EURE-ET-L(I1I

Chartres. — Président M. Collicr-Bordier; lu cuiiiilr a vu s'établir promptement de nombreuses ambulances : celles de Chartres sont :

L"IIôlel-Dicu (purthn) et sa succursale l'hospice Sainl-Briee 931 entrés. '197 décès.

Asile d'Aligrc. D"' Corbin 16 — 2 —

Ecole normale. î)'' Leiong 97 — 19 —

Le Ihéc^tre. D' JLviuin 119 — 19 —

Le grand et le petit séminaire. D'' VoYiiT 6S — 2 —

Saint-Jacques 31 — 1 —

La prison 117 — » —

Le château de Béville. D'' Robin 48 — 3 —

Ambulances diverses (39) -467 — 22 —

Indépendamment de ces établissements hospitaliers, ouverts aux Français, les Prussiens ont t'ait occuper par leurs blessés l'aile nord de l'Hôtel-Dieu, la gendarmerie, la caserne, l'embarcadère, la Cour d'assises, le collège, l'école des frères, l'école des tilles, etc.

Dans tout le département, des ambulances au nombre de 50 se sont ouvertes pour les besoins si impérieux de chaque jour, nous citerons celles de :

lUiers. Pontgouiu. Cloyes.

Janville. Maintenon. Montigny-le-Gannelon.

Voves. Epernon. Orgères.

Châteaudun. Boisville. Loigny.

Bonneval. Viabon. Guillonville.

Yron (hospice). Ouarville. Cormainville.

La Ferté-Yilleneuil. Fains. Péronville.

Courtalain. Montainville. Bazochcs-les-IIautes.

Brou. Germignonville. Courbehayc.

Lumoau. Baignolet. Fontenay-sur-Conie.

Dreux (prince d'Orléaiib). Rouvray Saint-Florentin. Saint-Jean de Rebevilliers.

ïerminiers. Château de Reverseau. La Ferté-A'idame.

Houville. Villeau et Yillars. La Loupe.

Barjouville. Prasville. Xogenl-lc-Rotrou.

Poisvilliers. Meslay-le Vidame. Nonvilliers-Grand-Houx.

Moinville. Sanclieville. Nogcnl-le-Roi.

Courville. Neuvy en Dunois.

Le nombre des blessés lecus aux ambulances est de 4,914; on compte près de 800 décès.

A Voves les drapeaux de la Convention de Genève sont enlevés par l'ennemi qui donne l'ordre de renvoyer les blessés français pour recevoir les blessés prussiens. Le maire, .M. Bigot, refuse de mettre cet ordre à exécution; il est arrêté et emmené prisonnier.

Nous ne pouvons nous dispenser de citer le fait curieux suivant : « Une jeune dame de Gloyes, femme d'un notaire, aidait les médecins dans leur service et dut assister aux préparatifs d'une amputation ; elle était ou allait devenir enceinte, et, elle est accouchée en temps voulu d'un enfant n'ayant qu'une jambe. » M. Isambert.

Les nombreux blessés que nous avons eu l'occasion de voir se louaient tous du courageux dévouement de M"<^ Polouet h Châteaudun et aux ambulances du voisinacc.

GUEUHK TE 1870-1871. 257

Douns.

Belfokt. — Des le dcbul de la guerre le passage du 7" corps d'armée produit un encomhrcment momentané de l'hôpital militaire. D^ Prudhomme, médecin principal, et les D''*l)esbrousses, Suret et Muller. — On a fait de fréquentes évacuations sur Vesoui, Lure, Gray, Délie, Audincourt, Chàlon-sur-Saùnc, Lyon, etc. — Il faut blinder la caserne de l'Espérance pour la transformer en hôpital. — L'eil'eclif de la garnison est de 16,200 hommes, principalement de garde mobile et de garde nationale mobilisée. Dès le mois septembre apparaît la variole, mais c'est au mois de novembre qu'elle prend une intensité inquiétante. — Le 4 décembre au commencement du bombardement l'hôintal du Faubourg est criblé de projectiles, une partie de son matériel est détruit et des malades sont tués ou blessés dans leur lit. — On compte :

Morts par le feu de renncmi 31G Morts par fièvre typhoïde 3S3

— de variole 310 — divers 20

■ . ■ . Total 1,058

11 y a eu un grand nombre d'amputations et de désarticulations, mais ces malheureux opérés succombaient ainsi que les blessés, k la pourriture d'hôpital, à la tlôvre purulente et à l'ostéo-myélite. — On a constaté que les désarticulations réussissaient mieux que les amputations dans la continuité.

A Clerval des ambulances établies d'urgence ont de suite été encombrées, mal tenues, les blessés et les malades sur de la paille bientôt infecte et qui ne pouvait être changée; partout de la vermine; un seul médecin, le Di" Bobilier, dont le dévouement a été mis à de cruelles épreuves: 400 militaires blessés ou malades manquant de tout étaient passés par cette étable humaine, lo8 y étaient morts et tous auraient eu le même sort sans l'arrivée d'une ambulance strasbourgeoise dont les soins intérieurs ont été dirigés par une vaillante femme, M^'^Schneiter,

Un matériel considérable (180 lits) envoyé d'abord à Bàle est arrivé à Clerval le 19 février. Les malades ont été placés au vieux château, à l'hôtel de ville, à l'école, au couvent et au nouveau château, de plus on organisa un dépôt de convalescents. Les D'" Gross et Schaaf ont immédiatement donné les soins que nécessitait une situation si déplorable ; la mortalité s'est aussitôt arrêtée, et sur 210 malades restants on ne compta plus que 12 décès; le personnel de l'ambulance resta à Clerval jusqu'à l'évacuation des malades le 28 mars.

Il faut citer aussi les ambulances de Montbéliard, d'Ornans, de Sainle-Suzaune, de Bart, Raynans, d'Isle-sur-le-Doubs, Pontarlier, Saint-Pierre-de-la-Cluse, etc.

Aisne.

CnAtEAu-ïniËERY. — D'" Petit et Joussaume. Les établissements indiqués sont ; l'IIôtei- Dieu, le collège, le couvent de Bon-Secours, la maison de la Fontaine; — les couvents des Chesneaux et de la Madeleine, qui ont reçu les Prussiens; enfin les baraques sur la plateforme du château, établies pour les hommes atteints de maladies contagieuses. — L'Hôtel- Dieu a reçu : 91 militaires français, dont 3 officiers, 4 décès; 332 militaires allemands, 16 sont morts.

Une des ambulances du département, celle de Blesmes, a vu enlever toute sa literie par l'ennemi comme témoignage de recoimaissance.

Une ambulance a été établie à Crézancy, par M. Delhommc. D'' Yimy. D'autres petites ambulances se trouvaient dans la même localité à la mairie, à la maison Fillette Bélisaire, etc.

A Chauny, même département, les militaires ont été soignés à l'Hôtel-Dieu et aux ambulances de Saint-Monble, de Saint- Joseph et de Saint-Ladre.

GlBONDE.

BoKDEAux. — Le départemeni, a reçu 27,093 hommes; il compte 894 décès et 845 cas de variole. Diverses ambulances ont été établies, les unes pour les officiers, les autres pour la troupe. Les premières, celle de la Palutade en a reçu 105, celle des allées de Tourny 61. Les autres organisées à la Bastide, à Talence, au Petit-Fresquet, etc. — L'hùpital militaire a eu 7,401 entrés et 312 décès; les hôpitaux Saint-André, Pellegrin et Saint-Louis ont eu 2,223 entrés et 161 décès. De bonnes ambulances ont été établies à Arcachon.

Puy-de-Dôme.

Clebmont, —M. Aubergier, président du Comité, h' Fleury. Les ambulances dans le département sont :

Hôtel-Dieu.

Asile Sainte-Marie.

Dames Ursiilines.

Grand séminaire.

Immaculée Conccplion.

Capucins.

Le nombre des entrés est de 4,748; il y a eu 189 décès.

Grand-Hôlel à Royal.

Sœurs Franciscaines.

Lycée.

Petit séminaire.

Ecoles clirétiennes.

Hôtel Lastic.

Sœurs de Saint-Vincent de Paul.

Frères jésuites.

A Riom.

A Issoire.

A Billom.

Nord.

Maubeuge. — Les établissements hospitaliers n'ont ))as été nombreux, mais ils étaient bien installés. L'hôpital militaire, D'' Widal, quatre locaux en ville (salles de la mairie) et des ambulances dans les environs, à Hautmont, Bavay, Jeumont, etc., etc.

Les maladies dominantes ont été la variole, la bronchite, le rhumatisme articulaire, la fièvre typhoïde et les affections du tube digestif.

« 630 blessés par armes à feu ont été soignés dans nos établissements depuis le mois de septembre 1870 jusqu'au mois de mai 4871, soit h. l'hôpital militaire, soit dans les ambulances des localités voisines. 51 ont succombé dont 10 amputés sur 13. Les blessures principales sont :

Fractures des os de la face. . 8 2 décès. Plaies de poitrine 9 5 décès.

— de l'épaule 13

— du bras. 8

— du coude 8

— de l'avant-ljras. . . 9

— de la hanclie .... 6

— du genou .' 7

— du pied 8

2 décèi 6 — ■

Plaies de poitrine 9

— du rein. . i

Complications.

Tétanos 4

Hémorrliagie consécutives. . . 10

Phlegmons diffus 6

Méningite consécutive 1

Maladies intercurrentes. ... 2

Nous ne saurions trop nous louer du généreux concours des Sociétés anglaise et belge, qui n'ont cessé de nous combler de dons de toute nature. Grâce k elles nous avons eu à notre disposition une provision d'appareils à fracture des plus ingénieux, des comestibles, des vins généreux, des objets de pansement et des désinfectants. » — D'' WmAL.

Cambrai. — M. Brabant, président. Monseigneur Régnier est signalé par sa générosité et son actif concours. — Les militaires ont été reçus aux hôpitaux, au collège, au musée.

auK deux séminaires, à la loge maçonnique, chez les frères des écoles chrétiennes. — Les communes voisines ont aussi ouvert des ambulances, Bouchain, Busigny, le Cateau, Maret, Oisy-le-Verger, Saint-Aubert, Saulzoir, Polesmes, Saint- Waass. — Le nombre des entrés est de 2,126. on compte 142 décès. — On dit que IS amputations ont été faites au musée.

Somme.

Amiens. — Les militaires ont été reçus en grande partie à l'hospice civil. Nous devons citer comme exemple d'un dévouement exceptionnel et persévérant pour nos blessés, M"" d'Agnel de Bourbon qui, même après la guerre, na pas cessé de s'occuper des intérêts de beaucoup de victimes trop souvent oubbées. D'autres ambulances se trouvaient à iMontdidiei' (hospice civil), Moreuil, Domfront, Nesle, Moyencourt, Billancourt, Yillers-aux-Erables, Albert, château de Boulan. Beaucourt, la Fontaine-Solar.

S.u)NE-ET Loire.

Cu.'i.LON-suR-SAÔNE. — J\I. Zolla, président du Comité. D^ Riant, délégué. D^ Berthault.— Les militaires ont été reçus :

A la grande caserne 3,233 entrés. -149 décès.

A riiôpital et à l'hospice Saint-Louis '1,308 — 97 —

A l'Evèché I.ÛSO — U — ,,•■;

Ecole des frères 340 — 9 —

Collège 198 — 6 —

Dames Dominicaines '. . 140 — 2 —

Asile de Marie et ambulance du Bourg-Neuf 160 — 8 —

Les ambulances de l'arrondissement ont été établies à Verdun-sur-Boubs, Damerey, Gergy, Chagny, Rully, Senecey, Tournus, Saint-Gengoux-le-Royal. — Enfin des ambulances de convalescents se sont ouvertes au château de la Loyère et au château de Beaurepaire. — L'autorité militaire, en décidant que les varioleux seraient envoyés dans leurs familles, a répandu la variole dans le pays.

Une ambulance volante a été établie pour les gardes mobilisés de Chàlons. D''" Baptault, Régnier et Perruchot.

Une autre ambulance, dite châlonnaise, B' de Montessus, a été à Dijon et à Nuits. Le nombre des blessés soignés a été de 127 ; on a fait 11 grandes opérations.

H.\ute-Saô.\e. ' , ■ ■

LïïRE. — M. Depierres, président. La ville a été envahie par l'ennemi le 18 octobre; il a occupé l'ambulance , et, comme si c'était une règle, il n'a pas négligé d'emporter les couvertures des lits, probablement comme souvenir. — Les établissements hospitaliers sont : l'hospice Richard, le collège, la sous-préfecture, l'école des filles, la salle d'asile, les frères des écoles chrétiennes, la mairie, le casino et 56 maisons particulières. D''' Jacquey, Boisson, Pierry, Paris et Bertrand. — Du 14 janvier au l^' juin, on a reçu 'l,o02 militaires et l'on en a perdu 130. — Au retour de l'ennemi, le 21 janvier, une évacuation considérable a été faite sur Luxeuil.

Loir-et-Cher .

Parmi les ambulances du département, on cile celle du lycée de Vendôme, qui sous lu direction administrative de M^'^Cahen, déléguée de la Société centrale, a reçu '1351 militaires et a compté 135 décès. Cette ambulance a été parfaitement dirigée; les médecins qui y faisaient le service sont : MM. Labadie-Lagrave, Parmaud et Guéneau de Mussy. — Nous reproduisons ce qu'en dit M. le vicomte de Flavigny : « L'ennemi lui-même s'inclina devant cette alliance du dévouement et de la science, et les chirurgiens allemands qui entrèrent si souvent dans nos ambulances en conquérants et en maîtres, respectèrent l'ambulance du Lycée, où l'on put se faire jusqu'au bout l'illusion que Vendôme n'était pas envahi. »

Cher.

Bourges. — M. Chenon, président; D"" de Jumigny. — Les blessés et malades ont été reçus dans une partie de l'hôpital général, D'' Dagonneau. 1,097 entrés, 71 décès; et dans vingt ambulances privées qui ont reçu 1,598 entrés et ont eu 37 décès. — Il y avait h Bourges 7 ambulances dites de l'Etat, chez les dames Ursulines, dames du Sacré-Cœur, sœurs de l'Liamaculée conception, religieuses de la Charité, au séminaire Saint-Célestin, à la caserne Saint-Sulpice et à l'église des Carmes. — Dans le département du Cher, on indique les ambulances de Vierzon, Lignières, Châteauneuf, Saint-Florent, Mehun, Saint-Amand, Dun-le-Roi, Sancoins, Lorois, Bois-Briou, Menetou-Salon (château du prince d'Aremberg), Nancay et Vignoux. . .

A l'occasion de l'ambulance volante du Bourbonnais, nous avons parlé des ambulances d'Aubigny, l'hospice, le château et le couvent des Barnabites. Ces ambulances dans la délégation de M. de Sessevalle ont reçu du 13 octobre au 12 mars 1871, 1,627 militaires ; elles comptent 70 décès dont 3o varioleux.

Indre-et-Loire.

Tours. — M. le vicomte de Flavigny, délégui' régional. L'ambulance de la gare, D" Gallard et Maugeret, a secouru 20,751 militaires. Les ambulances en ont reçu 23,578.

On cite les ambulances de Monnaie, les Belles-Ruries, la Vallée, la Soudelle et celles de Château-Renault.

Loire-Inférieure.

Nantes. — M. Larray, président du Comité. Les six arrondissements de la ville comptaient plus de 60 ambulances qui ont reçu 3,700 militaires et en ont perdu 208. Dans le département, on indique 43 ambulances et 108 petites ambulances privées. Ces établissements ont reçu 3,826 militaires et en ont perdu 100. — L'ambulance de la gare a visité 23,700 hommes dont 7,222 passagers qui ont été ravitaillés et 10,428 qui sont entrés dans les hospices ou ambulances du Comité. — Les varioleux étaient immédiatement dirigés sur les lazarets de la Collinière et du Croissant, les dyssentériques sur l'Hôtel-Dieu, les vénériens et les galeux sur la caserne ou l'hospice Saint-Jacques.

Finistère.

Brest (Gomilé de). — D^ Brousmiche, présideiU. D" Penquor, Daniel, Aubry, Carof. Les blessés et malades ont été reçus à l'hôpilal de la Marine, h l'établissement des Pupilles, an pensionnat de Saint-Georges, chez les Pères jésuites, à Saint-Benan et à Saiiit-Joseph ; il y a eu 779 entrés et 20 décès. — D'autres ambulances étaient établies à Landerneau, à Beçou-' vrance chez les sœurs de Cluny et chez les petites sœurs des Pauvres.

T.NDHE.

Ghateauroux. — Les établissements indiqués sont l'hospice, le lycée, le quartier Veillât, les cordeliers, la prison^ Saint-Pierre, les rédemptoristes, la manufacture des tabacs et des ambulances privées. — Les hospices de Levroux et de Vatan. — Il y a eu 4,981 malades ou blessés et 319 décès par variole et fièvre typhoïde. — Des secours importants ont été donnés à des militaires de passage, ci des veuves et à des orphelins. Ainsi : un soldat aveugle a reçu 1,000 francs; 8 amputés ont reçu chacun 500 francs; 70 veuves ont reçu chacune 125 francs; et 43 orphelines ont eu chacune un livret de caisse d'épargne, de 250 francs.

Nièvre.

Nevers. — M. de Toytot. président. D'' Couranjou. — Deux comités ont existé parallèlement jusqu'au 27 décembre. — A cette date le comité départemental a été dissous et le comité international est resté seul en fonction.

Il y a eu 145 hôpitaux ou ambulances. On cite :

L'hospice de Ncvers. Le couvent des Ursulines. Petit séminaire.

L'Evêché. — de la Visitation. Pension Montchal.

Le grand séminaire. Les Sœurs des pauvres. Sœurs de Sainte-Saulge.

Le couvent Saint-Gildard. Pères maristes. Maisons d'école.

L'ambulance de la gare a visité un grand nombre de militaires, dont 3,000 varioleux, sur lesquels 380 ont succombé; les ambulances du département étaient : i" îi la Charité; 2* à Pougues-les-Eaux :

1° L'hôpital. 2° Hôtel Massé.

La maison d'école des frères. Casino.

Ecoles communales. - " Hôtel Guymard. Asile départemental. — Derigny.

Ambulance Mulon. ' Château. .,

Sœurs de Sainte-Marie. ■ '

Maisons particulières. •

Le département a reçu 5,844 malades dont 202 blessés.

M"'^ Ducrot, la courageuse femme du général, s'est, au dire de tous, particulièrement distinguée, par les soins quelle a pris de nos blessés et malades, victimes de la guerre et évacués sur le département,

Boïïches-du-Rhône ,

Le déparlemeut des Bouches-du-Rhôiie n'a reçu de blessés que par évacuation.

Marseille. — D>' Bouquet, président de la commission nationale de secours aux blessés- Les ambulances ont été nombreuses; les principales sont celles de ;

Saint-Charles (caserne).

Le Pharo.

Saint-Victor (caserne).

Saint-Louis (extra-muros).

Petit lycée.

Fort Saint-Jean. Saint- Jean de Dieu.

Ecoles chrétiennes.

Le pénitencier.

Ecole protestante.

La Cité ouvrière.

Saint-Vincent de Paul La Salette.

Les Chartreux.

La Conception.

La Charité.

Le grand séminaire.

La Madrague.

Dames réunies.

Saint-Laurent.

Suisse.

Sainte-Famille.

Saint-Sacrement.

Saint-Sépulcre.

Dames de Saint-Maur.

Saint-Barnabe.

Société de bienfaisance.

Dames de Cluny.

Il y avait encore d'autres ambulances privées et l'ambulances de la gare dont nous avons déjà parlé.

Ces ambulances ont reçu 22,454 militaires : §,000 blessés, 12,227 fiévreux, 2,000 vénériens et 3,227 passagers.

Le comité de Marseille ne s'est pas contenté de donner des soins à nos soldats, il a complété son œuvre en accordant des secours aux amputés, aux blessés, aux veuves de nos soldats, aux familles qui avaient perdu leurs enfants pendant la guerre ; c'est ainsi que 204 secours ont été accordés. Le minimum de ces secours était de 30 francs, la moyenne de 250 francs et le maximum de 1,000 h 1.100 francs.

Alpes-Maritimes.

Nice. — M. P. Gautier, président du comité. D" Lubansky, Scoffier, Lefèvre, Giraud. — Des comités sectionnaires fonctionnaient à Grasse, Cannes, Antibes, Vence et Menton. Le département a reçu ■lr,5'12 militaires et il compte 27 décès.

Saône-et -Loire.

Macon. — M. L. de Castellane, président du comité; D"" Ley, délégué du comité central.

Il y a eu 12 ambulances assez importantes pour recevoir 4,283 militaires sur lesquels 193 décès. Les principales ambulances sont : l'hôpital et l'hospice de la Providence, l'asile du Nord, de la Miséricorde et départemental ; les Saints-Anges, les archives départementales, l'école normale et les Récolets. L'ambulance de la gare, dont il a déjà été parlé, a reçu plus de 800 malades et blessés, et elle a ravitaillé environ 10,000 passagers.

D'autres ambulances, importantes aussi, avaient été établies à Chagny, Pierre-en-Bresse,

école de Cluny, CharoUes (hôpital de), Bourbon-Lancy, chanin.

Tournus, Autun, le Creuzot, Mont-

Sarthe.

Le Mans. — M. Boulanger, président du coiuilé. Les ambulances de la ville et du département ont été très-nombreuses (loO) : elles ont reçu 30,454 militaires. Les établissements les plus importants de la ville ont été ceux, du séminaire, du Bon-Pasteur, les ambulances Bary, Boivin, les Carmélites, Sainte-Croix, le dépôt de mendicité, l'école normale, la halle aux toiles, l'hospice, le lycée, le palais de justice, la mission, le théâtre, l'asile Saint-Pierre, etc. Dans les communes on cite : Bessé, le Breil, Bonnétable, Écommoy, les sœurs de la Providence, Notre-Dame-des-Anges, l'hospice de la Ferté-Bernard, la Lude, Ruiilé-sur-Loire, Saint-Calais, les sœurs delà Suze, Savigné-L'évèque, Chàteau-du-Loir , Paiigné-l'Évêque , Changé, la Flèche, Grand-Lucé, Sillé-le-Guillaume, Yvré-l'Évêque, et ambulance dite du curé de Champagne, etc.

Le Mans a été victime de bien des violations de la pari des Prussiens ; nous renvoyons pour ce sujet au chapitre concernant la Convention de Genève. — L'ambulance de la gare était chargée de la répartition des blessés dans la ville sous la direction du D^ Le Bêle, et un service de voitures conduisait les militaires dans les établissements où ils devaient séjourner ; il en est passé environ 1S,000.

Maine-et-Loire.

Angers (comité d'). — Monseigneur Frépel, président; D'' Mii'ault. — 29 ambulances ont été organisées en ville, 44 à la campagne, et 7 hôpitaux ont reçu des blessés et des malades au nombre de 3,:208 sur lesquels 140 décès. Les principales ambulances sont celles du Grand séminaire, du Cercle du boulevard et des Pères jésuites. Les hôpitaux qui ont reçu le plus de malades sont ceux de Baugé et de Beaufort.

Il y a eu une ambulance établie à la gare sous la direction du chef M. Raimbaux; cette ambulance de passage a ravitaillé du S décembre au 30 mars 11,639 hommes.

A la fin de janvier une ambulance semblable a été établie à la gare de la Possonnière à l'intersection des lignes de Nantes et de Niort; elle a ravitaillé en février et mars 2,462 hommes.

Des ambulances ont été formées pour la garde mobile et la garde nationale mobilisée.

Mayenne .

LAv.iiL. —M. Piednoir, vice-président. D'' Hubert. - . ■ •

Les hospices et ambulances de la ville, sans comp- ' ' -

ter les militaires soignés dans les maisons pari 1- '' -

culières, ont reçu 7,209 entrés dont S24 décès.

Les ambulances externes 1,597 -r- — 172 —

— de Chàteau-Gonlier L.36-4 — — 100 —

— de Craon 320 — — 21 —

— d'Einée ."22 — — 83 —

Rl-IÛNIS.

Le département du Rhône a reçu par évuCiiation de nombreux blessés. Lyon. — Comte d'Espagny, président du comité. — Une commission médicale a été immédiatement établie;

26 amliulanccs du centre de la ville, une des plus importantes est celle de l'école vétérinaire. D''' Dime, Chatin et Delorc.

S — à la Croix-Rousse.

19 — à Fourvière et Saint-Just.

11 — extra-muros.

1 — garo de Pcrraclie, colle dernière de 120 lits. D" Favrc, Rieux, Talion, Rivoire,

Bourland, Faure, Biancbi, MarducI, Pernot, Billoud-Monterrat.

L'arrondissement de Villefranche a eu 13 ambulances.

L'ambulance de Perrache était une ambulance de passage, de répartition, de ravitaille ment, et de pansements. — La gare des Brolteaux a aussi été mise à contribution pendant les derniers mois de la guerre.

Mouvement de l'ambulance de la gare de Perracke du mois d'am'd iSlO aie 'I^r octobre 1871.

Août, septembre, octobre, novembre 300 liomnies 1.632 plaies pai' éclats d'obus.

Décembre 954 — 5,704 — par balles.

Janvier 187t 3,244 — 89 — par armes blanches.

Février 2,432 — 2,632 congélations.

Mars 2,70(i — 72 brûlures.

Avril 1,363 — 804 amputations diverses.

Mai 1,504 — 15 résections.

Juin 1,704 — 271 fractures.

Juillet 1,315 — 221 entorses.

Août 448 — 1,122 excoriations, Ui'dèmcs des pieds et des jambes.

Septembre 256 — 617 abcès, furoncles, panaris.

,3,047 divers.

Quoique l'on puisse dire que le rôle du corps médical lyonnais a été très-considérable, nous devons faire observer que toutes ces amputations (804) n'ont pas été faites à l'ambulance de Perrache, car d'après le compte rendu des ambulances des gares nous trouvons 350 amputés compris dans le chift'rc 80 i et venant d'évacuations faites sur Perrache, comme le confirme d'ailleurs une lettre qu'a bien voulu m'adresser, M. Léonce de Cazenove, secrétaire général du comité sectionnaire lyonnais. Il dit : « Toutes ces opérations n'ont pas été pratiquées à la gare de Perrache même. Des hommes n'ont été reçus qu'après opération faite à distance. • — Le nombre des amputés survivants et morts est déjà bien assez considérable, et, l'absence d'indications précises élèverait les chiffres de la statistique, si nous n'avions comme renseignements plus certains les fiches nominatives des amputés survivants ou décédés. Nous ne pouvons citer tous les médecins de Lyon qui ont apporté leur dévouement et leur talent aux ambulances dont ils ont bien voulu se charger; 125 docteurs sont venus immédiatement se faire inscrire pour faire gratuitement ce service de bienfaisance.

GUERHK DK 1870-1871. 263

- Orne.

Alenço^ (comité d'). — Président, M. A. Leguay. D'* Martin, Liberl et Chamblay. — Organisation d'une ambulance volante (D'' Chambay), jDOur les bataillons mobiles de l'Orne.

Parmi les ambulances sédentaires, on signale celles de l'évèché de Sées, des Dames de Marie d'Athis, du D'' Tribout, du château de la Bourdonnière et environ 40 ambulances privées. Ces ambulances ont reçu 529 hommes, blessés ou malades.

(jhaue.nte-Inférielîhe.

S.*.iNTEs. — M. Ghapparre, président. D'' d'Argignac. 357 entrés, 18 décès.

D'autres ambulances se trouvaient à Cognac, Saint-Savinien, Moi'tagne, Saint-Romain, Pons, Colombiers, Crazanues, Burie, Saujon, Gemozac, Yirollet, Pont-l'Abbé, Corme-Royal, Balanzac, Chermignac, etc.

Var.

Toulon. — Le comité de Toulon s'est montré trèii-généreux comme secours aux blessés- Ambulance de la Gare, 4,547 passagers. i amputés ont reçu chacun 2,000 fr. = 8,000 i'r., et — de la place St-Jean. ^ ..,„ „.,,,,i, 43 blessés ont reçu un secours qui a varié entre

— des Petites-Sœurs. ) ' 100 fr. et '1,700 fr., au total pour les blessés

23,600 fr.

Savoie.

Chambéry (comité de). — Les sou.s-comités étaient à Aix-les-P.ains, Albeiis, la Rochelle, Montmélian, Pont-de-Beauvoism, Yenne, Albertville, Grésy-sur-Isère, Ugines, Saint-Jean de Maurieune, Aiguebelle.

Les établissements ouverts aux militaires blessés ou malades sont : l'Hôtel-Dieu, les hospices, le couvent des Pères capucins, la salle d'asile, l'hôpital militaire et sa succursale du manège, la gare.

Dans le département, Aix-les-Bains, Marlioz, le pensionnat des frèies de La Molle, hospice de Montmélian, Albertville, l'hôpital de Saint-Jean de Maurienne, Aiguebelle. — Les militaires reçus à Aix-les-Bains ont généralement fait usage des eaux.

Le déparlement a reçu envLi'on 1460 militaires et il compte 50 décès. — Le service médical a été fait par les D''^ Jarrin, Besson, Dénarié, Revel, Brachet, Davat; ce sont les seuls indiqués nominativement.

Seine-et-Oise.

Les ambulances de ce département occupé par l'ennemi ont été nombreuses et bien orga. uisées. On cite parliculièi-ement celles de Jouy en Josas, de Rièvre, de Ville d'Avray, de Bougival, etc. Enfin celle de la Graude Gerbe dans le parc de Saint -Cloud; celte ambulance, duiit I. ■ ■ 34 .

on a beaucoup parlé el avec raison, séduisait par sa coquette organisation, mais ne pouvail servir que pendant la saison chaude, et il faut bien le dire, quoique nous pensions que lorsqu'il s'agit des défenseurs du pays, on ne doit pas regarder à la dépense pour leur procurer tout le bien-êlre possible et tempérer leurs souffrances, comme Ta fait en toutes circonstances la Société française de secours aux blessés, il faut cependant que la dépense ne dépasse pas certaines limites aussi raisonnables que charitables.

Seine-et-Marne.

Le département de Seine-et-Marne a aussi été complètement occupé par l'ennemi; les ambulances ont souffert de cette occupation, mais elles ont rendu de grands services; celles de Lagny sont citées tout particulièrement.

Haut et Bas-Rhin.

Dans ces deux départements, qui ont beaucoup souffert, il y a eu de très-nombreuses ambulances à Wissembourg, Alstadt, Wœrth, Soulz, Haguenau, Bischwiller, etc., où les D" Sédillot, Joesse], Bœckel et Christian se sont distingués par leur dévouement et leur science.

Établissements thermaux.

Les établissements thermaux ont été ouverts ;V nos blessés, Bourbonnc-les-Bains, Amélie-les-Bains, Aix, Baréges, Luchon, etc. Ainsi Baréges a reçu en 1871, §09 officiers et soldats, et on 1872 ce nombre ne s'est élevé qu'à 44o. — A Luchon (Bagnères de) les militaires ont été reçus à l'hôpital thermal, au Casino et à l'Hôtel de France. 629 blessés y ont fait usage des eaux. On a constaté 201 guérisons, 378 améliorations, 40 résultats nuls et 2 décès. — Parmi les blessés traités, le D"' Naudin cite 223 ankyloses ou contractures diverses dont 46 guérisons, 123 améliorations et 32 insuccès. — A l'ambulance de la gare, il est passé 4,322 blessés.

En somme, les établissements thermaux ont reçu et soigné environ 4,000 officiers, sousofficiers et soldats.

Les blessures de guerre présentenl loutes les variétés possibles de lésions et tous les degrés de gravité; on peut les observer sur toutes les parties du corps.

Les blessures de guerre sont produites par des balles de fusil, des balles de boites lancées par dos pièces d'artillerie, des obus, leurs éclats, et ceux de leur chemise de plomb, des bombes ou leurs éclats, des boulets, et par divers corps violemment lancés par le choc de tous ces projectiles. Enfin il y a les blessures par armes blanches, sabre, lance, baïonnette. Nous ne parlons ici que des armes dont l'emploi est généj'al, laissant de côté celles dont on ne se sert que d'urgence, revolvers, haches, pierres, etc. etc. Nous renvoyons d'ailleurs à ce que nous avons déjà longuement détaillé dans nos précédents rapports sur les campagnes de Crimée et d'Italie (campagne d'Orient (Grimée), page 621 et suivantes; et campagne d'Italie, tome II, pages 287 à 413), et sur quelques diiïérences notables que présentent les blessures faites par diverses armes non employées en Europe et observées pendant les expéditions de Chine, de Cochinchine, de Syrie et du Mexique. Le rapport sur ces dernières expéditions allait élro livré à l'impression lorsque la guerre de 1870-71 vint naturellement suspendre cette publication, et nous obliger à nous occuper exclusivement des secours îi préparer pour les blessés en organisant les nombreuses ambulances volontaires qui ont suivi nos corps d'armée ou qui ont fait un service de tous les jours pendant le siège de Paris.

De nouveaux progrès dans l'art de détruire les hommes, c'est-à-dire dans la fabrication des pièces d'artillerie et des gros projectiles, une tactique nouvelle scrupuleusement suivie par les Allemands, ont considérablement diminué le nombre des blessures par armes portatives et augmenté d'autant le nombi-e des blessures par gros projectiles k longue portée. Le vrai courage, l'abordage à la baïonnette, les combats corps à corps ne sont plus guère possibles ; nous avons été le plus souvent écrasés k une lieue de distance par un ennemi invisible, masqué dans les bois, et avant que nous ayons pu combattre. Aussi comptons-nous un très-petit nombre de blessures par armes blanches, et beaucoup moins de blessures par balles que dans les guerres précédentes.

■< Nous avons été vaincus; mais la science de nos braves chirurgiens d'armée et de nos courageux auxiliaires volontaires a puisé de nombreux enseignements dans nos malheurs, et l'on doit profiter des leçons de ces longs mois d'une cruelle expérience. Malheureusement beaucoup de faits d'un grand intérêt pour la science sont perdus soit parce que le temps a manqué pour recueillir des observations cliniques et que la science a dû être sacrifiée h l'urgence de besoins immédiats et impérieux, soit parce qu'un assez bon nombre d'observations ont été égarées pendant les retraites de nos corps d'armée ou perdues pendant le pillage des ambulances, soit enfin parce que les évacuations précipitées des blessés, et même des amputés, séparaient brusquement les victimes du chirurgien qui les soignait et qui ne pouvait même pas savoir ce qu'elles étaient devenues. »

Nous avons cependant un certain nombre d'observations cliniques dues à nos confrères militaires ou civils et nous les reproduirons à leur nom, ce sera l'œuvre de fous. Ces observations sont souvent accompagnées de considérations théoriques d'un grand intérêt. Tous ont pu se convaincre que la chirurgie chez les vaincus est désespérante ; beaucoup l'ont signalé, et ils ont parfaitement raison, comme nous aurons l'occasion d'en donner des preuves. La dépression générale qui succède à la défaite est de l'adynamie morale et physique.

