APERÇU DE ÎA MÉDECINE

membranes muqueuses; 5' la palpation, qui se fait à l'aide de la main pleine et étendue sur des surfaces assez larges ; 4" l'auscullalion, appliquée surtout aux fonctions de la respiration et de la circulation ; 5^ la percussion, moyen précieux pour constater la densité des organes. La combinaison de ces deux dernières méthodes d'investigation, employées avecopportunité et sagement interprétées, est une des plus puissantes ressources du diagnostic. 6" La fluctuation, usitée dans la recherche des épanchements abdominaux, peut servir aussi, étant combinée avec la percussion, à éclairer sur la nature des tumeurs abdominales superficielles.

La reconnaissance de plusieurs liquides étrangers mêlés au sang requiert quelquefois, indépendamment du secours du microscope, celui des réactifs chimiques.

La connaissance du siège d'une maladie étant acquise, les symptômes par lesquels son existence est traduite étant reconnus, il faut procéder à leur évaluation, les convertir en signes. Ceci est du ressort de la séméiolo'jic.

Art. 2.

t^éméiologie.

Ceux qui admettent avec nous l'identité des notions organisation et vis comprennent que tout changement dans une fonction accuse une altération de l'organe chargé de l'accomplir, altération grave ou légère, durable ou fugitive, sensible ou inappréciable à nos moyens d'investigation, directe ou consécutive, mais nécessaire et fatale. Chaque fois qu'une fonction est dérangée, on en conclut que l'organe auquel elle est affectée est lésé. Voilà un symptôme converti en signe; c'est l'opération diagnostique dans sa plus simple expression. Cependant, comme

nous l'avons établi plus haut, les affections locales cherchent à s'étendre, c'est-à-dire à jeter la perturbation dans d'autres organes que ceux primitivement atteints ; de là, au lieu d'un symptôme, plusieurs, et ce nombre va toujours croissant à mesure que la maladie se propage. Chaque organe a sans doute sa manière d'exprimer sa souffrance, mais comment, au milieu de ces voix qui se mêlent, se heurtent, se confondent, reconnaître celle de chacun? Que d'hommes, dont l'oreille juste et exercée est blessée par la moindre fausse intonation poussée par une voix ou un instrument isolé, ne l'entendent plus quand elle se perd au milieu d'un morceau d'ensemble, et, l'ayant perçue, ne pourraient dire de quelle voix ou de quel instrument elle vient de partir ! Eh! combien les cris de douleur des organes sont plus difBciles à saisir et à démêler! Cependant pour parvenir à un diagnostic certain, il est non-seulement indispensable de les distinguer, mais de les analyser tous, d'en déterminer le point de départ, d'en saisir la succession et l'enchaînement. Et néanmoins quand on y est arrivé, la tâche n'est pas toute remplie, un résultat complet n'est pas atteint. Les mêmes symptômes expriment quelquefois des souffrances de nature différente (nous avons vu que le vomissement accompagne aussi bien l'inflammation qu'une névrose de l'estomac), et par contre des affections de nature dissemblable signalent parfois leur existence par un appareil phénoménal différent; il suffira d'avoir cité les fièvres intermittentes et la syphilis. Que faul-il faire alors pour sortir d'incertitude? par quelle voie faut-il prendre pour ne pas aboutir à l'erreur? Interroger les circonstances au milieu desquelles les maladies ont apparu et qui ont influé sur leur production; compter, analyser, évaluer l'action de tous les agents qui ont concouru à les constituer et qui peuvent en modifier la manifestation; rapprocher, combiner les conditions au milieu desquelles elles sont nées et les symptômes qui en marquent l'existence. Travail immense, devant lequel recule un esprit vulgaire, mais dont la difficulté même plaît aux esprits supérieurs. Cependant n'est-il pas au-dessus des facultés de l'homme? Examinons.

Pour guider l'homme dans la poursuite de la vérité et l'aider à éviter les nombreuses erreurs qui l'offusquent et en encombrent

