ÉPONGES ET COMPRESSES
SI
itelles résistcances, comme en témoigne journellement lia pratique des gynécologues.
Malgré tous ces mérites, sans compter ceux de n'éponge brûlée, auxquels la médecine a parfois recours, U'éponge est plus ou moins délaissée.
Nombre de chirurgiens y renoncent, et il faut avouer que leurs griefs sont fondés.
L'éponge est un matériel coûteux, non seulement i parce que son prix d'achat est élevé, mais aussi par le i fait qu'elle se détériore rapidement.
Se déchirant trop aisément, elle sème, de-ci, de-là, quelques débris qui restent à titre de corps étrangers idans les tissus, ce qui n'est pas sans inconvénient.
Chose plus grave : rien ne ressemble davantage au i: milieu dans lequel on opère, qu'une éponge teinte de ~sang ; aussi n'en est-on plus à compter le nombre d'épongés, entières ou non, oubliées dans les diverses cavités du corps.
On a beau faire une addition méthodique des éponges, ■avant et après l'opération, il se glisse facilement quelque ' erreur.
Le chirurgien, dans un moment de presse, en divise-t-il quelqu'une à l'insu de son aide, le compte n'y est plus!
Le nettoyage des éponges est, en outre, chose diffl- 'cile.
De nombreuses méthodes se sont succédé ; je ne (décrirai ici que celle qui me paraît la meilleure.
Il faut, pendant que les éponges sont sèches, les Ibattre dansune serviette, atin d'en extraire tout le sable qu'elles contiennent.
Pour compléter ce premier nettoyage, un séjour pro-
longé dans l'eau courante est nécessaire; puis vi.ntu am d,ns une solution de permanganate de potasse a min.ème ; mais comme cette substance donne à i'épono une fort vdame coloration brunâtre, on a encore recoud' a un bajn de sulfite de soude au centième, acidifi p
~ if ass^z conclut'
pour que le mélange prenne une teinte laiteuse.
Lorsqu a la faveur de ces manipulations, les éponge, ontacqms une coloration jaune pûle, elles ontbefu coup de chances d'être propres, mais un gran" a" dans I eau bouillante est encore indispensable avant 5 les placer dans les récipients, où elles seront con er vees dans la solution phéniquée à 3 0/0. - Confiants dans ce mode de désinfection, quelques cbirur'"n ■ n hésitent pas à se servir de nouveau d'épongés ^ym ete au contact de liquides septiques ^
Ils recommandent cependant de prendre des épon<^es neuves pour les interventions importantes. Je' croL quils ont raison, et que l'oubli de cette précaution pourrait conduire à bien des déboires
Pour mon compte, malgré toutes les bonnes qualités que je reconnais aux éponges, j'ai depuis longtemps renoncé à les utiliser pendant les opéraUons. '
Je n ai qu'une confiance limitée dans les moyens de desinfection proposés, et, si même ils sont réellement elficaces, on devra tout au moins convenir que leur complication est excessive.
Le grand tort de l'éponge, c'est de mal supporter 1 immersion prolongée dans l'eau bouillante, et plus mal encore le passage à l'autoclave à 120 degrés
faiblesse 1 un au moins de ces moyens de désinfection, I
ÉPONGES ET COMPHKSSES
je serais tout disposé à la faire rentrer dans ma pratique ; comme il n'en est rien, le mieux, selon moi, est de l'abandonner.
Pour être complet, ajoutons que l'éponge, suivant les expériences de Billroth et de Poupinel, peut être placée à plusieurs reprises durant 45 minutes dans l'autoclave chauffé à 60 degrés seulement, sans trop s'altérer.
Ce mode de stérilisation, bien connu en bactériologie sous le nom de clum/fage discontinu, a pour but de faire éclore peu à peu les spores. Dès que cette germination est achevée, c'est-cà-dire, dès que les spores se sont transformées en bacilles, la température de 60 à 80 tue ceux-ci. Quant aux autres germes plus sensibles, ils sont détruits en partie par cette même chaleur, en partie par les substances antiseptiques dans lesquelles on a plongé les éponges avant leur passage à l'étuve.
Ce procédé est en tout cas long, compliqué et peu précis; puis on se sent toujours bridé par la crainte de détériorer son matériel. Si les éponges, malgré leurs incontestables mérites, n'ont pas conservé la place pr-esque exclusive qu'elles ont occupée pendant longtemps, que dire des tampons d'ouate hydrophile qui ont eu leurs partisans?
Les tampons d'ouate sont d'un mauvais usage, ils n'absorbent bien les liquides qu'à la condition de n'être pas trop fortement comprimés ; et, dans cet état, ils laissent facilement, après emploi, quelques parcelles d'eux-mêmes dans les plaies. On peut, il est vrai, parer à cet inconvénient en les entourant d'une couche de gaze hydrophile; mais c'est encore là une complication que nous éviterons : il y a mieux que tout cela.
Je veux parler de la gaze hydrophile elle-même. Comme son nom l'indique, cette gaze absorbe à merveille les liquides; aussi, rend-elle d'inappréciables services à la chirurgie abdominale, sous forme de larges compresses, permettant de recouvrir et d'envelopper les intestins hernies, comme aussi de prévenir leur sortie, par une compression douce et efficace.
