à la clinique du professeur Krônlein, de Zurich.

Sur cent cinquante-quatre grandes opérations, le catgut n'a jamais déterminé aucun accident infectieux, non plus qu'aucune hémorragie secondaire.

Depuis plusieurs années, la plupart des chirurgiens consultés par Brunner emploient surtout le catgut au sublimé, tandis que la minorité se sert de catgut à l'huile de genièvre, quelques-uns enfin ont conservé le

catgut de Lister. En somme, malgré les accidents signalés, les résultats ont été généralement très favorables au catgut. LedocteurBrunnera faitde nombreuses expériences sur les animaux, pour se rendre compte de la faculté plus ou moins grande de résorption des divers catguts; il conclut de ces recherches qu'il n'existe pas de différence notable entre eux, et que tous sont capables, dans une plaie restée aseptique, d'assurer l'oblitération définitive des artères liées.

Abordant ensuite la question de la solidité des fils, il la tranche au moyen d'expériences de tension faites avec le dynamomètre.

Prenant, pour ses essais, douze morceaux de catgut de même longueur, il note le poids nécessaire pour produire leur rupture, puis il en déduit la moyenne.

La môme manière de procéder, appliquée aux divers catguts, lui donne les résultats suivants : « La corde à boyau n'ayant subi aucune préparation possède une résistance notablement plus forte que n'importe quel catgut.

« Par contre, d'entre tous les catguts, ce furent ceux préparés à l'acide chromique etcelui d'Auguste Reverdin qui furent reconnus les plus résistants.

« Ce dernier, fabriqué à Genève, démontre à l'évidence que la corde à boyau ne subit dans ses qualités physiques aucune altération appréciable sous l'influence de la chaleur sèche portée à 140". J'ajouterai que je n'ai moi-même jamais pu obtenir une qualité aussi parfaite par ce moyen de stérilisation, et que, généralement mon fil devenait plus ou moins cassant.

« La même constatation a été faite par d'autres (Tiselsberg, à Vienne).

LIGATURES

(' Le catgut au sublimé n'occupe pas, au point de vue de la solidité, le dernier degré de l'échelle; il est encore très bon.

« Il faut cependant remarquer que la présence du sublimé, même en faible quantité, tend à la longue à rendre le fil cassant. »

Quant aux résultats obtenus à notre clinique (depuis 1886), ils n'ont cessé d'être excellents. Je puis dire qu'aucun fil de catgut ayant servi à une ligature ou à une suture perdue n'a reparu. La confiance que nous ■ avons en lui est telle que nous iTiultiplions parfois les ligatures sans besoin urgent, tant nous sommes sûrs I de l'asepsie des fils. C'est à lui que nous confions la ligature de tous les vaisseaux. Il n'est pas besoin de prendre de gros fils, même pour les artères importantes. .J'ai lié une carotide primitive avec un catgut bien I moins fort qu'une chanterelle.

Quant à dire que le catgut ne saurait être sûr, puis- I qu'il se résorbe, c'est bien mal comprendre le principal I mérite de ce fil merveilleux. Ceux qui soutiennent de I pareilles hérésies n'ont sans doute jamais manié de bon ' catgut, ou n'ont guère su en tirer parti ; car c'est pré- ' cisément cette résorption lente et aseptique qui en fait la valeur, et qui, jointe au travail d'organisation que • subissent les parties non dissoutes, réalise le matériel de ligature par excellence.

Le commerce a fourni et fournit encore de très mauvais catguts ; mais il ne faut pas se décourager pour cela.

Ma conclusion est celle-ci : Le chirurgien soucieux de •ses résultats doit être sûr de la provenance du catgut qu'il ■emploie, ou mieux doit le préparer lui-même, soit qu'il

adopte la méthode que j'ai indiquée, qui n'est ni longue, ni compliquée, mais sûre et économique, soit qu'il préfère les solutions mercurielles de bichlorure avec Schede, Esmarch, Bergmann, etc.. ou celles de biiodure avec Girard de Berne.

La stérilisation hydrargyrique vaut à peu de chose près celle de l'étuve sèche ; et, quoique préférant cette dernière, je dois reconnaître les mérites de ses concurrentes.

Ce chapitre peut paraître occuper, relativement aux autres, une place quelque peu exagérée, je le confesse; maisjeprie meslecteursde ne voir, dans la complaisance que j'ai mise à le développer, que la preuve de l'admiration que je professe pour la découverte de Lister.

La soie.

En raison de sa force et de la sûreté de son nœud, la soie trouve sa place dans quelques ligatures importantes, non pas tant de vaisseaux isolés que de pédicules volumineux.

Bon nombre d'opérateurs la préfèrent à tout lorsqu'au cours d'une laparotomie, ils doivent lier quelque moignon formé de la trompe, de tissu utérin, ou étreindre le pédicule de gros kystes ovariques, etc.