Nous u'avous rien à ajouter à ce que nous avons dit, dans nos précédents rapports, sur l'effet des divers projectiles; que ces projectiles aient une plus longue portée, qu'ils soient d'un volume plus considérable, cela ne change pas assez leurs effets pour qu'il soit nécessaire d'en parler de nouveau; mais il y a un projectile dont nous n'avons guère eu l'occasion de parler: les balles explosiùles. On nous a présenté plusieurs de ces prétendues balles explosibles et nous n'avons rien trouvé qui puisse justifier les accusations portées contre l'ennemi. Notre pensée est que s'il y a eu emploi de balles de cette nature, ce sont des faits individuels déshonorants pour leurs sauvages auteurs, mais il ne faut pas en rendre l'armée prussienne solidaire. Nous ferons de suite remarquer que les observations qui sont généralement citées sur les effets des balles explosibles reposent surtout sur des blessures de Vcwant-bras et de la jambe, où les tendons sont nombreux. Nous devons néanmoins nous arrêter un instant sur ce sujet et reproduire quelques-unes des observations qui ont servi de bases aux accusations : disons d'abord qu'une balle peut être divisée en plusieurs fragments ou déformée par aplatissement ou allongement par plusieurs causes connues ; les ricochets de toutes sortes, le choc sur les os, et, bien évidemment dans ces cas, la fragmentation ou l'allongement ne sont pas dus à une explosion du projectile. Arrivons aux faits :

«; Il a été question un moment, dans le monde médical, de balles explosibles à l'occasion d'un blessé traité au petit séminaire de Strasbourg et qu'on supposait avoir été atteint par un de ces projectiles ; l'autorité militaire s'en était émue et j'avais été chargé d'examiner ce blessé avec M. le professeur Hergott. A première vue, il y avait lieu d'être surpris de l'énorme disproportion qui existait entre les deux plaies d'entrée et de sortie, et c'éteit sur ce caractère de la plaie qu'on se basait pour dire que la balle avait fait explosion dans les tissus. Un examen attentif de la plaie et d'un fragment de balle de plomb trouvé près de l'ouverture de sortie, nous amena à conclure que rien n'autorisait, dans le cas en question, à maintenir contre nos ennemis la grave accusation formulée après un examen superficiel. Les dimensions exagérées de la plaie de sortie s'expliquaient naturellement par ce fait que des fragments osseux avaient été détachés du tibia par la balle et entraînés par elle, avaient déchiré les tissus et élargi la plaie de sortie. » Reeb, médecin en chef de l'hôpital militaire de Strasbourg.

« L'emploi des balles exploisibles par les Allemands pendant la guerre n'a jamais été bien nettement constaté. Je peux cependant affirmer de la manière la plus formelle que les Prussiens en ont fait usage à la bataille de Saint-Privat, le 18 août; et, il est à ma connaissance que six de nos soldats ont reçu des blessures, qui ne pouvaient être produites que par des projectiles de ce genre. "Voici une observation que j'ai soigneusement recueillie :

Un soldat du 43'* de ligne était en tirailleur en avant du village d'Amanvillers ; pour rallier son régiment , au moment de la retraite, il tourna le dos à l'ennemi et se mit à marcher en tenant son fusil de la main gauche, le bras allongé le long du corps, tandis que de la main droite il cherchait des cartouches dans sa giberne. C'est dans cette position qu'il reçut à la partie postérieure de l'avant-bras gauche un projectile dont le choc le jeta à terre. Remis de sa chute il s'aperçut non sans surprise que toute la face antérieure de son avant-bras était déchirée et que la peau et les chairs pendaient en lambeaux nombreux, déchiquetés et noircis. En outre la manche de sa capote était'brûlée et présentait une large perte de substance en rapport avec la dimension de la plaie de l'avant-bras.

Je le vis le 21 août à, Metz, it l'ambulance du Bon Pasteur, trois jours après sa blessure. Voici quel en était l'aspect :

A la partie postérieure et moyenne de l'avant-bras, il y avait une ouverture d'un diamètre beaucoup moins grand que celui des balles prussiennes ordinaires.

Le projectile avait continué son trajet entre les deux os de l'avant-bras sans les fracturer ; le cubitus seul était dénudé; à la face antérieure du membre existait une vaste plaie ovalaire, mesurant quinze centimètres dans son plus grand'diamètre, à fond irrégulier, à bords déchiquetés dont la peau formait de nombreux lambeaux tendant à se renverser en dehors. Toutes les chairs déchirées, jetées en dehors donnaient, l'idée d'une force explosible qui, venant de l'intérieur du membre à sa surface, les aurait violemment écartées.

Ma première impression l'ul que j'étais en présence d'une plaie par balle explosible; toute. fois, pour dissiper toute obscurité dans le diagnostic, je recherchai parmi toutes les causes vulnérantes laquelle pouvait produire une semblable blessure : une balle ordinaire n'aurait pu déterminer une lésion pareille et d'une telle dimension à la face palmaire de l'avant-bras. Quelque grande que puisse être l'ouverture de sortie d'une balle simple, elle n'aurait jamais atteint les proportions de celle que j'avais sous les yeux. Dans les cas d'ouvertures de sortie trfcsétendues, il y a, pour expliquer le fait, des fractures comminutives, des esquilles qui poussées par le projectile s'engagent avec lui dans le trajet de la plaie et en élargissent les dimensions. Ici rien de pareil, il n'y avait pas eu de fracture en éclat. Ce n'était donc pas l'œuvre d'un projectile ordinaire.

Était-ce un éclat d'obus *? la petitesse de l'ouverture d'entrée rendait cette supposition inadmissible, et un éclat de cette dimension n'eût pas agi différemment qu'une balle. En outre le blessé n'avait pas entendu d'obus éclater près de lui. On pouvait encore croire h deux blessures différentes, l'une par balle ayant frappé l'avant-bras en arrière, l'autre par éclat d'obus ayant enlevé les chairs de la partie antérieure. Mais le blessé n'avait ressenti qu'une commotion, qu'un seul coup, il rendait parfaitement compte des circonstances de sa blessure et affirmait n'avoir pas reçu d'éclat d'obus, aucun projectile de ce genre n'ayant éclaté autour de lui en ce moment, et le combat n'étant engagé qu'avec de la mousqueterie. Du reste un 'obus n'eût pas donné à la blessure cet aspect caractéristique de renversement des chairs en dehors sous l'impulsion d'une force provenant de l'intérieur à l'extérieur.

C'était bien là le fait d'un coup de feu par balle explosible. Je ne trouvai dans la plaie aucun fi'agment du projectile.

Frappé de la disposition singulière de cette blessure, je recherchai avec soin tous les cas semblables, et m'enquis auprès de mes camarades, s'ils n'avaient pas observé de lésions pareilles. Un de mes aides-majors, M. Scribe, chargé de procéder à la visite des blessés traités dans les maisons particulières, trouva chez un soldat une blessure qui me parut reçue dans les mêmes conditions que celle de mon premier blessé. L'avant-bras était aussi lésé : en arrière une ouverture de petit diamètre, en avant large plaie irrégulière, déchiquetée, à chairs renversées en dehors; mais, moins heureux que le précédent, cet homme avait eu les deux os de l'avant-bras broyés en esquilles nombreuses. Chez lui la balle avait fait explosion en frappant l'un des os ; chez le premier l'explosion ne s'était opérée que sous la peau en dehors du plan osseux. — Mon camarade Alîaire, chargé d'un service à l'hôpital Chambière à Metz, et à qui j'avais communiqué l'histoire de mes deux blessés, en trouva quatre présentant des phénomènes analogues et des blessures qu'il ne pouvait attribuer aux projectiles que nous étions habitués à rencontrer. Comme moi il fut convaincu qu'elles étaient le fait de balles explosibles. — Chose curieuse à noter, tous ces hommes avaient été blessés à la bataille de Saint-Privat, et trois appartenaient au même régiment, le 43'' de ligne.

De ces faits ressort la preuve manifeste que le 18 août les Prussiens se sont servis de balles explosibles à la bataille de Saint-Privat. —Malgré nos explorations, aucun fragment du redoutable projectile n'avait pu être retrouvé, lorsque je fus mis en rapport avec un de nos confrères le D"' Bretnacker, médecin civil à Moyeuvre, qui avait eu un certain nombre de blessés français à soigner dans la localité qu'il habite, voisine du village de Saint-Privat. En traversant le champ de bataille peu de jours après l'affaire, il avait ramassé une balle dont la forme lui avait paru insolite et qui lui semblait être de nature explosible. Voici la description de ce projectile que j'ai remis entre les mains du ministre des affaires étrangères à Bordeaux : balle en plomb, de forme cylindro-conique, d'un calibre à peu près égal à celui de la balle Ghassepot, marquée sur la portion cylindrique de trois rainures circulaires placées parallèlement à 2 millimètres l'une de l'autre ; elle mesure en hauteur 12 millimètres à sa partie cylindrique. 8 à la partie conique et 9 au diamètre de la base. Cette base est creusée au centre par un canal dans lequel s'engage un tube cylindrique qui se dirige suivant l'axe du ]5rojectile et pénètre jusqu'à la pointe. Le tube est d'un autre métal que celui de la balle; il est plus résistant, blanc et m'a paru être de l'acier. Tout l'intérieur de ce cylindre était rempli d'une matière

inflammable, ressemblant îi delà poudre dont les grains auraienlété agglutinés et mélangés à une substance étrangère, el adhérant fortement aux parois du tube. Quelques parcelles de ce mélange, extraites avec la pointe d'un canif et recueillies sur une feuille de papier, s'enflammaient en produisant une vive déflagration; enfin la base du projectile était recouverte d'une sorte de vernis qui protégeait en même temps l'extrémité du tube et le mélange déflagrant. J'ai la conviction que c'est bien là un spécimen des balles explosibies qui à la bataille de Saint-Privat ontpu causer les blessures dont je viens de parler— D''Berte.\kd, médecin-major. »

« Le nommé David (Pierre), soldat au 691= de ligne, est ramassé par nous au combat du 30 septembre (l'Hay). Tombé sur le champ de bataille à six heures du matin, ce malheureux soldat ne fut découvert par nous que le soir à cinq heures. Il était étendu derrière un buisson.

Transporté à l'ambulance , ce soldat nous offrit les blessures suivantes : la cuisse droite est traversée d'une balle à la partie moyenne ; la balle a passé en avant du fémur. La cuisse gauche est beaucoup plus malade; en dehors à sa partie moyenne, elle porte deux trous très-nets faits par des balles. D'après les renseignements fournis par le blessé, ce sont les trous d'entrée ; en dedans de la cuisse gauche on ne trouve qu'un trou de sortie. On admet un instant qu'une balle est restée dans la cuisse. Cette cuisse est considérablement déformée; on seul, des esquilles nombreuses avec le stylet.

On propose au blessé la désarticulation. Il refuse, mais il laisse faire une incision â la partie antérieure de la cuisse oîi des esquilles nombreuses soulèvent la peau. Par cette incision, on voit un certain nombre de petites esquilles; deux ou trois seulement sont du volume d'une pièce de deux francs. On met un drain dans la plaie et ou panse le blessé.

Pendant quatre à cinq jours, le blessé va mal, malgré les soins qu'on lui prodigue. Le 5 octobre, on insiste auprès de lui, en lui déclarant qu'il ne lui reste guère que la désarticulation comme chance de salut. Le 6, il accepte enfin, mais il est si aft'aibii que l'on craint qu'il ne succombe pendant l'opération même. La désarticulation de la cuisse est faite rapidement, et le blessé perd à peine quelques gouttes de sang. Malgré cela la faiblesse du blessé augmente graduellement et il meurt une demi-heure après.

L'autopsie de la cuisse gauche est faite avec le soin le plus minutieux, et devant un nombre considérable de personnes, parmi lesquelles des ofTiciersde marine. Le trajet du trou d'entrée au trou de sortie d'une des deux balles est très-nettement indiqué; on suit moins facilement le trajet de la seconde balle, dont on voit manifestement le trou d'entrée. Qu'est-elle devenue? nous la cherchons longtemps en vain. Eu la cherchant dans les tissus, nous constatons, non sans surprise, que dans tous les muscles et le tissu cellulaire de la cuisse il y a de petites esquilles. Le fémur a disparu sur une longueur d'environ 6 centimètres, entre son tiers moyen et son tiers supérieur. Nous trouvons enfin a-ttachés à deux esquilles deux petits morceaux de plomb fort minces el noii's d'un côté. Eu présence de ce fait et des dégâts extraordinaires que nous voyons, nous pensons que ce pourrait bien être une balle explosible. En conséquence, nous disséquons minutieusement toute la cuisse, et nous découvrons partout jusque près du genou une quantité considérable de tout petits morceaux de plomb. La plupart ont le volume d'une tête d'épingle. Beaucoup sont presque imperceptibles et ressemblent à une poussière noire qu'on aurait semée dans les muscles.

Devant ces faits, les assistants restèrent convaincus qu'il s'agissait bien d'une balle explosible. Nous consultâmes plusieurs officiers et soldats qui avaient assisté au combat du 30 septembre à l'Hay. Plusieurs affirmèrent que les Prussiens avaient fait usage de balles explosibies dans ce combat. On entendait comme des coups de fouet lorsque les balles touchaient un arbre ou un corps dur. Quand elles entraient dans le sol, elles soulevaient la terre; nous croyons donc qu'il s'agit ici d'une balle explosible. » — D'' Tardieu, chirurgien en chef de la 8° ambulance de la Société française de secours aux blessés.

<• Il est vrai de dire que quand on voit les désordres produits par les engins perfectionnés, on s'explique difficilement à priori, comment une simple balle cylindro-conique, peut produire des délabrements aussi considérables, et naturellement on pense aux balles explo-

sibles; on est d'autant plus autorisé ci faire cette supposition qu'officiers et soldats euxmêmes ont entendu l'explosion du projectile frappant contre les arbres, ou ont vu le sol soulevé sous forme de petits volcans.

Pendant la campagne d'Italie, nous avons déjà signalé des blessures analogues, nous avions vu les chairs broyées, meurtries, les os brisés en éclats, avec esquilles volumineuses projetées dans les muscles réduits en bouillie saignante ; nous avions déjà cherché à expliquer ces lésions en les rattachant à la forme même du projectile.

Nous voulons aujourd'hui appeler l'attention sur les effets curieux des projectiles

dans certaines régions du corps, et montrer combien il est facile d'égarer la science en incriminant bien à tort les armes d'un ennemi qui cependant ne brillait pas par ses procédés chevaleresques.

On sait que le projectile agit différemment sur les divers éléments anatomiques qu'il atteint. En traversant la peau dans certaines régions, le tissu cellulaire, les aponévroses plus ou moins résistantes, les muscles contractés ou étendus, les os dans leur diaphyse ou dans leur extrémité spongieuse, il donne des plaies essentiellement différentes. Mais ce qui nous a surtout frappé dans cette campagne, ce sont les plaies d'ai'mes à feu à travers les membres parcourus par des faisceaux tendineux très-épais; l'avant-bras par exemple. Ces blessures nous ont paru si étranges qu'un instant nous avons cru nous-même aux balles explosibles. Cependant, après quelques réflexions, nous avons pensé qu'il fallait expliquer cette anomalie par la résistance même des tendons, et c'est sur le mécanisme de ces lésions que nous appelons l'attention du lecteur.

Chacun sait en effet combien les cordons tendineux, inextensibles, offrent de résistance aux tractions forcées; le muscle se rompt, mais le tendon résiste. Nous avons publié des observations de doigts arrachés, chez des cavaUers traînés par leurs montures, sans que le tendon fût détruit. Nous avons même vu une main mutilée, par l'explosion d'un pistolet, et qui avait conservé intacts les tendons dos doigts complètement détruits.

Au mois de mai dernier, à Longjumeau, M. Bardenet, lieutenant d'arlilleiie au 3" corps d'armée, en voulant dévisser la capsule percutante d'un obus tombé à côté de lui, fut tué roide, par l'explosion du projectile qu'il tenait entre ses mains. La plaie est hideuse; à hauteur des poignets, réduits à l'état de tronçons mutilés et noirâtres, on voit pendre échevelés et intacts les tendons des fléchisseurs et extenseurs des doigts sur une longueur de 25 centimètres.

Ces quelques exemples suffiraient pour montrer combien la résistance des tendons est grande, et serviraient peut-être à expliquer les effets curieux des plaies par armes à feu à travers l'avant-bras. Mais poursuivons.

Le 2 août 1870, à l'affaire de Sarrebruck, nous avons vu à l'hôpital de Forbach un blessé qui avait reçu un coup de feu, à l'union du tiers inférieur et moyen de l'avant-bras; la plaie d'entrée située en arrière est nette et de petite dimension ; la plaie de sortie au contraire quj est en avant est dilacérée, recouverte de débris d'aponévrose et de tendons déchirés, flottants, et mesure 6 centimètres de long dans l'axe du membre, sur k de large.

A la vue de tels désordres, on pouvait croire à une balle explosible; nos doutes ont même agité un instant cette hypothèse; mais nous rappelant la résistance énorme des tendons, nous nous sommes demandé si elle ne suffirait pas pour expliquer ces accidents, quelle que soit leur étendue.

Ces faits, restés à l'état de germe dans notre esprit, avaient besoin d'être confirmés par de nouveaux exemples ; nous attendions même avec une certaine impatience des blessures identiques, nous promettant bien de mieux les observer encore, afin de leur donner une interprétation anatomique plus rationnelle. Notre curiosité fut servie à souhait.

Dans notre service, au petit séminaire de Montigny-les-Metz, septembre 1870, se trouve un officier qui a reçu une balle prussienne au milieu du tiers inférieur de l'avant-bras. La plaie d'entrée en arrière est ette, très-étroite, tandis que la plaie de sortie en avant, mesu- I. 35

rant 8 centimètres de long dans l'axe du membre, sur 4 de large, est déchirée et remplie de débris de tendons et d'aponévrose flottants; les os sont à peine intéressés; plus de doute; après avoir traversé l'espace interosseux, le projectile a rencontré le double faisceau tendineux des fléchisseurs qui ont opposé une résistance suffisante pour faire éclater la peau dans une large étendue.

Un troisième fait devait encore confirmer nos prévisions. A l'attaque du Moulin-Saquet (mai 1871), un mobile reçoit d'arrière en avant au milieu de l'avant-bras une balle qui produit des lésions identiques. La plaie d'entrée est presque invisible, mais celle de sortie s'étend sur une longueur de 5 à 6 centimètres, et 3 de largeur, à bords anfractueux, déchirés, sillonnés par des débris de tendons et quelques esquilles du radius.

En résumé, que la plaie soit produite par une balle française ou prussienne, les désordres sont toujours semblables, et .pas n'est besoin de faire intervenir un plomb barbare. » — D^ SoNKiER, médecin principal d'armée.

Il ne nous reste à dire qu'un mot au sujet des blessures par balles; ces blessures ont été signalées comme nombreuses îi la suite de quelques batailles; mais nous croyons devoir faire observer que beaucoup de ces lésions ne sont pas dues à l'emploi du fusil, mais bien k des balles centenues dans des boîtes à balles lancées par des pièces d'artillerie pour éclater à leur point d'arrivée.

« Parmi les troupes ennemies il y avait des Badois, des Prussiens, des Bavarois ayant souvent un armement spécial. Nous avons extrait un très-grand nombre de balles des différents modèles : évidées, coniques, olivaires, à pointe en cuivre ou ronde ou venant des obus. Sans examiner en détail chacun de ces projectiles, nous résumerons en quelques lignes nos observations.

Les balles des nouveaux fusils rayés, plus petites, et animées d'une vitesse moyenne plus grande que les anciens projectiles, font généralement des blessures relativement moins dangereuses. Elles suffisent pour mettre pendant plusieurs semaines un homme hors de combat, en exposant moins la vie; elles sont donc à ce point de vue un progrès réel de l'humanité. Les ouvertures d'entrée et de sortie, souvent très-petites, se cicalrisent en général vite et ne fournissent qu'une légère suppuration. Le trajet dans les muscles peut guérir sans accidents d'aucune nature, comme une plaie sous-cutanée, si tout corps étranger a été extrait. La blessure est donc aussi peu grave que possible. Les débridements préventifs ou curatifs sont moins que jamais nécessaires. Les petites ouvertures ont cependant un inconvénient sérieux pour l'exploration du trajet de la balle au point de vue des corps étrangers de toute nature. On est obligé de débrider pour ce seul motif, et comme les plaies nettes du bistouri sont moins à craindre que les dangers résultant du séjour des esquilles ou des corps étrangers, on doit inciser la peau. C'est un débridement explorateur.

Les sections des vaisseaux et des nerfs sont-elles plus nombreuses qu'avec les balles rondes? Nous serions tenté de le croire si nous en jugeons d'après les faits que nous avons eus sous les yeux ; mais c'est une simple assertion que nous émettons sans pouvoir le prouver numériquement.

On ne jjeut comparer d'une manière générale les plaies d'obus aux coups de feu; mais les blessures par éclats d'obus, même k volume égal ou inférieur, sans lésions des os, sont plus graves que les blessures par balles dans les mêmes conditions. La forme aiguë des petits éclats augmente la gravité de la blessure; un éclat a en moyenne 4 côtés et 8 angles très-aigus; s'il est garni de rainures en fonte, le nombre des angles augmente encore. Ces bords aigus sectionnent les tissus comme un couteau; vaisseaux, nerfs ne sont plus contournés mais coupés ou piqués, déchirés. De \h des hémorrhagies, des paralysies plus fréquentes qu'avec les balles. Cette déchirure, cette attrition en tout sens des tissus par les petits éclats, rend la plaie très-douloureuse et la suppuration profonde inévitable. L'extraction des éclats d'obus est plus difficile que celle des balles. La pince ne mord pas sur la tonte, elle glisse et laisse échapper le projectile. Une fois le projectile saisi, la rétrogression de la fonte est encore douloureuse et ses aspérités déchirent de nouveau les tissus. Les petits éclats peuvent

s'enkyster toutefois, mais ces faits sont rares à cause de la nature du métal qui s'oxyde et de la conformation de l'éclat qui pique les tissus. Nous avons vu cependant un de ces projectiles, enkysté depuis iO mois dans la plante du pied où il était mobile au milieu d'un kyste plein de liquide. On le sentait battre contre les parois de la poche dans les mouvements du pied. Ce si°ne révéla sa présence : c'était chez un élève de l'école de santé de Strasbourg, » — D' PoNCET, médecin-major, Strasbourg.

Blessures de guerre.

Nous voudrions pouvoir reproduire les observations cliniques ou théoriques que contiennent les intéressants rapports de nos confrères; ce qui a échappé aux uns a été étudié avec soin par d'autres et ce serait un exposé médico-chirurgical complet; mais malgré l'utilité incontestable d'un travail de ce genre, nous avons des limites auxquelles il faut nous arrêter et d'ailleurs beaucoup de ces observations portent sur des blessures de même nature. Nous croyons cependant devoir reproduire en grande partie la lettre si instructive de notre savant confrère, le professeur Sédillot, de Strasbourg, à son collègue le professeur Stœber, au sujet des blessés soignés à Haguenau, après la bataille de Frœschwiller. Cette lettre, intéressante à tous les titres, soulève et résout la plupart des questions chirurgicales les plus importantes, avec l'autorité de l'expérience et de la science; c'est une grande leçon de chirurgie d'armée dont tous les jeunes gens pourront profiter. Nous commencerons ce que nous avons à dire des blessures de guerre par le rapport de notre excellent confrère, M. le D'' Gillette, chirurgien à l'ambulance de campagne n" 1, envoyé t\ Metz, dès les premiers jours de la guerre (4 aoilt 1870) par la Société française de secours aux blessés, et. depuis, chirurgien chef d'un service à notre ambulance du Cours-la-R.eine. Nous emprunterons, dans l'intérêt de ceux pour lesquels nous écrivons, des observations dans les rapports des D'^ Chipault, d'Orléans; Reeb et Poucet, de l'hôpital militaire de Strasbourg; Gross, de l'hôpital civil de la même ville; Feltz, Joessel, Bœckel, des ambulances de Haguenau; Sabatier, de l'ambulance du Midi; Démons, de celles de Bordeaux; Bruel, de l'ambulance Bourbonnaise; Christian, de celles de Bischwiller; etc., etc.

Contusions.

Contusion sdiple p.a.r projectile de guerre. — Toute plaie par arme à feu est confuse, mais les projectiles peuvent aussi produire des contusions sans plaie ou bien faire une solution de continuité relativement insignifiante .

i° Une contusion ou une plafe contuse superficielle n'est pas toujours en rapports de gravité avec les troubles profonds Cj[ui en sont parfois immédiatement la coiiséquence , ou en d'autres termes, une contusion très-superficielle et peu importante en apparence peut s'accompagner de désordres profonds graves, surtout au voisinage des grandes cavités du corps.

Le fait suivant, qui a trait à une contusion simple ayant donné lieu à la paralysie de plusieurs nerfs du bras, est assez intéressant pour que je le mentionne avec quelques détails :

Parmentier (Josepli), du 90° de ligne, âgé de 21 ans, était de faction dans le jardin du Palais- Royal le 24 mai : un obus éclate devant lui sans le toucher, mais le choc, dit-il, le fait tomber à terre, et, au moment de la chute, un petit éclat du projectile, après avoir ricoché sur un des piliers de la galerie, vient frapper la face externe du bras gauche, au niveau de l'insertion deltoïdienne, en décousant ' un peu la manche. Sur le moment, Parmentier a une sensation de brûlure assez vive, son bras retombe inerte à son côté sans qu'il puisse le relever, et reste tuméfié pendant deux heures. Je le vois le surlendemain 26; le bras n'est pas plus gros que l'autre; il n'y a aucune plaie; c'est à peine si une %èr« ecchymose m'indique le point du membre qui a été touché : cependant, je constate une paralysie complète du nerf muscnlo-cutaiiè et une paralysie incomplète du nerf médian et du nerf radial. Le bras pendait le long du corps, et quand il voulait le relever, il était obligé de se servir de la main droite. — Les 'rictions, le massage et surtout l'électricité, m'ont permis de l'évacuer en très-bonne voie de guérison dans les premiers jours du mois de juia.

276 BLESSURES DE GUEHUE.

Nous avons va un garde national dont le pied gauche offrait à peine quelques traces de contusion superficielle quoique les tissus profonds fussent bien compromis :

Un fédéré était couché dans une tranchée : une bombe éclate à quelques mètres et. un gros éclat vient, par sa concavité, heurter violemment la face plantaire sans léser les téguments. Les muscles de cette partie du membre inférieur étaient complètement broyés, presque réduits en bouillie au milieu d'un vaste épanchement sanguin, plus d'un demi-litre, auquel une incision donna issue; plusieurs des os du tarse étaient également écrasés et les articulations voisines ébranlées. — Il ne restait plus que la ressource d'une amputation sus-malléolaire.

2° La grmnté de la contusion ou de la plaie confuse n'est pas constamment proportionnelle au volume et souvent même à la vitesse du projectile; ou, en d'autres termes, un gros projectile peut être la cause d'une blessure très-superficielle :

Ainsi, nous avons eu sous les yeux, chez un insurgé du fort d'Issy, une plaie contuse de la nuque, avec torticolis traumatique, qui avait été produite par un obus tout entier ayant rasé ou léché, pour ainsi dire, la région postéro-inférieure de la tête : une petite partie de la peau, qui avait subi une attrition un peu forte, se sphacéla, mais la suppuration fut si modérée, que la guérison était complète au bout de douze jours.

D'autres fois c'est le plat d'un fragment d'obus qui, après avoir traversé un pan de mur, vient contusionner légèrement l'épaule, ou bien encore un éclat volumineux de bombe ou d'obus qui, lancé perpendiculairement en l'air, peut retomber de son propre poids sur une partie du corps :

Un soldat (22 ans) de la ligne m'a présenté une blessure de ce genre : l'épaule gauche n'avait aucune plaie, et la contusion ne s'accusait que par de l'ecchymose et de la tuméfaction.

3" L'idée d'ime contusion ou plaie contuse superficielle sans retentissement dans la profondeur des organes, ne doit pas entraîner toujours avec elle celle d'un pronostic bénin et siirement favorable.

Nous ne citerons que quatre exemples dans lesquels l'exiguïté de la blessure était loin de faire supposer les conséquences terribles qui survinrent en peu de jours :

X..., 25 ans, fédéré, reçoit un coup de feu à l'avant-bras gauche. La balle, qui n'a moine pas déchiré la doublure du vêtement, produit une plaie du derme de la face antérieure de l'avant-bras (2 centimètres et demi environ), située au milieu d'une ecchymose étendue. — Cette blessure, qui n'intéressait même pas toute l'épaisseur de la peau, fut suivie de tuméfaction phlegmoneuse intense et d'une rougeur très-vive, en un mot, de phénomènes locaux et même généraux qui firent craindre une suppuration profonde : il n'en fut rien, mais le malade mit plus de trois semaines à guérir.

C... (Jean-Baptiste), capitaine au 42" de ligne, reçoit un coup de feu le 25 mai, sur le quai Henri IV. La balle traverse la partie postérieure de la jambe droite du pantalon très-large, en y faisant deux trous sans toucher la peau, pénètre dans la jambe gauche du vêtement, touche la cuisse et tombe à terre. — Le capitaine n'a presque pas senti le coup, et est venu à pied du grenier d'Abondance au palais de l'Industrie sans boiter. — La petite plaie de la face postérieure de la cuisse gauche est en gouttière, n'intéressant pas toute la profondeur du derme. — Malgré le repos, un traitement externe e' les ditïérents pansements (alcool, vin aromatique, glycérine, occlusion avec le diachylon), la plaie, un mois après son entrée, n'était pas entièrement cicatrisée : il est vrai que le capitaine présentait une constitution un peu arthritique.

B... (Pierre), artilleur fédéré de 37 ans, était à cheval sur le levier de pointage, quand il fut atteint, le 27 avril, par une balle de chassepot tirée à 500 mètres environ. La jambe gauche du pantalon présentait deux trous, mais la face postérieure de la cuisse n'avait qu'une petite plaie de 3 centimètres ayant labouré en gouttière tout le derme; tout autour des traces de contusion : malgré un repos incessant, les pansements alcoolisés et phéniqués, malgré les cautérisations avec la pâte de Canquoin et le perchlorure de fer, la gangrène agrandit considérablement la plaie en circonférence et en profondeur. — Dans les premiers jours de juin, époque de l'évacuation, la plaie avait 25 centimètres de longueur, et intéressait certainement le muscle vaste externe; elle commençait à bourgeonner cependant, et l'état général était meilleur.

GUERUE DE 1870-1871. 277

Ne peut-on pas attribuer cette tendance incessante an sphacèle de la plaie, k l'abus des boissons alcooliques auxquelles se livraient presque tous les fédérés?

M... (Michel), soldat au 3" provisoire, est blessé, le 28 mai, d'un éclat d'obus qui ne lui fait a Vavant-bras droit qu'une écorchure du derme de 1 centimètre et demi à peine. — Le traitement par les compresses alcoolisées et phéniquées n'empêche pas la gangrène de s'étendre rapidement en surface et en profondeur, et do remonter presque jusqu'à la partie moyenne du bras, malgré de longues et profondes incisions pratiquées par un de nos collègues de l'ambulance : ce phlegmon diffus menaçait d'envahir tout le membre supérieur: je l'ampulai le 18 juin ; le 23, on était obligé de l'évacuer : je ne sais ce qu'il est devenu.

Souvent une balle morte a encore la force de traverser le vêtement et, se logeant entre ce dernier et le corps, produit sur la peau une contusion au deuxième et au troisième degré.

Chez un fédéré âgé, une balle de fusil à tabatière, entrée, après ricochet, sous la tunique, avait déterminé sur la poitrine une escarre de la largeur d'une pièce de 1 franc, au milieu de laquelle se trouvait une petite plaie et tout autour des aréoles ccchymotiques grises, roses, bleuâtres, en partant du centre vers la périphérie. Ces aréoles pouvaient être comparées aux ondes aqueuses qu'une pierre lancée dans une eau tranquille détermine au moment où. elle touche la surface du liquide.

Plaies simples par balles.

Plaies sisiples par balles; trajet des balles; séton. — Nous avons vu qu'une balle, ayant perdu toute sa force ou bien ayant une direction parallèle à la partie du corps touchée, ne produit qu'une contusion, une éraflure, un sillon ou gouttière du derme. Si la direction du projectile est plus ou moins perpendiculaire à la surface atteinte, il pénètre dans les tissus à des profondeurs variables suivant la résistance qu'il rencontre de la part des plans musculoaponévrotiques.

i" Ou bien la balle ne fait qu'un trou, chemine dans le tissu sous-cutané et s'arrête sous la peau à peu de distance ; il est possible dans ce cas, pour extraire le projectile, de l'obliger à parcourir par la pression un trajet rétrograde à celui qu'il a suivi en entrant et de le faire l'essortir par l'orifice unique. Parfois le trajet est si court que la balle ressort d'elle-même et se retrouve dans les vêtements :

Un chasseur de la garde eut la cuisse droite touchée en môme temps par une balle de chassepot et une de revolver; les projectiles retombèrent d'eux-mêmes dans le pantalon.

Avec un orifice unique le trajet peut être profond, musculaire, et arriver jusqu'aux os : dans sept cas que nous avons observés et où une cuisse avait été frappée, ou bien la balle fut extraite immédiatement, soit par l'ouveiture unique, soit par une incision pénétrant au miheu des muscles, ou bien elle fut entraînée consécutivement avec la suppuration par une contre-ouverture qui avait été pratiquée.

i" Le projectile fait deux trous : la blessure porte alors le nom de séton, c'est-à-dire qu'il existe un orifice d'entrée, un de sortie et un trajet intermédiaire : ce trajet est rectiligne, ou bien il est angulaire, c'est-à-dire que la balle, comme nous l'avons vu trois fois, se réfléchit par exemple sur la masse sacro-lombaire, ou sur un des muscles fessiers pour se porter en dehors suivant une direction tantôt oblique, tantôt perpendiculaire à la première. Le traje' enfin peut être sinueux, surtout si c'est une balle de chassepot qui a produit la blessure.