Mikulicz s'en sert pour faire le tamponnement qui porte son nom.
A la suite des extirpations du maxillaire, des résections partielles du pied, et dans bien d'autres épisodes de la chirurgie osseuse, elle joue un rôle hémostatique puissant.
En gynécologie, on l'introduit sous forme de longues lanières dans l'utérus, pour en dilater la cavité, ou retenir sur ses parois quelque topique. — Même usage pour le vagin. Lorsqu'on place avec méthode, par plis successifs, ces bandelettes de gaze dans une cavité, rien n'est plus simple que de les retirer en tout ou partie, sans effort, sans faire saigner.
En procédant de la sorte, on est certain de n'en point oublier; tandis qu'on ne peut prétendre à la même sécurité avec les tampons multiples, ou les éponges.
Les tampons, ou pour mieux dire les compresses de gaze hydrophile, doivent avoir une certaine épaisseur. Huit couches d'étoffe suffisent. Quant à leur grandeur, on peut couramment se contenter de deux dimensions : 12 centimètres de côté pour les petites, qui servent constamment à éponger; et 20 à 25 pour les grandes, qu'on applique par exemple sur la plaie résultant d'une amputation de sein , pendant que le chirurgien vide l'aisselle.
ÉPONGES ET COMPBESSES
Ce sont elles aussi dont nous disions tout à l'heure les mérites au cours des laparotomies. La gaze hydrophile supporte bien la désinfection à l'autoclave; il est donc parfaitement inutile de la lessiver ou de la plonger dans des liquides antiseptiques. Ces préparatifs auraient pour premier résultat de la désagréger, d'en désunir les fils ; ils sont d'ailleurs absolument superflus, si l'on a soin de ne sortir les compresses de l'autoclave qu'au moment de s'en servir. Chaudes et humides, elles se prêtent alors admirablement au rôle auquel on les destine. Au cours de l'opération, il peut être nécessaire de les tremper dans quelque solution antiseptique; mais, la plupart du temps, on se contentera de leur asepsie parfaite.
Les compresses qui n'ont pas été utilisées pendant l'opération seront soigneusement conservées dans un récipient de verre hermétiquement clos.
Quant à celles qui ont servi, on les jette volontiers, 1 le prix de la gaze étant peu élevé ; ou bien on les lave I dans l'eau bouillante additionnée de carbonate de soude i à 1 0/0 avant de les reporter cà l'autoclave.
On peut les aseptiser ainsi une ou deux fois, pas ( davantage ; mais il est bien entendu que ces compresses • de rebut seront tenues à l'écart de toute opération importante, et ne seront employées que pour des cas ' qui ne nécessitent pas une pureté rigoureuse.
La gaze hydrophile tend chaque jour à se substituer là toutes les autres substances proposées. C'est là un ttrès grand bien.
Ajoutons encore, au sujet des tampons, que, quelle qque soit la substance choisie pour les confectionner, il iimporte qu'on les touche le moins possible. Or, de
môme qu'il est des orateurs qui ne peuvent parler sans brandir quelque objet ou tirailler leur chaîne de montre, de même nous avons parfois des aides qui ne sauraient tenir un tampon sans le pétrir dans leurs mains ou le rouler dans leurs doigts comme une cigarette.
Ces manipulations (malgré la consigne des mains propres) sont pleines de périls ; aussi est-il important d'y mettre bon ordre. Dans un service bien tenu, on chargera une infirmière, autant que possible toujours la môme et de préférence la plus propre, de fabriquer les tampons et de les passer au chirurgien. Pour cela, elle aura pendant l'opération, à portée de sa main, deux récipients de métal, de verre ou de fonte émaillée, peu importe, dont elle soulèvera le couvercle à chaque réquisition pour tendre au chirurgien ou à son aide, un tampon qu'elle aura saisi avec une pince stérilisée.
Ces récipients correspondront aux deux modèles de compresses que nous avons adoptés.
Quoi qu'un peu compliquée en apparence, cette manière de procéder devient rapidement excellente, et l'infirmière exécute son importante mission avec une rapidité presque automatique.
Inutile d'insister sur la sécurité qu'une semblable pratique donne à l'opérateur.
TOILETTE DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES
Nous avons trop insisté sur les difficultés que pressente la désinfection absolue des mains, pour qu'il r n'en ressorte pas à l'évidence' que, plus leur nombre test restreint, plus la sécurité augmente.
On a fait bonne justice de ces brillants états-majors ■ qui, après avoir suivi le maître durant la visite, prenaient place autour de lui durant l'opération, sous i prétexte de lui tendre quelque fil à ligature, pen- • dant noncbalamment depuis des semaines au pareiment d'un veston, dont le prestige augmentait en raison ■directe de la saleté! Inutile de rappeler que ces habits '■crasseux circulaient sans cesse de la salle de garde à la ^ salle d'autopsie, en passant par celle des malades. ' C'était le costume d'alors, la tenue d'ordonnance, le dernier cri de l'élégance chirurgicale!
Oue les choses ont changé en peu d'années !
Mais voyons encore quelques détails de la question, i;qui ne laissent pas que d'être fort importants.
La main de l'opérateur doit être nue, j'entends par llà dépourvue de bagues; le bijou qu'on décore du nom lid'alliance n'est lui-même pas assez pur pour échapper àà cet ostracisme.