les abords, le Créateur lui a accordé deux instruments, les sens et l'intelligence : les sens pour recueillir et constater les faits où elle est cachée, l'intelligence pour en opérer l'éclosion et la faire jaillir. Pour répondre à leur destination, les sens doivent être sains, bien cultivés et ne s'exercer que sur des objets placés à leur portée. L'exercice des sens ajoute beaucoup à la justesse et à la rapidité de leurs opérations; une foule de nuances, qui échappent à des sens grossiers ou privés de culture, sont distinctement perçues par des organes cultivés. Les sens ont des bornes ; tout ce qui est placé au delà ne leur arrive qu'indistinctement et ne leur donne qu'une aperception confuse, source infaillible d'erreurs. Pour reculer et agrandir la sphère sensoriale, la physique possède des appareils dont la médecine s'est enrichie. On voit tout d'abord l'importance du rôle dévolu aux sens dans la matière qui nous occupe : il est assez beau pour qu'on ne se l'exagère pas, comme cela n'a lieu que trop souvent. Quelque perfection qu'ait un instrument, avec quelque habileté qu'il soit manié, il ne peut être utile en dehors de sa sphère, et celle des sens est purement aperceptive. Aussi leur action, en quelque nombre et de quelque manière qu'ils interviennent, ne peut à elle seule résoudre le plus simple problème de diagnostic. L'intervention de l'intelligence y est nécessaire. Son action commence là où celle des sens s'arrête. Elle ne saisit point directement les symptômes, c'est vrai, elle est de ce chef tributaire des sens ; mais elle anime et vivifie la matière qu'ils lui ont livrée. Encore une fois, car nous désirons d'être bien compris, tout diagnostic implique la possession de faits matériels recueillis et fournis par les sens, et la fixation de leur valeur comme signes de la maladie, ce qui est du ressort de l'intelligence.

Mais tout comme l'exercice est nécessaire aux sens pour leur donner de la perfection, l'intelligence aussi a besoin de culture pour acquérir un haut degré de développement et de justesse. Cependant l'intelligence n'est pas une faculté, mais une réunion de facultés, jusqu'à un certain point indépendantes dans leur action. Celles qui me paraissent s'appliquer plus particulièrement au diagnostic, et dont la culture me semble constituer spéciale-

ment à l'éducation clinique, sont l'attention, la nnémoire, l'esprit d'analogie et celui d'induction : l'attention, pour ne laisser échapper aucune circonstance d'un cas à examiner ; « l'attention donnée fréquemment, dit Laplace, à une qualité particulière des objets finit par douer les organes d'une exquise sensibilité qui fait reconnaître celte qualité lorsqu'elle devient insensible au commun des hommes ; » la mémoire, afin d'avoir présents à l'espril le plus possible de points de comparaison ; l'analogie, pour rapprocher les cas douteux d'autres cas à formes semblables de nature connue, à l'effet d'en saisir exactement les rapports de similitude et de dissemblance; l'induction enfin, pour ne retirer des rapprochements opérés, des comparaisons établies que des conclusions légitimes et logiques. — Si la médecine inductive était enseignée avec plus de soin et appliquée avec plus de sévérité, une foule d'erreurs commises chaque jour dans la pratique et occasionnées par des fautes de diagnostic seraient évitées. « L'induction, l'analogie des hypothèses fondées sur les faits et rectifiées sans cesse par de nouvelles observations, dit Laplace, un tact heureux donné par la nature et fortifié par des comparaisons nombreuses de ces indications, tels sont les principaux moyens d'arriver à la vérité. »

En résumé, le diagnostic puise ses moyens d'action dans l'observation et l'évaluation de tous les phénomènes et de toutes les circonstances qui ont précédé et qui accompagnent chaque maladie. Le but du diagnostic, c'est d'en poser les indications curatives et d'en arrêter le plan général de traitement.

Art. 3.

Des indications curatives.

Nous entendons par indication curalive ou thérapeutique le jugement déduit, au point de vue du traitement, de l'ensemble des conditions d'une maladie. On voit de suite en quoi Vindi-

calio)! diffère de la mvdkathm , avec laquelle dans le langage vulgaire on la confond communément; celle-ci n'est, en effet, que la conséquence de l'autre, l'application à la pratique de Topinion conçue et du jugement porté. Tout le monde peut faire une médication, prescrire une substance médicamenteuse : c'est par la promptitude et l'assurance avec laquelle ils y vont que brillent les charlatans impudents et ignares : le médecin seul sait saisir une indication et la remplir avec connaissance de cause.

On divise généralement les indications en quatre genres principaux, auxquels les autres peuvent se rapporter comme espèces, savoir : l'' l'indication fonchimontalc ; 2'^ l'indication accessoire; 3" l'indication accidentelle^ et 4° l'indication symptoraaiiqvc.

g 1<T. — De ^indication fondamentale.