Lorsque le chirurgien opère l'extraction d'une balle qui, après avoir traversé un membre ou une portion de membre, s'arrête sous la peau sans sortir, il transforme ce cul-de-sac en un véritable séton qui rentre absolument dans les cas précédents.

3" Le projectile se fragmente sur des corps durs extérieurs avant de pénétrer dans les chairs, ou bien une fois entré il se divise en plusieurs fragments sur les os; dans ces circonstances il existe des ouvertures d'entrée ou de sortie multiples.

Une balle qui avait pénétré, chez un soldat de Metz, h gauche, au niveau de l'angle de la mâchoire inférieure, s'y était divisée, et nous avons trouvé sur la région latérale droite du cou trois orifices par où les fragments du projectile s'étaient échappés.

Les blessures en enfilade, c'est-à-dire celles dans lesquelles une partie du corps, principalement un membre, a été dans toute sa longueur parcouru par le corps étranger, ne sont pas rares.

Chez un sergent de la ligne (976) q^j avait reçu un coup de feu au tiers inférieur de la cuisse gauche, nous avons extrait la balle à la partie externe de la fesse, du même côté.

Un caporal (3« voltigeurs de la garde) est atteint à l'avant-bras gauche : un phlegmon diffus profond et rapide oblige à lui amputer le bras au niveau du tiers supérieur; immédiatement après l'amputation, on reconnaît un long trajet en dedans, aboutissant à l'aisselle et au fond duquel se retrouve le projectile singulièrement déformé.

A l'ambulance du Cours-la-Reine, nous avons vu :

Un blessé chez lequel la balle était entrée au niveau d'une fesse, avait cheminé de haut en bas dans l'intérieur do la cuisse correspondante, et était allée creuser dans le mollet un second trajet perpendiculaire au premier.

Il nous a été communiqué par M. Bassereau, aide-chirurgien d'ambulance, le fait curieux dans lequel :

Une balle entrée dans le mollet et ayant suivi une marche ascendante, avait tracé une gouttière sur la face postérieure du tibia, fracturé les deux condyles du fémur en les écartant l'un de l'autre, et était remontée en produisant une longue fêlure de cet os, jusqu'à la partie moyenne delà cuisse; l'amputation ne fut pas suivie de succès.

Enfin, nous avons été témoin, à Metz, dans le service de mon collègue, le Df Martin : D'une blessure dans laquelle le genou gauche avait été traversé par une balle qui était allée se loger à la partie externe et supérieure de la cuisse, du même côté. L'arthrite traumatique se termina parankylose et guérison : le corps étranger s'enkysta et resta en place sans gêner en rien le malade.

Un des deux généraux qui furent les premières victimes de l'insurrection du 18 mars eut, entre autres blessures, un membre inférieur parcouru de bas en haut, dans toute sa longueur, par une balle. Le projectile l'avait frappé quand il était à terre, la jambe étendue.

Je ne ferai que mentionner les deux cas suivants, dans lesquels le trajet parcouru est bien surprenant : l'un dans lequel une balle introduite dans une plaie de la trachée fut extraite par M. le professeur Nélaton; l'autre, qui parait si fantastique, que l'on est tenté de le regarder tout d'abord comme invraisemblable, mais qui m'a été communiqué par mon aide, M. de Boissimon : il s'agit d'une balle qui a été en quelque sorte reniflée par un officier. Ce projectile, qui, j'aime à le croire, avait perdu quelque peu de sa vitesse, pénétra par une des narines, fut arrêté par la paroi pharyngienne du rachis et rendue immédiatement par la bouche. Il n'y eut pour toute lésion qu'un peu de déchirure de la muqueuse pituitaire, qui donna lieu à de l'épistaxis sans trace de lésion ni du squelette de la face, ni de la colonne vertébrale.

Séton par balle. — Nous avons observé un assez grand nombre de sétons simples, c'està-dire non compliqués de lésion du squelette : les parties du corps qui ont été atteintes sont, par ordre de fréquence : la cuisse, la jambe (principalement le mollet et le creux poplité), l'épaule, le thorax, les fesses, le bras et l'aisselle, le cou, la nuque, le dos et la face.

Tantôt le séton est unique, mais souvent aussi il est double ; ]' entends par là une blessure à quatre orifices et produite parle môme projectile qui traverse, par exemple, de part en part, les deux cuisses, l'extrémité inférieure des deux jambes en avant du tendon d'Achille, le bras et la poitrine, l'avant-bras et le thorax, etc.

La situation dans laquelle se trouve le soldat au moment où il reçoit le coup de feu, influe beaucoup sur la configuration de ces blessures multiples. S'il est immobile, fixe et les membres inférieurs rapprochés, une balle arrivant latéi'ulement aura beaucoup de chance de lui

faire une blessure aux deuK jambes ou aux deux cuisses {selon double). Les deux bras et la poitrine {selon triple) peuvent aussi être traversés par le même projectile. Si le soldat est en train d'épauler, comme le bras gauche est en avant pour soutenir l'arme, c'est le membre de ce côté qui se trouve le plus exposé, et une balle peut produire un double séton de l'avantbras et du bras gauche et du côté correspondant du thorax, etc. Si le coup de feu atteint les miMnbres inférieurs au moment où le soldat se met on devoir de tirer, comme le membre abdominal gauche se trouve un peu en avant du droit, afin de garder plus d'aplomb, la balle qui arrive obliquement fait un séton à la région antérieure de la cuisse droite et un autre à la région postérieure de la cuisse gauche {double selon en sens inverse).

Nous avons eu l'occasion d'observer un cas curieux de sétons multiples :

Un soldat avait ossuy6 en môme temps cinq coups de feu prussiens qui avaient tous porte. Ils avaient produit cinq si'tons, en tout dix orifices ; un au niveau de la région diaphragmatique gauche (plaie abdominale non pénétrante) ; un second à la face interne du bras droit, un troisième au niveau de la fesse gauclie au-dessous du pli fessier ; enfin les deux derniers, en se croisant, avaient traversé la fesse droite ; t'un des deux derniers, situé au niveau du point où le nerf sciatique émerge du bassin, avait évidemment intéressé ce nerf; en effet au moment oii nous avons vu ce soldat, c'est-à-dire quatre ou cinq mois après ses blessures, il présentait une atrophie considérable de presque tout le membre abdominal qui paraissait sensiblement plus court, par suite de l'inclinaison du bassin, à gauche : il ne pouvait marcher sans béquilles à cause d'une paralysie de tous les muscles des régions postérieures de la cuisse et de la jambe droite : les mouvements d'élévation du pied étaient complètement perdus; la sensibilité, qui, au dire du, malade, avait été très-émmissée, était revenue presque en totalité. Il existait au niveau d'un orifice encore fistuleux un noyau d'induration phlegmoneusc.

La forme et la grandeur des ouvertures d'entrée et de sortie sont loin de présenter toujours les mêmes caractères : elles varient suivant la grosseur du projectile, suivant la déformation préalable qu'il a subie avant de pénétrer dans les tissus (balle par ricochet), suivant la distance à laquelle le coup de feu a été tiré, suivant le mouvement giratoire de la balle, enfin suivant la profondeur du séton lui-même.

La grosse balle du fusil à tabatière fait deux ouvertures le plus souvent très-larges, irrégulières, mais de même dimension, mâchées, déchiquetées, dont les bords représentés par des chairs noirâtres en lambeaux sont environnés d'une suffusion ecchymotique.

Il n'en est pas de même des orifices du séton produit par la balle du fusil Chassepot. « La balle du fusil Chassepot donne lieu presque toujours k un orifice d'entrée, petit, arrondi à bords nets, de dimension quelquefois moindre que le diamètre de la balle. L'orifice de soiHie au contraire est plus grand el plus irrégulier, a des bords déchirés, mâchés; il peut être triangulaire, nous l'avons rencontré le plus. ordinairement étoile. Mais ce qui est spécial au fusil Chassepot et ce qu'on rencontre malheureusement trop souvent dans les blessures de cette arme, c'est l'énorme disproportion qui existe parfois entre les deux ouvertures. A un trou d'entrée, à peine susceptible de laisser pénétrer une sonde de femme, peut correspondre non plus un trou, mais une véritable plaie de so-rtie de 7, 10, lo centimètres de longueur, d'une largeur un peu moins considérable, qui n'est pas seulement constituée par une solution de continuité des téguments, mais bien par une hernie de tous les tissus musculaires et autres, hachés profondément et au milieu desquels se trouvent souvent des parcelles d'os brisé.

Un tel état de choses pourrait faire croire et a fait croire à des blessures par balles explosibles, dont nous n'avons jamais observé d'exemple. La rotation de la balle du chassepot sur elle-même transforme le mouvement giratoire en un mouvement spiral qui, agissant dans la profondeur des membres à la manière d'une vrille ou tire-bouchon, enlève des masses musculaires entières et les entraine au dehors. Cette prédominance de la plaie de sortie est surtout frappantes! le projectile rencontrant une résistance s'est renversé ; en effet, les fragments osseux sont lancés dans une direction divergente et deviennent eux-mêmes de véritables projectiles dont l'ensemble représente une sorte de pyramide à sommet situé au point où le squelette a été touché et dont la grande base se trouve au niveau do la large plaie de sortie : c'est une sorte à' irradiation traumatique, qui produit dans l'intérieur des membres des délabrements horribles.

Toutes choses égales d'ailleurs, lorsque le séton est superficiel, sovs-cvtané ou sous-aponévrotique, les deux orifices sont à peu près de même dimension ; l'ouverture de sortie devient de plus en plus large à mesure que le séton est plus profond (séton intra-musculaire, intraosseux).

Quand il se trouve sur les côtés du jarret, il n'offre généralement aucune gravité; s'il intéresse en diagonale la face postérieure du genou {séton poplilé), il a grande chance de blesser les vaisseaux et nerfs : nous en avons vu deux cas :

Dans l'un, l'artère poplitée était complètement sectionnée, ce qui avait déterminé une gangrène immédiate de la jambe en quelques heures.

Dans l'autre, où le coup de feu, obliquement dirigé en bas et à gauche, avait fait un séton poplité droit et un séton du mollet gauche, la balle, après avoir pénétré entre les fibres du biceps droit sans les déchirer, avait creusé un canal entre la face postérieure de l'artère poplitée et la veine, avait déchiré incomplètement la première, sans toucher à la seconde et était ressorlie au milieu de la patte d'oie; le lambeau de la paroi artérielle était encore attenant par sa base au vaisseau et pouvait, à l'autopsie, s'adapter à la solution de continuité vasculaire. La gangrène de la jambe, dans ce cas, avait été plus tardive, parce que la veine poplitée, faisant opercule, bouchait la plaie artérielle et permettait à la circulation de s'effectuer quoique d'une façon incomplète. Dans les deux cas, l'amputation de la cuisse fut suivie de mort.

J'ai observé la lésion du nerf sciatique poplité externe par suite de séton du creux poplité ; voici le fait :

B... (Auguste), soldat au 80° de ligne, 21 ans, reçoit à Gravelotte (Metz) un coup de feu qui atteint le membre inférieur droit, au moment où il est à genou. La balle fait deux trous , l'un petit (trou d'entrée), situé au-dessus de la saillie du tendon du muscle biceps crural ; l'autre, plus grand (trou de sortie), qui se trouve au milieu du mollet droit. La région poplitée et les muscles gastro-cnémiens ont été traversés. Repos, compresses d'eau alcoolisée. Suppuration, sortie de portions de tissus musculaires et aponévrotiques sphacélés ; puis, plus tard, deux ou trois cuillerées de sang noirâtre. Impossibilité de tourner la plante du pied en dedans, d'élever le pied et d'étendre les orteils : le nerf sciatique poplité externe ou tout an moins le nerf tibial antérieur qui est une de ses branches terminales, a été évidemment intéressé. Le trajet de la balle explique jusqu'à un certain point la possibilité de cette blessure. Le malade guérit, mais deux mois après l'accident il présentait toujours la paralysie des muscles de la région antérieure de la jambe.

Le séton intra-musculaire du mollet, comme du reste toutes les plaies par armes à feu de cette partie du corps même sans lésion du squelette, est une blessure sérieuse et d'autant plus grave que les veines de la jambe offrent souvent une dilatation variqueuse : nous pouvons même dire que, sans fracture, ces lésions ont une importance supérieure à celles des mêmes blessures de la cuisse. Elles sont graves surtout parce qu'elles suppurent énormément et que les tissus profonds se modifient avec une grande facilité ; elles sont graves aussi, parce que, en raison des nombreux vaisseaux artériels et veineux, elles sont le siège d'hémorr'iagies répétées, qui vont jusqu'à nécessiter la ligature de la fémorale à l'anneau, comme j'en ai vu un malheureux exemple à l'ambulance du Cours-la-Reine ; elles sont graves enfin, parce que celte myosite suppurée, profonde du mollet, produisant inévitablement une rétraction persistante des fibres musculaires de la région postérieure de la jambe, élève le talon, ce qui, par mouvement de bascule, détermine l'abaissement de la pointe du pied : on a alors un pied bot équin acquis.

Chez la petite fille Loyot, âgée de 7 ans, et blessée d'une balle au mollet droit, au moment de l'explosion de la cartoucherie de l'avenue Rapp (17 mai), nous avons pu éviter une semblable difformité en emboîtant la partie postéro-inférieure du mollet, le talon et la plante du pied fortement relevée, dans une attelle coudée sur le plat.

Mon collègue M. Martin m'a dit avoir vu deux cas de sétons simples du mollet nécessiter, par suite des phénomènes incessants de gangrène qui survinrent, l'amputation ultérieure de la cuisse. Comme plaie du mollet, citons enfin le fait suivant, qui nous a semblé assez curieux :

Un blessé entre avec une ouverture large, à bords mâchés de la partie postéro-exlerne du mollet droit : à cinq travers de doigt au-dessous et plus en dehors, on sent sous la peau un corps étranger : une simple incision permet d'extraire un biscaien do moyenne dimension (11 centimètres de circonférence).

Nous avons vu, trois mois après l'accident, un soldat chez lequel une balle avait traversé la base de l'aisselle gauche d'arrière en avant au niveau de la face interne du bras : l'avant-bras et surtout l'éminence thénar présentaient une atrophie complète avec impossibilité presque absolue de fléchir les doigts . le nerf médian avait été lésé, de toute évidence, par le projectile.

Sr la balle traverse la jambe ou l'avant-bras dans le sens antéro-postérieur, elle peut passer dans l'espace interosseux {séton interosseux) sans léser les os, ou en ne faisant qu'écorner l'un d'eux : la rapidité avec laquelle le trajet se cicatrise rend bien compte de l'absence de fracture, car dès qu'un os est touché, la suppuration est longue, souvent odorante, offre un aspect tout à fait spécial et entraîne des complications toujours plus graves. J'ai à ma connaissance deux cas de séton antéro-postérieur de la jambe, qui se sont terminés par guérison; dans un troisième [h Metz) où le tibia gauche avait eu une écorniflure et où l'artère tibiale antérieure était lésée, des hémorrhagies multiples et fort inquiétantes m'obligèrent à faire la ligature de la fémorale ^i l'anneau, il y eut guérison parfaite au bout de deux mois.

Un officier de la Commune, reçoit place Vendôme, au commencement de l'insurrection, 2i>ie balle qui passe aie travers des tissus interosseux d'une jambe : le tibia est légèrement touché : au bout de deux mois, époque de l'évacuation du blessé, la suppuration est encore considérable, et l'état général n'est pas satisfaisant.

Ces sétons rentrent dans la classe des fractures des membres qui seront étudiées, et par leur gravité, et par la longueur qu'ils mettent à se cicatriser, si toutefois cette heureuse terminaison a lieu. Enfin je connais des exemples de séton interosseux de'l'avant-bras sans lésion osseuse, terminés par guérison rapide ; dans l'un d'eux la balle était allée se loger sous les téguments qui recouvent le sternum où elle fut facilement extraite.

Un séton implique-t-il toujours avec lui l'idée de la sortie du corps étranger? il peut en être autrement : ainsi on apporte à l'ambulance un blessé sur lequel on constate un séton occupant la région externe de la racine de la cuisse droite : on croit d'abord avoir affaire Ei un séton simple, une des ouvertures est sondée, et on y trouve profondément une seconde balle, entrée par un des trous qu'avait fait la première : ce second projectile avait broyé l'cxirémité supérieure du fémur. J'ai conservé la pièce anatomique.

Une remarque que nous avons été à même de faire bien fréquemment dans l'étude clinique des sétons par balle, est le peu de douleur ressentie au moment de l'accident : les blessés croient tout d'abord i\ un choc quelconque, à un coup de pied ou de poing, ils pensent que c'est une pierre qui les a frappés, etc. ; quelquefois même il y a indolence complète. Nous nous rappelons un turco de la Commune qui, ayant eu un séton superficiel à l'épaule gauche, ne s'aperçut de sa blessure qu'après avoir encore tiré 12 cartouches et avoir vu le sang s'échapper de sa blessure.

D..., lieutenaul. fédéré, âgé de 31 ans, auquel j'ai fait la résection de l'épaule, était on devoir de pousser un canon, dans le fort de Yanves, les deux membres supérieurs tendus en avant jiendant que les pieds s'arc-boutaient solidement sur le sol : un coup de feu le frappe à l'épaule gauche, et lui fracture l'extrémité supérieure de l'humérus ; le blessé sentit si peu le coup, qu'il continua encore quelques secondes à se serrir de son bras et à pousser la pièce : ce n'est qu'au moment où le membre, refusant tout service tomba pour ne plus se relever, qu'il s'aperçut qu'il était touclié.

Nous pourrions en citer encore un grand nombre d'exemples.

Cette espèce d'anesthésie est due en partie h l'exaltation extraordinaire dans laquelle les soldats se trouvent au moment du combat, peut-être aussi à la surexcitation artificielle déterminée par l'usage immodéré des boissons alcooliques. Un fait digne de remarque est qne plus la blessure est superficielle, plus la douleur est grande ; ainsi les simples excoriations, les sillon qui n'intéressent qu'une partie du derme produisent des phénomènes de brûlures quelquefois intolérables, tandis que des sétons profonds sont presque indolents.

282 BLESSURES DE GUEURE.

L'écoukmeni sanguin esl également très-modéré h moins de lésipii d'un vaisseau artériel oa veineux important, et s'arrête généralement de lui-même quelques instants après l'accident. Notons encore un phénomène que nous ne cherchons pas à expliquer, c'est l'apparition au pourtour d'un ou des deux orifices du séton, le quatrième ou le cinquième jour, d'une matière friable de couleur jaune orangée bien franche que nous avions cru tout d'abord constituée par des particules de plomb oxydées dans les tissus : l'examen chimique nous a démontré que nous étions dans l'erreur.

[De nombreuses observations semblables ont été faites à Strasbourg par les D" Hergott, Wieger et Netter.]

Le séton, même celui qui est profond, si on a le soin de ne pas l'irriter par des explorations intempestives et surtout de ne pas faire souffrir le malade, le séton, dis-je, guérit généralement sans complication : souvent il ne suppure pas, si la partie moyenne du trajet a tendance à se cicati'iser avant les orifices, ce que le chirurgien doit chercher à obtenir moins avec des tubes à drainage que par une compression méthodique bien faite. Nous avons vu à Metz le sergent Montebello guérir par première intention d'un séton profond de la cuisse gauche : les orifices seuls donnèrent quelques gouttes de pus.

Plaies par éclats d'obus sans fracture. — Si les obus ou leurs éclats peuvent, comme nous l'avons vu, occasionner des plaies superficielles contuses de peu d'importance, le plus ordinairement les blessures qui en sont la conséquence sont larges, plus ou moins profondes, très-irrégulières, essentiellement contuses, c'est-à-dire à bords mâchés, déchiquetés, dentelés, infiltrés de sang, à trajet moins net que celui fait par les balles, souvent avec perte de substance. Si l'éclat a pénétré les tissus par un de ses bords, comme d'une part ce bord acéré agit à la manière d'une scie et que d'autre part c'est obliquement qu'il touche d'habitude les téguments, la peau, et même les chairs sous-jaccntes sont fortement décollées, relevées, ne tiennent au corps que par une base ou un pédicule plus ou moins étroit et se rabattent facilement à la manière de l'oreille du chien. La forme de ces plaies ne peut se rapprocher d'aucun type normal; elle varie, on le comprend, avec la configuration, la grosseur, le mode d'action et la vitesse de l'éclat du projectile creux, mais souvent nous l'avons vue affecter la figure d'un croissant ou d'un /e?' à cheval. Dans les 26 cas de blessures par éclats d'obus que nous avons pu rassembler et dont 1 4 portent sur la cuisse, nous distinguons :

1* Ceux dans lesquels ils n'existe qu'wwe seule plaie;

2" Ceux qui présentent une double plaie : perforation ou séton par éclat d'obus ;

3° Les vastes plaies avec perte de substance énorme.

\° Les fragments cl un très-petit calibre peuvent ne déterminer que des excoriations avec

ou sans ecchymose, des sillons superficils, etc. ; sans aller profondément ils restent parfois au

pnd de la plaie d'où il est très-facile de les extraire. Ils s'incrustent aussi dans le squelette

ligne âpre du fémur, tète du tibia, etc.), où ils occasionnent des ostéites et ostéo-myélites

suppurées beaucoup plus graves que n'aurait pu le faire supposer l'exiguïté de la blessure.

Les fragments de dimension un peu plus forte, s'ils pénètrent perpendiculairement à la surface, font souvent une plaie dont l'orifice n'est pas très-irrégulier et qui ne manque pas d'une certaine ressemblance avec celui que fait la balle. Dans ces cas, ou bien le projectile ressort de lui-même, ce qui est assez rare , ou bien il s'enfonce profondément dans les tissus au milieu desquels il reste emprisonné, comme nous en avons vu plusieurs cas pour la fesse et le mollet.

Les fragments volumineux ayant conservé une vitesse considérable ne se retrouvent pas dans la plaie qu'ils ont produite, parce qu'ils ne labourent les tissus que par un de leurs angles ou un de leurs bords : les blessures n'en sont pas moins très-profondes quelquefois, toujours anfractueuses, affectant souvent la forme d'un demi-cercle irrégulier dont les téguments décollés, d'un noir bleuâtre flottent comme une valve sur la solution de continuité, dont vous ne pouvez apprécier la profondeur qu'en soulevant ce lambeau de peau déjà mortifiée ou qui se mortifiera certainement au moins en partie.

Souvent ces plaies, par suite de la rétraction de la peau, ont leurs bords rept'Prsés en

dehors, ce qui rend la blessure béante et laisse voir, au l'ond^ des débris de tissus fibreux, musculaires, etc., cloisonnant l'espèce de cavité produite par le projectile. Généralement elles ne sont pas immédiatement suivies d'écoulement sanguin considérable, mais sont accompagnées d'une stupeur locale, sorte d'anesthésie qui rend l'exploration immédiate moins douloureuse que lorsqu'elle est faite quelque temps après.

2° Le séton par éclat d'obus se produit surtout quand le fragment a pénétré par un de ses angles bien aigus, quand il possède une force impulsive consid(;rable, ce qui a lieu lorsque l'obus a éclaté près du blessé; enfin, quand le mouvement de l'éclat est en même temps giratoire et curviligne, au lieu d'être en ligne directe. — Il ne ressemble en rien à celui qui est produit par une balle ; en effet, les deux ouvertures sont toujours beaucoup plus larges, principalement l'ouverture de sortie , elles n'offrent aucune régularité et sont bordées par un cercle de téguments fortement contus. — Tantôt la peau constitue à elle seule le pont du trajet; tantôt le séton est plus profond et les muscles sont dilacérés dans une étendue toujours considérable : c'est ce qu'on observe au niveau du gras du mollet ou de la cuisse comme le général Manèque nous en a présenté un malheureux exemple :

Dans ce cas, un morceau d'obus carré et de la -grandeur de la paume de la main, avait perforé de part en part la face postérieure de la cuisse droite et était resté dans le pantalon. Le fémur n'avait pas été touché, mais tous les muscles postérieurs avaient été en quelque sorte broyés d'une façon sous-cutanée. Le général mourut d'embolie.

3" L'éclat de bombe ou d'obus cause le plus souvent de larges plaies avec perte de substance. Nous connaissons quatre faits dans lesquels la partie antéro-interne "des téguments de la cuisse fut enlevée d'un seul coup sans lésion de l'artère fémorale : on voyait les battements du vaisseau au fond de la plaie.

Chez un artilleur de 20 ans, blessé à Gravelotte, près de Metz, toutes les parties molles de la face interne du bras droit avaient été labourées et enlevées par un éclat d'obus, depuis l'aisselle jusqu'à trois travers de doigt de l'épitrochlée, le biceps était déchiré et l'humérus dénudé sur une petite surface : l'artère brachiale n'avait pas été intéressée, ainsi que la plupart des cordons veineux. En raison de l'étendue considérable delà solution de continuité des parties molles, et croyant que sa surface présentait des conditions moins avantageuses que la plaie qui résulterait d'une amputation, je résolus de tenter la désarticulation scapulo-humérale.

La désarticulation coxo-fémorale fut également pratiquée in extremis, par M. le D'' Maurice Raynaud, sur un jeune garde national de 19 ans, de constitution presque athlétique, chez lequel un ou plusieurs fragments d'obus avaient enlevé toute la partie postérieure de la cuisse gauche, depuis le pli fessier jusqu'au cireux poplité : cette horrible plaie, sur les bords de laquelle pendaient des lambeaax de chairs déchiquetés, laissait voir au fond le nerf sciatique intact. Malgré l'intégrité de toute la région antérieure de la cuisse et de l'artère fémorale, une gangrène rapide avait envahi en quelques heures l'extrémité du membre inférieur.

Jlentionnons seulement ces épouvantables blessures dans lesquelles un morceau de projectile enlève la fesse et la racine de la cuisse correspondante, en intéressant le scrotum et les testicules, ou bien celles dans lesquelles un éclat, entrant au niveau de la face externe de la partie supérieure de la cuisse, ressort en emportant les deux tiers de la fesse du même côté ; les pauvres malheureux qui sont ainsi atteints^ succombent en peu d'heures à un traumatisme qui est tout à fait au-dessus des ressources de l'art.

Nous avons à notre connaissance trois faits dans lesquels l'obus tout entier, ayant frôlé la région lombo-sacro-iliaque, emporta une partie ou la totalité de la masse sacro -lombaire, en faisant une solution de continuité plus large que les deux mains. Dans l'un de ces cas, une hémorrhagie primitive avait eu lieu; la crête iliaque avait été à peine touchée et la guérisûn fut complète au bout d'un mois, à la suite de pansements alcoolisés, puis glycérines. Dans le deuxième fait, le sacrum avait été emporté presque en entier, sans qu'il y eût pénétration abdominale; enfin, dans le troisième, l'os iliaque n'avait pas été atteint, mais la plaie était silarge, "qu'une suppuration abondante épuisa bientôt le malade.

Généralement, le ehirurgien n'a pas à se préoccuper d'arrêter l'écoulement sanguin à la suite des plaies par éclat d'obus, ces sortes de blessures ne donnant lieu que bien rarement à de véritables hémorrhagies. Mais, une indication qu'on ne doit jamais perdre de vue, est de l'echercher si des morceaux de vêtements ou si le corps étranger sont restés dans la plaie, car les tissus vivants sont bien moins tolérants pour les éclats d'obus que pour les balles de plomb. — Cette exploration doit être aussi rapprochée que possible du moment où a eu lieu la blessure, carau bout de quelques heures, principalement pourla fesse, le mollet, etc., il se développe un gonflement et une tension qui rendent la recherche du projectile beaucoup plus douloureuse et plus difficile, surtout s'il existe dans le trajet des sinuosités qu'on ne peut contourner parfois qu'avec bien de la peine.

Si l'on n'a pas eu le bonheur d'extraire le fragment d'obus, qu'arrive-l-il? Ou bien, à la suite d'une fièvre traumatique modérée, il se forme un phlegmon diffus suppuré; des incisions sont pratiquées, et le corps étranger finit par sortir ou par être extrait, avec des morceaux de tissus sphacélés : dans ce cas, qui est pourtant le plus heureux, il y a toutefois à craindre encore les hémorrhagies consécutives qui ne sont pas aussi rares que les primitives; ou bien, il se forme autour du corps étranger, non pas une véritable suppuration, mais un foyer gangreneux donnant lieu à la formation de sérosité noire, fétide, sanguinolente, au milieu de laquelle se trouvent des lambeaux musculaires ou cellulaires sphacélés; les tissus superficiels s'œdématient; le palper y fait reconnaître un emphysème quelquefois très-étendu; ils deviennent un peu rouges, très-pâteux, mais sont très-modérément douloureux. En six ou sept jours tout au plus cet œdème séro-pur aient, avec emphysème gangreneux' , peut s'étendre sur toute la longueur du membre : c'est alors que l'extraction de l'éclat d'obus que vous avez pu enfin pratiquer, et les nombreuses incisions que vous vous hâtez de faire sur toute la partie du membre occupée par ces fusées de mauvaise nature, sont insuffisantes pour sauver le blessé ; il est intoxiqué par cette formation incessante de molécules gangreneuses et par cette sérosité putride, dont la présence persistante du corps étranger a été la véritable cause.

L'absence ou bien l'extraction immédiate du fragment de fonte ne met pas cependant le blessé complètement à l'abri des phénomènes de sphacèle. — Il est très-fréquent de voir, malgré les pansements les plus simples (alcoolisés, aqueux, glycérines, phéniqués), et surtout malgré toutes les précautions que l'on prend pour éviter d'irriter la plaie; il est fréquent, dis-je, de voir les extrémités des lambeaux de chairs devenir bleuâtres, noirs, se mortifier en un mot, et s'éliminer spontanément : le même pUénomène peut se reproduire aussi soit sur les bords, soit au fond de la plaie : une fois nous avons vu des points de gangrène blanche se développer sur la surface de la blessure. — Tant que ces symptômes locaux de sphacèle durent, des accidents généraux les accompagnent, et la formation de bourgeons charnus, ainsi que la suppuration, laissent toujours à désirer.

Aussitôt que le développement successif de ^points gangreneux a cessé, la plaie marche bien vers la guérison; mais presque toujours avant d'arriver à l'entière cicatrisation, elle présente une période stationnaire ; c'est au chirurgien à diriger contre cet état ou période d'arrêt, une thérapeutique légèrement excitante. — Cautérisation avec le niirate d'argent, eau phéniquée, permanganate de potasse, jus de citron, solution de sulfure de zinc, eau additionnée de quelques gouttes de perchlorure de fer, etc.

La /»me)!ce rfe tances semble compliquer singulièrement les plaies de ce genre. Le fait suivant, dont nous avons été témoin a l'ambulance du Cours-la Reine, en est la preuve :

Madame Dnval, âgée de 32 ans, blanchisseuse, more de ti-ois enfants, était occupée, le 17 mai, à laver son linge dans la cour d'une maison qu'elle habile au Point-du-Joui'; elle était à genoux, les deux cuisses un peu écartées : un obus éciatc dans la cour ; un éclat volumineux vient frapper la face interne des deux genoux, et y fait une plaie de la largeur de la paume de la main, empiétant plus sur la cuisse que sur la jambe. La plaie du membre gauche se prolonge, avec décollement des téguments, jusque dans le creux poplité. Cette femme porte de nombreuses ceines variqueuses le long des cuisses, sa peau même est ordinairement œdématiée avec plaques jaunes-brunâtres multiples. Chez cette malade, nous n'avons jamais vu la suppuration franche s'établir sur les plaies depuis le 17 mai jusqu'au S juin, époque à laqueUe a elle succombé. Malgré les diverses applications thérapeutiques que nous avons faites, les blés-

GUEHRE DE 1870-1871. 285

sures sonl restées presque sèches ; le liquide qu'elles fournissaient tHait séreux, et le fond des plaies présentait une coloration jaune orangéeque nous avons attribuée à l'espèce de gangrène quasi sèche dont il était le siège incessant. On voyait, sur la surface, ramper des veines volumineuses qui avaient été divisées par le projectile, et qui, évidemment, dans cette circonstance remplissaient le rôle de jiompes aspirantes contribuant à l'intoxication gangreneuse de cette victime de l'insurrcclion.

Corps étr.vngers divers jouant le rôle de projectiles.

Nous ne dirons rien des déformations et divisions des balles, soit sur les corps durs extérieurs qu'elles frappent dans leur trajet (balle par ricochet), soit sur les tissus résistants de l'économie; les cas de ce genre sont fréquents et variés.

Une balle venant embrasser, comme dans une goutlièi'c, l'angle de la mâchoire inférieure ; une autre s'aplatissant sur le bord antérieur du tibia ; une troisième se moulant en cupule sur la face externe du fémur; d'autres s'incrustant, en partie ou en totalité, soit dans le sacrum, soit dans l'os iliaque, sont autant de faits dont un chirurgien d'ambulance est assez souvent témoin.

Nous avons rencontré parfois, dans le fond des blessures par coup de feu, un ;jeftY cylindre de carton tassé de 2 centimètres environ, à peine déformé, sans présence d'aucun autre projectile : on pensait tout d'abord à une sorte de balle en carton; or, on sait que la partie postérieure de la balle du fusil à tabatière est évidée, c'est-à-dire creusée d'une cavité destinée à recevoir ce petit cybndre : les deux projectiles n'en faisaient qu'un, et nous ne trouvions dans la plaie que l'un des deux.

Les débris de vêtements sont les corps étrangers que l'on retire le plus communément des plaies immédiatement ou quelquefois très-longtemps après, lorsque les trajets suppurent et se maintiennent fistuleux à cause de leur présence. Quel est le chirurgien d'armée qui n'a pas extrait, par exemple, après la sortie de la balle d'une blessure à la jambe ou à la cuisse, successivement et par ordre des morceaux du pantalon, du caleçon et du bas, qui avaient été détachés et entraînés par le projectile au milieu dos tissus vivants ? La comparaison des dimensions de ces débris, avec celles des oritices que l'on remarque sur les habits eux-mêmes, peut rendre service et faire légitimement supposer que tout corps étranger, de cette nature, est sorti en entier de la plaie.

Le vêtement, sans être déchiré par le projectile, peut n'être que poussé devant lui dans la blessure. — Un fait de cette nature s'est présenté à nous, à l'ambulance du Cours-la-Reine :

J'ai dit qu'il est très-rave de voir un éclat de fonte, quelle que soit sa petitesse, prendre demeure dans l'économie en s'enkystant : il en est de même des morceaux de vêtements. Les balles de plomb peuvent, au contraire, au milieu de nos tissus, rester sans déterminer d'accident, et y prendre droit de domicile : nous en avons observé un petit nombre d'exemples, sur lesquels je ne donnerai que quelques indications ;

Balle ayant traversé le genou gauche et étant allée se loger et s'enkyster à la partie supéroexterne de la cuisse. Arthrite traumatique. Guérison. — (Service de mon collègue, le D'' Martin, à Metz, septembre 1870.)