Mais il est un autre objet beaucoup plus nécessaire, qui joue parfois au cours d'une opération un rôle dangereux, je veux parler du lorgnon.
Que celui auquel il est nécessaire l'arbore dès le début de l'opération, et n'y touche plus. Il aura même raison de lui faire peut-être prendre un bain de précaution préalable, car on a vu parfois ce précieux auxiliaire se déplacer, ou tomber au cours d'une opération ; il. est donc important que les doigts qui le touchent pour l'assujettir ne rencontrent rien de fâcheux sur son écaille.
Les lunettes, ayant plus de maintien, sont préférables. Quant au monocle, quoique de pur cristal, nous l'abandonnons aux élégances qui n'ont rien de chirurgical.
La barbe et les cheveux du chirurgien sont euxmêmes passibles de quelques règles- de désinfection.
Les pellicules se détachant trop abondamment de certains cuirs chevelus doivent être surveillées, et des soins réguliers s'imposent à ceux qui sont sujets à cette desquamation.
« Il arrive souvent, dit le D"" Prince, que le chirurgien le plus soigneux et son aide principal se heurtent la tête au-dessus du champ opératoire et que des pellicules ou quelques poils tombent dans la plaie sans que, dans le feu de l'opération, personne y prenne garde ; seuls, ceux qui assistent à l'opération en simples spectateurs pourraient en faire la remarque. »
Il n'est pas impossible, en effet, que cette infection « pelliculaire » explique certains échecs, certaines suppurations imprévues, se produisant en dépit de toutes les précautions antiseptiques mises en œuvre, sur-
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tout dcans les opérations pratiquées sur le péritoine.
Exiger le sacrifice de la chevelure et de la barbe, et ramener à la tenue réglementaire d'un conscrit tout chirurgien pelliculeux, serait peut-être dépasser la mesure; mais les lavages au sublimé sont cà lui recommander, en particulier au moment de l'opération.
Ils auront l'avantage de diminuer la production furfuracée, et surtout d'éteindre la démangeaison qui appelle trop souvent les doigts vers le sommet dangereux.
Il faut avouer que les nouvelles méthodes nous imposent de minutieuses précautions, et nous obligent même à de durs sacrifices. Mais la liste, que je m'efforce de raccourcir, ne serait pas close si j'omettais de dire un mot du mouchoir de poche.
Grave question, surtout par les temps froids; car, s'il est des besoins auxquels on peut souscrire en général a l'avance, celui de se moucher est parfois si imprévu, qu'il force pour ainsi dire la main. Bien heureux est-on si quelque éternuement intempestif, menaçant précurseur de l'orage, n'augmente pas le péril.
De deux maux préférant le moindre, le mieux est de débarrasser la muqueuse nasale des produits qui menacent la plaie, et cela, rapidement, au moyen d'une compresse aseptique qui sera jetée sur-le-champ.
Une désinfection rapide de la main coupable sera de bonne précaution.
Nous avons parlé de la toilette du chirurgien et de ses élèves; nous n'avons encore rien dit de celle des infirmiers, et c'est cependant un point capital.
En effet, ces auxiliaires précieux de tout service de
chirurgie sont en contact permanent avec les malades; ils les touchent, les manient constamment. Ce sont eux qui doivent entretenir en état les locaux, le mobilier, emporter les pansements souillés, les déjections des malades, bref faire la plus sale besogne qui soit au monde.
Les chances de contamination étant continuelles pour eux, il est clair que leur désinfection présente de grosses difficultés, et il sera de première importance de leur inculquer des notions très spéciales de propreté.
C'est là peut-être la plus grande difficulté dans l'organisation d'un service; et il est bien malaisé, sur ce point, d'atteindre la perfection.
En tout cas, il est de toute nécessité d'avoir un premier infirmier spécialement surveillé et surveillant, homme sûr, auquel seront confiés les intérêts vitaux du service : les pansements et les instruments!
C'est lui seul qui préparera ce qu'il faut pour l'opération, et qui en sera responsable.
Le costume de cet important personnage sera spécial aussi : une longue blouse de toile blanche- est ce qu'il y a de mieux.
Pour chaque opération, il devra en mettre une absolument nette sortant de l'étuve.
Supprimer le plus d'aides possible, c'est aussi mettre de son côté bon nombre de chances sans cela adverses.
Les progrès de la médecine opératoire et de l'instrumentation ont d'ailleurs beaucoup restreint le rôle des assistants.
Et si la réussite dépendait autrefois de la dextérité
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opératoire, elle se cantonne de plus en plus de nos iours dans la propreté excessive et le respect des données déjà si précises de la science bactériologique.
Les Koeberlé, les Sims et d'autres encore il m en souvient, s'attachaient avec un soin jaloux a faire, le plus possible, tout par eux-mêmes. Mal reçues étaient les mains étrangères qui s'égaraient sur le terram de manœuvres, sans y avoir été dûment convoquées; aussi les résultats de ces précurseurs de 1 asepsie étaient-ils fort remarqués, mais leur exemple trop peu suivi.
En dehors de ce que les contacts inutiles peuvent avoir de dangereux au point de vue de l'infection, ils doivent être autant que possible épargnés aux tissus dont on prépare la restauration.