Le catgut qu'il faudrait employer dans ces cas devrait être très épais, et son nœud risquerait d'autant de se relâcher.

Il est incontestable, en effet, que, dans un milieu humide et chaud, la corde à boyau se gonfle; ce gonflement écarte chaque partie constituante du nœud, ce qui fait que celui-ci se relâche forcément, et ce relâche-

LIGATURES

:ment, qui n'a pas d'importance lorqu'il s'agit d'un fil de moyenne grosseur, en acquiert au contraire une très réelle lorsqu'il s'agit d'un fd volumineux.

Nulle part l'enkystement de la soie ne se fait mieux que dans la cavité péritonéale, en sorte que son emploi, quoique ne réalisant pas l'avantage de la résorption du lil, sera, je pense, conservée longtemps encore, dans la chirurgie abdominale. Il n'en sera pas de même pour la ligature des vaisseaux.

La soie coupe les tuniques internes des artères au

imoment où l'on serre la ligature, mais son contact avec

lia tunique externe n'est pas comparable à celui du

icatgut.

Elle ne peut en effet, comme ce dernier, faire peu à [peu corps avec les tissus; elle leur reste toujours étranigère, et risque d'y produire une réaction dangereuse. ^Malgré les succès qu'on lui attribue, la soie est parfois • éliminée, elle expose donc aux suppurations et aux Ihémorragies secondaires.

Depuis qu'on a voulu la substituer au catgut, même ipour les ligatures, on s'est évertué à résoudre le proi blême de sa stérilisation.

Son passage à l'autoclave serait sans contredit le plus sûr moyen d'y parvenir, mais la soie supporte mal cette épreuve.

L'ébullition prolongée dans une solution phéniquée là 5 0/0 ou sublimée à 2 0/0, est préférable ; toutefois, lil faut avoir soin d'enrouler très lâchement la soie sur des bobines de verre ou de porcelaine, afin qu'elle ne casse pas sous l'influence du gonflement que produit -son imbibition par les liquides dans lesquels on la fait 'bouillir.

Il est prudent aussi de ne pas répéter trop souvent cette désinfection sur la même soie, car on lui ferait perdre beaucoup de sa solidité.

Vingt minutes d'ébullition suffisent, surtout si l'on a soin de conserver le fil dans la solution phéniquée à 5 0/0.

Lorsqu'on a en vue une opération importante, il vaut mieux préparer spécialement, le jour même ou la veille, la soie dont on aura besoin et s'assurer, avant le moment de s'en servir, que sa résistance n'est pas trop amoindrie.

Partoch conseille de faire tremper la soie pendant vint-quatre à quarante-huit heures dans une solution de sublimé au millième, puis ensuite dans de l'éther iodoformé à 10 0/0, et de la conserver à sec dans des flacons bouchés à l'émeri. Avant l'opération on la baigne de nouveau dans le sublimé, afin de lui rendre sa souplesse.

Le caoutchouc.

L'hystérectomie étant devenue, depuis quelques années, une opération fréquente, on a perfectionné la confection du pédicule utérin, et modifié sa ligature. ■■ Le tissu musculaire de l'utérus, vu sa résistance, demande à être lié avec un fil, non seulement plus fort que le fil de soie, mais dont l'élasticité puisse lutter contre celle du tissu utérin.

Dans ce but, on a adopté un lien de caoutchouc plein, dont on assure le nœud avec des appareils aussi ingénieux que variés (Pozzi, Segond) ou au moyen d'un solide fil de soie.

LIGATURES

Aseptisée dans le sublimé ou l'acide phénique, cette ; puissante ligature rend d'assez bons services et, chose -surprenante, est en général bien tolérée par le péri- 'toine. De temps en temps cependant un abcès se forme, eet le caoutchouc est rejeté avec le pus.

Aussi, toutes les fois qu'on pourra faire Vhy stéréotomie totale par l'abdomen, devra-t-on s'y appliquer. On supprime de la sorte le pédicule, et du même coup la ligature.

C'est dans le but de faciliter cette opération, et d'en 'diminuer la durée, quej 'ai présenté, au mois de mai 1892*, iiune machine à traction, destinée à faciliter l'extirpaition des tumeurs abdominales solides, et à permettre .ainsi la suppression de tout moignon.

Le vagin, sectionné autour du col utérin, est herméttiquement recousu, car, malgré tout, le drainage par rce canal présente du danger, l'asepsie n'en étant jamais (très sûre.

D'ailleurs, le plus souvent, on pourra se passer de lidrains tout aussi bien qu'à la suite de l'ovariotomie.

Il est intéressant cependant de connaître le parti iqu'on peut tirer de la ligature au caoutchouc, qui, -malgré ses inconvénients , est encore fréquemment employée.

Catgut, soie et caoutchouc, sont des substances qui (répondent à tous nos besoins lorsqu'il s'agit de la ligature; en se complétant mutuellement, elles facilitent •^singulièrement notre tâche.