Bouteille (François), 27 ans, chasseur à pied, blessé à la Malmaison le 21 octobre 1870.

— Balle ayant fracturé plusieurs métatarsiens du pied gauche, ce soldat étant à genou, et étant remontée dans le mollet droit où elle s'est enkystée dans le creux poplité.

Plaie pénétrante de poitrine : un seul orifice; pleuro-|)neunionie traumatique. Guérison.

— Balle restée dans la cavité 'pleurale ; observé à l'ambulance du Cours-la-lleine.

Plansson (Emile), 26 ans, du 4° de ligne, blessé le 22 mai. — Balle entrée sur la partie latérale gauche du cou, ayant écornitlé l'angle de la mâchoire et étant allée se placer sous le plancher de la bouche, oii le malade ne voulut pas me laisser la lui extraire, et il eut raison, car un mois après il sortit ne portant, sur le côté gauche du cou, qu'un petit trajet resté fistuleux, à cause de la lésion superficielle de mâchoire : la balle s'était cnkvstée. - -■■

fm

Frogé (Louis), lieutenant au 42° de ligne, blessé, le 23 mai 1870, en passant sous les voitures du train formant barricade, laisse tomber son revolver, le coup part ; la balle, de 7 millimètres de diamètre, pénètre à la partie interne du pied gauche, en avant de l'artère tibiale postérieure. Au moment de l'accident, un jet de sang s'est échappé de la blessure. Quand la botte a été retirée, il a encore saigné longtemps. — La balle a pénétré, avec un petit morceau do cuir de la couture de la botte, à travers le calcanéum qu'elle n'a point perforé de part en part. L'orifice est très-petit ; h la partie externe du pied, dans un point diamétralement opposé à cet orifice, est un endroit extrément douloureux, indiquant probablement la place occupée par le projectile. — Je me garde bien de sonder la plaie une seule fois. — Repos et applications de compresses imbibées d'eau alcoolisée au tiers. La plaie ne suppura pas du tout, et ne donna pendant quelques jours qu'une gouttelette de liquide séro-sanguinolent. — - Le 23 juin, le lieutenant quittait l'ambulance sans se servir de béquilles, en emportant sa balle logée au milieu du calcanéum. — J'ai revu le lieutenant à la fin de mai 1872 : il n'est aucunement gêné dans la marche.

Les balles, les obus ou leurs éclats peuvent communiquer une partie de leur vitesse à des corps durs extérieurs et les convertir en de véritables projectiles quelquefois plus dangereux qu'eux-mêmes. C'est ainsi que les plâtras d'un mur, les cailloux, les éclats de pavé, etc., produisent des blessures d'autant plus graves qu'ils sont irréguliers et anguleux. Nous avons vu à l'ambulance du Cours-la-Reine un homme dont la partie postérieure de la cuisse droite avait été traversée par un morceau de bois fort piquant, lancé par un obus qui avait éclaté près de lui et qui avait produit un séton d'un nouveau genre. D'autres fois ces projectiles sont des parties attenant aux vêtements ou bien des corps situés dans les poches.

Pendant le siège de Paris par les Prussiens, un obus éclate près d'un garde national et un fragment détache de la tunique deux boutons en cuivre qui sont violemment projetés dans l'orbite gauche ; l'œil est crevé et les paupières non touchées se referment sur le corps étranger; c'est à l'ambulance du Grand-Hôtel que M. Vidal retira successivement ces deux boutons de l'orbite ; le petit moignon restant était prêt à recevoir un œil artificiel quand nous avons vu le malade.

Un clou détaché du soulier droit par l'éclat d'obus qui blessa le colonel fédéré Durassier, alla s'implanter dans l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche.

En un mot, les effets produits soit par les obus, soit par les balles, sont aussi variés et inattendus que ceux qui sont occasionnés par la foudre : n'est-il pas étonnant de voir une balle, après avoir cassé \mQ paire de ciseaux qui se trouvait dans la poche faire un séton à la cuisse, tandis qu'un des yeux de ces ciseaux pénètre dans le membre par un troisième orifice? Ce fait m'a été signalé par M. le D"" Lascowski.

Un couteau, également logé dans une poche, est brisé par une balle, et les morceaux s'enfoncent dans une plaie de la cuisse en même temps que le projectile. Une balle fracturant la mâchoire inférieure enlève une dent et va avec elle se placer dans la région sous-hyoïdienne, où les deux corps étrangers sont extraits, etc., etc.

Notons, enfin, l'exemple suivant, que nous avons observé à l'ambulance du Cours-la- Reine, et qui, malgré sa gravité, s'est terminé par la guérison.

Une balle de fusil à tabatière frappe leîtroisième bouton de la rangée gauche de la tunique d'un soldat de la ligne, le détache avec un morceau de drap attenant, pénètre obliquement dans la poitriné^au niveau du médiaslin antérieur en fracturant côtes et sternum et va se loger au-dessous du sein droit où une petite incision permit d'extraire la balle et le bouton : ce qu'il y avait d'original, c'est que bouton avait laissé absolument s'imprimer le numéro du régiment sur le plomb de la balle un peu déformée^ c'était, s'il m'en souvient, le n° 93.

Fractures des membres.

Fractures par projectiles de guerre. — Nous n'envisagerons d'abord que les fractures des membres; ce n'est qu'en parlant des blessures de la tête, de la poitrine et de l'abdomen, que nous dirons un mot des lésions du crâne, du thorax, du scapulum et"des os de la cavité pelvienne.

Fractures des membres, — Étude anatomique . — La quantité considérable d'autopsies de membres amputés que nous avons pu faire, soit à Metz, soit à Paris, nous a permis de coustastei- une grande diversité dans les effets produits sur le squelette par la balle ou l'éclat d'obus. Sur un total de 141 fractures (membres supérieur et inférieur réunis), 80 intéressent le membre inférieur, 61 le membre supérieur; membre inférieur (fémur 46, jambe 24, pied 10); membre supérieur (bras 20^ avant-bras 30, main 11).

Donc, au point de vue de la fréquence comparative de ces lésions, la proportion des fractui'es du membre inférieur est plus considérable.

Les projectiles de guerre déterminent sur le squelette des lésions dont les formes se multiplient à l'infini, et dont nous avons fait l'étude anatomique, soit sur le vivant immédiatement après l'accident, soit ^près l'amputation qu'a nécessitée le traumatisme, soit après la mort des malades, à la suite des terribles complications que nous avons eues trop souvent sous les yeux.

Dans cette étude anatomique, nous devons faire la part 1° des lésions du squelette, 2" des lésions des parties molles voisines.

1° Lésions du squelette. — Elles sont multiples, et la plupart du temps comminutives, avec plaies. Toutes les variétés imaginables existent, depuis la dénudation la moins étendue, la fissure la plus déliée jusqu'aux fracas les plus épouvantables qui ne pourraient avoir d'analogue que dans le broiement ou la pulvérisation d'un os par un pilon dans un mortier.

L'étendue des délabrements dépend-elle toujours du volume du corps étranger? Non certes, nous sommes loin de penser que plus ce dernier est petit, moins grands sont les désordres : une balle de chassepot, en raison surtout du mouvement giratoire dont j'ai parlé plus haut, peut fracturer un os en une grande quantité d'esquilles, tandis que la fi'acture par un gros éclat d'obus peut ne donner qu'un nombre de fragments restreint : donc, premier fait , la (/i^avité des désordres produits sur le squelette n'est pas toujours en l'apport avec la grosseur du projectile.

Un second fait, non moins important à noter, est que la gravité de la lésion osseuse n'est pas toujours proportionnelle à son étendue, ou en d'autres termes, on ne peut pas toujours dire qne plus la solution de continuité osseuse est petite, moins grave est la lésion. Du moment qu'un os est touché, quelle que soit la largeur ou la profondeur dans laquelle il est atteint, la plaie acquiert immédiatement une grande importance.

Un blessé entre à l'ambulance avec un double séton de la jambe : l'un n'intéressant que les parties molles, présente bientôt une suppuration de bonne nature, non odorante, et guérit assez rapidement; l'autre séton ayant touché le tibia offre immédiatement un pus verdâtre odorant, bien différent du premier, et reste plus de deux mois et demi à guérir.

Nous nous rappelons deux malades que nous avons observés dans le service d'un de nos collègues à l'ambulance du Cours-la-Reine, et qui ont succombé rapidement à des accidents terribles, quoique la lésion osseuse fût bien légère en apparence.

Chez l'un d'eux, la balle arrivée vers le tiers moyen de la face postérieure de la cuisse droite, avait pénétré, sans faire de délabrement aux parties molles, jusqu'à la ligne âpre du fémur, sur laquelle elle s'était divisée, en produisant une légère éconii/iitre de cette ligne âpre : l'un des fragments était ressorti de lui-même en dehors ; l'autre après avoir contourné le fémur, était allé se loger en dedans sous la peau, oîi une incision avait permis de l'extraire. Le malade mourut au bout de quelques jours avec tous les symptômes de l'infection putride. A l'autojme, nous voyons que la ligne âpre a été plutôt éraflée que fracturée ; tout autour le périoste se décolle facillement et l'os est rugueux. Sur presque toute la longueur de la diaphyse fémorale, on remarque un piqueté ou pointillé rouge violacé très-curieux et qui est le résultat de la coagulation du sang dans les canaux vasculaires. C'est le premier degré de l'ostéite du corps du fémur. , ' . ,

Dans le second cas :

Une balle avait produit une écorniflure en gouttière à la partie postérieure de la tubérosité externe du tibia droit. La plaie qui n'était pas primitivement pénétrante développa dans le tissus spongieux une inflammation suppurative : le pus gagna l'article du genou, et il se fit une ostéo-myélite qui remontant presque au grand trochanter détermina la mort du malade en peu de jours par infection purulente rapide.

Nous avons vu, dans le service du D"" Lascowski, à l'ambulance du Cours-la-Reine, une blessure curieuse, dans laquelle une balle avait abrasé, en passant Iransversalemenl, une parue de la tubérosité antérieure du tibia, au-dessous du tendon rotulien, et qui s'était terminée par guérison sans arthrite suppurée de l'articulation du genou.

Les fractures incomplètes, dans lesquelles rentrent les cas d'écorniflures que je viens de mentionner, se présentent en second lieu et assez fréquemment sous la form.e de solution de continuité j5ar /îer/'oraftbn ; nous en avons observé trois cas : le premier est une perforation antéro-postérieure du condyle interne du genou droit par la balle, et terminée fatalement, ainsi que les deux derniers; le troisième exemple est relatif fi la perforation de l'extrémité supérieure du tibia par la volumineuse balle du fusil à tabatière; enfin le plus curieux, sans contredit, et dont je n'ai trouvé d'analogue dans aucun auteur, est celui d'une petite perforation qu'un éclat d'obus piquant, mais étroit, fit au milieu du corps de la quatrième côte gauche, chez un homme qui, ayant voulu dévisser un obus, l'avait fait éclater: le blessé mourut d'une pleuro-pneumonie suppurée.

Les fissures, les fêlures existant seules sont rares; mais elles sont, au contraire, très-fréquentes au niveau des perforations que nous venons de mentionner et d'où elles partent en différents sens, h la manière de rayons ; dans les fractures complètes on les retrouve encore presque toujours, mais alors comme lésion accessoire. Nous avons aussi rencontré plusieurs cas dans lesquels des parcelles de balles fragmentées s'étaient enfoncées soit dans le tissu compacte des diapliyses, soit au niveau des épiphyses, et avaient déterminé des fractures incomplètes, que nous pouvons dénommer ^ar incrustation.

Une fille de 32 ans (Célcstino B...), lilanchisseuse, portait rtu linge à Asnières le 9 mai '1871 ; un obus éclate près d'elle cl un éelat lui empoi'te complètement la jambe au niveau de la partie moyenne : cette pauvre fille tombe, mais ne perd pas connaissance, et, une fois par terre, en étendant la main, elle ramasse elle même sa jambe et son pied qu'elle met dans son panier. A l'ambulance, je lui fais une amputation au niveau du tiers supérieur et je panse la jambe gauche qui oH'rait en oul;re un séton de la partie supérieure de l'espace interosseux. La suppuration y fut très-abondante et légèrement odorante, ce qui me fit supposer que le squelette était atteint. A l'autopsie, je trouvai sur la partie externe de l'extrémité supérieure du tibia un jietit éclat d'olnis de la largeur de l'ongle incrusté dans l'os ou plutôt logé dans une cavité osseuse, dont il s'était coiffé. L'articulation du genou était saine.

Quelquefois c'est le contraire qui a lieu, c'est-à-dire que des parcelles osseuses viennent s'attacher au projectile (balle ou éclas d'obus) et adhérer à sa surface.

Les fractures complètes se présentent, selon nous, sous formes principales :

Non esquilleuse,

Avec esquilles plus ou moins nombreuses.

Fracture non esquilleuse. — C'est la dernière variété qui est, sans contredit, de beaucoup la plus commune, mais il n'en est pas moins vrai que les projectiles de guerre peuvent produire des fractures sans esquilles, mais cela exclusivement au niveau des diaphyses et sur les os les plus volumineux du squelette; c'est ainsi que nous avons observé cette variéténon esquilleuse quatre fois sur le fémur, une fois sur le tibia, deux fois au niveau de l'humérus.

Dans l'un des cas il s'agissait d'un homme d'une stature presque athlétique qui, couché avec sa femme et son enfant, eut la cuisse cassée par un fragment d'un obus qui vint éclater dans la chambre; lui seul fut blessé et la fracture du fémur, située à bi réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, était à la fois à trait horizontal dans la moitié interne et dans la moitié externe taillée en biseau aux dépens du fragment inférieur.

Nous avons observé deux cas de fracture de la cuisse en spirale : dans le premier, le fémur avait été brisé au niveau du tiers supérieur, et en même temps le grand trochanter avait été broyé ; dans le second :

Un sergent du S'i<' de ligne fut blessé à Gravelotte (Metz) d'un coup de feu : la balle tirée à vingt pas ne fit qu'un orifice à la partie postéro-inférieure de la cuisse droite (elle fut retrouvée aplatie dans la plaie) et allant frapper en arrière le condyle externe ne produisit cependant une fracture en spitvle ([ue, IS centimètres plus haut,

Fi-actures esquilleiises . — Ce sont celles auxquelles donnent lieu, le plus communément, les projectiles de guerre. Adhérentes ou libres, les esquilles sont d'autant plus petites et plus nombreuses que la fracture siège plus près des extrémités [fractures intra-articulaires) où nous les avons trouvées souvent représentées par une poussière osseuse, un sable très-fin saupoudrant en quelque sorte les tissus : cette masse pulvérulente s'imprégnant de sang forme avec ce liquide un magma, une espèce de mastic qui remplit en partie le foyer de la fracture. Quelquefois l'extrémité spongieuse ou une portion de cette extrémité (épicondyle, épilrochlée, tète du péroné, grand trochanter, etc.), garde sa forme normale, mais si on l'examine bien, si on la touche, on s'aperçoit qu'elle est moulue en fines parcelles pulvérulentes et que cette poussière ne conserve la configuration de l'os que parce quelle est cimentée avec du sang coagulé.

La forme des esquilles du tissu compacte de la diaphyse ne peut être rapportée à aucun type constant, ces esquilles offrant autant d'irrégularité dans leur configuration que dans leur nombre. Généralement ces fragments sont anguleux à leurs extrémités, leurs dimensions en longueur l'emportant sur la largeur; leurs bords sont irréguliers, anguleux, festonnés, ou bien présentent au contraire une courbe arrondie régulière et non dentelée; ils offrent une épaisseur plus grande au centre qu'aux extrémités ou même que sur les bords, parce que, très-fréquemment en ces endroits, ils sont taillés en biseau, de sorte que lorsqu'on veut reconstituer la diaphyse avec ces esquilles, elles so juxtaposent suivant des faces plus ou moins obliques et non suivant des bords; on doit attribuer ce fait à ce que le projectile après avoir pénétré dans la profondeur de l'os semble en avoir disjoint les parties de l'intérieur vers l'extérieur; en effet, ou voit souvent plusieurs de ces longues esquilles de la diaphyse adhérer au niveau d'une extrémité au reste de l'os par la couche la plus superficielle du tissu compacte qui n'a pas cédé, tandis que toute la partie interne a été brisée ; dans ce cas l'esquille encore adhérente s'écarte en dehors par un des bouts, et il suffirait d'exagérer un peu cet écartement pour achever de la détacher entièrement; on dirait que c'est un coin qui en s'enfoncant dans l'os l'aurait fait éclater sans disjoindre cependant d'une façon complète les fragments périphériques.

Lorsque ces esquilles se taillent aux dépens des bords normalement saillants, comme ceux du tibia par exemple, elles peuvent acquérir une longueur démesurée et être extrêmement pointues et en fer de lance.

Quelquefois les esquilles sont si minces, si effilées qu'elles affectent tout à fait l'aspect d'aiguilles et qu'elles représentent des épines ou échai-des osseuses ; d'autres fois ces fragments sont taillés en spirale et sont des tire-bouchons détachés de l'os; ou bien le tissu compacte s'est dédoublé et il s'est séparé un copjeau de la diaphyse. Les variétés anatomiques des fractures sont donc infinies et ne dépendent pas seulement de la nature du projectile, du point de l'os touché, etc., etc., elles sont aussi modifiées et complétées pour ainsi dire par la chute du blessé au moment de ^accident, surtout pour les lésions du membre abdominal.

Quels sont les rapports de tous ces fragments avec les tissus environnants ? Il n'y a encore rien de bien régulier à cet égard ; une chose seulement h noter est que ces es juilles ne gardent pas entre elles, comme dans les autres fractures, des positions respectives régulières; cependant nous avons rencontré et notamment à la suite d'éclat d'obus une variété de fracture que nous pouvons dénommer fracture en faisceaux, dans laquelle le périoste non déchiré, au moins dans la totalité, retient en place des aiguilles osseuses plus ou moins volumineuses que je comparerais volontiers à des allumettes, réunies en paquet et juxtaposées les unes à côté des autres. Presque toujours ces fragments sont irrégulièrement disséminés au milieu des tissus qu'ils blessent par leurs extrémités acérées. Nous nous rappelons une fracture, au-dessus de la partie moyenne de l'humérus, et dans laquelle un fragment en aiguille, transversalement placé au milieu des muscles, avait été la cause du tétanos dont mourut le blessé. Pour les fractures des gros os, le fémur surtout, on trouve fréquemment la disposition suivante à la nécropsie : après avoir incisé toutes les parties molles superficielles et profondes au niveau de la lésion, on rencontre une cavité dont les parois sont constituées par les muscles dilacérés et dont la face interne est tapissée par une quantité considérable de fragments osseux n'adhérant aux I. 37

muscles que par leur face externe convexe, et libres par leur face médullaire. C'est mie espèce de cloaque musculo- osseux pour la constitution duquel le canal médullaire en s'agrandissant par la rupture de l'os a étalé les fragments sur la face interne de cette cavité traumalique.O!.'

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«j .i^â?; Lésions des parties molles. — Les fractures par projectilede guerre s'accompagneo.t,, pu peut dire toujoui-s, de plaie, et la solution de continuité ressemble sous tous les rapports à celle que nous avons étudiée en parlant de plaies, sans lésion osseuse; cependant l'obus peut en agissant par la convexité d'un de ses éclats, broyer une portion du squelette en ne produisant qu'une contusion de la peau comme l'exemple, déjà cité, dans lequel un éclat frappant la face plantaire gauche avait broyé le tarse et le métatarse sans produire de ■ déchirure des parties molles. La plaie des téguments peut être occasionnée par un corps étranger autre que le projectile et sur lequel le membre prenait son point d'appui au moment de l'accident. A l'appui de cette assertion, nous citerons le fait suivant : .uj yq\jj

, jio'T...,. (Louis), âgé de 42 ans, fédéré, était le genou droit fléclii et appuyé sur une pierre dans le fort .(i'Issy, lorsqu'iin gros éclat d'obus, qui avait déjà cassé la cuisse à un enfant de 15 ans, et qui, par conséquent,,: avait perdu de sa force, vint tomber violemment sur le mollet droit : la jambe se trouvant prise entre le poids du projectile et la résistance du sol se fracture comminutivement en bas, et nous ne constatons qu'une petite plaie antérieure de 2 centimètres, produite par la pierre anguleuse sur laquelle le gBiiou ,.ët là- jambe étaient appuyés. .

Le plus ordinairement, outre la plaie, la peau est couverte de vergetures et offre une coloration d'un noir bleuâtre due à l'épanchement sanguin en nappe qui se fait dans le tissu souscutané; il existe aussi un épanchement de sang diffus sous-aponévrotique, et au milieu des muscles décollés, dilacérés, dont les fibres sont plus ou moins dissociées. Cet épanchement intra-musculaire ne se borne pas au point de la fracture, il remonte ou descend à une distance quelquefois trës-éloignée du foyer de cette dernière, et vous force à pratiquer ramputation bien plus haut que- ne semblerait, de prime abord, le nécessiter le broiement osseux.

Certaines parties molles périphériques paraissent mieux résister que d'autres plus profondes à l'action du projectile. C'est ainsi qu'une dame qui fut amputée par notre ami le D"' Lascowski pour une fracture du pied et de la jambe par éclat d'obus, avait eu les tissus cutanés et sous-cutanés, les muscles et les os broyés et convertis en bouillie, sans que les tendons des extenseurs, du tibial antérieur et des fléchisseurs, non plus que les cwdons nerveux, aient été intéressés.

Au bout de quelques jours, même avant la suppuration, si on ouvre le foyer de la fracture à la nécropsie, et si on incise les parties molles périphériques, on trouve des muscles qui, ayant perdu, leur coloration normale, sont devenus grisâtres et présentent à la coupe la consistance du foie avec des marbrures irrégulières ; d'autres sont convertis en une masse gélatineuse grise ou même noire, véritable putrilage d'où suinte un liquide sanieux, d'une odeur repoussante : le périoste se décolle facilement, le canal médullaire participe à ces lésions qui ne sont que le début de l'ostéite pudrideou de Tostéomyélite à laquelle ont succombé un grand nombre de blessés.

' Très-souvent les projectiles ne se bornent pas à briser le squelette en faisant une plaie plus ou moins étendue, ils emportent le membre ou le transforment en une bouillie informe. Ainsi il n'est pas rare de voir un doigt, une phalange, une moitié de phalange enlevés par le projectile ; nous avons vu le pouce gauche complètement perforé par une balle; d'autres fois l'arrachement se fait au niveau d'une articulation. C'est ainsi que, dans deux cas observés par nous, un éclat d'i)bus arracha la main de la surface radio-cubitale, en conservant une espèce de lambeau comparable, jusqu'à un certain point, à celui que le chirurgien fait dans la méthode elliptique : chez un autre malade, c'est le premier métacarpien qui a été désarticulé ou désagrégé également par un éclat d'obus.

Je me souviens avoir vu, à Lessy, village situé près de Metz, un soldat auquel un obus avait amputé complètement une des jambes, et un artilleur auquel un éclat de bombe avait broyé la partie supérieure du bras gauche :

Chez ce dernier blessé, qui était resté vingt-quatre heures sur la paille perdant son sang, le bras ne tenait plus à l'épaule que par quelques lambeaux de chair meurtrie. Comme les tissus externes étaient à peu près conservés, je lui fis, aidé par M. le D" Fremy, une désarticulation de l'épaule, par la méthode de Dupuytrcn (l'épaulette), avec un bistouri et en hant successivement les artères que je sectionnais pendant l'opération. ^ J'ai perdu devue le malade. .^ ,,j ^ ■ ,,

Un homme de 3S ans, à l'ambulance du Cours-la-Reino, a subi l'amputation de la cuisse pour un broiement complet du tiers supérieur de la jambe, dont le reste avait été enlevé par un éclat d'obus; on voyait au milieu des muscles mâchés, une grande quantité de fragments osseux, de forme irréguliôre; le malade présentait, en outre, des brûlures de la face, des paupières, des joues, du nez, par suite de la déllagi-ation de l'obus qui avait éclaté dans la chambre où il se trouvait.

Un éclat d'obus enlève chez un vieillard de 70 ans tous les tissus de la face externe du bras gauche, en broyant les deux tiers supérieurs de l'humérus : une large plaque de gangrène sèche, existant au niveau de l'épaule, ne me permit pas de faire la désarticulation scapulo-humérale chez ce pauvre homme qui succomba au bout de quelques jours.

Deux, fédérés, qui se trouvaient à la bouche du canon au moment où le coup était parti^ présentèrent d'épouvantables broiements du membre supérieur, avec arrachement au niveau de l'articulation huméro-cubitale : ils portaient aussi des bridures fort graves sur la figure et la poitrine.

Comme délabrements horribles, nous citerons encore l'ablation des deux cuisses, l'arrachement de toute la paroi abdominale antérieure tombant sur les cuisses comme un tablier.

Le broiement des deux membres supérieurs à leur extrémité, et l'arrachement des deux jambes sur le nrème individu, qui avait les deux mains dans les poches au moment oii un obus est venu éclater sur la symphyse pubienne. Ce dernier fait nous a été signalé par mon ami, le Dr Meunier. ., ' ,"., „

Les obus, leurs éclats et même les balles ne faisant que to.ucher un membre en un point, produisent quelquefois une perte de substance dans laquelle un os peut avoir été enlevé en partie ou en totalité, on a alors une fracture par abrasion ou en copeau. Nous avons déjà cité un cas dans lequel une balle en passant transversalement avait enlevé une partie de la tubérosité antérieure du tibia : nous avons vu une portion de l'os iliaque, du sacrum, du coccyx, emportée avec les tissus mous correspondants, par un obus ou un éclat. M. le D^ Meunier a guéri par la conservation une jeune fdle sur laquelle un éclat d'obus avait enlevé toutes les parties molles externes de la jaaibe, y compi-is la diaphyse du péroné.

Fractures lntra-artigulaires.

Les fractures intra-articulaires que nous avons surtout observées sont celles de l'articulation du genou, puis viennent celles du coude et de la tête humérale. Les éclats d'obus brisent, en partie ou en totalité, les extrémités spongieuses articulaires, en produisant toujours sur les parties molles un délabrement considérable. Les balles, au contraire, ne détruisent que peu les régions extérieures, mais fracturent d'une façon comminutive les surfaces de l'articulation et déterminent des fissures ou fêlures qui se prolongent quelquefois très-loin sur la diaphyse osseuse. Ces extrémités sont ou perforées ou brisées en plusieurs fragments, ou broyées et converties en poussière osseuse.

Tantôt la rotule est traversée par une balle, tantôt elle est enlevée presque en totalité par un éclat d'obus. Nous avons observé la perforation des deux condyles. Dans l'un de ces faits, la balle était restée enkystée dans le tissu spongieux du fémur; mais les exemples les plus fréquents sont ceux dans lesquels un condyle du fémur a été traversé soit obliquement, soit d'avant en arrière par le projectile.

Les blessures de l'articulation scapulo-humérale dont nous avons été le témoin sont, pour la plupart, des faits de broiement complet de la tête de l'humérus par des balles. Nous n'avons pas vu l'extrémité spongieuse de cet os perforé par le corps étranger. Dans trois cas, le projectile, en faisant un seYon intra-articulaire , n'avait qu'effleuré cette extrémité en faisant une gouttière à sa partie externe. ■-^, ^ si> oiqiait-;-.yi/

Parmi les fractures intra-articulaires du coude qui se sont présentées à nous, nous en relatons 8 brièvement : dans 6 de ces cas, et c'est ce qui a lieu le plus ordinairement, l'articulation a été ouverte par son côté externe et postérieur. Dans les deux autres, la balle avait traversé d'avant en arrière l'articulation en faisant un trou postérieur au niveau de l'olécrane, et un antérieur au niveau de la partie supéro-antérieure de l'avant-bras. Cette dernière lésion nous a semblé moins grave que les autres, car deux fois elle s'est terminée par la guérison, avec ankylose ; chez un blessé, capitaine fédéré, l'épicondyle seul avait été broyé par une balle. Les surfaces articulaires étaient intactes.

Chez Madame Pcnc..., à qui j'amputai, avec succès, le bras gauche, à l'ambulance du Cours-la- Reine, l'éclat d'obus avait broyé, en pénétrant dans l'articulation du coude, par la partie externe, les extrémités du radius, du cubitus (côté externe), et la partie postérieure de la surface articulaire de l'humérus : je me décidai à pratiquer une amputation et non une résection, et bien je fis, car sur l'humérus il existait une fissure remontant dans une étendue de tO centimètres.

Raftin (Pierre), 22 ans, soldat de l'armée régulière, reçut, le 26 mai, un coup de feu qui traversa la partie supérieure de l'avant-bras en dehors : la résection fut faite le 29 pour le radius et le cubitus, car l'extrémité inférieure de l'humérus étant complètement intacte, je ne jugeai pas utile de la réséquer : une suppuration abondante survint, un abcès considérable fut ouvert en avant du bras. Le 25 juin, la plaie bourgeonnait bien, mais le malade présentait encore de la fièvre : nous fûmes obligé de l'évacuer à l'hôpital du Yal-de-Gràce.

Considérations cliniques sur les fractures des membres par projectiles de guerre.

Phénomènes immédiats. — D'après les renseignements que nous avons recueillis, nous pouvons dire que la douleur qui accompagne la fracture d'un membre par arme à feu n'est pas très-vive, quelquefois même elle est nulle. Le blessé perçoit un choc violent, voilà tout; la perforation même d'un des condyles du fémur, comme nous l'avons vu deux fois, ne détermine pas toujours la chute immédiate du blessé; Y hémorrhagie n'est pas non plus excessive, à moins de lésion de vaisseaux volumineux, et encore cette dernière condition n'entraîne pas infailliblement un écoulement sanguin considérable.

La stupeur locale, surtout pour le membre inférieur, est, au contraire, le fait le plus habituel ; elle peut s'étendre au loin avec rapidité, et provoquer en quelques jours, quelques heures même, un engorgement, une mortification de toute une partie du corps, comme le prouve cet exemple observé à l'ambulance du Cours-la-Reine :

C..., 35 ans, au service de la Commune, homme d'une constitution très-vigoureuse, est blessé le 9 avril 1871, h. la Porte-Maillot, par un éclat d'obus qui lui fait, à la partie interne et moyenne de l'avant-bras, une petite plaie au fond de laquelle on sent une fracture comminutive du cubitus : aucun vaisseau important n'a été lésé ; l'avant-bras est mis dans une gouttière et pansé avec des compresses imbibées d'eau alcoolisée : pilules d'opium. Le 13, au matin, tout le membre supérieur gauche, depuis la main jusqu'à la clavicule du même côté, est extrêmement tuméfié, la peau est tendue comme celle d'un tambour; elle présente par place une coloration blout; violette, avec phlyctènes remplies d'un li- (juide roussàtre. On sont une crépitation enqohysémateuse sur tout le membre. Blalgré de nombreuses incisions, le malade meurt au milieu de la journée.

Comme, dans ce cas, il est impossible d'attribuer ces symptômes foudroyants de gangrène à l'étendue des désordres et au broiement considérable des parties molles, leur explication nous semble assez difficile à donner, et nous ne pouvons guère" en trouver la cause que dans \astupetir, dans la commotion, dont les tissus ont été le siège, et qui, locale tout d'abord, s'est généralisée bien vite.

Les phénomènes immédiats n'ont pas, à moins de délabrements énormes, un caractère bien alarmant; les fractures intra-articulaires elles-mêmes du genou, de l'épaule, etc., offrent tout d'abord un aspect bénin en désaccord avec l'extrême gravité de la lésion et avec les symptômes terribles qui vont bientôt se déclarer. Dans ces derniers cas, malgré l'apparence très-simple de la blessure, malgré l'exiguïté de la plaie, surtout s'il s'agit d'une balle, il ne

taut pas que le chirurgien s'en laisse imposer par un début insidieux et donne aux parents du blessé des espérances qui, malheureusement, ne se réalisent presque jamais.

Phénomènes consécutifs. — Les trois phénomi'nes que l'on observe le plus habiluellement après une fracture par projectile de guerre et qui ne doivent pas être considérés comme des complications s'ils ne prennent pas une extension trop grande, sont les suivants : la fièvre traumatique, le gonflement, la suppuration .

Les deux premiers existent simultanément et ne manquent pour ain^x dire jamais : symptômes habituels de ces sortes de fractures, ils peuvent, soit sans cause connue, soit par suite d'une thérapeutique aussi imprudente que mal entendue, prendre des proportions inquiétantes et donner lieu à des accidents d'intoxication terribles, à des signes d'étranglement intense qui amènent la mort des blessés en quelques jours; bienheureux quand, au lieu d'une suppuration franche et bien accentuée, s'établissant avec les phénomènes de réaction de la fièvre traumatique, on ne voit pas un liquide séreux grisâtre et fétide infiltrer toute la couche sous-cutanée du membre et donner lieu à un œdème purulent avec emphysème, véritable intoxication putride immédiate fort dangereuse et à laquelle nous avons dû la mort de beaucoup de nos blessés.

La marche de ces fractures est donc loin d'offrir toujours et d'une façon régulière les .trois périodes classiques, Yinflammotion, la suppuration, enfin, la réparation; car des complications fort graves et très-fréquentes dont nous passerons en revue les principales dans un instant, viennent entraver cette marche.

Le travail de réparation est long à s'effectuer et d'autant plus que la suppuration est plus abondante; cependant la formation du cal n'est pas arrêtée complètement par la présence du pus, elle n'est tout au plus que ralentie :

Ainsi, chez un caporal du 17° de ligne, dont la partie inférieure du fémur avait été broyée par un coup de feu k Metz, et qui mourut d'épuisement au bout de deux mois, nous avons trouvé, à l'autopsie, un commencement de consolidation : les esquilles, qui étaient très-nombreuses, se trouvaient soudées, pour quelques-unes, par un cal assez résistant, et étaient réunies à d'autres par un suc agglutinatif soit directement, soit par l'intermédiaire de fibres musculaires ou de tissu cellulaire, qui certainement jouaient un rôle dans la formation du cal ; le tout faisait un magma, solide dans certains endroits, plus mollasse dans d'autres.

