I. — Création du tunnel cutané

Le premier temps opératoire a pour but la création d'un tunnel cutané, Pour cela il faut isoler un petit lambeau cutané de forme polygonale qu’ensuite on va replier sur lui-même.

A) {solement du lambeau cutané.

En pleine fosse iliaque gauche à deux bons travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, on trace deux incisions en forme de ligne brisée A-B-C-D- et a-b-c-d- (fig. 1 et 2). Ces incisions n'intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Elles sont séparées par un intervalle de 4 centimètres environ. Dans la plus grande partie de leur trajet (AB -ab) elles sont parallèles entre elles et parallèles d’autre part à la ligne réunissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic.

Près de leurs extrémités elles s’incurvent l’une vers

l’autre (AC-BD, ac-bd).

Ces deux incisions présentent donc deux segments :

00e un segment parallèle (AB - ab) dont la longueur est de 6 centimètres et un segment oblique à chaque extrémité. Pour l'incision externe chaque segment oblique AC-BD a une longueur de 1 centimètre et demi environ. Pour l'incision interne la longueur de chaque segment oblique est réduite à { centimètre seulement. Nous verrons dans un instant l'intérêt de pareil artifice. Ces deux incisions isolent nettement un petit lambeau cutané de forme polygonale qui n’est rattaché à la peau

voisine que par deux pédicules latéraux.

8) Repli du lambeau.

C’est ce lambeau cutané qui va servir à la constitution du tunnel : il suffit de le replier sur lui-même.

Pour cela il faut tout d’abord décoller les bords du lambeau ; ce décollement doit être à peine marqué car il ne faut pas oublier que ce lambeau est nourri par ses pédicules latéraux et par sa face profonde ; il serait donc dangereux de pousser trop loin le décollement et de supprimer à ce lambeau la vascularisation qui lui vient de sa face profonde. D'ailleurs un léger décollement des bords suffit largement pour permettre de replier ce lambeau sur lui-même.

Pour maintenir le lambeau replié on suture les deux grands côtés (AB, ab) du lambeau cutané ; celte suture est faite par quelques points au catgut fin avec une aiguille de Reverdin droite pour suture intestinale.

Cette suture n’intéresse que le derme (fig. 3 et 4).

PT) Ne

S1 l’on se rappelle que les deux incisions en forme de ligne brisée sont inégales par leur segment oblique on comprendra que la ligne de suture soit reportée vers lincision interne a-b, c-d, dont chaque segment oblique est plus court que chaque segment correspondant de lPincision externe, A-B-C-D,

Ce décalage de la ligne de suture aura son intérêt plus tard lors de la mise en place de l’appareil ; c’est lui en effet qui évitera à la ligne de suture la pression maximum de l’appareil, cette pression s’exerçant à mi-

distance entre les lignes G-D, et c-d.