On ne doit toucher à une plaie que lorsque la chose
est nécessaire.
Une préoccupation doit donc dominer en quelque sorte l'acte opératoire..., celle du minimmn des contâcts
Cette notion, pourtant si simple, n'a pénétré dans nos mœurs qu'à la suite de plus saines conceptions concernant la réparation des plaies.
On savait bien autrefois, sans doute, que c'étaient les tissus contusionnés qui donnaient le plus aisément naissance à des accidents; mais la crainte incessante des complications lançait toujours le chirurgien à leur poursuite; aussi, redoutant sans cesse le développement de quelques collections insolites, s'en allait-il palpant de droite et de gauche, au risque de contrecarrer peut-être la réunion d'une plaie suturée hier seulement. Cette mauvaise habitude avait jadis, il faut l'avouer,
quelque raison d'être; mais elle a trop survécu chez ceux surtout qui ont eu tant à pâtir de cette époque si angoissante de la chirurgie; aussi les surprend-on encore trop souvent la main sur la plaie.
Dès qu'un pansement est ouvert ils partent en quête de quelque gonflement suspect, et pianotent sur la région.
Un simple coup d'œil eût suffi cependant à reconnaître que tout allait bien, tandis qu'une rougeur ou quelque tension cuisante de la peau aurait averti du contraire.
Lorsque ces indices, faciles cà saisir sans toucher à la plaie, sont reconnus, il est temps alors de rechercher, avec la fluctuation, l'indication précise d'une intervention ; et nous aurons su, par cette sage expectative, respecter la réunion de tissus qui ne demandaient qu'à se tendre la main.
Les manipulations répétées des drains sont souvent aussi une occasion d'infection. Moins on y touche, mieux cela vaut; ces excès de sollicitude sont pour faire
s écrier
Mais de grâce que vous a donc fait cette plaie que vous la tourmentiez ainsi?
Le chirurgien touche-à-tout me rappelle un peu ces femmes qui, sous prétexte d'amour maternel, jouent à la poupée avec leurs bébés et vont les réveiller à chaque mstant pour voir s'ils dorment.
Cet homme est le pire ennemi des bonnes réunions !
MAINS
« Il a la main heureuse », dit-on couramment, en parlant d'un homme que la réussite seconde. Ce mot, applicable à tous, prend, lorsqu'il s'adresse au chirurgien, une valeur particulière.
C'est sa main, en effet, qui fait son heur ou son malheur.
Maintenant qu'on sait, on peut affirmer que l'expression populaire est pleine de vérité.
Mais il faut voir dans la main du chirurgien autre chose que ce qu'on y voyait jadis; ce n'est pas seulement une ouvrière forte, adroite et souple. Pour qu'elle soit heureuse, il faut plus encore... il faut qu'elle soit ^propre! C'est ce que nous allons développer dans ce chapitre.
Se laver les mains...
Au premier abord la chose paraît simple, à tel point, que toute personne bien élevée se tiendrait pour offensée si quelque doute se manifestait à cet égard, tout au moins en ce qui la concerne; à telle enseigne qu'il faut souvent savoir ménager les susceptibilités qu'on rencontre dans l'entourage des malades et faire entendre par quelque élégante périphrase qu'il est d'intérêt supérieur que toutes les mains soient pures.
La difflcullé est plus grande encore lorsque l'invitation doit s'adresser à un confrère peu soucieux de ces
détails !
Main blanche et ongles roses ne suffisent donc plus à l'exigeante chirurgie moderne; elle demande bien davantage. Durant les premières années de la méthode antiseptique, on recommandait déjà le lavage des mains, mais sans y accorder l'importance que nous y attachons aujourd'hui.
En 1882, Watson Chiene, dans une publication sur la méthode antiseptique considérait presque comme un luxe le lavage de la peau à l'eau savonneuse.
On se contentait généralement, avant d'opérer, de plonger ses mains dans la solution phéniquée forte. Plus tard la solution sublimée fut utilisée de la même façon; or, cette désinfection sommaire est absolument insuffisante; nous le verrons tout à l'heure.
Le Romain Pilate pouvait, à la rigueur, se laver les mains à l'occasion de la mort d'un innocent : le chirurgien ne saurait en faire autant après un insuccès uniquement dû à son incurie.
Touchons peu, et lavons beaucoup, telle est la vraie formule !
Comment faut-il donc se laver les mains, pour être sûr qu'il ne reste plus de microbes attachés à leur surface?
Telle est la question de première importance qu'il s'agit de trancher.
Des travaux de grande valeur ont été entrepris sur ce sujet; les recherches les plus minutieuses ont été faites, et permettent aujourd'hui d'être fixé sur les difficultés que rencontre la solution du problème, en appa-
MAINS
rence si simple, de la main propre. Nous rappellerons le nom de ceux qui ont le plus contribué à débrouiller un écheveau si compliqué, et à poser les règles si importantes de cette désinfection spéciale, car ils ont rendu là un signalé service.
La main, par sa construction, présente de nombreux coins et recoins, dans lesquels les impuretés trouvent un sûr abri.
Outre les sillons profonds de sa peau, elle offre une série de rainures autour des ongles, et de profonds retraits au-dessous d'eux.