Je veux rapporter encore ici un exemple d'amputation du bras gauche, que j'ai faite sur un soldat de 2o ans, mort d'infection purulente au bout de seize jours, et dans laquelle on retrouve aussi les premiers vestiges de la cicatrisation osseuse :

Au niveau delà section de l'humérus, existe un gros champignon tout à fait arrondi , de consistance pulpeuse, d'un gris bleuâtre se continuant avec le tissu médullaire dont il n'est qu'une excroissance pathologique : c'est la moelle qui, enflammée, est venue faire sallie à l'extérieur et a formé un bouchon provisoire sur la lumière de l'os : dans certains points, cette espèce de couvercle est adhérent aux parties molles périphériques. Tout autour de ce bouchon et de l'orilice de section osseuse, se rencontre une masse gclatiniforme qui, à la coupe; permet de voir des plaques plus résistantes dont la consistance cartilagineuse est tout à fait différente de la mollesse des autres tissus : elles sont élastiques, jaunâtres, semblent s'être développées de toutes pièces au milieu des muscles, du périoste et du tissu aponévrotique, et prédominent surtout à la partie postérieure du pourtour de l'orifice du canal médullaire. Ces masses cartilagineuses, isolées dans plusieurs endroits, réunies dans d'autres, offrent dos inégalités au toucher et envoient, dans divers sens, des prolongements plus ou moins arrondis, dont la longueur et la forme sont très-variables. Si on les coupe, comme je l'ai fait, elles présentent un aspect de granit caractérisé par des myriades de petits orifices, au milieu desquels on voit des fibres très-pâles parallèles, réunies en faiceaux, qui s'entre-croisent les uns avec les autres. Ces masses sont, en grande partie, adhérentes aux parties molles périphériques aux dépens desquelles elles se sont développées de toute évidence : elles constituent les premières traces d'ossification de la section de l'humérus ; et tous les prolongements dont nous venons de parler sont de véritables apophyses qui représentent, selon nous, les premiers vestiges des stalactites en voie de formation, et qui seraient devenues osseuse? si le malade avait vécu assez longtemps pour les laisser s'incruster de sels calcaires.

[Indications thérapeutiques dans les fractures par armes a feu.

Nous ne voulons que relater ici, sous forme de propositions, les principales et pressantes indications auxquelles donnent lieu, ces fractures quand on a opté immédiatement pour la conservation du membi-e ; nous les formulons d'après les impressions laissées dans notre esprit par les traitements variés mais parfois nuisibles aux malades, que nous avons vu employer autour de nous, souvent par des chirurgiens peu habitués à ces sortes de lésions.

1° Exploration de la blessure. — Faire son possible pour que cette exploration soit rapprochée de l'instant où. la solution de continuité a été produite; plus on s'éloigne de ce moment, plus la plaie devient douloureuse. Au contraire, la contusion dont s'accompagnent d'ordinaire ces lésions, et la stupeur si fréquemment observée h leur suite, permettent d'explorer des tissus en quelque sorte anesthésiés par le fait même du traumatisme et de provoquer moins de douleur. C'est là une chose qui doit être prise en grande considération, nonseulement dans le seul but d'éviter une nouvelle souffrance au blessé', mais dans celui de prévenir des complications que la douleur peut entraîner à sa suite si elle est intense et fréquemment réveillée par les manœuvres du chirurgien.

Cette exploration a pour but de se rendre un compte exact de l'étendue des 'dégâts profonds produits par le projectile; elle doit être faite soit avec un stylet, une sonde cannelée ou une sonde de femme, 'soit avec une soude molle flexible qui se prête aux flexuosités profondes de la plaie, soit mieux avec l'index ou le petit doigt. Si l'ouverture n'est pas assez grande, on peut l'élargir avec un bistouri, débrider, en un mot, pour faciliter les Recherches.

2° On ne doit faire, autant que possible, qu'une seule exploration et ne pas la répéter chaque jour en arrivant au lit du malade : il vaut mieux la prolonger pendant plus longtemps la première fois que d'y revenir les jours suivants.

3° Pendaut cette exploration, on doit chercher à extraire le corps étranger ainsi que les débris de vêtements et enlever les esquilles primitives, qui ne sont adhérentes ni aux parties molles, ni surtout au périoste; en un mot, celles qui se détaclient avec facilité. Il faut éviter de les arracher avec violence, de faire sécher la plaie, de faire souffrir le blessé. Je me rappelle, dans une des fractures du cubitus que j'ai eu à traiter et qui s'est terminée par guérison, avoir extrait une portion de la diaphyse de cet os d'une longueur de 8 centimètres.

4° Si la plaie est articulaire et si on ne s'est décidé ni pour l'amputation, ni pour la résection, on ne doit pratiquer l'exploration, et encore dans des limites bien restreintes, que lorsqu'on est en droit de supposer que le projectile est resté dans la plaie; siaon, on doit s'abstenir de toute recherche.

§° Rejeter les longues et profondes incisions primitives faites dans un but bien problématique que ce débridement empêche les accidents gangreneux consécutifs ; nous les avons vues suivies d'hémorrhagies rebelles; de plus, elles n'arrêtent pas toujours l'étendue du gonflement.

6° Après avoir tenté de mettre le membre dans la position la moins anormale, placer le malade dans le repos le plus complet et le membre dans Y immobilité la plus absolue. Cette immobilisation s'obtiendra soit en disposant le membre dans une gouttière rembourrée, soit plutôt par l'usage des attelles plâtrées ou dextrinées qui, n'enveloppant pas tout le membre, permettent d'examiner son périmètre commodément et de transporter le malade avec moins de danger.

Ces attelles peuvent être faites soit avec de la grosse mousseline, soit à l'aide de bandes de flanelle trempées dans le plâtre, comme l'a conseillé M. Van de Loo (Soc.de chirurgie, 1870).

7" Entretenir sur la blessure une humidité et une température constante à l'aide du pansement anglais, dit balnéation (compresses imbibées d'eau légèrement alcoolisée et recouvertes entièrement d'un morceau de toile gommée qui empêche l'évaporation du liquide et maintient une température constante).

Le but unique qu'on doit se proposer est d'économiser : 1° les douleurs et les accidents au blessé; 2° le temps pour le chirurgien; or, les tappareils les plus simples sont les meilleurs, les plus commodes et les moins dispendieux : c'est à eux qu'on doit avoir recours, et renoncer au moins, dans la plupart des cas, à l'appareil de Scultet, sinon, le considérer, comme le veut Malgaigne, comme le fléau de la chirurgie.

8" Renoiwelei' ions les fours ce pansement bien facile à enlever et tout à fait indolent pour le malade. Éviter toute recherche ultérieure soit avec les doigts, soit avec les instruments, ce qui tendrait à empêcher la solution de continuité osseuse, qui tout d'abord communique largement avec la plaie, de devenir fracture sans communication avec elle, heureux résultat qui est dû à la réunion par première intension des parties molles profondes. C'est là un bénéfice très-grand, dont le chirurgien ne doit pas priver le malade par des explorations journalières intempestives, par des injections faites dans un but de lavage bien dangereux, par des secousses imprimées aux fragments, etc.

Dans trois fractures de la diaphyse du fémur par balle, nous avons va, à la suite de cette réunion profonde, la suppuration se limiter aux parties molles superficielles : le foyer de la fracture ne communiquant plus alors avec l'extérieur, la guérison s'eftectua assez rapidement.

9° Si la suppuration est très-abondante et fétide, se contenter de faire sur le membre et dans le sens de la longueur quelques pressions suffisantes pour favoriser la sortie du liquide, et d'employer un lavage avec l'eau alcoolisée et phéniquée à l'aide d'une sonde molle en gomme élastique introduite sans violence jusque dans la profondeur. Éviter de faire saigner la plaie pendant ce pansement.

10° Surveiller les parties molles voisines de la fracture pour voir s'il n'y a pas lieu, pour faciliter la sortie du pus, de faire une contre-ouverture et d'y mettre un tube perforé, quoique le drainage ne nous paraisse pas indispensable.

Il» Enlever les esquilles secondaires et tertiaires, qui parfois se présentent d'elles-mêmes à Forifice de la plaie ; enlever les morceaux de vêtements ou de corps étranger qui, le plus souvent, sont entraînés par la suppuration.

Lésjojs's des gkos vaisseaux.

Lésions de gros vaisseaux. — Si les vaisseaux principaux du membre sont lésés, même sans grand délabrement des parties molles, je dirais presque sans lésion du squelette, au moins pour le membre inférieur, je crois que la seule ressource qui reste au malade est l'amputation immédiate.

Chez un soldat de la Commune, une balle fit. un séton au jarret gauche et intéressant l'artère poplitée. Dès le lendemain matin, la jambe. offrait déjà une certaine tension ; la peau avait quelques marbrures et les battements de la pédieuse et de l'artère tibiale antérieure n'étaient plus appréciables : le chirurgien se contenta de pratiquer, de chaque côté du mollet, un débridemcnt profond, long de 20 centimètres. Yingt-quatre heures après, la gangrène, marchant avec rapidité du pied à la jambe, obligea à une amputation de la cuisse, qui fut faite au milieu de tissus déjà altérés.

Dans un second fait, elle fut plus lente en raison delà section incomplète du vaisseau.

Il s'agissait d'un coup de feu tiré à 800 mètres, qui avait fait sur le même blessé un séton au jarret droit et un autre au mollet gauche au moment où il était couché sur le ventre. L'hémorrhagie, par un des orifices du creux poplité droit, avait été assez considérable, mais s'était arrêtée d'elle-même.

A l'arrivée du blessé à l'ambulance, dans le service de M. le D"' Dubrisay, le memtire inférieur était sensiblement refroidi et anesthésié : les orteils commençaient à avoir une teinte violacée. ■ — La lésion «tait si minime en apparence et si peu douloureuse pour le malade, qu'il refusa complètement l'amputation qui lui fut proposée le jour même : on attendit. Au bout de huit jours, la gangrène ayant envahi tout le pied et le bas de la jambe, on décida seulement le blessé h se laisser amputar la cuisse. En

raison du peu de rapidité de la gangrène, j'avais supposé que la déchirure de l'artère n'était qu'incomplète ; voici ce que révéla la dissection : la balle a pénétré en dehors k travers la partie inférieure du tendon de la longue ])ortion du biceps, en écartant les fibres tendineuses sans les déchirer ; elle est ressortie en dedans au milieu do la patte d'oie. Il existe un épanchement de sang notable entre les muscles jumeaux et soléaire, et tout autour du paquet vasculo-nerveux ; l'artère poplitèe est sectionnée à sa partie postérieure dans une étendue de 1 centimètre et demi; elle est intacte en avant. A la partie inférieure de la solution artérielle, se retrouve le lambeau de la paroi qui tient encore au vaisseau par sa base. La veine poplitée, en s'appliquant sur la plaie de l'artère, l'a obturée en partie et a empêché une liémorrhagic mortelle. — Il est évident que dans ce cas, le projectile a pénétré entre les vaisseaux artéreil et veineux, et n'ayant déterminé qu'une solution incomplète de l'artère à laquelle la veine a servi d'opercule, a été la cause d'une gangrène du membre inférieur, qui a mis beaucoup plus de temps à se manifester que dans l'exemple précédent.

On nous a rapporté un fait oîi le séton poplité avait été suivi d'anévrysme artérioso-veineux : il y avait eu dans ce cas fracture des condyles du fémur. Ce ne fut que trois semaines après l'accidenl que la gangrène survenue obligea M. Cusco à pratiquer l'amputation de la cuisse.

Nous avons vu une fracture du fémur au-dessous de la partie moyenne, nécessiter, par suite des hémorrhagies consécutives, la ligature de la fémorale dans le triangle de Scarpa. Le lendemain, une hémorrhagie nouvelle se produisit : appelé auprès du malade, nous vîmes au-dessus du point où la ligature avait été apposée, trois taches grisâtres, indiquant de petites ulcérations de la paroi : nous fîmes de nouveau la ligature du vaisseau au-dessous du ligament de Poupart : mais le blessé, déjà épuisé, succomba dans la nuit.

Un enfant de 1.5 ans, garçon épicier, au service de la Commune, est blessé à minuit, le 4 mai 1871, au fort d'Issy, par un éclat d'obus qui lui fait, à la partie antéro-interne et moyenne de la cuisse droite, une large plaie au fond de laquelle le fémur est broyé d'une façon comminutive : l'artère fémorale a été complètement divisée, mais ne fut liée, à l'ambulance, que quatre heures après l'accident ; le blessé n'avait perdu cependant que de 4 à SOO grammes de sang. En raison de la hauteur de la lésion et du délabrement considérable des tissus profonds et de l'os, et en raison du peu de chance qu'un malade, présentant -40 respirations et 160 pulsations à la minute, pourrait retirer d'une désarticulation de la cuisse, nous nous abstenons. La mort survint le 7 mai.

Dans ces cas de rupture vasculaire par balle, il ne faut pas croire que l'absence d'hémorrhagie mortelle soit due toujours à l'arrachement de l'artère et à l'effilement des tuniques du vaisseau; l'hémostase, comme nous en avons été nous-mème témoin et comme M. le professeur Verneuil en a aussi émis l'idée tout récemment, est plutôt due à un retournement, un recoquillement des deux tuniques internes qui arrêtent momentanément l'écoulement sanguin et empêchent le malade de mourir d'hémorrhagie.

L. Koch fils (de Munich), dans un mémoire sur l'Amputation et l'omission de la ligature des vaisseaux, publié dans le Journal des progrès des sciences et institutions médicales en Europe, en Amérique, etc., 1827, III" vol., s'exprime ainsi :

m Peut-être beaucoup de personnes s'étonneront-elles de la hardiesse qu'il y a de s'abstenir

0 d'employer un moyen (la ligature) généralement reconnu comme le plus sûr contre les kémor- « rhagies; mais leur étonnement augmentera encore si je soutiens que l'omission de la ligature en

1 général et dans les ampjidations en particulier non-seulement ne laisse aucun danger d'hémor- « rhagie, mais est plus sûre même que son application, e,tc. »

Sans discuter aucunement les idées exagérées de cet adversaire du plus beau moyen hémostatique que nous possédions en chirurgie, idées qui, heureusement pour la vie des malades, sont loin d'avoir prévalu dans la pratique, nous rapportons ici un un fait bien curieux d'hémostase spontanée, à la suite de l'omission de la ligature du vaisseau principal (artère poplitée), par le chirurgien qui avait pratiqué l'amputation.

C... (François), âgé de 27 ans, charretier, très-vigoureux, remplissant, au fort d'Issy, les fonctions d'artilleur fédéré, est blessé, le 28 avril 1871. Un gros éclat d'obus lui emporte presque entièrement la jambe gauche qui ne tient plus au reste du membre que par quelques, lambeaux de chair. Le chirur-

gien de service au fort se décide à l'opérer immédiatomont. — Peu habitué, sans doute, à ce genre d'opération, il se met en devoir de lui couper la cuisse au-dessus du tiers inférieur et fait, avec le couteau, une incision curviligne de plus de 15 centimètres: puis, trouvant probablement qu'il pratique l'amputation trop haut, le cliirurgien (peut-on donner ce nom îi un pareil opérateur?) s'arrête, reporte son couteau 2>l"s bas, où il sectionne d'un seul coup tous les tissus de la cuisse circulairement au-dessus de la rotule sans faire de lambeauXj et scie le squelette obliquement au milieu des condyles fémoraux ; aucune ligature n'est faite ! — Lemalade, qui avait subi cette double amputation de la cuisse à onze heures du matin, ne put être évacué à notre ambulance du Cours-Ia-Rcine, qu'après six heures du soir. — L'élève qui reçoit le blessé, après avoir défait le pansement et retiré un caillot considérable, est fort étonné de ne trouver, dans cette large plaie béante, aucun iil à ligature: il regarde attentivement, et, déplissant avec précaution les tissus collés par une grande quantité de lymphe plastique récente, il reconnaît la section de la veine et de l'artère poplitée. La lumière de ce dernier vaisseau est à peine rétrécie et fermée presque entièrement par le plissement, le froncement des membranes internes qui semblent s'être retournées en dedans. Un til à ligature est immédiatement apposé sur l'artère, et on termine par un pansement à l'eau alcoolisée. Lorsque je vis ce malade le lendemain, 29 avril, je constatai que l'incision demi-circulaire par laquelle le chirurgien avait voulu commencer sa première amputation, allait jusqu'aux muscles de la face antéro-interne de la cuisse : un point de suture en maintenait mal les bords rapprochés. Quant à la surface saignante du moignon, elle était hideuse, car l'opérateur, peu soucieux de suivre les préceptes opératoires, avait négligé de faire môme le i)lus petit lambeau: la section de la peau, des chairs, des condijles fémoraux avait été faite sur un même plan oblique en haut et en arriére, de sorte que la peau antérieure du genou servant uniquement de lambeau incomplet, s'appuyait sur l'arête osseuse antérieure tranchante de la section des condyles; en un mot, Vablation du membre avait été pratiquée au niveau du genou, sans lambeau et sans ligature d'aucun vaisseau. Ce blessé eut une infection purulente à forme chronique, et ne mourut que près de deux mois après son entrée.

Nous croyons pouvoir attribuer l'heureuse hémostase, à laquelle ce malade a dû de no pas succomber sur le champ à la suite de l'atroce amputation qu'il avait subie : l^ un peu à l'état de stupeur ou de commotion locale el de syncope dans lequel il s'est trouvé après sa blessure ; 2" beaucoup au caillot profond bienfaisant qui s'est fait tout de suite au niveau de la section des tissus ; 3° mais surtout au retrait ou plutôt au 7-ecroquevillement des deux membranes internes de la lumière du vaisseau principal.

COMPLICATIONS^ ACCmENTS GÉNÉR.A.UX DES BLESSURES PAR ARMES A FEU.

Nous les diviserons en accidents immédiats ; accidents secondaires ; accidents consécutifs.

Accidents immédiats. — J'entends par Ik les accidents qui accompagnent immédiatement la blessure et ceux qui s'observent pendant les quatre ou cinq premiers jours qui suivent le traumatisme. Les deux principaux accidents sont Vhémorrhagie et la stupeur locale. Dans les observations nombreuses que nous avons eues sous les yeux, nous pouvons dire que les hémorrhagies primitives ont été relativement rares, quoiqu'on les regarde cependant comme communes.

Quoi qu'il en soit, ces hémorrhagies peuvent s'arrêter spontanément, même si le vaisseau lésé est d'un calibre considérable : la raison de ce fait peut être d'abord attribuée à ce que la blessure par arme à feu est une plaie contuse avec arrachement des parties molles (c'est ainsi que des blessés, frappés à la cuisse par des éclats d'obus, et chez lesquels l'artère fémorale était lésée, ont pu être transportés à l'ambulance sans que la mort soit survenue par hémorrhagie). Mais nous croyons, dans ce cas, et surtout dans ceux où une balle a intéressé le vaisseau principal en totalité, que l'hémostase est moins due à l'effilement des parois vasculaires. comme on l'a cru jusqu'ici, qu'à un renversement en dedans, un recroque uillement des deux tuniques internes du côté de la lumière du vaisseau qui se trouve pour l'instant singulièrement rétrécie : c'est, en effet, ce que nous avons observé pour cet artilleur amputé de la cuisse, dont j'ai rapporté l'observation plus haut, et chezlequel l'opérateur avait oublié de faire la ligature de l'artère fémorale. On peut tenir compte aussi de la coagulation sanguine dans la plaie qui f^.it un tampon compressif sur l'artère et enfin à la diminution immédiate de l'impulsion delà colonne sanguine, par suite de l'état de stupeur ou de commotion traumatique dans lequel se trouve le blessé.

298 BLESSURES DE GUERUE.

Dans un cas de plaie très-étendue et profonde de la face interne de l'aisselle et du bras droit, riiémorrhagie primitive considérable nécessiLa la ligature de l'artère axillaire : une gangrène survint qui descendit presque au milieu du bras en six jours, La désarticulation scapulohumérale, par la méthode de Dupuytren, fut tentée ; le malade mourut quarante-huit heures après l'opération.

Nous avons été frappé, dans un grand nombre de blessures, principalement les grands délabrements par éclats d'obus, et en particuher les fractures des membres inférieurs avec larges plaies, de cette stupeur qui est caractérisée localement par une diminution notable de la sensibilité des parties blessées et par un refroidissement quelquefois très-prononcé. Dans certains cas, elle s'est en quelque sorte généralisée, amenant un abattement profond chez les blessés, qui ne s'occupaient plus avec intérêt de ce qui se passait autour d'eux, même au moment o\\ on leur prodiguait des soins. Cette stupeur, chez plusieurs de ceux qui étaient atteints de fractures épouvantables de la jambe ou du genou, loin de se transformer en une réaction qui, salutaire au moins momentanément, est le précurseur d'une inflammation suppurative de bon aloi, cette stupeur, dis-je, s'est terminée très-promptement par une infiltration séreuse du membre, avec insensibilité complète des parties : on voyait des phlyctènes apparaître avec l'emphysème sous-cutané, symptômes caractéristiques d'une gangrène rapide du membre, quand bien même l'artère principale n'était pas lésée : souvent en quelques jours, quelques heures, un œdème, sans rougeur de la peau, se manifestait, et le palper du membre dénotait une c'répitation fine : c'était dans ces circonstances que le chirurgien pratiquait l'opération; or, si l'on joint un pareil état de choses aux déplorables conditions hygiéniques dans lesquelles nous nous trouvions, on ne sera pas étonné du peu de succès que nous avons eu dans nos amputations de la jambe et surtout de la cuisse.

Quant au gonflement qai accompagne presque toujours les blessures par armes à feu et la fièvre traumatique, on doit moins les considérer comme des accidents que comme des phénomènes habituels à ces sortes de plaies : le premier ne prend guère le caractère de complication que lorsqu'il est porté à des proportions énormes, et alors rentre dans ce que les anciens auteurs comprenaient sous la dénomination A' étranglement pour lequel on mettait en usage le débridement, c'est-à-dire les longues et profondes incisions.

Je crois qu'il est reconnu aujourd'hui que ce débridement n'atteint point toujours le but qu'on se proposait, c'est-à-dire, celui de combattre radicalement le gonflement profond des parties molles, et d'éviter la mortification consécutive : ces incisions permettent plutôt une exploration facile de la plaie, et surtout l'extraction des corps étrangers. Nous avons vu le plus souvent cette tuméfaction ne devenir exagérée que lorsque la terminaison devait être fatale c'est-à-dire lorsque la gangrène ou l'œdème purulent devait envahir le membre.

Il en est de même pour la fièvre traumatique, qui commence généralement huit ou dix heures après l'accident et dure de trois à cinq jours : elle peut être nulle; quelquefois, au contraire, elle prend des proportions considérables, et nous ne sommes pas loin de penser que Vintensité de eette fièvre traumatique n'est pas sans une certaine influence sur les complications secondaires terribles ciue nous allons examiner bientôt; plus elle est de longue durée, plus les accidents ultérieurs sont à craindre : nous ne croyons pas non plus, comme le disent plusieurs auteurs, que d'une façon générale l'intensité de latièvre traumatique soit en raison directe de la gravité de la blessure. Quoi qu'il en soit, le rôle du chirurgien doit consister à ne pas aggraver cette fièvre, soit par des manœuvres intempestives, par des explorations longues et souvent répétées, soit par une thérapeutique mal ordonnée, par des secousses imprimées aux membres, par des incisions douloureuses pour le blessé, etc.; tout examen de la plaie doit être fait, autant que possible, avant le développement de la fièvre traumatique, afin de ne pas en augmenter l'intensité.

Accidents secondaires. — Les uns sont plus particulièrement propres à la région, à l'organe où s'observe la lésion : c'est ainsi que Yérysipèle, la méningo-encéphalite, la pjhlébite des sinus delà dure-mère (nous en avons vu deux exemples), sont des complications spéciales aux blessures du crâne et sur lesquelles je n'insisterai pas; enfin, à la suite des fractures, l'ostéomyélite est un fait qui se produit malheureusement trop souvent.

Nous avons vu des complications thoraciques, congestion pulmonaire, bronchite capillaire, pneumonie, etc., survenir à la suite des lésions du bras et de l'éiDaule, de la désarticulation scapulo -humé raie, de la résection de la tête de l'humérus, etc.

Nous ne voulons dire un mot ici que des accidents qui peuvent d'une façon générale com pliquer toutes les blessures par armes à feu, indistinctement, et qui sont parfois bien plus à craindre que le projectile lui-même, car ils enlèvent souvent les blessés en peu de temps; les hémorrhagies, \^ gang rêne, V infect ion purulente, l'infection putride, \ii pourriture d' hôpital ^ la?, phénomènes nerveux de diverses natures, sont les accidents secondaires qu'un chirurgien d'armée est à même de rencontrer le plus souvent.

Hémorrhagies secondaires. — Si les hémorrhagies primitives ne sont pas extrêmement fréquentes, il n'en est pas de même de celles qui sont secondaii^es. On les voit survenir du neuvième au dix-huitième jour, quelquefois au moment oii le blessé commence à bien aller, et quand la suppuration s'est établie; la chute des parties molles escarrifiées, une inflammation profonde, exagérée, un caillot détaché, soit -par un mouvement intempestif du malade, soit par une ulcération de la paroi artérielle, sont les principales causes qui les font éclater. Ces hémorrhagies sont toujours artérielles et se répètent parfois à do bien courts intervalles : souvent elles accompagnent ou plutôt elles annoncent le début de l'infection -purulente, comme nous l'avons vu chez beaucoup de blessés de Metz. La compression directe sur la plaie ou médiate sur le vaisseau principal, le tamponnement soit avec l'agaric, soit avec la charpie sèche ou imbibée à' eau de Pagliari nous ont rendu quelques services : nous n'avons empfoyé le perchlorure de fer que fort modérément ; le cautère actuel est préférable. Ce n'était qu'après avoir épuisé ces premières ressources, que nous avions recours à la ligature dans la plaie, et enfin si l'hémorrhagie se reproduisait, à la ligature de l'artère principale du membre.

Une désarticulation de l'épaule gauche, que je fis chez

Ua turco de la Commune, homme extrêmement fort, de 39 ans, ne nécessita pas moins de quinze ligatures au moment du premier pansement. Trois jours après, le malade, malgré mes recommandations, ayant fait des efforts pour aller à la selle, une première hémorrliagie se manifesta, puis une seconde le lendemain; le tamponnement avec de la charpie en bourdonnets imbibée d'eau de Pagliari suffisait pour les arrêter, mais le malade avait perdu à chaque écoulement ISO à 200 grammes de sang. Une suppuration de bonne nature s'établit cependant lorsqu'au bout de six jours une troisième hémorrhagie lui fit perdre encore 150 grammes de liquide; je défais alors l'appareil, coupe les fils et lie dans la plaie trois petites artères qui donnent du sang : les jours suivants, je ne fis que des pansements rares à l'eau alcoolisée sans remuer le malade ; l'appétit étant bon il réparait assez vite ces pertes de sang, lorsque dix-sept jours après l'opération et à la suite de nouveaux efforts il eut coup sur coup deux hémorrhagies plus abondantes. Opéré le 1" mai, le malade mourut le 19.

J'avais bien pensé à faire chez ce malade la ligature, au moins temporaire de la sousclavière, mais dans les derniers jours, il était si faible que j'eus peur qu'une opération aussi grave n'avançât sa mort.

J'ai fait trois fois la ligature de l'artère fémorale à. l'anneau pour des hémorrhagies secondaires, je tfai réussi que dans un des trois cas.

Celui qui s'est terminé par un succès a trait à un soldat de Metz qui reçut à la partie supérieure de la jambe gauche un coup de feu qui avait écorniflé le tibia en passant dans l'espace interosseus; l'artère tibiale antérieure avait été intéressée, car quelques jours après son entrée, au moment où nous arrivions à l'ambulance, nous vîmes sortir de la plaie antérieure un jet de sang artériel très-volumineux que nous ne pûmes arrêter par aucun moyen hémostatique; je fis séance tenante en l'absence de mon collègue M. Martin, dans le service duquel se trouvait le blessé, la ligature de l'artère fémorale à l'anneau ; le membre fut mis dans la ouate et le malade guérit au bout de deux mois environ après avoir eu un phlegmon suppuré de la jambe qui nécessita plusieurs incisions.

Dans le second exemple que j'observai également à Metz, je liai la fémorale à l'anneau chez un amputé de la jambe qui avait eu par la plaie plusieurs hémorrhagies secondaires : l'opération se fit dans de très-mauvaises conditions, car la cuisse était très-tuméfiée, infiltrée

300 BLESSURES DE GUEBBE.

(l'une grande quantité de sérosité : Us lambeaux de la jambe amputée commençaient même à se gangrener : le lendemain la mortitîcation avait envahi tout le moignon, et le malade mourait trois jours après.

La dernière ligature à l'anneau que je fis fut pratiquée sur :

Un garde national de la Commune, ayant des habitudes alcooliques, qui avait reçu dans le mollet gauche un petit éclat d'obus; cinq hémorrhagies eurent lieu; je tentai de lier le vaisseau dans la plaie en débridant, mais je ne pus y réussir parce que le sang venait de plusieurs sources à la fois; de guerre lasse, à la sixième hémorrhagie je liai la fémorale ; en deux jours, toutle membre inférieur était mortifié jusqu'au niveau de la ligature.

S'il m'était permis d'émettre une opinion rétrospective, je crois qu'il aurait été préférable, pour éviter la gangrène, qui est survenue si rapidement dans ces deux derniers cas, d'appliquer sur l'artère fémorale une ligature d'attente, au lieu de procéder immédiatement à la striction complète de ce vaisseau : un aide serait resté continuellement en surveillance au lit du malade et, au moment oîi une nouvelle hémorrhagie se serait manifestée, il aurait soulevé les deux chefs du fil pour arrêter l'écoulement sanguin : peut-être, en répétant cette manœuvre, aurions-nous favorisé la formation d'un caillot sanguin dans l'artère, et aurions-nous évité la mortification du membre.

Enfin, dans un cas de fracture du maxillaire inférieur avec hémorrhagies multiples, M. le D^ Raynaud pratiqua la ligature de la carotide primitive gauche, mais l'écoulement sanguin se reproduisit par une ouverture qui se fit au niveau de la bifurcation de la carotide, près de la naissance de la thyroïdienne supérieure.

Gangrène. — La gangrène est une complication fréquente des blessures par armes à feu; je n'insisterai pas sur celle qui survient d'emblée à la suite de lésions du vaisseau artériel principal ou de broiement considérable des parties molles, la cause est trop évidente pour qu'on cherche ailleurs l'explication de cette terrible complication. Mais ces faits sont bien différents de ceux dans lesquels une plaie simple par éclat d'obus, un séton superficiel, une simple contusion de l'avant-bras, une petite éraflure de la face externe de la cuisse, déterminent de larges plaques gangreneuses ou la mortification de toute la moitié d'un membre, comme nous en avons observé de nombreux exemples à l'ambulance du Cours-la-Reine sur des blessés au service de la Commune. Cette tendance à la mortification des tissus au niveau des orifices de sétons, au niveau des plaies par éclats d'obus était telle (et pourtant cette ambulance était placée dans les meilleures conditions hygiéniques), que mon ami le Dr Liégeois me disait un jour qu'en présence de ces faits on se reportait involontairement à l'idée des anciens qui pensaient que les blessures par armes à feu étaient des plaies empoisonnées. Nous croyons être dans le vrai en attribuant la gravité de ces désordres et leur rapidité à un vice de constitution, entretenu par les habitudes alcooliques qui existaient à un haut degré chez les défenseurs de la Commune. En un mot, chez eux, l'intoxication alcoolique nous a semblé favoriser singulièrement l'absorption consécutive de matériaux putrides qui donnaient lieu à cet ensemble de symptômes généraux graves constituant l'intoxication gangreneuse.

Infection purulente. — Cette redoutable complication qui a causé la mort de tant de blessés, s'est présentée à nous sous deux types, la forme aiguë et la forme chronique. Tantôt elle n'était annoncée que par de petits frissons se répétant à des intervalles plus ou moins rapprochés, tantôt par un grand frisson qui ne se renouvelait que trois ou quatre jours après : des vomissements bilieux, de la diarrhée bilieuse, un ictère très-prononcé dans certains cas avec douleurs hépatiques ;\ la pression, des suppurations ar^^cî^to/res principalement au niveau de l'articulation du poignet, tels sont les phénomènes que nous avons observés le plus fréquemment. Je ferai remarquer la rapidité extraordinaire avec laquelle, dans certaines circonstances, le pus se forme dans l'intérieur des articles ; ainsi nous avons vu chez :

Un caporal, pris d'infection purulente à la suite d'une fracture d'un métacarpien, l'articulation du genou gauche se remplir d'un pus verdâtre en vingt-quatre heures à peine : un pus séreux remplissait aussi l'épaule droite.

La plaie en changeant d'aspect présentait, surtout comme phénomène caractéristique, une odeur de souris pénétrante i\ chaque pansement. D'autres fois, et cela dans la forme chronique, la solution de continuité ne devenait pas blafarde, et conservant son aspect rosé elle continuait à bourgeonner et à suppurer : ce n'est que dans les derniers jours qu'elle prenait les caractères de plaie de mauvaise nature. j.

Des hémorrhagies peu abondantes, mais fréquentes, annonçaient le début de l'infection et se répétaient même quand l'économie était contaminée depuis quelques jours; l'amaigrissement était alors très-rapide. Quand la marche était prompte, le blessé mourait en quatre ou cinq jours ; mais, dans plusieurs cas, la marche a été très-lente : un malade, atteint de fracture de l'omoplate, ne succomba qu'un mois après le début des accidents, et même dans l'intervalle des accès il semblait revenir à la santé. Chez l'artilleur du fort d'Issy, qui subit l'amputation peu classique que nous avons rapportée plus haut, nous avons vu les symptômes se prolonger pendant près de deux mois.

Les altérations anatomo-pathologiques que nous avons rencontrées n'ont pas été toujours telles que les décri\Tnt les auteurs : « Dans les poumons, disent-ils, les abcès sont disséminés la plupart du temps à la surface de l'organe et en occupent le bord postérieur et la base; dans le foie comme dans le poumon, les abcès sont aussi disséminés et presque toujours superficiels, ne faisant pas de relief, etc. » Or, voici ce que l'autopsie nous a révélé dans deux des nombreux cas d'infection purulente que nous avons observés à Metz :

Chez un soldat de 2S ans, mort en huit jours de cette terrible complication à la suite d'un coup de l'eu à la commissure des quatrième et cinquième doigts de la main gauche, sans fracture, nous avons trouvé sur la face antérieure du poumon droit une plaque jaune de la largeur de la paume de la main constituée par une foule d'abcès caséeux accumulés les uns à côté des autres et entourés d'une bordure rouge foncé : après avoir coupé cette plaque, on vit iin vaste foyer purulent occupant le tiers antérieur du parenchyme du poumon ; un second et un troisième abcès, de la grosseur d'une noix, existaient dans le centre du poumon gauche et dans le foie ; la rate était volumineuse, sans petits abcès superficiels et fortement congestionnée; il y avait un peu d'épanchement Iboracique.