L'indication fondamentale se déduit immédiatement de l'idée précise qu'on se fait de la nature d'une maladie. Un homme sur le déclin de l'âge , d'un genre de vie sédentaire , adonné aux plaisirs de la table, y prolongeant son séjour et l'échangeant seulement contre celui de son lit, ayant le cou court, la face et les yeux habituellement rouges, est brusquement atteint de perte de connaissance, ses membres sont frappés de paralysie. Le médecin appelé trouve sa face injectée, sa peau chaude, son pouls large, sa respiration bruyante, et juge avoir affaire à un coup de sang. Il pratique une saignée et remplit ainsi son indication fondamentale, celle de dégager la tête. — Une jeune fille, étant à son époque, se plonge dans un bain; l'évacuation menstruelle s'arrête, des éblouissements, des oppressions, des palpitations surviennent. On applique des sangsues aux parties génitales, on fait prendre des bains de pieds à la moutarde. L'indication qu'on remplit ici, celle de rappeler les règles, est encore fondamentale. Malheureusement la nature de la maladie n'est pas toujours aussi facile à reconnaître, les indications ne sont pas aussi positives que dans les cas cités ci -dessus , et cependant elles n'en sont pas moins fondamentales et pressantes, ni la guérison moins directement subordonnée à leur satis-

faction. — Un homme de cinquante ans, ancien militaire, ayant toujours servi dans les grades suhalternes, peu réglé dans sa conduite et ayant amplement payé son îribul à la funeste maladie aux atteintes de laquelle la jeunesse échappe si rarement, se décida à épouser une jeune femme. Avant de contracter mariage, il se soumit à l'examen d'un médecin, qui, ne découvrant actuellement aucun signe suspect, se crut en droit de le rassurer complètement sur son avenir. Peu de temps après son mariage, il lui survint une foule de petites incommodités, de la fatigue dans les membres, de l'essoufïlement, des palpitations au moindre exercice, des vertiges, de l'affaiblissement de la vue. Ses amis, comme ses médecins, attribuèrent ces phénomènes à un excès d'empressement près de sa jeune femme, et donnèrent des avis en conséquence. En vain repoussait-il ces reproches, ils n'y en persistaient pas moins. Il s'y joignit bientôt une grande céphalalgie augmentant la nuit, des insomnies causées par les douleurs et un dépérissement marqué. Consulté à cette époque et examinant notre malade avec soin, je reconnus sur le crâne l'existence de plusieurs tumeurs gommeuses et une exostose sur le tibia gauche. On convint d'un traitement spécifique, qui donna de si bons résultats qu'au bout de trois mois environ tous les symptômes avaient disparu. La santé n'a pas tardé à se remettre, et, malgré le grand âge auquel le sujet de cette observation est aujourd'hui parvenu, elle ne s'est pas démentie.

C'est très-souvent beaucoup moins dans l'état actuel des malades qu'aux circonstances commémoratives que cette indication doit être puisée. Il y a trente ans environ , qu'à la suite du débordement considérable de la Meuse, les communes riveraines de ce fleuve à l'aval de Namur furent désolées par des fièvres intermittentes, qui cédaient assez promptement à l'emploi du spécifique anlipériodique. Cependant à leur suite, et quand la forme fébrile ne se manifestait plus que rarement, les hydropisies anasarque et ascite se manifestèrent en grand nombre. Un curé de village , cédant aux mouvements d'une charité plus ardente qu'éclairée, ayant découvert dans quelque vieux bouquin la recelte d'une potion ou tisane hydragogue, dont l'ellébore noir constituait un des ingrédients, distribuait yratis les

espèces nécessaires à sa confection. Des évacuations alvines en suivaient généralement l'emploi, les collections aqueuses se dissipaient fréquemment et la renommée transportait au loin le bruit de ces réussites ; mais les individus guéris par son intervention ne tardaient pas à se charger d'eau de nouveau (et alors la tisane avait perdu son efficacité), ou tombaient dans le marasme. Dans l'un et dans l'autre cas, ils finissaient par succomber et la mort était attribuée à la violence du mal. — Envoyé sur les lieux en qualité de membre de la commission médicale de la province, pour étudier le caractère de l'affection, je crus devoir la rattacher aux fièvres intermittentes qui l'avaient précédée, et jugeai qu'elle était de même nature. — Celte manière de voir ayant été goûtée, l'écorce du Pérou fut largement acTministrée aux malades et, autant que je me le rappelle, on n'eut plus de victimes à déplorer. --