Les recherches de Tiirbinger, Mettmann, Kûramel, Preindelsberg en Allemagne l'ont établi.
Ce simple examen fait immédiatement prévoir combien serait illusoire un lavage banal suivi d'immersion dans un liquide même fortement antiseptique.
11 suffit d'ailleurs de tremper la main dans une solution de sublimé, pour voir combien ce liquide, au lieu d'en pénétrer la peau, glisse à sa surface, sous forme de gouttes qui ne la désinfectent que bien peu.
Il faut que le dessous des ongles et leur pourtour soient minutieusement fouillés avec un cure-ongles, et brossés avec une brosse dure. Il est en outre indispensable, comme pour le nettoyage des instruments, de dissoudre à l'aide du savon noir et de l'eau chaude la graisse qui se rencontre toujours en plus ou moins grande quantité sur la peau.
L'éther et la térébenthine donneraient encore des résultats plus certains que le savon. Kiimmel, de Hambourg, a démontré que les mains d'une personne pouvant être considérée dans la vie habituelle comme
propre, n'étaient pas stériles après un lavage de trois minutes de dui-ée à la brosse, au savon noir et à l'eau chaude; mais que, pour atteindre un résultat satisfaisant elles devaient être brossées pendant une minute encore avec la solution phéniquée à 5 0/0.
Quelle serait alors la difficulté d'assainir les mains d'un anatomo-pathologiste?
Kûmmel en a fait l'essai. Après une autopsie, les lavages que nous venons de décrire, et qui suffisent pour des mains réputées propres, sont presque sans effet. Pour qu'aucune colonie ne pousse plus sur la gélatine touchée par les mains en expérience, les précautions suivantes sont indiquées :
Lavage à la brosse pendant cinq minutes avec savon noir et eau chaude; puis, pendant deux minutes, avec eau de chlore et eau distillée (parties égales) ou bien eau phéniquée 5 0/0.
11 ne faut rien moins que tout cela, d'après Kiimmel, pour pouvoir aborder le malade avec une conscience tranquille. A la clinique de Bergmann, on suit la méthode de Fûrbringer; elle consiste à :
1" Brosser énergiquement la peau avec eau chaude et savon ;
2° La sécher en la frottant avec un morceau de gaze stérilisée, principalement dans les replis onguéaux;
3" Repasser dans tous ces recoins avec de la gaze imprégnée d'alcool à 80 afin de permettre à la solution de sublimé (1 pour 2,000) de pénétrer effectivement la peau.
C'est, à peu de chose près, cette manière de faire qui est en usage à ma clinique, elle n'est pas trop compliquée, et me paraît sûre. En outre, elle a le grand
MAINS
avantage de ne pas abîmer la peau comme celle qui a pour base l'acide phénique. L'usage de l'alcool est itrès nécessaire.
On a encore proposé de plonger les mains dans une : solution de permanganate de potasse 5 0/00 et ensuite i dans une solution d'hyposulfite de soude (30«>' : 0',578) à laquelle on ajoute acide oxalique (ISg^ : 0',578).
L'acide oxalique et l'hyposulfite donnent lieu à la I formation d'oxalate de soude et de gaz sulfuré, dont I les propriétés désinfectantes et décolorantes sont éner- : giques.
Un dernier lavage à l'eau stérilisée rend les mains (décidément bonnes pour le service chirurgical.
Le lavage avec sable et savon polit à merveille la peau des mains, ce qui est particulièrement utile pour les épidémies épais et fendillés des infirmiers. De rudes travaux prédisposent mal ces mains, pourtant si • nécessaires, à une désinfection certaine.
Je fais placer du sable fin sur une plaque de tôle qu'on oublie durant quelques heures dans le feu ardent i d'un calorifère.
Après cette stérilisation excessive, le sable est ren- I fermé dans des bocaux stérilisés d'où on ne le sort qu'au moment de s'en servir.
Les expériences de contrôle de la stérilisation des mains se font toutes à l'aide de plaques de gélatine sur lesquelles : se place la main dont on veut pprécier lapureté.
C'est en variant le mode de désinfection et en multipliant les essais, pour diminuer les chances d'erreur, I qu'on est arrivé à des résultats d'une aussi grande précision.
Une excellente mesure serait de répéter dans les cli-
niques, devant les élèves et les infirmiers, ces démonstrations si probantes, afin de faire toucher du doigt à tout le personnel en rapport avec les malades la réalitf' de Vinfection par contact et de le bien pénétrer de l'absolue nécessité des précautions qu'on exige de lui.
Les affirmations théoriques, tout utiles qu'elles soient, n'entraînent jamais la conviction comme la leçon de choses.
Les travaux dont nous avons essayé de faire ressortir toute la valeur pratique, ont été contrôlés par nombre de chirurgiens et de bactériologistes. Tous sont tombés d'accord sur la difficulté qu'on rencontre à obtenir une asepsie parfaite des mains, et sur la prépondérance des moyens mécaniques sur les procédés chimiques, dont la valeur reste toujours accessoire.
Il faut donc savoir se brosser les mains et se nettoyer les ongles; et cela n'est pas donné à tout le monde!
A titre de circonstance atténuante, il faut reconnaître qu'il est des mains et des ongles dont la conformation spéciale rend cette besogne réellement fort compliquée.