Un caporal du i° voltigeurs de la garde, de 32 ans, a la racine de la cuisse droite broyée par un énorme éclat d'obus pesant 1 livre et demie, qui va se loger sous la fesse droite, où je l'extrais : ii meurt en dix jours d'infection purulente. A l'autopsie nous trouvons la cavité abdominale remplie d'un liquide purulent et de fausses membranes blanchâtres ; dans chacun des lohes hépatiques existe un abcès au moins du vohime d'un œuf de poule , celui du côté gauche un peu moins considérable ; vers le bord postérieur du foie se rencontre un troisième ahcès de la grossejir d'une noix, et dont le pus est diflluent et vert ; au niveau de ces collections purulentes, et tout autour, à une certaine distance le tissu hépatique est marbré et d'un gris vcrdàtre. Sur toute la surface de la rate on voit des plaques congestives et de petits noyaux purulents disséminés. Grand épanchement purulent dans le côté droit de la poitrine. Les deux poumons, à leur surface et dans leur profondeur, sont criblés de petits abcès circonscrits, mamelonnés, dont plusieurs font une saillie évidente ; enfin, à la base de chaque poumon nt au milieu du parenchyme, on trouve un abcès plus volumineux qu'une noix.

En un mot, comme lésion métastatique de l'infection purulente, nous avons trouvé tantôt les petits abcès superficiels, disséminés, ou par groupe de § ou 6, tantôt et spécialement dans le foie, des marrons remplis d'un pus épais, caséeux, comme du tubercule jaune, granuleux, circonscrits par une poche limitante; tantôt des foyers remplis depusdiffluetU, verdâtre, bien différent de la matière précédente et comme consistance et comme couleur.

Nous avons vu à Metz, à l'hôpital Israélite, un cas d'amputation du bras gauche faite par un des aides de notre ambulance chez un homme présentant les principaux phénomènes de l'infection purulente : il s'est terminé par la guérison.

Un soldat reçoit à la main gauche un coup de feu qui lui fracture deux métacarpiens ; à la suite de l'élimination de plusieurs esquilles, la plaie ne prend pas bon aspect, les bourgeons charnus qui se forment ne sont pas de bonne nature; les choses en restaient là, lorsqu'un nouveau gonflement et des poussées inflammatoires se manifestèrent dans la main et l'avant-bras, et malgré les incisions multiples pratiquées contre ce phlegmon diffus suppuré, il en résulta des décollements considérables de la peau constatés à travers les pertes de substance produites par les incisions et la gangrène, plusieurs clapiers

se vidaient difficilement ; sur ces entrefaites, le malade est pris de frissons répétés à de courtes distances, de toux, d'amaigrissement, et il se forme un abcès métastatique derrière la malléole externe. On donne le sulfate de quinine et on attend dix jours encore pendant lesquels de nouveaux frissons survinrent. Pas de diarrhée, pas de symptôme abdominal. Le chirurgien se décide, malgré cet état général alarmant, à amputer le bras gauche. Nous assistons à l'opération. Au moment où le couteau sectionne les muscles du bras,- extraordinairemcnt aftiaigris et réduits presque au volume de ceux de l'avant-bras d'un enfant, nous les voyons flasques et sans rétractilité ; mais ce qui nous frappe le plus, ce sont de petites taches eccltymotiques tranchant parfaitement sur la couleur anémiée du tissu musculaire. Le pansement alcoolisé fut employé. Je regardais cet opéré comme perdu lorsque, revenu à l'ambulance Israélite douze jours après, je vis que la plaie s'était réunie par première intention, sauf un point qui suppurait un peu. Le malade avait repris un certain embonpoint et son état général était bien meilleur ; il guérit complètement, et de son infection purulente, traitée seulement par le sulfate de quinine, et de son amputation du bras.

Le sulfate de quinine, surtout à Iiaute dose, jusqu'à 2 et 3 gr . dans les vingt-quatre lieures, les opiacés, l'alcoolature d'aconit, ont été employés par nous dans cette redoutable complication, et ont été toujours des remèdes impuissants; car tous les cas d'infection purulente que nous avons vus, sauf l'exemple précédent, que j'aurais peine à croire si je ne l'avais observé moi-même, se sont terminés par la mort. Une fois que l'infection est implantée dans l'économie, nous n'avons que de bien faibles moyens pour l'en chasser; mais, comme certaines manœuvres sont propres à la développer, le chirurgien doit se mettre dans les meilleures conditions possibles, et prendre les précautions les plus minutieuses et en apparence les plus inutiles, pour éviter cette complication, c'est-à-dire faire la prophylaxie de l'infection purulente.

N'est-ce pas, en effet, favoriser le développement de cet horrible accident que d'irriter journellement la plaie, de fourrer dans sa profondeur des doigts qui viennent d'explorer ou de faire le pansement d'autres blessures et qu'on a quelquefois négligé de laver, de l'examiner avec des instruments (sonde de femme, sonde cannelée) ayant déjà servi à des blessés contaminés par un poison qui est alors inoculé à votre insu, de laver la solution de continuité avec des éponges qui ont déjà servi, ou d'injecter des liquides avec une canule que l'infirmier n'aura pas bien nettoyée? etc.

M. Chevalet, interne des hôpitaux, m'a dit avoir examiné au microscope avec M. Hénocque, à plusieurs reprises différentes, des morceaux d'épongés ayant servi antérieurement à divers pansements, mais bien lavés et propres en apparence, et y avoir trouvé un nombre considérable de microphyies (bactéries); or, on sait que les tissus atteints de pourriture d'hôpital en présentent ime quantité innombrable, ,1e tenais à mentionner cette coïncidence, sans y voir cependant une relation évidente de cause à effet pour les complications qui nous occupent. Ne vaut-il pas mieux laisser la plaie à elle-même, en surveiller les modifications, éviter les injections irritantes et faire le pansement le plus simple? car, je le répète, il est préférable de chercher, dans la mesure de ses forces, à prévenir cette épouvantable complication que de la combattre, 'une fois qu'elle existe, par des moyens aussi nombreux que peu efficaces.

Infection putride. — Un grand nombre de nos blessés ont été enlevés par cette autre complication, sœur de la précédente, mais qui, cependant, présente un degré moindre de gravité. C'est surtout dans les fractures du membre inférieur où nous voulions essayer la conservation, que nous l'avons vue survenir. L'intensité des symptômes et la durée de l'infection variaient avec la quantité de matériaux putrides résorbés. Les incisions, les injections chlorurées, mais surtout phéniquées et alcoolisées, le coaltar saponiné et les potions au rhum et eau-de-vie nous ont rendu service. Dans les autopsies, nous trouvions une diffluence trèsgrande du sang, des épanchements séreux dans l'alDdomcn et la poitrine, une infiltration de sérosité noirâtre, fétide, sanguinolente au niveau de la plaie et remontant très-haut; mais ce qui nous a le plus frappé, comme lésion viscérale, c'est la présence de granulations miliaires à la surface des poumons. Ne pourrait-on pas rapprocher ce fait de ce qui se passe chez les animaux auxquels on injecte des matériaux putrides dans les veines, et qui offrent au bout de quelque temps des granulations sur les viscères thoraciciues et abdominaux?

Pourriture d'hôpital. — On observe souvent, dans les blessures par armes à feu, sous des influences diverses, un changement d'état de la plaie qui perd les caractères dont l'ensemble lui a fait, quand tout marche régulièrement, donner le nom de plaie de bonne nature; mais le chirurgien a trop de tendance ii considérer toujours cette modification comme étant de la pourriture d'hôpital. Aussi, nous tenons à .distinguer dans une plaie, ne suivant pas sa marche régulière, deux états qui correspondent : 1" à une pourriture d'hôpital vraie, franche ; 2° à une pourriture d'hôpital non franche.

hdi première variété, qui est celle que nous avons le moins souvent observée, se présente, comme Delpech l'a décrite, sous trois formes principales [idcéreuse, pulpeuse, gangi^éneuse) ; elle débute localement par un changement d'aspect de la blessure, auquel viennent s'ajouter des phénomènes généraux graves. Dans cette espèce, il faut se hâter d'appliquer une thérapeutique locale énergique; les principaux moyens dont nous avons reconnu plus particulièrement l'efllcacité sont ; la cautérisation avec le perchlorure de fer, le cautère actuel, l'application de pâte de Canquoin, l'acide phénique (solution concentrée;, le camphre en poudre.

La seconde espèce de pourriture d'hôpital est bien différente de celle-ci et ne commence plus par un état local : ce sont des troubles fonctionnels qui la précèdent, ou plutôt elle n'est, en quelque sorte, qn'une manifestation loccde d'un état général mauvais auquel il faut d'abord songer avant d'avoir recours aux médicaments topiques locaux. C'est ainsi que cette pourriture non franche présente un plus grand nombre de variétés que la vraie pourriture; on n'observe souvent, et c'est là le cas le plus bénin, qu'une anémie, une sécheresse de la solution de continuité. Tantôt la plaie se recouvre d'une pellicule d'un blanc grisâtre dont Tépaisseur variable et le plus ou moins de résistance aux remèdes locaux et généraux permettent de distinguer trois variétés {pultacée, imlpo-membraneuse, diphthéritique).

Généralement ces différents états n'ont pas une marche envahissante et sont rapidement modifiés par les topiques, ce qui est le contraire pour la vraie pourriture d'hôpital. Une purgation d'abord, puis des reconstituants à l'intérieur (extrait mou de quinquina, quina de Labarraque, etc.), et comme applications locales l'eau phéniquée, le permanganate de potasse très-dilué (car à la dose de 1/500" il nous a paru favoriser les hémorrhagies secondaires), les tranches et le jus de citron, le camphre en poudre, enfin le perchlorure de fer, ont triomphé la plupart du temps de ces différentes formes de pourriture d'hôpital.

Nous avons vu, à l'ambulance du Cours-la-Reine, une plaie nous présenter un état végétant tont h fait particulier, que je n'avais pas encore rencontré dans aucune blessure :

Une jeune fille de 23 ans est frappée, le 13 mai, par un éclat d'oljus à la face externe de la cuisse gauche. Comme les vêtements, robe et jupons, ont amorti le choc, la plaie n'est que do la largeur de la paume de la main, à bords màch(^s, bleuâtres, de la forme d'un fer à cheval, avec un petit lambeau supérieur, se soulevant et se réappliquant facilement dans la plaie comme une oreille de chien ou un opercule. Nous pansons d'abord à l'alcool, mais n'obtenons aucun changement ; la plaie se mortifie dans la profondeur et sur les bords qui se décollent à pic ; quand la plaque gangreneuse est tombée, le fond nous offre un état qui se rapproche bien un peu de la pourriture d'hôpital, mais n'en a pas tous les caractères; il est remarquable par l'apparition d'une grande quantité de végétations, hérissant la plaie et dont chacune se mortifie par son sommet, et qui sont extrêmement douloureuses. Ces symptômes locaux étaient accompagnés ou plutôt avaient été précédés par un état général mauvais; cette fdte n'avait pas de sommeil, présentait une anorexie complète, et des vomissements et elle maigrissait. Je traitai d'abord l'état général, je lui donnai plusieurs purgatifs, puis des reconstituants, surtout de l'extrait mou de quinquma, et, m'adressant à la plaie, je pansai avec le vin aromatique puis avec de la charpie imbil)ée d'eau phéniquée. La malade mit près de deux mois à guérir ; au moment où elle fut évacuée à la Salpêtrière, elle avait encore une petite plaie qui était cautérisée avec le nitrate d'argent tous les deux jours.

Nous n'avons observé que deux fois le tétanos : dans l'un des cas, ce fut à la suite d'une fracture du bras gauche, dans laquelle un des fragments, très-aigu, avait pénétré dans la profondeur d'un des muscles du bras. Quant au déliî^e nerveux alcoolique, nous l'avons vu survenir quatre fois, deux fois à la suite de fracture de la jambe, et, dans les deux autres cas, chez des soldats qui, se trouvant à la bouche du canon au moment où le coup était parti, avaient des lésions multiples et principalement des brûlures profondes sur différentes parties du coips.

Accidents consécutifs. — A la suite des blessures par armes de guerre, et lorsqu'on peut, à la rigueur, considérer le malade comme rétabli, on l'entend se plaindre parfois de certains accidents qui se modifient avec le temps, mais qui n'en constituent pas moins des infirmités qui font souffrir les blessés, et qui les empêchent de vaquer à leurs occupations. Je veux parler :

1° De la faiblesse musculaire par atrophie, qui est le résultat du repos prolongé, auquel on a été obligé de condamner le membre; — 2" des névralgies très-douloureuses, quelquefois intermittentes, avec ou sans hypéreslhésie cutanée, avec fourmillements, etc., dont nous avons observé plusieurs exemples au niveau des membres inférieurs à la suite de sétons simples; — 3° des douleurs rhumatismales qui se font sentir surtout au moment des temps humides; — 4" de l'anesthésie persistante de la face antéro-externe de la cuisse par lésion d'un ou plusieurs filets du nerf crural; — 5° de la paralysie musculaire, etc. Nous avons cité déjà la lésion du nerf sciatique poplité externe, qui anéantit l'action de tous lei muscles correspondants de la jambe et empêcha le malade de porter le pied gauche dans l'extension. Que de fois le chirurgien se trouve en présence de malades guéris chez lesquels, à la suite d'un coup de feu à l'épaule, dans l'aisselle, au niveau de la clavicule, il constate une paralysie et atrophie du deltoïde ou d'autres muscles, ce qui est la preuve vivante de la lésion d'un ou de plusieurs nerfs du plexus brachial ! ^

A la suite des sétons profonds intra-musculaires du membre inférieur, la marche est quelquefois très-longue à se rétablir et l'on entend, même après la guérison, des malades se plaindre fréquemment de (ijuleurs, de pesanteurs qui empêchent le jeu des muscles de s'effectuer librement. Le& cicatrices, principalement celles qui sont profondes et adhérentes, gênent trèslongtemps les blessés, qui éprouvent à leur niveau une sensation continuelle de tiraillement, surtout pendant les premiers mois ; elles peuvent être la cause d'œdème et de varices du membre inférieur ou de névralgie traumatique persistante, en produisant une striction médiate des vaisseaux ou en comprimant un filet nerveux dans son épaisseur, comme nous en avons déjà cité un cas pour un filet du nerf sciatique à la suite d'une blessure de la partie postérieure de la cuisse par éclat d'obus. Les bains, le massage, les frictions, l'électricité, les injections calmantes, etc., doivent être essayés et choisis suivant tel ou tel cas. La présence du corps étranger qui n'a pas momentanément occasionné d'accidents et n'a pas empêché la cicatrisation d'avoir lieu, constitue une épine qui, sous une influence quelconque, un coup, une chute, réveille parfois de nouveaux phénomènes inflammatoires, des abcès, accidents tardifs qui peuvent acquérir une nouvelle gravité. — 6» Des fistules, surtout si l'os a été touché et si elles sont entretenues par une carie ou une nécrose des os spongieux, de la main ou du pied : elles sont, pour ainsi dire, interminables chez certains malades qui restent des mois, des années, consultant des chirurgiens jusqu'à ce que le séquestre sorte de lui-même.

Nous avons observé un grand nombre de ces fistules anciennes à l'épaule (acromion, épine de l'omoplate), à l'avant-bras, aux maxillaires supérieur et inférieur, à la jambe, au niveau des os du pied, du calcanéum principalement. Elles sont la source de tourment continuel pour les personnes qui en sont atteintes, et souvent déterminent de l'érythème, même des érysipèles ; le pus peut y être parfois retenu, et alors il se forme un clapier qu'il faut vider pour rétablir le trajet fistuleux. Nous avons fait dessiner deux esquilles tertiaires : l'une provient de la partie moyenne et antérieure du tibia ; je l'ai extraite chez un soldat atteint d'un coup de feu qui avait brisé cet os quinze mois auparavant. Cette esquille est aplatie; une multitude de petits orifices qu'elle présente la fait ressembler un peu à un tissu spongieux très-délié; elle est parcourue par un grand nombre de petits canaux flexueux s'anastomosant ensemble et séparés par des bosselures arrondies, veloutées, ofl'rantà leur surface des milliers de petits pertuis extrêmement fins.

L'autre esquille m'a été apportée par la femme à laquelle j'avais amputé le bras gauche il y avait quinze mois, et qui, deux mois après l'opération, était sortie guérie avec une fistule persistante. On reconnaît facilement sur cette esquille, et au niveau de la partie inférieure, le trait de scie qui a intéressé l'humérus et dont tout le demi-cercle qui est représenté s'est né-

crosé et détaché de lui-même. Ce qui surmonte le demi-cercle comprend la partie de la diaphyse de l'humérus qui s'est mortifiée; elle est d'un blanc mat, rugueuse et mamelonmio; eu dedans, c'est-à-dire dans sa concavité, l'esquille est plus lisse et rappelle l'apparence de la face interne des os du crdne. La malade l'avait retirée de la fistule avec l'extrémité des branches d'une paire de ciseaux.

Résultats éloignés de quelques amputations ou fractuiies observées a l'ambulancb

DU Cours-la-Reijje.

Amputés de la cuisse, 3.

1° Roux (Benjamin), 109« de ligne, 34 ans, homme vigoureux, blessé à l'IIay, le 30 sept mbre 1870 ; deux balles dans la jambe droite ; on essaye la conservation ; gangrène de la jambe ;. amputé circulairement le 12 octobre 1870. Gucrison complète en deux mois et demi. Le moignon est bien matelassé à son extrémité par quatre ou cinq bosselures cutanées doublées de graisse. N'est rentré à l'ambulance que pour un peu d'érylhème. — Sorti (mai).

2° Cailloux (J.-B,), 28 ans, 61" de ligne; homme de constitution très-forte, blessé à Boaumont le 30 août 1870. La jambe droite est complètement enlevée par un éclat d'obus au-dessous du genou. Amputé circulairement le lendemain 1" septembre. A mis quatre mois à guérir. Il est survenu, à différentes repriseSj plus de IS petits abcès qui s'ouvraient toujours d'eux-mêmes ; le moignon est bien conformé, mais il n'y a pas une ampleur de tissus comme dans le cas précédent. Il existe au centre du moignon une petite ulcération de la largeur d'une pièce d'un franc tout autour de laquelle la peau est lisse et mince. Un petit abcès se forme encore. Pansement vin aromatique. L'ulcération disparait. Sorti (mai).

3" Consalvi (J.-B.), jeune sergent-major de 22 ans, Corse ; constitution lymphatique, blessé le .'^0 novembre 1870, à Champigny, au-dessous du genou gauche; un chirurgien prussien essaye la conservation. — Amputation de la cuisse (22 jours après) à lambeau antérieur ; gangrène du lambeau. A mis quatre mois à guérir. Actuellement il porte un moignonmaigre très-conique avec une ulcération centrale recouverte d'une croûte ; tout autour la peau est mince, tendue, violette. On essaye le citron, l'eau phéniquée, la cautérisation, rien n'y fait. L'ulcération se couvre sans cesse d'une membrane pultacée; c'est l'acide phénique qui semble avoir réussi le mieux. Le 20 juin il porte encore une petite ulcération au niveau de la saillie osseuse. Sorti (juin).

Sur ces trois arnputations de cuisse guéries, deux ont été faites secondairement. — La conicité du moignon, dans le troisième cas, a été due à la gangrène du lambeau ; l'accident ultérieur qui a prédominé, surtout dans le dernier cas, est une ulcération rebelle au niveau de la saillie du moignon, dont la peau s'amincit, devient tendue, luisante et violette, et tend à s'excorier à chaque instant.

Amputés de la jambe, 4.

Garzind (J.-B.), 22 ans, 22" de ligne, blessé à Champigny, le 30 novembre 1870, par un éclat d'obus au pied droit ; amputé le 16 décen>bre de la jambe droite au lieu d'élection, méthode circulaire, pas ■d'accident ; ne marche avec ses béquilles que depuis quinze jours. Moignon bien fourni ; au centre un orifice donnant du pus ; petit séquestre ; pansement glycérine. Sort non guéri, en mai.

Bredouard (Bapt.), 23 ans, 42= de ligne, blessé à Champigny, 30 novembre, éclat d'obus au pied droit. Ampiutation circulaire de la jambe au lieu d'élection, le l" décembre ; actuellement le moignon a une ulcération de 3 cent, de diamètre qui n'est pas entièrsment cicatrisée à sa sortie en juin. Ce malade porte en outre les traces d'une fracture de la partie inférieure du péroné gauche sans fracture du tibia, et celles d'une fracture de la mâchoire inférieure (côté droit). Guéri sans nécrose.

Bonvalet (Victor), 21 ans, soldat de ligne, blessé à Champigny le 30 novembre 1870. Coup de feu à la partie inférieure jambe gauche, gangrène du pied; amputé (le 16 décembre) au lieu d'élection par la méthode de Lenoir dont le tracé nous est parfaitement indiqué par la plaie existante. Il y eut guérison complète le Ib février, puis il survint un abcès, et actuellement il porte un ulcère large comme la paume de la main, à bourgeons grisâtres. Pansement vin aromatique. Sort (mai) entièrement guéri.

Giry, 22 ans, soldat de la ligne, fracture des deux os de la jambe droite le 30 novembre; amputation immédiate. Moignon conique. Peau très-mince; légère ulcération rose-violette au bout du moignon. Evacu le 9 avril.

Sur ces quatre amputés, nous avons donc observé trois fois, comme accident tardif, une ulcération rebelle, avec amiacissement de la peau tout aulour; une seule fois le moignon était conique. Dans tous, l'amputation avait été circulaire ; enfin, dans deux cas elle a été secondaire.

Résection de l'épaule, 1 cas.

Cocatrix (René), 21 ans, blessé à Champigny, ,30 novembre 1870, balle ayant broyé l'extrémité supérieure de l'iuimérus gauche ; résection de l'épaule par incision verticale antérieure quinze jours après l'accident par un chirurgien prussien ; a mis trois mois et demi à guérir. Por'e actuellement sur le trajet de la cicatrice linérairo deux orilices fisluleux au fond desquels on sent un séquestre ; se sert de sa main pour porter des objets assez lourds. Sort dans le même état, fin d'avril.

La résection a été faite ici secondairement.

Fractures de la jambe (conservation), 3.

1° Milleray (Emile), 22 ans, 12â° de ligne, blessé à Champigny, le 2 décembre, balle : fracture de la jambe gauche au liers inférieur ; pansé immédiatement à l'ambulance : appareil plâtré appliqué durant sept semaines ; sortie de plusieurs esquilles. Ankylose libio-tarsienne ; les deux orifices de la balle sont encore fistuleux. Marche avec des béquilles.

2» Bernard (François), 2o ans, 33' de ligne, blessé à Champigny, 30 novembre 1870, [balle: fracture des deux os, tiers inférieur, jambe gauche ; appareil inamovible. Les deux orifices sont encore fistuleux. Ankylose libio-tarsienne.

3° Maille (Joseph), 25 ans, 42» de ligne, blessé le 30 novembre à Champigny, ballp : fracture des deux os, jambe gauche (partie moyenne). Le membre est mis dans une gouttière ; ne s'est pas encore levé ; a eu une dizaine d'abcès ; actuellement ankylose tibio-tarsienne : porte en avant une large"plaie suppurante de bonne nature, large comme la paume de la main, au centre de laquelle se trouve un séquestre qui ne se détache qu'au milieu de juin ; la balle est restée dans la jambe jusqu'au lo février. Pansement alcoolique phéniqué. Evacué guéri fm juin.

Dans ces trois cas, nous avons observé l'ankylose tibio-tarsienne et la présence de fistules entretenues par la nécrose consécutive .; dans le dernier, la consolidation a peut-être été plus lente à s'établir, en raison du séjour persistant du corps étranger dans les tissus, car il ne fut extrait que deux mois environ après la blessure.

Ces fistules interminables à la suite de plaies par armes à feu se retrouvent encore dans les trois exemples qu'il me reste à mentionner.

Fractures de la mâchoire inférieure, 2.

Puèclie (François), 26 ans, 77^ de ligne, blessé à Belfort, 18 janvier 1871; balleentrée àla nuque, sortie au niveau de la fosse canine droite, probablement avec fracture de la mâchoire inférieure et du maxillaire supérieur; phlegmon chronique delà face, abcès à répétition, orifice fistuleux en avant; nécrose; ankylose temporo-maxillaire. J'ai revu le malade en avril 1872, l'orifice donne encore du pus et une grande quantité de salive quand il mâche de ce côté. Il y a encore un séquestre de la mâchoire qui n'est pas mobile.

Fracture de l'avant-bras, 1.

Lemove (Zéphir), 22 ans, blessé à Champigny, 2 décembre 1870. Séton par balle à travers l'avant-bras gauche, fracture des deux os ; appareil plâtré ; un orifice fistuleux, nécrose du cubitus, mouvements de pronation et de supination perdus; position en demi-pronation. Sort (juin) non guéri.

•Fracture intra-articulaire du coude, 1.

Deschamps (Sylvain), 28 ans, blessé à Noir (Ardonnes), le 29 août 1870, balle : fracture articulaire; deux orifices; ankylose du coude à angle presque droit; un orifice fistuleux; les doigts sont roides et la main ne peut lui rendre que peu de service.

Conclusions du D"' Gillette.

1" Les contusions des tissus ne sont pas toujours en rapport de gravité avec la grosseur et le volume du projectile, et îi une plaie superficielle, bénigne en apparence, peuvent correspondre tout d'abord ou consécutivement des accidents graves.

2° Les sétons simples peuvent guérir sans suppuration du trajet. Le trou de sortie de la balle Chassepot est plus grand et plus étoile; l'orifice d'entrée est plus petit et plus arrondi. La dimension est plus large et la même pour les orifices de la balle du fusil à tabatière.

Parmi les sétons simples, celui du mollet est un des plus graves, en raison de la fréquence des hémorrhagies consécutives et de la suppuration abondante qu'ils entraînent.

3° L'indication thérapeutique (dans le séton) est de chercher à réunir les parois du trajet intermédiaire; la compression est donc uu bon moyen.

4° L'éclat d'obus peut produire des sétons comme la balle, mais la plaie est toujours plus irréguliôre et souvent en fer à cheval.

5° Les balles peuvent s'enkyster; mais la tolérance des parties molles est bien moindre pour les éclats d'obus et les morceaux de vêtements.

Q" La mortification partielle des lambeaux ou de l'extrémité des lambeaux de la plaie par éclat d'obus est un symptôme que nous avons fréquemment observé.

7° Les variétés anatomiques des fractures par ai'mes à feu sont très-nombreuses, depuis la simple fissure jusqu'au délabrement le plus grand; elles sont, le plus souvent, comminutives.

6o La gravité des désordres du squelette n'est pas toujours en rapport avec la grosseur du projectile, ni proportionnelle à l'étendue de la lésion osseuse.

9" Ces fractures peuvent être avec ou sans esquilles. Les esquilleuses sont plus communes. Elles présentent souvent la variété dite écorniflure.

10» Elles sont parfois modifiées ou complétées par la chute du blessé au moment de l'accident.

Il» Une fracture comminutive peut avoir lieu sans lésion des parties molles extérieures.

'12° Dans ces solutions de continuité, la douleur immédiate n'est pas vive, quelquefois nulle; le blessé perçoit un simple choc.

13" Les fractures articulaires présentent, au début, des phénomènes bénins insidieux.

'14° A l'avant-bras, c'est la fracture du cubitus gauche qui est la plus fréquente.

15^ L'exploration doit se pratiquer dans le moment qui est le plus rapproché de l'accident : on ne doit en faire qu'une seule et la plus complète possible.

16° Ces explorations doivent être encore plus réservées quand il s'agit de fractures intra-articulaires.

il° Chercher à enlever, dans cette exploration, les morceaux de corps étranger ou de vêtements, ou bien les esquilles. On respectera les esquilles adhérentes au périoste.

18° La sensation d'une esquille sur un explorateur métallique, dans la plaie, peut faire croire à la présence du projectile. Le stylet de M. Nélaton ou l'appareil de M. Trouvé peut éclairer dans ce cas le dit-gnoslic.

19° Les longues et profondes incisions du débridement ne nous semblent pas indispensables. — Le débridement ne convient que pour faciliter les manœuvres exploratrices.

20° Placer le membre dans l'immobilité la plus absolue (attelles plâtrées), et préférer, comme pansement, les compresses d'eau légèrement alcoolisée, recouvertes d'une toile imperméable pour empêcher l'évaporation. La plaie est ainsi continuellement dans un bain humide à la température du corps.

21» La lésion immédiate d'une grosse artère (axillaire, huméralc, fémorale), si on a le bonheur de faire la ligature, n'iudique pas le sacrifice du membre. — La blessure de \'a?'lère poplitée oblige, au contraire, à l'amputation immédiate.

22" Dans les cas où le vaisseau artériel est lésé incomplètement ou communique avec la Yeine, la gangrène est moins rapide.

23° La lésion d'un gros vaisseau (artère fémorale, par exemple), n'est pas toujours suivie de mort par écoulement sanguin; l'Iiémorrhagie peut s'arrêter d'elle-même ijar suite de la syncope, de la stupeur locale, et surtout du recroquevillement des tuniques internes du vaisseau.

240 Pour les blessures de la tête, les plus petites fêlures peuvent déterminer des accidents mortels de méningo-encéphalite, phlébite des sinus, etc., tandis que de grands délabrements, avec perte de substance du crâne et du cerveau, peuvent être suivis de guérison.

23° Les sétons de la poitrine sont antéro-postérieurs ; ils sont ou directs ou obliques, et dans le sens horizontal et dans le sens vertical .

26° A des orifices thoraciques semblant situés aux extrémités du diamètre antéro-postérieur, ne correspond pas toujours un trajet intermédiaire direct dans le même sens, et, par ©wiséquent, une perforation du poumon.

ât" J'ai observé la perforation d'une côte par projectile.

^8° l^es ^plaies pénétrantes de ]mirin.e peuvent se t;erminer par guérison, avec persistance du corps étranger dans la cavité thoraoiquje.

29'>Les blessures de l'omoplate (épine ou acromîon) ne sont pas aussi graves que celles des fosses épineuses, mais sont longues à guérir, par suite des fistules interminables auxquelles elles donnent lieu.

30" Les blessures abdominales en ceinture ne sont pas rares.

31° L'extraction d'une balle (suite de pénétration oblique dans la cavité) par le chirurgien, détermine une pénétration directe dans la cavité de l'abdomen.

32" Zes blessures du foie semblent être les plaies pénétrantes de l'abdomen les moins graves.

33" Les irrégularités de l'os innominé, l'épaisseur et la contraction des muscles entourant la ceinture pelvienne, impriment au projectile des déviations diverses et empêchent quelquefois lu plaie d'être pénétrante.

34" C'est surtout dans les blessures de la fesse que le débridement est utile, pour rechercher le projectile, empêcher l'intensité do l'inflammation et éviter la stagnation du pus.

33" Les hémoi-rkagies primitives sont relativement assez rares.

36° L'intensité de la fièvre traumatique est en rapport avec la fréquence des complications graves ultérieures, telles que l'infection purulente, la pourriture d'hôpital, etc.

37° Les hémorrhagies secondaires sont très-fréquentes,

38" Les blessures les plus simples en apparence peuvent déterminer les accidents gangreneux les plus terribles .

i^" L'intoxication alcoolique prédispose à l'intoxication gangreneuse.

40" L'infection purulente s'annonce fréquemment par de petites hémorrhagies répétées. Elle peut être aiguë ou chronique et durer plus de deux mois.

Les altérations anatomo-pathologiques se sont présentées h nous sous des formes qui ne rentrent pas absolument dans le cadre tracé par les auteu rs.

41" Il n'existe pas de moyens thérapeutiques véritablement spécifiques de l'infection purulente. Le sulfate de quinine à haute dose est le seul remède qui semble avoir rendu quelque service.

42" C'est surtout à la prophylaxie de l'infection purulente que le chirurgien doit s'attacher, en évitant d'inoculer lui-même le poison dans la plaie ,

i^° L'infection putride nous a donné, comme altération, la présence de granulations miliaires k la surface des poumons.

44° Il y a deux sortes de pourriture d'hôpital : la pourriture vraie, qui commence par un

état local, puis se généralise; la pourriture fausse, qui n'est qu'une manifestation locale d'un état général mauvais. Ces deux pourritures ont des indications thérapeutiques un peu différentes.

45° Parmi les accidents éloignés des blessures par armes à feu sont la paralysie, la névralgie, les tiraillements continuels, la faiblesse musculaire, les douleurs dites rhumatis- Diales.

46" Lestilcérations sont fréquentes à la suite d'amputations terminées par la conicité du moignon, en raison delà peau qui est mince, luisante, violette et qui s'écorche facilement.

47» Ces ulcérations sont très-rebelles, par suite de la nouvelle texture qu'a prise la peau, et de la cause primitive qu'on ne 'peut faire disparaître^ qu'en faisant une opération chirurgicale.

Traitement des fractures des membres par armes a feu; çûuservaiion, réseetion, amputation. — Lettre du professeur Sédillot, chirurgien volontaire aUvX AnîBuLANgîis .de Haguenau. — (Extrait de la Gazette médicale de Strasbourg, 1870-1871.)

« Dans quels cas les membres fracturés d.oivent-iIs être con'servés ou sacrifiés en partie (résection) ou en totalité (amputation)? Cette question , traitée parles hommes de fart les plus expérimentés, n'est pas encore complètement résolue et semblerait même, au premier abord, avoir été rendue plus difficile et plus obscure par les dissidences et les contradictions qu'on y rencontre.

Un examen plus approfondi montre cependant qu'on tend de plus en plus à se rallier à des règles uniformes et fondamentales. Ainsi on admet unanimement la supériorité de la conservation des membres toutes les fois que le sacrifice n'en paraît pas indispensable, et, dans le cas contraire, on s'accorde à opérer immédiatement ou au moins dans les premières vingt-quatre heures. Les indications prennent dès lors une importance capitale, puisqu'elles décident du sort des malades.

h'hygiène explique aujourd'hui par des différences d'aération et de salubrité les résultats si variables des opérations à la suite des combats de terre ou de mer, sur des terrains marécageux ou dans des régions montagneuses, à l'air libre ou dans l'atmosphère confinée des villes, dans des localités saines ou dans des lieux infectés et infectieux, et les faits les plus opposés en apparence s'éclairent, se simplifient et concordent à ce point de vue supérieur. La nature des projectiles mérite également une sérieuse attention, reconnue nécessaire depuis longtemps par les chirurgiens militaires, le boulet, l'obus et ses éclats produisant des traumatismes plus compliqués et plus dangereux que les balles. La constitution et Xétat moral des blessés ionent aussi un rôle important, et les soitis chirurgicaux, les méthodes et les procédés du traitement complètent les diverses actions modificatrices dont il nous faut tenir compte pour arriver à la vérité. On comprend alors la diversité des traumatismes, la difficulté d'en prévoir l'issue et d'y apporter les meilleurs remèdes dans les circonstances particulières et souvent fatales qui nous sont imposées.