D'autres fois c'est aux habitudes du malade, plutôt qu'à la forme sous laquelle l'affection se présente et au siège qu'elle occupe, que l'indication fondamentale est empruntée. Un jeune homme, de condition aisée, était en proie depuis plusieurs jours à un délire furieux et à d'atroces convulsions qui menaçaient sa vie. Des saignées copieuses, tant veineuses que capillaires, avaient été pratiquées. Quand je le vis, le sang sortait encore avec abondance des nombreuses piqûres des sangsues appliquées à la tête et le long du cou. Cependant plus il perdait de sang, plus il devenait indomptable. En présence de l'insuccès des moyens employés contre l'excitation cérébrale, j'aurais été fort embarrassé moi-même du choix d'une indication curative rationnelle, si un de nos honorables confrères, me prenant à part, ne m'eût initié aux habitudes intempérantes du malade, qui faisait un abus excessif d'alcooliques et n'en était pas à la première atteinte du mal qu'il éprouvait. Dès lors mon opinion fut faite : j'avais affaire au délire des ivrognes, les émissions sanguines ne pouvaient que nuire. — Je proposai le laudanum à haute dose. Le malade s'endormit pendant quelques heures et se réveilla assez calme et sain d'esprit , mais il fut longtemps à se remettre de l'excessive faiblesse à laquelle une médication spoliative trop énergique l'avait réduit.

S 2. — Des indications accessoires.

L'indication accessoire ou adjuvante a pour objet de combattre des phénomènes qui se rattachent à la maladie principale, mais sans en être des conditions essentielles. C'est ainsi que les purgatifs sont indiqués dans la constipation accompagnant une congestion cérébrale; les antispasmodiques dans les mouvements nerveux qui succèdent à une suppression de règles, etc.

§ 3. — Des indications occasionnelles.

L'indication occasionnelle ou éventuelle, comme son nom l'indique, ne ressort pas de la maladie principale, mais de circonstances fortuites qui viennent s'y joindre. Un pneumonique, étant en pleine sueur, se découvre imprudemment; le lendemain le genou est gonflé, tendu, rouge et douloureux. Quelques sangsues, des cataplasmes sont appliqués autour de l'articulation malade, et tout le cortège épiphénoménal se dissipe et permet de revenir à l'indication fondamentale.

Il arrive quelquefois que l'indication éventuelle l'emporte par son importance sur l'indication causale ou plutôt la remplace. Une jeune fille atteinte d'érésipèle facial, cédant au conseil d'un médicastre, se barbouille la figure d'une pommade saturnine. Vingt-quatre heures après se déclare une fièvre violente , avec délire, vomissement, etc. Des sangsues sont placées au cou-depied, des bandelettes vésicantes appliquées aux endroits où siégeait l'érésipèle : celui-ci reparaît et les accidents éventuels se dissipent.

L'appréciation de l'opportunité de cette indication est souvent entourée de grandes difficultés. Un malade est en proie à une phthisie tuberculeuse; un abcès se manifeste à l'anus et donne, en s'ouvrant, naissance à une fistule anale. Faut-il opérer pour obtenir la guérison de cette grave et dégoûtante infirmité ou respecter la dérivation que la nature paraît avoir établie?

148 APERÇU DE LA MÉpECINE.

$ A. — Des indications sijmptomnliqites .

On appelle indication symptomafiquc celle qui , à défant de connaissance suffisante de la nature de la maladie pour établir l'indication fondamentale, tend à en combattre les accidents en s'atlacîiant aux plus saillants et plus redoutables. C'est quelquefois la seule ressource qui reste au médecin, car il est malheureusement encore des affections, et, dans le nombre, de très-dangereuses , dont la nature est inconnue et le traitement empirique, et d'autres où l'absence totale de renseignements suffisants ne permet pas de s'y élever; mais c'est toujours une fâcheuse nécessité , parce que la médecine des symptômes est nécessairement incertaine , son effet hasardeux , le même symptôme pouvant être l'expression de maladies différentes dont l'éloignement demande des médications opposées. Après l'ingestion d'un repas, un malade est pris de vomissements incoercibles, d'aliments d'abord, puis de sang. Ce vomissement, quelque grave qu'il soit, peut-il seul, et dans l'ignorance où l'on est de sa cause, régler le choix des moyens pour le combattre? On a fort ingénieusement comparé le médecin qui poursuit les symptômes à un homme dont la montre est dérangée et qui se contente d'en mettre chaque fois les aiguilles à l'heure sans faire remédier au vice de la mécanique, d'où résulte le dérangement.

Ce n'est pas sans danger pour la vie que l'indication symptomatique est imperturbablement poursuivie. J'ai publié, il y a un grand nombre d'années, l'histoire d'un homme qui, ayant fait passer brusquement une éruption cutanée ancienne, éprouva une succession d'affections, incommodes seulement d'abord, mais ensuite assez graves pour menacer son existence, et qui disparurent toutes, pour ne plus revenir, après le retour, en quelque sorte spontané, de l'éruption. Ignorant les antécédents, ainsi que la cause sous l'empire de laquelle ces affections si variées se succédaient, je les traitai d'après leur expression phénoménale, et je m'applaudissais du succès de mes médications, sans me douter

qu'elles ne s'adressaient qu'à un symptôme. La nature, plus sage, plus puissante surtout que moi, produisit à l'aide d'une violente perturbation une crise salutaire dont on comprend sans peine que je respectai les mouvements.