Ajoutons qu'il est oiseux d'assigner, comme on l'a fait, une durée déterminée à la toilette du chirurgien. Ce qui importe par-dessus tout, c'est d'inspecter dans les moindres détails les parties qu'on nettoie, plutôt que de consulter sa montre ou son sablier pour savoir si le temps prescrit pour le lavage est écoulé.
Ces mensurations, qui donnent à l'observation un faux cachet d'exactitude, sont absolument puériles.
Les grands principes une fois connus et admis, on saura se laver, ou on ne le saura pas. L'individualité de chacun entre donc en jeu, et les résultats seuls absolvent ou condamnent. Tout est là f
MAINS
L'étude de ces sujets si actuels évoque encore des •souvenirs et provoque une question. On se demande, si itout cela est vrai, comment un chirurgien de l'ancienne .école a jamais pu guérir un opéré !
Il faut que la nature humaine soit terriblement solide, I en effet, pour avoir parfois résisté à des opérations [faites dans des conditions aussi précaires.
On tremble en songeant à la situation qui nous serait I faite si les milieux dans lesquels se meut victorieuï sèment le bistouri étaient aussi sensibles que les bouillions de culture sur lesquels opèrent nos conseillers, lies bactériologistes.
S'il en était ainsi, les soins les plus minutieux seraient absolument impuissants à prévenir toute faute, et il se iglisserait en toute occasion quelques microbes trop t fâcheux pour que nous puissions espérer conserver' au i bouillon humain ne fût-ce qu'une apparence de neutralité et d'indifférence.
Fort heureusement, l'organisme lutte avec nous de I mille manières, et la foi en les nouvelles méthodes ne ^saurait nous faire méconnaître la confiance que nous ■idevons toujours conserver en la iVaiîtrrt medicatrix.
Un peu de modestie ne nuit pas, car elle perimet de s'abriter, en cas de défaillance, derrière celle que nous venons de nommer et qui n'a rien de la iimarâtre. Mais, de là à s'en faire un oreiller de paresse, iSI y a loin.
Réclamer exclusivement son éternel concours serait la Uasser sans doute et se l'aliéner bien souvent.
Nos prédécesseurs l'ont cruellement éprouvé ; qu'on \y songe !
PIEDS
A chaque instant il nous arrive des malades porteurs de blessures ou de lésions du pied. Nous devons donc avant tout nous occuper de le rendre aseptique. La chose n'est pas très aisée en raison de la forme du pied, de l'état de son tégument, souvent macéré par des transpirations profuses et fétides, et constamment en contact avec la poussière des routes.
On ne saurait, sans commettre une grave imprudence, porter le bistouri sur un pied qui n'est pas sérieusement nettoyé. N'a-t-on pas souvent signalé des accidents survenus à la suite d'une simple coupure, p de l'ablation d'un cor ou d'un œil-de-perdrix? Et le tétanos lui-même, combien de victimes n'a-t-il pas faites, dans des conditions où il aurait été très possible de l'éviter ! On doit avant tout, dans ces circonstances, . prescrire un bain chaud et recourir à la brosse etau savon.
Lorsque le plus gros est fait, un nouveau bain avec une solution forte de permanganate de potasse achè- ; vera la désinfection, tandis que l'hj^posulfite de soude et l'acide chlorhydrique ramèneront la couleur normale de la peau. La solution sublimée sera mise en œuvre au moment môme de l'opération.
PIEDS
Lorsque l'intervention n'a pas besoin d'être exécutée •séance tenante, on peut préparer la région de longue I main, c'est-à-dire envelopper le pied pendant un ou ^ deuK jours dans un pansement antiseptique recouvert d'un mackintosch, grâce auquel l'épiderme se ramollira I tout en s'imbibant de principes microbicides contenus . dans le pansement.
Une bonne précaution dans les cas de lésions osseuses, . comme il s'en rencontre si fréquemment au pied, consiste à injecter dans les trajets listuleux des sub- : stances telles que le naphtol campbré, le chlorure de ;zinc, etc., pendant les jours qui précèdent l'opération.
Quant à la transpiration normale des pieds, c'est une fonction naturelle qu'il est inutile, sinon nuisible, d'arrêter.
Il ne nous appartient pas, dans cette courte étude, de ressusciter la vieille querelle des sueurs supprimées, nous ne nous occuperons, et cela encore dans une sage mesure, que des sueurs réprimées.
L'usage constant de chaussures qui modifient les conditions normales finit par faire dévier vers le domaine de la pathologie une fonction parfaitement physiologique, aussi devons-nous atténuer autant que possible ces fâcheux résultats. Les chaussures étroitement fermées sont les plus funestes, car pour peu que celui qui les porte ait une transpiration facile, elle ne fait que s'accroître, jusqu'à devenir profuse et fétide.
La peau se macère, des ulcérations se forment et la marche devient très pénible.
La régipn des orteils et celle du talon sont les plus exposées à ces altérations. La peau détrempée, blanchâ-
tre, se sèche et prend une teinte rouge vif durant la nuit. Une douleur brûlante gênant le sommeil s'en va croissant Jusqu'au matin.