Ces considérations révèlent quelques-uns des problèmes dont la chirurgie de guerre doit poursuivre la solution. L'art réclame des tableaux exacts des conditions spéciales et multiples où se sont trouvés les blessés et les hommes de l'art, et c'est en comparant les degrés d'influence de la pureté de l'air, de la salubrité des localités et des traitements mis en usage, qu'on parviendra à ramener les faits à des règles communes et ;\ édifier une œuvre scientifique.

L'expérience, la sagacité, l'habileté personnelle resteront sans doute les éléments définitifs de chaque décision, mais présenteront des écarts de moins en moins considérables et conduiront à des résultats plus favorables et plus certains.

Il pourrait sembler étonnant qu'après tant de guerres sanglantes qui désolent fhumanité et semblent nous condamner à une étemelle barbarie, on ne connaisse pas mieux les

blessures par armes à feu et qu'on n'en ait pas épuisé tous les problèmes.- C'est que les nations, si prodigues de sang et de dépenses pour leur salut et leur honneur, manquent presque toujours d'un personnel médical assez nombreux et d'approvisionnemenls chirurgicaux et pharmaceutiques suffisants pour l'étude et le salut de leurs malades et de leurs blessés. La convention internationale de Genève n'a pu assurer encore toutes ses heureuses conséquences, et des nécessités supérieures en paralysent trop souvent les bienfaits. Remarquons, en outre, que les hommes de l'art ont besoin d'expérience pour garder leur sang-froid au milieu des affreuses mortalités qui les entourent, et contre lesquelles ils luttent vainement dans des conditions d'encombrement et d'insalubrité. Les exigences pratiques absorbent leurs forces; des déplacements fréquents leur font perdre de vue leurs blessés; la guerre a cessé quand ils sont arrivés i\ d'utiles convictions, et leurs observations, incomplètes, isolées, partielles, manquent de suite et d'autorité.

La première question qui s'impose au chirurgien chargé de donner des soins aux blessés est le traitement des fractures. Quelle est la conduite à tenir? Trois méthodes s'offrent à son choix : là conservation, la résection, l'amputation. Dans quels cas doit-il se résoudre à sacrifier un membre ou tenter de le conserver?

Aucune amputation ne serait évidemment pratiquée s'il y avait d'égales raisons pour ou contre; mais il n'en est pas ainsi : certaines amputations sont indispensables, et l'on compte des conservations incontestées; quelle est la limite? Sur ce terraîn se rencontrent des convictions opposées et des partis pris, dont les conséquences sont tellement graves qu'on comprend l'hé.-'itation. Si l'on tente la conservation et que le malade succombe ou doive être amputé plus tard, on reproche au chirurgien d'avoir manqué de hardiesse et de décision, et l'on suppose qu'il aurait sauvé la vie du malade ou qu'il lui aurait épargné les dangers d'une opération tardive et quelquefois inutile par une amputation immédiate. D'un autre côté, on accuse cette dernière, si elle réussit, d'avoir sacrifié un membre qu'on pouvait garder, ou d'avoir causé la mort en cas d'insuccès, de sorte que le chirurgien reste en butte, quoi qu'il arrive, à d'inévitables reproches. L'expérience, dira-t-on, n'a-t-elle pas conduit à des règles généralement adoptées, et ne suffit-il pas de s'y conformer? L'expérience est malheureusement trompeuse, et, comme l'a fait remarquer Faure en 1759, on remplirait un s;ros livre de toutes les observations de blessés que les plus habiles chirurgiens voulaient amputer, et qui ont cependant guéri en repoussant leurs conseils, tandis qu'un livre tout aussi volumineux pourrait être composé de l'histoire des blessés dont on espérait conserver les membres, et qui ont péri ou ont dû être amputés tardivement. Quoique ces faits aient été plus d'une fois exposés, on ne saurait trop les rappeler à l'esprit des chirurgiens, en raison de leur importance, et l'on s'explique comment les deux doctrines, conservation et amputation, trouvent des partisans et des adversaires dont les arguments semblent, au premier abord, également décisifs.

L'amputation, dit-on, faite immédiatement après la blessure, change une plaie compliquée en une plaie simple, susceptible d'être réunie et fermée en quelques jours. Les accidents inflammatoires ou secondaires sont prévenue; plus de menace de gangrène, plus d'esquilles, plus de suppurations de mauvaise nature, infectieuses et prolongées; cicatrisadon facile et rapide; tandis que la conservation expose aux complications les plus redoutables, et qu'après des semaines et des mois de souffrances et de danger on finit par recourir i;i l'opération par laquelle on aurait dû commencer, et qu'on n'a différée qu'au détriment du malade, sans certitude suffisante de succès.

En amputant, répondent les adversaires de ces idées, on fait un sacrifice inutile, qui n'empêche nullement une terminaison funeste et qui la détermine même dans beaucoup de cas, et si vous sauvez la vie au malade, vous le laissez mutilé et impotent.

On oppose les faits : Percy, ii Ncwbourg, avait eu 86 succès sur 92 amputations; Larrey, '12 sur 14; Marclet, 11 sur 11 à Aboukir; Del Signore, 30 sur 30, ii la bataille de Navarin. Mais tel autre n'a eu que des revers. Celui-ci revient à la conservation après une série d'opérations désastreuses, et, effrayé de voir périr tous les malades dont il a tenté de conserver les membres, abandonne cette méthode et recommence à amputer.

Influence des conditions hygiéniques. Aération. — La discussion, engagée dans de pareils termes, serait interminable et sans solution, et il faut nécessairement y faire intervenir les nombreux modificateurs qui rendent compte des assertions divergentes et contradictoires que nous signalons. Comme tous les faits sont concordants et soumis îi des lois régulières et invariables, il faut rechercher les raisons de leur diflerence, et c'est ainsi seulement qu'on parviendra Il les expliquer et à en tirer une doctrine commune.

Le plus ou moins de pureté de l'air est la première condition à étudier, parce qu'elle est la cause la plus puissante des guérisons ou de la mortalité des blessés, et c'est d'abord et avant tout à l'hygiène que nous devons demander le salut de nos malades (I).

(1) Dans une communication du 7 septembre 1870, qui n'est pcut-êlre pas parvenue à rAcadcmie des sciences, nous nous exprimions ainsi :

Une vérild fondamentale s'est fait jour et n'admet plus de discussion. Il faut placer les blessés dans des conditions hygiéniques favorables, et, pour cela, les disséminer. Mais comment, dans quelle proportion, sur quelle étendue de territoire ? Par quels moyens leur assurer des soins médicaux ? Voilà ce qu'il importe d'établir. L'Amérique, dès ses premiers pas, a presque entièrement résolu ces difficultés par de magnitiques baraquements où s'accumulaient toutes les ressources ; viandes fraîches, conserves, fruits, légumes et autres aliments variés, laitage, glace, aération parfaite, pharmacies complètes; chirurgiens chargés, sans intermédiaires inutiles et par cela même dangereux, de la direction de tous les services ; ordre de brûler de fond en comble ces hôpitaux improvisés, dès qu'une apparence infectieuse en compromettait la salubrité; transports et évacuations rapides par chemins de fer; bâtiments maritimes transformés en hôpitaux; aucun secours ne faisait défaut. Mais quelle nation européenne est capable de fournir une première mise volontaire de quatre cents millions pour secours à ses blessés?

Il nous faut donc chercher d'autres ressources. Celles d'aujourd'hui, quoique supérieures à celles dont on s'est trop longtemps contenté, sont absolument insuffisantes. Partout nous voyons des hôpitaux, des ambulances, des villages et des villes encombrés. — Du huitième au douzième jour, on reconnaît les lieux oii séjournent les blessés à l'odeur de suppuration et de gangrène qui s'en dégage. Quelques jours plus tard, l'infection devient générale et entraîne une immense mortalité. Le personnel médical et hospitaher n'échappe pas à cette action délétère, marquée, dès le début, par des affections gastro-intestinales plus ou moins graves. Comment de malheureux blessés pourraient-ils y résister ? On fait partir à pied, en voiture, en chemin de fer, les moins atteints ; ceux qui le sont le plus dangereusement occupent les lieux publics et les maisons offertes par la charité et le dévouement des habitants; mais, malgré ces précautions, l'encombrement est partout, et dix ou vingt mille blessés, quelquefois davantage, ne peuvent être facilement disséminés à de grandes distances. Le pays entier doit être appelé à concourir à des mesures de salut plus radicales, et les médecins civils sont seuls capables, par leur nombre, leur zèle et leurs lumières, de subvenir à de si impérieuses exigences et de compléter la médecine mihtaire, qui ne compte pas mille docteurs et est débordée.

En règle générale, tous les blessés sont transporlablcs, et la preuve en est fournie par les champs de bataille, où il n'en reste pas un seul au bout de peu de jours.

Un autre fait, digne de toutes les méditations, est qu'un homme jeune, sain et bien constitué, placé dans des conditions hygiéniques favorables, échappe habituellement aux traumalismes les plus comphqués, comme la médecine de nos villages en offre de si remarquables exemples. Là est la source d'indications capitales. Larrey père et d'autres chirurgiens ont signalé, avec une certaine surprise, l'état inespéré de blessés transportés à de grandes distances, en raison des nécessités de la guerre, et retrouvés en bonne voie de guérison. Le changement de lieux et une meilleure aération les avaient sauvés.

Des conditions différentes de salubrité sont donc les principales causes des revers et des succès des chirurgiens et de leurs dissidences. Si les amputations immédiates sont plus heureuses, c'est qu'à ce moment l'air n'est pas encore vicié. La mortahté des amputations faites pendant la période inflammatoire tiendrait, en partie du moins, à ce qu'elles ont lieu en pleine infection nosocomiale, et l'issue moins défavorable des amputations consécutives pourrait également s'expliquer par un commencement d'assainissement des localités, débarrassées par la mort d'un encombrement fatal.

Pour éditer de pareils désastres, assurer, dans la plus large limite, le salut des blessés et ne sacri-

La salubrité des habitations, des eaux, des matières alimentaires joue certainement un rôle considérable, mais secondaire. Cette vérité capitale finira par s'imposer si vivement à tous les esprits qu'un jour viendra aii l'on ne se bornera pas à mettre sous la protection d'une neutralité, commandée par l'humanité et la justice, les blessés et le service médical, mais on retendra aux transports et à la dissémination, dans des localités favorables, des hommes devenus incapables, îi jamais ou temporairement, de prendre part à de nouveaux combats, tandis qu'en les condamnant à l'encombrement et des milieux infectieux, on les voue à une mort presque certaine.

Supposez, comme ne l'ont que trop prouvé les lamentables statistiques du D^ Chenu, dont les travaux ont été couronnés par l'Académie des sciences, que les blessés soient laissés sans eau potable, sans aliments convenablement choisis et préparés , sans médicaments , sans moyens de pansements, au miheu d'une telle puanteur, qu'on était obligé, pour la masquer, de brûler du bois vert dans les salles, et vous comprendrez les effroyables mortalités qui ont eu lieu. Modifiez ces causes d'empoisonnements ; arrivez, par des progrès successifs, à des conditions hygiéniques favorables, et vous verrez les succès se multiplier et devenir habituels et presque constants, à ce jioint qu'on s'étonnera autant de la perte d'un malade qu'on était auparavant surpris de sa guérison.

Si l'on dressait des échelles de mortalité de 0 k 100, proportionnelles à la pureté de l'air et des autres modificateurs hygiéniques, on verrait l'intervention chirurgicale d'autant plus favorable que les influences miasmatiques, infectieuses et pestilentielles seraient décroissantes. Que faire contre des gangrènes spontanées, la diphthéiie, le phagédénisme, la pourriture d'hôpital, les hémorrhagies scorbutiques, les infections purulentes et putrides et le typhus nosocomial, dernier terme de ces calamités ! Les doctrines, les méthodes, l'expérience dispalier que les membres reconnus, par une expérience unanime, impossibles à sauver, nous proposons les mesures suivantes :

1° Les blessés seront assez éloignés les uns des autres pour prévenir, par ce seul fait, la viciation des localités et de l'air ambiant.

2' A cet effet, on pratiquera, dès le premier ou le deuxième jour de la blessure, les amputations et les résections que l'opinion unanime des hommes de l'art rend indispensables, et l'on appliquera le principe de la conservation, au moins provisoire, et on fera courir les cliances lieureuses aux blessé, s dans tous les cas où il y aura doute et hésitation.

3" Ces opérations terminées, et les appareils et les bandages exigés par la nature des lésions étant placés, on dirigera sur des lieux désignés à l'avance un nombre déterminé de blessés, répartis aux distances réglementaires qui auront été fixées. Deux blessés seulement pourront occuper une même chambre. C'ust un moyen de société, de protection et de confiante intimité, dont les malades se trouvent généralement bien.

Â" Les plus longs transports seront supportés par les moins souffrants. Ceux dont l'état exige le plus de ménagements et de soins seront envoyés de préférence dans les cités universitaires.

5° Les blessés conserveront leur solde de guerre et de vivres jusqu'à gu4rison, pour alléger volontairement les charges de ceux qui les reçoivent, ou améliorer, comme ils l'entendront, leur situation ; tous auront la faculté de se faire transporter, sans frais à leur charge, dans leur famille ou chez les parents et les amis qui les réclameront, et dont les moyens d'installation seront reconnus favorables. Les blessés non réclamés seront placés chez les personnes qui auront offert de les recevoir. Si cette hospitalité spontanée était insuffisante, on la rendrait obligatoire, sous des conditions de surveillance confiée à des Commissions spéciales.

6° Un rapport sur la nature des blessures, des comphcations et accidents et des résultats définitifs du traitement, sera fourni par le médecin traitant, et permettra, avec les renseignements officiels de l'autorité militaire, de compléter l'histoire de chaque cas particulier et d'arriver à des statistiques du plus haut intérêt par les règles opératoires, la gravité relative des blessures et les moyens les plus assurés de la guérison. |^

Conclusion. L'adoption de ces mesures nous parait le plus sur moyen de sauver des milliers de blessés et de prévenir une multitude de mutilations imposées à l'art par les fatales conditions d'encombrement, d'insalubrité et d'insuffisance de soins que déplorent l'iiumanité et la science.

raissent dans de pareils cataclysmes, et non-seulement les opérations ne réussissent plus, mais les hommes de l'art, découragés et désespérés, renoncent à les entreprendre. C'est ce que ne veulent pas comprendre les administrateurs étrangers à la médecine.

En principe, la plupart des blessures, même les plus graves, doivent guérir quand les malades sont jeunes, sains, convenablement soignés et placés dans des milieux salubres. Personne n'ignore l'énorme différence du résultat des opérations dans les hôpitaux, des grandes villes et de celui des habitations de la campagne. Il est donc indispensable,' si l'on veut arriver à une apprécialion rationnelle des meilleurs moyens curatifs, de multiplier des statistiques d'une minutieuse exactitude, avec l'indication de toutes les influences intercurrentes, et, une commission générale, chargée de les étudier, arriverait à des indications très-précises; mais, en attendant ce grand et si utile travail, chacun doit s'efforcer d'y concourir par la relation partielle des faits dont il a été témoin, et de même que Baglivi mettait au frontispice de son ouvrage : Saibo in aère romano, chaque chirurgien doit signaler dans quel milieu pur ou infecté se trouvaient les blessés soumis à son observation. Ce n'est pas très-facile, sans doute, mais le but est trop important pour ne pas être poursuivi.

Les hôpitaux, les baraquements, tous les lieux où sont réunis de nombreux blessés, deviennent, en général, rapidement infectieux. Les liquides s'altèrent, les hémorrhagies sont fréquentes; la suppuration est sanieuse, souvent fétide; les contages, la pyohémie et la septico-pyohémie apparaissent, et sont suivis d'abcès métastatiques, généralement pulmonaires, d'épanchements articulaires, pleurétiques, etc. Les villes, les maisons deviennent infectieuses, quoique parfois deux bâtiments voisins offrent des différences de salubrité très-notables. La mortalité fut considérable au château de Reichshoffen, tandis qu'à la maison d'école voisine les blessures se fermaient sans accidents. C'est que, d'un côté, les murailles étaient trèsépaisses, les portes bien jointes, les fenêtres spacieuses, mais fort élevées, tandis que dans l'école tout était mal clos, les fenêtres basses et multipliées et l'aération incessante. Personne n'ignore, au reste, que, dans la même salle, certains lits placés dans des angles oi!i l'air est continé comptent assez d'accidents pour qu'on se décide à les supprimer. Nous nous sommes demandé si les différences de mortalité, si généralement reconnues entre les amputations primaires (immédiates), secondaires et tertiaires ne dépendraient pas, en partie du moins, des conditions d'aération plus ou moins favorables où elles seraient pratiquées. L'air sur les champs de bataille, autres que l'intérieur ou les entours d'une ville assiégée, n'est pas .habituellement vicié, et les amputations et les réunions immédiates y réussissent. Les .succès ne dépendent pas seulement de l'état des malades au moment de l'opération ; il est positif que ceux-ci, transportés dans des hôpitaux encombrés et insalubres, y contractent la pourriture d'hôpital, y sont infectés et y meurent comme ceux qui y ont été opérés; mais ils succombent toutefois dans de moindres proportions, parce qii'ils offrent plus de résistance et n'ont pas été aussi profondément contaminés. Si les revers sont teriibles pour les amputations secondaires faites pendant la période inflammatoire, une des causes en serait l'infection produite par l'accumulation dans un même lieu d'un grand nombre de blessés, dont les plaies, la suppuration et la gangrène répandent une odeur délétère et versent dans l'atmosphère des agents toxiques et contagieux. Le moindre danger des amputations tertiaires dépendrait entln de la disparition partielle ou totale de cette période d'empoisonnement. La moitié ou les deux tiers des blessés ont péri ou ont été évacués sur d'autres localités. Les salles se vident; la propreté redevient possible; les pièces de pansement, les draps, les alèses, les matelas sont changés ; l'air se purifie et dès lors les gucrisons se multiplient. La preuve que ce n'est pas seulement d'après le temps écoulé depuis la blessure qu'il faut calculer les chances de salut, c'est que, opérés deux mois plus tard et à une période acceptée comme tardive, les tertiaires sont pris de frissons et de pyohémie comme les secondaires, et meurent comme eux, si les salles où ils se trouvent n'ont pas cessé d'être un milieu infecté et infeclicux. Il y aurait donc quelques réserves à faire à l'occasion de ces divisions techniques enlre les amputations, et des recherches à continuer pour analyser les diverses causes du danger. Nous croyons incontestable que îa plupart des amputations secondaires, exécutées pour parer à de violentes inflammations compliquées de corps étrangers, d'esquilles irrégulières et douloureuses, de me-

nace de morlificalion, procurent un soulagement complet et ramènent le sommeil, l'appétit et la confiance. Mais cet heureux, changomont ne dure pas, et bientôt les signes de la contamination constilulionnelle se déclarent et déterminent les plus graves accidents. Les suites de l'opération auraient-elles été aussi t'àclicusos si le blessé avait été soustrait aux conditions d'insalubrité où il était; c'est au moins une question que l'on doit poser et qui réclamerait de -nouvelles observations. Nous n'avons pas vu, ou bien rarement, des blessés, amputés après des frissons infectieux, guérir quand on ne les changeait pas d'air; mais nous possédons de nombreux exemples de blessés atteints de pyohémie, qui ont guéri de leur amputation après avoir été transportés dans d'autres localités plus salubres, chez eux, chez des amis, dans des maisons particulières, ou placés dans une salle où ils étaient seuls et qui n'avait pas servi de logement à d'autres malades.

Fi'Oiix, soldai, au 36' de ligne, alleiat d'une balle au pied, avec fracas considérable des os du tarse cl largos ouvcrluros articulaires, avait été traité par la conservation, malgré mon avis donné le 13 août à Vc'albourg. Aggravation des accidents. Frissons le C cl le 7 septembre; amputation de la jambe le 8. Ce malade, très-atïaibli et d'une apparence squelettiquc, est transporté d'une serre malsaine, où il était traité, dans une chambre particulière, bien aérée et salubre. A partir de ce moment, les forcDs reviennent ; la respiration, très-gênée et très- fréquente, s'améliore, l'appétit reparaît ; la plaie, réunie par première intention avec des points de suture, reste en grande partie fennec. Les frissons ne reparaissent plus. L'opéré se trouve, le 2-1 septembre, dans un état de guérison très-avancé et il a parfaitement guéri.

Nous croyons que cet homme serait mort inévitablement si on ne l'eût pas sorti du milieu infecté, où l'on n'a pas observé un seul c;'.s do guérison de pyohémie; mais il nous paraît à peu près certain que l'amputation eût présenté des chances plus favorables, pratiquée avant les frissons. La condition capilale du succès était le changement d'air, sans lequel tous les efforts de la chirurgie fussent restés infructueux, à moins de conditions nouvelles de salubrité,, d'une réalisation habituellement impossible.

Première période des plaies d'armes à fev. — Après les blessures des membres et pendant le premier, le second, le troisième jour, et même quelquefois plus tard, selon Timpressionnabilitô des sujets, l'étendue et la gravité des lésions, leur siège et leurs complications, les malades restent sans fièvre, sans vives douleurs et conservent souvent le sommeil et l'appétit. M, le docteur Spilmann a voulu distinguer les amputations primaires en immédiates ou faites dans les vingt-quatre heures qui suivent la blessure, et en primitives, après le premier jour, mais avant le développement de l'inflammation. Cette distinction ne paraît pas être suffisamment fondée. Les hommes du Nord offrent, sous le rapport des traumatismes, de grandes différences avec ceux du Midi, et nous avons vu des soldats russes n'offrir aucune trace de réaction inflammatoire le sixième jour de l'ablalion d'un membre par un boulet. Les personnes maigres, nerveuses, excitables peuvent, au contraire, quand elles sont blessées, avoir de la fièvre au bout de quelques heures. Cet intervalle d'apyrexie est manifestement favorable aux opérations, et les amputations faites dans ces conditions et dites immédiates ou primaires réussissent beaucoup mieux que les autres. On pourrait même citer des cas où, la réunion par première intention ayant réussi, les plaies ont été fermées en peu de jours et les blessés soustraits à tout accident. Les exemples en sont rares, mais ils suflisent pour mettre hors de doute la supériorité d'une méthode préservant de toute disijosition infectueuse et même de la fièvre, qui en paraît une des manifestations.

Seconde période. — La deuxième période des blessures est caractérisée par l'élévation du pouls, la douleur, la perte de l'appétit et du sommeil, le gonflement inflammatoire, la formation du pus, l'étranglement, l'imminence de la gangrène, des phlébites, des angioleucites, des érysipèles, des infections purulentes et putrides. Les amputations pratiquées pendant cette période et nommées secondaires donnent beaucoup moins de succès que les primaires, et parfois même, s'il règne de l'encombrement et des contages infectieux, ne sauvent personne. Les hômorrhagies, les gangrènes, les frissons, les abcès et les épanchements métastatiques enlèvent les blessés. Nous nous sommes déjà demandé quel est le rôle de rim])uroté de l'air,

GUEHhE DE 1870-1871. 31S

et des cmpoisoniicmenls qui en sont la conséquence, dans ces résultais, et nous avons exprimé le désir que la question fût soumise à de nouvelles expériences^ mai; depuis plus d'un siècle les chirurgiens sont tellement d'accord sur la gravité des amputations secondaires, qu'on doit l'attribuer à l'état intlammaLoire et réactionnel des malades, plutôt qu'à l'insalubrité des milieux où ils se trouvent, malgré les réserves que nous avons indiquées, et qu'au reste nous maintenons.

Troisième période. — La troisième pjriodc des plaies par armes de guerre commence à la cessation de la ticvre et au moment où la guérison s'accomplirait si elle n'était empêchée par la gravite des lésions qui ont été produites et leur incurabilité.

Les amputations sont alors appelées tertiaires, tardives., retardées ou consécutives, et sont généralement regardées comme favorables, quoiqu'il y ait probablement aussi, dans ce cas, à tenir grand compte de l'état des conditions hygiéniques ef particulièrement du degré de pureté de l'aération. On suppose que les blessés, atïaiblis par une longue suppuration, moditîés dans leur constitution, impatients de leurs douleurs, regardant l'amputation comme un bienfait, la réclament, en éprouvent un soulagement [irofond, et en supportent les suites aussi heureusement que les malades atteints de lésions chroniques et dont la guérison est presque assurée.

les amputations reconnues indispensables doivent être faites, sans retard, après les blessures et avant l'apparition de la fièvre. Telle est aujourd'hui la règle adoptée par les chirurgiens. On évite ainsi des dangers do la réaction inflammatoire et des accidents secondaires; on soustrait les blessés aux chances d'une expectation inutile et périlleuse, et on abrège le temps de leur traitement et le terme de leur guérison, de tout l'intervalle qui s'écoulerait entre la blessure et l'époque d'une amputation retardée, mais inévitable.

Ampsïtaticins pi'issiaii'es osi seeomdass'es. — La supériorité des amputations sur le champ de bataille, ou immédiatement après les blessures et dans des conditions d'aération ordinairement très-favorables, repose eur des raisons dont nous avons déjà dit quelques mots et qu'il suffit de rappeler. La pré; ence ce j esquilles adhérentes, des fragments osseux irréguliers; celle des corps Ltrang( rs, qu'on n'a pu trouver ni retirer; l'irrégularité des plaies; les contusions et les diIa:éral:o.is qu'elles ont subies ; la continuité des fractures dans les extrémités arliculanes; les réactions inflammatoires, avec douleurs excessives, tuméfactions énormes, gangrène ou imminence de cet accident; les abcès et les fusées purulentes; les phlébites, angioleucites, érysipèles, infections de toute ïorte, sont autant de complications que l'on évite aux malades en abrégeant le terme de leur guérison, et personne ne saurait douter un instant de l'avantage des amputations imméJiatcs quand Topéraiion est indispensable.

Nécessité de modifier profondément V organisation des ambulances actuelles. — L'unanime accord des chirurgiens à l'égard de la supériorité des amputations primaires impose l'obligation de préparer et de posséder des ambulances propres à remplir les services qu'on doit en attendre. L'insuffisance des secours actuels est incontestable, et il est à craindre qu'on ne parvienne pas à y remédier tant que le service médical ne sera pas distinct, autonome et pourvu des plus grands moyens d'action et d'autorité. Quand on apprend que nos ambulances sont parfois composées d'un ou deux caissons placés sous les ordres d'un sous-intendant absent et représenté par un ofiicier comptable, dégagé de toute subordination vis-à-vis du corps de santé, on ne saurait s'étonner que tout fasse défaut et que las chirurgiens soient accusés de manquer aux postes où leur présence aurait le plus d'utilité. Le commandement et l'administration ne se font aucune idée du personnel et des matériaux nécessaires aux opérations et aux pansements, et ils croient avoir rempli leurs devoirs quand ils répondent qu'un ou plusieurs médecins étaient sur les lieux, s'inquiétant assez peu de savoir si les instruments, les appareils, les médicaments et des pièces de pansement ont été mis à leur disposition. Pendant qu'on transporte des centaines de milliers de quintaux de poudre et de projectiles, on trouve exagérées les demandes de quelques tonnelets de pLître non éventé, et en mesure la place aux objets les plus indispensables à l'exercice de l'art.

Une réforme profonde et complète de ces tristes errements est devenue urgente, et il faut que les ambulances puissent opérer et panser en vingt-quatre heures plusieurs milliers de

AaiîputatîoMs secondaires. — Malgré le danger des ampulalions pratiquées pendant la période inflammatoire, alors que les tissus sont tuméfies et que la vascularité augmentée impose l'obligation de multiplier les ligatures, les chirurgiens se trouvent dans la nécessité d'y recourir, soit dans le cas où les primaires n'ont pas été faites en temps opportun, soit pour remédier à des causes de mort imminentes, telles que des hémorrhagies incoercibles, ce qui est fort raie, ou des gangrènes envahissantes qui ne laissent pas d'autre moyen de salut, quand le gonflement, avant-coureur du sphacèle, s'élève vers l'oi'igine des membres. Pendant les encombrements infectieux, les plaies exposées au conlact de l'air offrent une luméfaction très-considérable, et chaque muscle, double et triple de volume, s'isole et fii.it saillie ; les téguments distendus forment corde et étranglent les parties molles qui les dépassent; les chairs, recouvertes d'un enduit pultacé de mauvaise nature, grisâtre et adhérent, sont irritables et très-douloureuses aux moindres contacts, saignent facilement ou sont mollasses, boursouflées, creusées de petites ou de larges ulcérations, et l'amputation, quand il est encore possible de la faire, offre peu de chances favorables. On n'ignore pas combien les succès sont rares à la suite des amputations faites contre les gangrènes progressives gagnant le tronc. Il n'y a pas à hésiter, cependant, et on tente ce dernier moyen de salut. Si des frissons ont eu lieu, l'amputation ne les arrête pas et hâte habituellement une terminaison funeste si les malades ne sont pas changés de locaux. Nous avons cru reconnaître que les blessés dont les? membres étaient conservés résistaient mieux aux frissons , aux suppurations , et aux épanchemenls métastatiques que les amputés, à moins de déplacement de ces derniers et de transport dans des localités plus salubres; mais ce changement de lieux réussirait encore mieux avec la conservation ; car si l'infection purulente et la seplipyhémie sont alors moins graves, au milieu d'un encombrement toxique, ils doivent l'être « fortiori dans de meilleures conditions de salubrité.

Nous avons souvent vu des cas de phagédénisme, de gangrène d'hôpital, d'érysipèles gangreneux, d'ulcérations diphthéritiques, sur lesquels les avis étaient partagés, et l'amputation était regardée par la grande majoiàlé de nos confrères comme indiquée. Nous soutenions l'opinion contraire, dans la crainte que les accidents ne reparussent sur le moignon et que l'opération n'aggravât encore la position du blessé. Si ces états morbides compliquent des plaies ordinairement peu étendues, quelle raison aurait-on de penser qu'ils n'envahiront pas les vastes sui'faces d'une amputation, sous l'influence des mêmes conditions infectieuses ? L'abstention fondée sur ces motifs nous a conduit à des traitements que nous exposerons plus loin et qui ont prouvé, par de nombreux succès, que l'amputation ne donnait pas d'aussi prompts ni d'aussi favorables résultats et sacrifiait des membres que l'on pouvait encore sauver. iN'ous avons rencontré des états d'insensibilité des surfaces traumatiques, liés à des menaces de gangrène, qui n'ont pas été décrits et auxquels on n'a pas accordé une assez grande attention. Un de nos malades avait eu les deux j:imbes enlevées par un boulet au-dessus des malléoles. On avait achevé et régularisé l'amputation sur le champ de bataille, et cet homme, en pleine voie de guérison, eut, quelques semaines api'ès sa blessure, une inflammation légèrement ulcéreuse des moignons, avec traînées lympl\atiques le long des jambes et des cuisses, jusqu'aux aines, dont les ganglions devini-enl douloureux. Plusieurs frissons se succédèrent, et nous combattîmes par des vomitifs et des cautérisations ponctuées ces graves accidents. En touchant les plaies avec le fer rouge, nous fûmes surpris de leur complète insensibilité. On pouvait laisser le cautère en place et même l'enfoncer dans les chairs, sans que le malade en ressentit aucune douleur. Nous n'eûmes pas la pensée d'une amputation secondaire, et le malade guérit, mais on pouvait craindre qu'elle ne devînt nécessaire.

Le danger présumé des amputations secondaires joue un trop grand rôle dans la chirurgie de guerre pour que nous n'en disions pas encore quelques mots. Nous avons exprimé, avec beaucoup de réserve, l'opinion que les endémies infectieuses pouvaient expliquer les

différences si remarquables uotéos par tous les chirurgiens dans la mortalilé des auipulalions primaires, secondaires et tertiaires. Les blessés traités à Hagueaau, et presque tous amputés secondairement, nous paraissent fournir des exemples fort importants en faveur de cette nrani^rft de voir. Il y a eu, comme partout, des degrés différents d'insalubrité dans les établissements de cette ville; mais lîi où les bâtiments étaient spacieux, bien exposés et n'étaient pas intiltrés pour ainsi dire de miasmes, par des émanations morbides séculaires, les résultats ont été très-heureux relativement à ce qu'on observe, soit après les amputations primaires des grandes villes, soit à la suite des amputations tertiaires retardées et pratiquées dans les hospices civils de Paris pour des affections chroniques. Voici un tableau des amputés du Petit- Quartier, à Haguenau, qui m'a été remis, le 10 octobre, par M. le D' Levy, directeur de cette

ambulance :

Restant

Siège et nombre des ampiilation^. Morts. !o 10 octobre.

Bras ^ Ui S 11

Cuisse 28 id 9

Jamlje . . ^ M J2

Calcanéo-tibiale ou de Pirogoti' 4 1 3

Tarso-tarsiennc ou de Choppart 1 0 1

•Ces succès ont été exceptionnels comparés à ceux de la plupart des autres ambulances, mais ils peuvent s'expliquer par de meilleures conditions de salubrité.

Guinet, caporal au 2« :-ouaim, 26 ans. Éclat d'obus en dedans et au-dessous du genou gauche. Dérhirure des vaisseaux poplités. Hémorrhagies répHées. Gangrène de la jamhe. Amputation secondaire de la cuisse, au tiers inférietir, le H août, par la mêlhode circulaire. Fusées purulentes jusqu'au bassin. Grande conicité du moignon. Frissons répétés. Diarrhée, suppuration fétide. Résection deO'",\0 de l'os nkrosé, /e 21 septembre; amélioration. Guérison presque complète le 12 octobre.