Cependant, hâtons-nous de le redire, ne condamnons pas absolument la médecine des symptômes, c'est souvent la seule ressource qui nous reste dans les maladies incurables. Calmer les douleurs d'un cancéreux, les oppressions d'un ancvrismatique, la toux d'un phlhisique, c'est déjà remplir une intéressante indication, et en nous apprenant à connaître les caractères des affections supérieures aux ressources de l'art, les récents progrès du diagnostic ont servi la cause de l'humanité. 11 est d'ailleurs des symptômes tellement menaçants pour la vie, qu'en les combattant on remplit réellement une indication fondamentale. Que la poitrine d'un pleurélique se remplisse de liquide et que la compression exercée par là sur le poumon fasse naître l'imminence d'une suffocation, en opérant l'évacuation de ce liquide, on ne remplit, à la rigueur, qu'une indication symptomatique, et cependant sans elle la mort serait presque inévitable.

Le plus souvent il est entre les tableaux symptomatiques de maladies de nature dissemblable, des différences suffisantes pour qu'avec un peu d'attention et un peu d'habitude on parvienne à les distinguer : parfois il y a entre elles une telle ressemblance, surtout quand elles occupent le même siège, que si, pour se diriger dans la diaguose, on n'en avait que l'expression phénoménale, on courrait risque de s'y tromper : parfois enfin elles ne sont différenciées que par un seul phénomène, très-insignifiant en apparence, mais qui, saisi à propos, peut devenir un véritable fil d'Ariane pour nous guider dans le labyrinthe où l'on est engagé et nous conduire à une favorable issue. Nous avons communiqué il y a quelque temps à l'Académie de médecine de Belgique l'histoire d'un malade chez lequel se trouvaient réunis, avec une cachexie scorbutique très-avancée, tous les signes d'une ancienne hypertrophie du cœur. L'absence de la voussure précordiale manquait seule au tableau. Frappé de ce fait, reprenant l'analyse de toutes les circonstances de l'état actuel du malade,

les rapprochant de toutes celles dont avaient été marquées les phases que l'affection avait parcourues, nous fûmes conduit à penser que les symptômes cardiaques n'étaient pas la cause de la cachexie et n'exprimaient pas jusque-là une altération organique du cœur. — Cette opinion fut assez heureuse pour triompher, et au bout de quelques mois de traitement par les toniques et les ferrugineux, le malade revint à la santé.

I 5. — De Vîndication vitale.

Faut-il admettre avec quelques auteurs une indication vitale prise dans l'état des forces, abstraction faite du genre de la maladie et de sa forme? Sans doute; mais ici, comme en beaucoup de points de pathologie générale, il faut bien se comprendre et se mettre d'accord sur le sens des mots. Les forces, dans les corps organisés, ne sont pas un être concret, existant par lui seul et à lui seul, de manière à pouvoir s'accroître ou diminuer séparément, directement. Le mol force vitale désigne d'une manière générale l'action produite par les organes ; quand celle-ci est languissante, les forces sont en défaut. L^anéantissement des forces, expression équivalente à celle d'anéantissement de l'action organique, c'est la mort. Tout ce qui s'oppose à cet anéantissement contribue à prolonger l'existence. Or, comme sans la continuation de l'existence toute guérison est impossible, c'est à la maintenir qu'il faut avant tout s'attacher. Une hémorragie foudroyante se déclare ; la perte du sang, quelle qu'en soit du reste la cause, enlraînerait la cessation de l'action organique ; les forces se perdent à chaque instant davantage ; on cherche vainement à conjurer l'écoulement du sang par des hémostatiques : alors on a recours à la transfusion; l'introduction d'un sang étranger remplace celui qui s'écoulait, elle procure aux organes une stimulation, à défaut de laquelle ils allaient cesser d'agir. On a rempli par ce moyen l'indication vitale, celle par laquelle on empêche la vie de s'éteindre.

Ceci une fois bien compris, il n'y aura plus de danger à se servir du mot de forces j et les mots d' augmentation, de dimi-

nution, d^ oppression y de suspension, de perversion de forces, dont on a tant abusé, et qui, faute d'être bien définis, deviennent encore chaque jour entre les praticiens l'occasion de tant de disputes, auront désormais un sens précis et exprimeront des faits dont il importe au plus haut degré au médecin de tenir compte.