Un bain, l'application de divers topiques réussissent à peine à calmer ces cuisantes étreintes qui atteignent leur maximum lorsque le malheureux affligé de cette infirmité se décide à enfiler ses chaussures.
Cet effort n'est pas la dernière étape de ses souffrances : la marche va rester très pénible pendant les premières heures de la matinée, et, tant que la chaussette, peu à peu baignée de sueur, n'a pas attendri de nouveau la peau du talon, les souffrances persistent.
Ayant eu l'occasion de soigner un assez grand nombre de malades de ce genre, je donnerai un court résumé de ma manière de procéder en pareil cas. C'est d'ailleurs une question intimement liée au problème de l'antisepsie et de l'asepsie.
Le malade prendra au réveil un bain de pieds savonneux tiède, durant quelques minutes seulement; lavage plutôt que bain.
Remplaçant ensuite l'eau savonneuse par une solution de sublimé au millième ou au deux-millième, il y trempera ses pieds pendant quelques instants, les essuyera et les saupoudrera avec le mélange suivant :
Talc 100 grammes.
Alua. o —
Acide salicylique -5 —
il en garnira également l'intérieur de ses chaussettes.
Une notable amélioration suit toujours l'emploi quelque peu persévéï^ant de ce traitement.
Mais l'antisepsie ne doit point s'arrêter au sujet lui-
PIEDS
imême ; le résultat obtenu ne serait que passager, et lies accidents ne tarderaient pas à se reproduire; voici j pourquoi :
Le microbe de la sueur fétide, une fois qu'il a élu (domiciledansunepairedebottes, n'en sort pasvolontiers.
Il faut donc l'en déloger à tout prix, et la chose n'est I pas aussi simple qu'on pourrait le croire.
J'ai fait;, pour me rendre compte de cette ténacité du microbe en question, une expérience bien simple.
M'étant assuré d'un sujet type, je lui fis désinfecter le pied droit comme il vient d'être dit, laissant au contraire le gauche en l'état, un triste état !
Au bout d'une quinzaine de jours l'amélioration était très réelle.
Cessant alors tout traitement, le pied redevint bientôt aussi malade que précédemment.
Les soins furent repris, et, en outre, je fis chausser au malade une bottine neuve, c'est-à-dire vierge de tout bacille de la sueur fétide; tandis que je laissai l'autre pied dépourvu de toute .précaution.
La nuit, pour éviter que le pied droit fût contaminé par le gauche, le malade portait de grosses chaussettes parfaitement propres.
Après huit jours, le pied traité était en très bonne voie, et, l'ayant laissé sans soins pendant quelque temps, je constatai que son état restait sensiblement le même.
La chaussure neuve lui était toujours réservée.
Faisant alors mettre la bottine gauche infectée au pied droit, je ne tardai pas à voir reparaître la sueur fétide et ses inconvénients. Pour compléter la démonstration, je recommençai le traitement, sur les deux
pieds cette fois, <avec chaussures entièrement neuves.
Le malade, qui était sur le point de quitter sa place de sergent de ville, tant son infirmité était devenue insupportable à lui et aux autres, put reprendre son service, et, grâce au traitement indiqué, vit changer du tout au tout ses conditions d'existence. Ces soins, quoique assez simples, peuvent donc rendre de grands services; mais comme ils nécessitent l'usage, au moins pendant la période du traitement, de bottes absolument neuves, et que la dépense qui en résulte n'est pas à la portée de toutes les bourses, il s'agissait de trouver le moyen de désinfecter les anciennes chaussures, afin de les débarrasser de tous les germes capables de ressusciter l'infection première.
Si le cuir supportait le passage à l'étuve, on aurait vite raison de la sueur fétide ; malheureusement il n'en est rien, aussi faut-il recourir à des procédés plus simples : changer de temps à autre la semelle interne, mais surtout laver tous les deux ou trois jours l'intérieur du soulier avec une solution d'eau sublimée à 4 0/00, tel est le plus sûr moyen d'obtenir un bon résultat.
Napoléon avait grand soin de l'hygiène des pieds : il savait ce que vaut une troupe mal chaussée et boiteuse !
Aussi, s'inspirant sans doute de sa longue expérience, les médecins d'armée s'appliquent-ils sans cesse à perfectionner le matériel de marche, et à prescrire des soins hygiéniques à leurs soldats. La désinfection des pieds et des chaussures mérite donc de fixer tout spécialement leur attention ; et les prescriptions précédentes seront pour eux fécondes en résultats, s'ils savent les généraliser en les rendant pratiques.
SOINS A DONNER AU MALADE AVANT l'OPÉRATION
Durée de l'opération, son importance. — « Perdre du temps, c'est perdre du sang. » Nettoyage du malade — mtiis et extra. — Gants, guêtres, bonnets dont il est boa de vêtir l'opéré.
Puisqu'il est convenu que moins une plaie reste à l'air, moins elle subit de manipulations et de contacts de tous genres, plus elle a de chances de vite guérir, ne s'ensuit-il pas qu'il faut s'entourer de tous les moyens possibles pour réaliser ces conditions favorables ? Ces moyens sont multiples, et ce n'est pas faire une, digression oiseuse que d'examiner au moins les principaux.
En premier lieu, la durée de l'opéi'ation a sur le résultat de celle-ci une influence incontestable.
Il n'appartient sans doute pas à chacun d'être doué d'une force physique, d'une adresse au-dessus de la moyenne, non plus d'avoir une rapidité de jugement et une décision hors pair.
11 y aura toujours là comme ailleurs, des inégalités sans nombre, auxquelles on ne saurait remédier.
Ce ne sont point ces différences natives et fatales que je veux étudier, mais bien plutôt celles qui résultent
soit d'un manque de méthode, soit d'autres causes qui peuvent être avantageusement modifiées.
Une opération doit être conduite aussi rapidement que possible, sans que cette rapidité puisse compromettre en rien sa bonne exécution.
Certains temps doivent être menés systématiquement avec une lenteur voulue ; comme par exemple, l'évacuation du contenu d'un kyste volumineux de l'abdomen, ou celle d'un épanchement pleurétique abondant : inutile d'en rappeler ici les raisons. Dans d'autres circonstances, la rapidité est indispensable.
Pour certaines ligatures artérielles, lorsque la compression du bout qui donne est impossible, faire vite est une condition sine qua non de succès.
Ailleurs, comme dans la résection du maxillaire supérieur, il faudra savoir allier les deux manières, c'està-dire conduire soigneusement et délicatement la préparation du lambeau et son hémostase; tandis que le temps d'ablation de l'os s'exécutera vivement.
Pour l'amputation du sein, c'est exactement le contraire : l'extirpation de la glande devra se faire prestement, tandis que le curage de l'aisselle sera mené avec une minutieuse prudence.
En dehors du talent opératoire, il s'agit donc de tout combiner, pour qu'il n'y ait pas de temps d'arrêt inutiles; c'est pour cela que l'ordre et la simplification des moyens doivent être l'objet de nos constantes préoccupations.
La méthode antiseptique a certainement, surtout à ses débuts, singulièrement compliqué les choses. Ce fut là, précisément, un des plus gros griefs qu'elle souleva. . Depuis que nous nous rapprochons davantage de
SOINS A DONNER AU MALABE AVANT l'OPÉRATION 107
l'asepsie, ces complications tendent heureusement cà disparaître.
Nos prédécesseurs avaient bien reconnu la valeur de la dextérité ; c'était sur elle à peu près exclusivement que portaient leurs efforts. Si nous sommes plus propres, si nous savons mieux nous servir des anesthésiques, nous avons en revanche, dans d'autres directions, évidemment dégénéré.
Nous n'enlevons plus une opération réglée avec la prestesse de nos devanciers.
Dans une thèse que je publiai en 1874, je relis cette phrase : Perdre du temps, c'est perdre du sang ! Je suis plus disposé que jamais à la signer, et je reste toujours étonné, quand je lis le récit d'opérations ayant duré 4 à 5 heures. Je ne sais vraiment qu'admirer davantage : la résistance de l'operateur, ou celle de l'opéré. Pour soutenir autant que possible les forces du malade, on surchauffe, il est vrai, les salles d'opération, afin de compenser en quelque mesure le refroidissement dû à l'anesthésie, à la perte de sang, au choc !
Mais ces températures excessives, fort pénibles à supporter, ne sont-elles pps bien souvent exagérées? Voyons donc quelles sont les dispositions à prendre, pour que tout marche cito, sans compromettre en rien le tuto ni le iucunde.
Le malade, avant l'opération, doit subir certains préparatifs. Je parle d'un sujet dont on a pu étudier les lésions à tète reposée, et à propos duquel on a discuté les bases de l'intervention en toute connaissance de cause. C'est d'ailleurs le cas le plus fréquent.
Nous abandonnons donc pour le moment les urgences opératoires qu'il n'est guère possible de réglementer.
On s'efforcera, pour elles, de se rapprocher autant que possible des règles que nous allons tracer.
Nous prendrons le malade au lit, c'est-à-dire débarrassé de tous ses vêtements, et revêtu d'une chemise propre.
L'idéal serait alors de le plonger dans un bain savonneux, où il serait frotté, raclé, essuyé, puis de le rincer ensuite dans une solution sublimée, avant de le revêtir d'une blouse de toile sortant toute chaude de l'autoclave.
Mais il n'est pas toujours loisible de réaliser tant de perfections; aussi, devons-nous nous contenter trop souvent, surtout dans la pratique privée, de nous en rapprocher le plus possible, ne fût-ce qu'en multipliant les lavages de la région intéressée. Pour les membres, la chose est en somme assez simple; et si l'on a soin d'isoler le champ opératoire de façon à n'avoir que lui sous les yeux et sous la main, on pourra aisément réussir.
Un moyen commode consiste à faire passer le membre à travers un orifice ménagé au centre d'une pièce de caoutchouc.
Pour le tronc, le même dispositif peut encore servir; Billroth l'employait toujours pour ses laparotomies.
On peut aussi circonscrire la région intéressée au moyen de quatre serviettes aseptisées et trempées dans une solution sublimée chaude.
Dans certains cas, cette désinfection pratiquée au dernier moment n'est pas suffisante ; il faut préparer son malade de plus longue main. On lui fera faire le grand nettoyage la veille de l'opération ; puis, les parties à opérer seront recouvertes d'un pansement antiseptique, qu'on n'enlèvera qu'au moment de prendre le bistouri.