Cet lîomme, que j'eus l'occasion de visiter plusieurs fois avec M. le D"' Maycr, oiïrit un dos plus remarquables exemples de guérison inespérée. J'avais demandé à assister à l'examen analomiquo du iiioiguon, et je m'informai pendant plusieurs jours do l'état du malade, dont j'éiais étonné de ne pas apprendre la mort. L'os réséqué était noir, creux, dénudé, sans traces d'ossifications nouvelles périphériques. La respiration très-fréquente, le pouls à plus de 120, tout le corps émacié au plus liaut deoré et ictérique. Cependant le moignon, débarrassé de l'os nécrosé, se couvrit de bourgeons charnus de bonne nature; l'appétit reparut, le pouls tomba et pou à peu la santé se rétablit. A quelles causes devons-nous attribuer cette sorte do résurrection? Nous n'en voyons pas d'autres que la disparition de l'insalubrité et une aération rendue plus pure i)ar le nombre réduit des malades. N'est-ce jias une nouvelle preuve, si souvent donnée, au reste, depuis longtemps, des succès qu'on pourrait obtenir de meilleures condi-^ lions hygiéniques? L'air pur, que les anciens appelaient jM5»/»»i vitœ, et qu'il semble si facile de si' procurer, est ce qui nous manque le plus.

Les faits donnent la preuve du danger des blessures exposées aux endémies infectieuses et font comprendre la cruelle position des chirurgiens, surpris par des mortalités qui déconcertent leur dévouement et leur science, cjuelles qu'en soient les applications. Comme les miiïtaires exposés aux coups de l'ennemi, ils doivent continuer leurs efforts de salut et se borner à représenter la consolation, le soulagement et l'espérance.

Pour terminer cette question des amputations secondaires, nous dirons avoir vu ces opérations, dans plusieurs ambulances, présenter, pour le bras et la jambe, d'assez beaux succès, îsous invoquerons l'exemple d'un malade auquel M. Sarazin réséqua sans accidents, le dixseptième jour de sa blessure, l'extrémité supérieure de l'humérus; deux autres réséqués de M. le professeur agrégé Bœckel; un de nos désarticulés de l'épaule, qui guérit parfaitement. Ces observations, que nous pourrions aisément multiplier, sont assez importantes pour mettre hors de doute la grande influence des conditions hygiéniques sur les ré'sultats des amputations secondaires, très-curieuses à étudier à ce point de vue.

Ampatations tertiaîi-es. — Les considérations déjà présentées nous dispensent de longs développements; nous les résumerons en disant qu'une distinction capitale mérite d'être établie entre ces amputations, selon qu'elles sont pratiquées pendant ou après la période

d'enconibreinenl et d'infeclion. Dans le premier cas, les revers sont proportionnels à l'insalubrité, et on doit leur appliquer nos remarques sur le danger des amputations secondaires- Les moignons sont le siège d'hémorrhagies dangereuses, de diphthéries, de phagédénismes, d'ulcérations gangreneuses, de phlébites et d'absorptions infectieuses, et les malades succom- .bent en très -grand nombre.

Amputation tertiaire de la jambe, le -i septembre. Amélioration subite et complète. Hémorrhagie arrêtée parla compression, le troisième jour. Frissons répétés à partir du septième jour. Mort le treizième jour de l'amputation. — Un do nos blessés avec fracture comminulive des deux os de la jambe fut atteint d'ulcérations phagédéniques à la lin du mois, et la peau fut détruite dans les deux tiers de sa circonférence. Douleurs très-vives ; insomnies ; plaintes continuelles. Nous pratiquons l'amputation au lieu d'élection, le i septembre, près d'un mois depuis la blessure, et après rcîtai infructueux c'e divers moyens curatifs. Les deux os étaient brisés et suppures avec commencement de nécroses partielles. Le malade se trouve parfaitement le premier et le second jour. Aucune douleur. Sommeil prolongé ; appétit; gaieté et confiance. Mais le li'oisième jour, hémorrhagie facilement arréttc par un léger tamponncmetit. Le malade s'inquiète, est pris de frissons le septième jour, et meurt le treizième avec des abcès pulmonaires métastatiqucs.

Cette opération devrait-cUe être classée parmi les secondaires ou les tertiaires ? Il aurait mieux valu, croyons-nous, ne pas l'entreprendre. ,

Plus tard, au contraire, lorsque la salubrité des salles et des locaux a reparu, les guérisons sont d'autant plus fréquentes que l'aéralion, les soins, les aliments offrent de meilleures conditions. La résistance des malades à toutes les causes de mcrt dont ils ont triomphé est la preuve d'une vitalité exceptionnelle ; leurs blessures, passées à l'état chronique, sont moins susceptibles de réactions inllammaloires; les os altérés, les foyers purulents, les résorptions qui entretiennent la fièvre heclique, les ostéites et les caries articulaii'es représentent des complications locales qui empêchent seules la guérison ; les malades réclament une amputalion qui les délivre de leurs souffrances et les rende à la santé, et la perte d'un membre est compensée par tant d'avantages qu'ils la regardent comme un bienfait, en éprouvent un soulagement immédiat et se rétablissent par une sorte d'eiïort naturel apièi une luUe longue et périlleuse.

Hes avantages et des inconvénieiLts des trois principales mélhodes applicables au traiitmeni des fractures des membres par armes à feu : conservation, lésection, ampuiation.

La conservation des membres a une supériorité si évidente sur tous les autres moyens de traitement qu'on ne saurait y renoncer que dans les cas où elle semble absolument impossible, elles raisons présentées comparativemcut en faveur de; résections et de l'amputation ne résistent pas ;i une sérieuse discussion.

L'opinion qu'une amputation donne une plaie plus simple, plus régulière, pluspromptement cicatrisée que le trajet d'une balle, compliqué de fracture, n'est pas soutenable. Si l'on compare l'étendue des surfaces traumatiques et la gravité des lésions, il n'est pas difficile de se convaincre que la plaie d'une amputation est beaucoup plus vaste et que les désordres produits sont infiniment plus considérables, puisque tout le membre est divisé : peau, muscles, os, nerfs et vaisseaux; taudis que la peau est seulement traversée, ainsi que les parties molles, par le projectile ; l'os est brisé, mais adhérent aux tissus environnants, soûlerai par les muscles qui s'y insèrent et susceptible de consolidation; les cordons vasculairos et nerveux sont presque tous intacts. Si l'on tient compte du temps nécessaire à la guérison, on est souvent étonné de résultats qu'on n'aurait pas toujours prévus. Sauf les amputés du bras, dont la guérison fut généralement très-prompte et d'autant plus remarquée qu'ils ::e promenaient librement dans l'intérieur et au dehors de la ville, les autres amputés, particuiièrement ceux de la cuisse, gardaient encore le ht à une époque oii' quelques-uns des malades auxquels ce membre avait été conservé se levaient et marchaient avec des béquilles. Il en fut parfois de même pour la jambe. Ajoutons qu'au point de vue du danger, les conservés sont très-rarement atteints d'accidents du moment oii leur consolidation est entrée dans une période favorable, tandis que les amputés, tant que leur plaie n'est pas entièrement fermée, restenî expo-

ses à de graves complications, telles qu'érysipèlcs, ulcérations, ostéites tardives et infections. La comparaison est encore moins discutable si l'on considère les résultats des deux méthodes.

D'un côté, un membre raccourci, souvent déformé, mais complet et remplissant la plupart de ses usages; de l'autre, une mutilation irréparable, mal dissimulée par nos moyens de prothèse les plus ingénieux, entravant la liberté des mouvements, condanniant à une position d'infériorité et d'intirmitc regrettables, imposant une foule de privations et de regrets et troublant toute l'existence. On rencontre sans doute un grand nombre d'amputés qui supportent gaiement leur mutilation et en plaisantent; quelques-uns d'entre eux ont parcouru une carrière brillante et sont parvenus, même à l'armée, aux grades les plus élevés ; mais aucun d'eux ne se refuserait cependant aux plus grands sacrifices pour retrouver son membre perdu. L'appréciation de la valeur d'un membre semblerait peut-être un peu' délicate,, mais les chirurgiens savent qu'un certain nombre de blessés préfèrent la mort à une mutilation et se refusent absolument à toute ])roposition d'amputation que l'ablation par un boulet ou l'envahissement de la gangrène ne rendent pas indispensable. Nous ne nous en étonnons pas, et la conservation nous paraît d'un si grand avantage que nous comprenons qu'on y sïicrifie quelques chances de vie, do sorte, par exemple, que s'il y avait à choisir entre une amputation qui sauve la moitié des opérés et la conservation qui n'en sauverait qu'un sur trois, beaucoup de blessés n'hésiteraient pasîi se confier à cette dernière, malgré l'aggravation des probabilités d'une terminaison fatale. Heureusement qu'il n'en est pas ainsi et que, dans les cas de doute, la conservation non-seulement sauve les membres, mais assure mieux le salut, des blessés. Ces l'éflexions ne s'ap])liqucnt pas, comme nous le verrons, à tous les cas ni à toutes les résections, dont le danger, pour certaines arliculations, est si grand qu'on est obligé de renoncer h les pratiquer.

Une considératioil décisive en faveur de la conservation reste à présenter. On ne sauve pas seulement un assez grand nombre de blessés qui ont repoussé les résections ou les amputations qu'on avait crues indiquées; on voit encore guérir des hommes réputés incurables et qu'on n'avait pas voulu opérer en raison de leur état, en apparence désespéré. Ces exemples ont été assez fréquents dans tous les services, et nous en rapporterons deux des plus remarquables.

Fractv.res compliquées de V épaule et de la cuisse gauche. Covse^'imtion. Grti'rison.—B..., couclié à la salte2 de notre hôpital, avait eu l'épaule gaucho traversée par une balle qui avait ouvert l'arlic.ulalion, Ijrisé l'exJréniitc supérieure de l'humérus et passé au-dessous du scapulum, pour sortir près do son bord vertébral. Dans la cliute de cheval que lit le blessé, il se cassa la partie moyenne de la cuisse du même cûlé, avec issue du fragment supérieur et délabrements dos parties mohes. Ces deux fractures également graves et compliquées parurent contre-indiqner toute opération et l'on se borna à fixer le bras sur des coussins- et'à faire l'applicatioTi d'un appareil de Scultct, remplacé plus tard par un appareilide Desauli et enfin par des bandages inamovibles, avec fenêtre, en employant successivement de l'amidon^ du silicate Je potasse et des attelles plâtrées. Le gonflement des membres fut énorme. Toute l'articulatien de i'épaulo représenta une sorte de sac rempli de pus. 11 y eut des escarres au sacrum, mais jamais de frissons, cl le malade thiit par guérir avec un raccourcissement du bras de quatre travers de doig), et un autre de la cuisse de la même étendue, et il survécut à nos trois réséqués du bras et à presque tous nos amputés de la cuisse.

Fraclure du tiers moyen de la cuisse droite. Conservation. Guérison après des frissons répétés. — l'erissière Millet,, sergent au 13' bataillon de chasseurs, âgé de 28 ans, a eu le tiers moyen de la cuisse droite fracturé par une balle, entréeen dehors du membre et sortie à cinq ou six travers de doigt, plus haut, en arrière. Resté sur le champ de bataille vingt-quatre heures avant d'être pansé, on l'amène, le t S août, à l'hôpital de Hagncnau, où nous essayons de le placer dans la boite de J.-L. Petit, dite aujourd'hui dé Baudcns. De vives douleurs nous ayant obligé d'enlever l'appareil, le blessé resté dans le décubitus, le membre étendu, en forte rotation en dehors, s'infiltre et double de volume jusqu'à l'aine. Frissons quatre jours do suite, à la fin d'août, arrêtés le 2 septembre par de fortes doses do sulfate de quinine: Le malade semble perdu, l'amputation impossible, et on s'étonne même h chaque visite de le retrouver vivant. Cependant les forces se relèvent, l'appétit so soutient; la respiration, longtemps gênée, prend de l'ampleur. La jamb3, placée sur un plan incliné, se dégorge rapidement. Cependant la cuisse, dont

la p. aie d'entrée est ermée, est remplie de pus fétide mêlé à de l'air, qui s'écoule en très-grande abondance par !a plaie de sortie. Une petite ponction avec la lancette, faite près de la saillie du fragment supérieur qui soulève la peau, donne passage à ua mélange de sanie et d'air infects. Nous essayons d'un plan incliné, puis d'une grande attelle interne, puis d'attelles interne et antérieure. Un cal d'un trèsgrand volume tend à se produire, et vers la fin de septembre j'extrais par l'ouverture postérieure de la blessure une moitié de balle et plusieurs esquilles. Le 12 octobre, le membre était d'un tiers seulement plus volumineux que celui du coté opposé, la santé générale excellente, et la guérison semblait assurée avec un raccourcissement de 0"',Q7.

Balte ayant traversé d'avant en arrière et de dehors en dedans l'extrémité inférieure du tibia dans .sa portion articulaire, et divisé très-probablement l'artère tibiale postérieure. Hémorrltagies répétées. Tamponnement; gangrène de la plaie. Amputation décidée et retardée accidentellement. Guérison avec conservation du membre et unkylbse. — Barbeau, du .56" de ligne, 32 ans, après quelques jours à Reichshoffen, est apporté, le 8 août, à l'hôpital de Haguenau. En enlevant les pièces de pansement, M. le D' Schnellbacb voit du sang artériel sortir en abondance de la blessure. Tamponnement. Deux nouvelles hémorrbagics assez abondantes pour compromettre la vie. Le 19, je partage l'avis de ce confrère sur la nécessité de l'amputation. La plaie est mortifiée, l'os à nu, le malade pâle et exsangue, et comme il ne semble pas possible de lier l'artère au milieu de parties ramollies, infiltrées et converties en une sorte de détritus gangreneux noirâtre, nous convenons d'amputer le lendemain le malade, le temps ne permettant pas de le faire sur-le-champ. Comme le membre est condamné, je n'hésite pas à comprimer très-énergiquement la plaie, avec de la charpie trempée dans du perchlorure de fer, et une bande roulée, sans crainte d'augmenter l'étendue de la mortification, voulant surtout éviter la moindre perte de sang. Le lendemain, le bandage tient parfaitemcnl, le blessé ne se plaint pas, et le pied ayant conservé sa chaleur et n'étant pas très-tuméfié, je remets l'opération au 21 . Ce jour-là, môme état. Nouvelle remise. Nous commençons h croire que nous pourrons conserver la jambe. On enlève le bandage comprossif le 23. La plaie est assez belle. Plus d'hémorrhagies. Guérison au commencement d'octobre avec ankylose du cou-dc-pied.

On ne voit pas sans regret le sacrifice d'un membre dépendre de pareils hasards, et ou se fortifie davantage dans la doctrine de l'abstention et du rejet de toutes les amputations répulécs douteuses. Des motifs d'une hésitation légitime se rencontreront toujours dans de pareils cas. Nous n'eussions pas osé recourir à une compression aussi énergique si nous avions espéré conserver la jambe, et l'hémorrhagie se fût peut-être reproduite. Comment indiquer la mesure exacte de la striction à exercer, puisque la gangrène du pied avait été dans nos prévisions et ne nous eût pas étonné ? Supposons un chirurgien qui eiàt agi comme nous pour arrêter le sang, et qui eût trouvé, le lendemain, le pied mortifié. On répondra qu'il fallait borner la pression, la rendre circonscrite et partielle, l'exercer particulièrement sur les os, enfin réussir. Mais c'est là justement la difficulté : Judicium difficile, experientia fallax. -

On pourrait croire que les conditions plus ou moins favorables de la salubrité sont capables d'apporter des éléments nouveaux aux jugements que nous venons d'exposer, mais il n'en est rien, et si elles font varier la mortalité, elles ne paraissent pas changer les indications ni la valeur des moyens du traitement, dont elles rendent seulement les influences plus manifestes, en raison de l'extrême danger que courent les malades et des résultats désastreux qu'entraînent les plus légères erreurs.

Résections articulaires.

Nous avons réuni les résections aux amputations dans nos considérations"générales, poméviter des répétitions inutiles. Il nous reste à poursuivre l'étude des indications de ces deux grandes ressources opératoires. Aucun doute ne semblerait possible dans un pareil choix, et la résection devrait toujours être préférée. Si l'on ne conserve pas la totalité du membre, on en sauve au moins la plus grande partie et la plupart des usages. Les résections de la tète du fémur, du cou -de-pied et du genou, avec ou sans ankyloses complètes, permettent la station et la marche, et le raccourcissement du membre est facilement dissimulé par une semelle et un talon plus élevés que du côté sain.

La résection de l'épaule sacrifie les mouvements d'élévation du bras, mais ce dernier peut

GUERRE Dlî 1870-1871. 3"21

élre porté en avant et en arrière, et le coude, Tavant-bras, le poignet et la main restent intacts et continuent leurs fonctions. L'ablation du coude conserve la flexion de l'avanl-bras, dont l'extension s'opère sans peine par le seul poids du membre, et le poignet et la main n'en éprouvent aucun dommage.

On sait, enfin, que les résections partielles du poignet et de la main sont réputées obligatoires toutes les fois qu'elles ne sont pas impossibles.

Les résections sont, en outre, une des plus brillantes conquêtes de la chirurgie. On les pratique sans peine par des procédés nombreux et méthodiques. On en a obtenu de fréquents et très-beaux succès, et celles du bras et du coude réussissent presque constamment. Nous avons personnellement montré, k la Société de médecine de Strasbourg, des malades de notre clinique, auxquels nous avions pratiquii des résections de la hanche (coxo-fémorale), du coude-pied, du coude, et qui se servaient très-bien de leurs membres et avaient recouvré une santé parfaite. Comment donc ces opérations si rationnelles, et dont les résultats sont si favorables, ne tiennent-elles pas une plus grande place dans la chirurgie de guerre"? La raison en est triste à avouer. Les chirurgiens n'ont pu encori^ malgré toutes leurs réclamations et l'évidence des désastres auxquels on les condamne, placer leurs blessés dans des conditions salubres, et l'encombrement et les endémies infectieuses paralysent leurs efforts et les privent d'une des plus belles ressources de leur art.

Nous avons pratiqué à Haguencau trois résections de la tète de l'humérus, et une à Walbourg, pour des fractures comminulives de cette extrémité avec fragmentation et éclats osseux; nos malades sont morts d'infection purulente et putride, et l'un d'eux fut en outre atteint de variole. Quelques confrères ont été plus heureux dans de moins mauvaises conditions de localités, et M. le professeur Sarazin, médecin-major de l'armée et ex-répétiteur de l'Ecole de santé, a sauvé un malade; M. le professeur Bœckel en a guéri 2 sur S; mais, en général, tous les réséqués des grandes articulations sont morts, et je n'ai pas vu ni entendu parler de succès. Il est vrai que, découragé par quelques tentatives funestes, on s'est abstenu de les renouveler.

Cependant il y a dans cette voie de grands progrès à accomplir, et avec un meilleur air et des appareils d'immobilisation plus perfectionnés on [arrivera à de remarquables et nombreuses guérisons, car le nombre ici joue un rôle important, et un succès exceptionnel, acheté par une multitude de revers, ne saurait être vanté ni proposé pour exemple.

Nous reviendrons, au reste, sur ce sujet, en traitant des résections relatives h chaque membre; la conservation est toujours préférable, et si les résections ont si peu réussi dans nos milieux infectés, c'est que les surfaces articulaires enflammées sont comparables à celles des plaies, et que le danger, comme nous l'avons dit et comme nous continuerons à le répéter, est en raison de leur étendue. Nous admettons deux périodes dans l'inflammation des svnoviales .• la première, extrêmement grave, répond à l'altération et à l'infiltration des liquides articulaires, dont le contact provoque des suppurations et des gangrènes très-étendues et souvent mortelles ; la deuxième période est celle de la transformation des synoviales en surfaces pyogéniques. Celles-ci deviennent une barrière aux infiltrations et aux infections, et les accidents sont localisés.

Résections de conlinuité. Saillie et irréductibilité des fragments osseux. — On a reconmiaudé d'enlever les extrémités osseuses faisant saillie sous les téguments ou en dehors des plaies et blessant et perforant, dans quelques cas, les parties profondes d'un membre. Ces indications sont rares en raison de l'union des fragments dans les fractures simples et de l'étendue des pertes de substance par fracas osseux, si les fractures sont compliquées. Cependant la résection serait applicable à une saillie osseuse dénudée et irréductible.

Bes meilleurs moyens d'assut'er les succès de la conservation, des résections et de l'amputation des

membres.

Nous dirons quelques mots des moyens curatifs les plus '{favorables à la guérison des membres conservés, réséqués ou amputés.

1° Des indications et des moyens curatifs applicables à la conservation des membres fracturés.

SimplificaUon de la blessure par l'extraction des projectiles et des esquilles libres ou non adhérentes. — L'exploration digitale de la plaie sert h en reconnaître la direction, si le projectile n'est pas sorti; à constater la présence de ce dernier, resté entier ou divisé en frao-ments, et à s'assurer du nombre et du volume des esquilles libres ou non adhérentes. Quand le doigt ne suffit pas, on a recours aux stylets, aux sondes de femme, aux sondes de Mayor, dont on varie les courbures, aux débridements et aux contre-ouvertures, et il est rare qu'oiî ne parvienne pas à déterminer le siège des corps étrangers, qu'on extrait d'après les règles ordinaires, avec des pinces à pansement, à polypes, une mince tige d'acier à extrémité recourbée à angle droit dans une étendue de 0™,012, qui glisse en arrière de la balle, l'ébranlé et sert à l'amener au dehors, pendant que l'index la soutient en avant ; les pinces américaines, formées de deux branches arrondies et croisées, supportant une sorte de crochet demi-circueulaire, dont les pointes constituent un anneau en se rapprochant. Si ces essais offraient trop de difficultés et qu'il fallût multiplier les contre-ouvertures et les incisions, mieux vaudrait, dans des lieux infectés, se fier à l'élimination spontanée du corps étranger et à la formation d'un abcès, qui l'entourerait et en permettrait l'extraction.

Les esquilles isolées et libres doivent être extraites; mais nous conseillons de laisser en place et même de rapprocher de la diaphyse osseuse celles qui sont encore adhérentes, et qu'on ne pourrait détacher sans blesser les parties molles et sans perte de sang. Ces esquilles sont vivantes et peuvent être absorbées en partie ou en totalité^ou se recouvrir de granulations et se réunir au cal, soit même contribuer à fortifier ce dernier. L'extraction en serait inutile, et comme il faudrait, pour l'exécuter, recourir à l'emploi du bistouri et des ciseaux et causer des délabrements et une aggravation du traumatisme, il paraît plus sage de s'abstenir. La ligature des artères au-dessus et au-dessous des points blessés rentre dans les règles ordinaires, dont nous n'avons pas à nous occuper.

Immobilisation du membre fracturé et occlusion des plaies. — L'indication la plus importante après la réduction de la fracture est d'en assurer la contention par une immobilisation absolue, condition essentielle et capitale de la guérison. L'urgence et la nécessité font recourir à des fanons de paille et à des attelles en bois plus ou moins matelassées ; mais ces moyens provisoires sont remplacés, dès que le temps le permet, par les appareils de Scultet, de Desault, les plans inclinés, les extensions continues par traction avec des poids, soit par un décubilus incliné, entraînant le bassin vers le haut du lit, tandis que le fragment fémoral inférieur résiste par suite de la fixité du pied assujetti à une barre transversale, à une semelle, ou par tout autre moyen. Les bandages solidifiables avec l'amidon, la dextrine, le silicate de potasse et le plâtre donnent, après la période inflammatoire, des résultats excellents, et cette . dernière substance est la meilleure, en raison de la rapidité de sa solidification. L'emploi du plâtre, recommandé par le D'' hollandais Hendriksz en 1814, par Mathyssen et Van de Loo (bandes plâtrées en flanelle demi-laine, 1854) a pris une grande extension. Des linges souples et d'un tissu un peu lâche, semblable à celui des compresses et des vieux draps, servent à faire des attelles, comme l'a enseigné et appliqué notre collègue M. Herrgott. Après avoir délayé le plâtre dans assez d'eau pour produire un mélange de consistance crémeuse et susceptible de rester liquide quinze à vingt minutes environ, on y trempe les linges taillés d'avance, selon les formes du membre, et ployés en deux, trois ou quatre doubles, selon la solidité dont on a besoin, et on les applique, soit directement sur la peau rasée et légèrement enduite du liquide solidifiable, pour en mieux assurer l'adhérence, soit après avoir entouré les téguments d'une -couche de ouate ou de coton (Burgrœve, de Gand), soutenue avec des bandes de tulle, de mousseline ou de quelques doloires de bandes de flanelle. Si le fémur est fracturé, on place la grande compresse plâtrée sur le lit et on y pose le membre. Les deux côtés de l'attelle sont Televés sur les faces externe et interne do la cuisse, dont la partie antérieure reste libre. La section oblique de haut en bas et de dehors en dedans du chef supérieur permet de l'étendre fort régulièrement depuis l'ischion jusqu'à l'épine iliaque, et le chef inférieur, fendu au niveau du talon, embrasse le bas delà jambe et le pied. Quelques coups de ciseaux dirigés sur les

godets permettent d'en superposer les bords ou d'en enlever les purties excédantes. On obtient ainsi une grande gouttière, dont la solidification s'opère pendant que la réduction est faite et maintenue par les mains des aides. Des cravates plâtrées de la même manière et placées obliquement sur le haut de la cuisse et circulairement sur la partie supérieure de la jambe et autour du pied fixent l'appareil. Ces attelles supplémentaires peuvent varier en nombre, en largeur et en épaisseur, selon les indications, et font corps avec la gouttière, de manière à produire un bandage assez solide pour qu'on puisse soulever le membre et transporter le malade sans déplacement des fragments et sans douleur. On a sous ses yeux les parties restées découvertes, et on peut apprécier les degrés de la compression, prévenir l'étranglement ou y remédier.

Les plaies sont ensuite mises à nu au moyen de fenêtres taillées avec la pointe d'un couteau, de ciseaux ou tout autre instrument, quand on ne ramollit pas le plâtre avec une légère solution d'acide clilorhydrique, et pour empêcher le-pus de mouiller et d'altérer l'appareil, ou entoure la blessure d'un peu de coton ordinaire ou collodionné et on revêt les attelles d'une couche de vernis de voiture, qui les rend imperméables.

Si le fragment supérieur de la diaphyse fémorale, puisque nous avons pris pour exemple une fracture de la cuisse, est très-élevé, on prolonge l'attelle externe jusqu'au niveau delà crête iliaque et on la fixe par une dernière attelle circulaire faisant office de ceinture et embrassant tout le pourtour du bassin. Le même appareil, légèrement modifié selon le siège de la fracture, est applicable à tous les membres, en assure l'immobilité et peut être maintenu jusqu'au terme de la consolidation. Pour le coude, le genou, le cou-de-pied, on recourt, dans quelques cas, à des armatures en fil de fer passant autour et à une certaine distance de la jointure et fixées aux attelles plâtrées, à leurs deux extrémités. L'artîculalion reste libre, ainsi que les plaies, et n'est soumise à aucune pression ni à aucun contact, tout en étant immobilisée et accessible aux divers moyens de pansement. Nous avons décrit assez longuement cette méthode, eu raison de l'importance de ses applications, et notre collègue M. Herrgott a certainement accompli un progrès par les ingénieuses dispositions de ses attelles. Nous croyons qu'il faudrait tenter un pas de plus et arriver à faire usage des appareils dès le début du traitement, et à en entourer toute la circonférence du membre pour en prévenir l'inflammation et le gonflement.

L'efficacité d'un pareil moyen^ ses avantages et ses dangers méritent d'être particulièrement étudiés par la chirurgie de guerre, et si nous ne possédons pas assez d'observations pour traiter et résoudre une si haute question, nous pouvons au moins signaler quelques-unes des considérations pratiques et théoriques qui s'y rapportent.

Nous avons vu un assez grand nombre de fractures traitées par une enveloppe plâtrée complète, posée sur une couche de colon et fenètrée en regard des plaies, qui apparaissaient saillantes et bleuâtres, et laissaient ime issue assez libre au pus et aux esquilles qu'on n'avait pas immédia-tement enlevées. Les malades souffraient peu, et leur guérison semblait fort avancée après un mois ou six semaines de traitement. Un de ces blessés avait eu tout le membre inférieur entouré d'un revêlement plâtré, sans fenêtre, pour une fracture simple du tiers inférieur de la cuisse par une balle, et avait été évacué dans cet état sans accident et était guéri, sauf un peu de faiblesse du cal à la levée de l'appareil, au bout de six semaines.

Une pareille hardiesse n'est pas nouvelle, et le génie chirurgical de Larrey père en avait deviné et compris les avantages et n'avait pas hésité à ériger ce traitement en méthode.

Larrey n'ignorait pas le danger des amputations de la cuisse, et il avait vu périr des centaines de blessés atteints de fractures des membres. Il savait les douleurs et les accidents du transport des malades, sans surveillance possible et sans soins ; il avait comparé les effets des divers appareils, et quand il appliquait et recommandait sa méthode de contention permanente, il cédait à la pression des faits et à la voix d'une expérience consommée. Personne ne l'accuserait certainement d'un entraînement irréfléchi, et s'il n'a pas toujours donné toutes les raisons scientifiques de ses procédés, ses appréciations ont toujours été fondées sur des observations multipliées, portant le cachet d'une remarquable sagacité. L'opinion d'un si

habile chirurgien sur l'occlusion et l'immobilité des plaies, compliquées de fracture, mérite d'être particulièrement méditée. La chirurgie tend incessamment à rétablir la continuité de l'enveloppe tégumentaire par la réunion immédiate ou secondaire : sutures sèches ou sanglantes, dessiccatifs, astringents, caustiques, sont autant de procédés d'occlusion des plus efficaces. Les surfaces traumatiques rapprochées, desséchées, converties en escarres superficielles et formant une sorte de tégument artificiel, favorisent la reconstitution des tissus avec une grande rapidité, comme le prouvent si bien les résultats de la méthode sous-cutanée.

Les avantages de l'immobilité ne sont pas moins évidents dans la réunion immédiate et la consolidation des fractures. Tout mouvement produit autour d'un corps étranger ou d'un os brisé et irrégulier fatigue, irrite et blesse les parties voisines, provoque des congestions, des épanchements, une inflammation plus ou moins vive, du gonflement, de la suppuration, des phlébites, lymphites et autres complications dont la gravité et l'extension à l'économie, entière, par absorption, pénétration et infection, compromettent la guérison et la vie. L'immobilité absolue laisse les parties dans un contact invariable, auquel on peut dire qu'elles s'jiabituent. La douleur est prévenue; l'irritation reste bornée, la transformation fibreuse tend à s'accomplir, les tissus se reforment, ou de nouvelles surfaces de rapport se constituent (kystes d'enveloppe, etc.).

Les exemples de balles incrustées dans les os, sans réaction, pendant de longues années, sur les parties voisines, sont innombrables. Nous avons constaté le cas assez curieux d'une balle logée dans le canal crural, sans aucune réaction apparente :

Am'putation de rindicuteur presque entièrement enlevé par une halle. Plaie à la partie postérieure de la cuisse f/auche. Hémorrhagies répétées. Ligature de l'artère crurale. Mort. Balle trouvée en arrière de la veine et de l'artère dans le canal crural, sans aucune trace d'inflammation.

Nous fîmes, le 23 août, l'autopsie de ce malade;, pour rechercher la balle que nous n'avions pu découvrir, et la source de l'hémorrhagie que n'avait pas arrêtée la ligature de la crurale, pratiquée au-dessous du ligament de Poupart. La plaie du doigt était presque entièrement guérie. La balle était entrée au tiers inférieur et à la partie postérieure de la cuisse. Le trajet qu'elle avait parcouru et qui avait été infructueusement comprimé et tamponné pour arrêter le sang, était très-large, rempli d'une bouillie noirâtre, jusqu'au niveau du col du fémur. A partir de cette région on n'en trouvait plus de trace. Les vaisseaux lésés étaient des branches ischiatiques et obturatrices, autant que nous pûmes nous en assurer. Je désarticulai la cuisse. Toutes les chairs étaient vermeilles et les os sains. Je dénudai l'ischion, la fosse obturatrice, la branche ascendante du pubis, sans rencontrer aucun indice de la présence de la balle. Le malade n'avait pas présenté d'accidents du côté de l'abdomen. Nous restions surpris de l'inutilité de nos recherches, quand, ayant divisé perpendiculairement toutes les parties molles, d'avant en arrière, au-dessous du ligament de Poupart, nous aperçûmes le projectile dans le canal crural entre le pubis et l'artère et la veine. Les tissus n'étaient ni gonflés ni enflammés, ce que nous attribànios à l'immobilité et à l'enclavement de la balle, dont les formes étaient peu altérées. Je n'examinerai pas ce que serait devenu ce corps étranger dans le cas où le malade se fût rétabli. Une élimination spontanée sans suppuration, un abcès, une sorte d'enkystement définitif auraient probablement eu lieu.

Des arthrites devenues indolentes sont réveillées par des exercices trop hâtifs. Tout organe enflammé exige avant tout le repos. Des esquilles, des corps étrangers, indolents pendant l'immobilité, déterminent des abcès ou des ulcérations éliminatrices sous l'influence des mouvements, parce que le changement survenu dans les surfaces de rapport cause de nouvelles pressions et de véritables blessures interstitielles, dont les efl'ets s'accusent promptement.

Les dangers des appareils à pression et à contention permanentes dépendent de déchirures et de délabrements étendus, de foyers sanguins considérables, de fracas osseux irréductibles et réfractaires à la consolidation, d'esquilles adhérentes, enfoncées dans l'épaisseur des chairs, irritant les nerfs; de contusions .désorganisatrices et de certaines prédispositions

GUKRnii DE 1870-1871. 325

individuelles à rinflumination, ù la suppuralion, aux ulcérations et h la gangrène. Nous noterons encore les influences de l'aération, de l'encombrement, des conlages, et nous arriverons à cette conclusion évidente que les plaies à un degré de simplicité primitive ou acquise et dans de bonnes conditions hygiéniques sont celles dont l'a guérison offre le plus de probabilités.

Telles sont quelques-unes des raisons à évoquer en faveur du traitement des fractures par armes à feu des membres par des appareils solidifiables immédiatement appliqués, et nous ne les croyons pas sans valeur. Les l'eraplissages, tels que la ouate et le coton placés à l'intérieur de l'appareil, en rendent la pression plus uniforme et plus élastique, permettent un certain degré de tuméfaction et contribuent à inniiobiliser les parties et à en prévenir l'inflammation. La méthode de Larrey est donc fondée sur les considérations les plus rationnelles et mériterait d'être de nouveau essayée dans la chirurgie de guerre. Il faudrait en surveiller les effets el enlever quelques appareils, en cas d'étranglements menaçants; mais on arriverait à des indications assez sûres pour être remplies sans trop de danger, et la méthode amovo-inamovible. plus ou moins perfectionnée, offrirait encore de grandes ressources. Quant aux fractures plus compliquées, dont le gonflement semblerait inévitable, pendant les premiers jours au moms de la blessure, on suivrait le précepte habituel d'attendre la fin de la période inflammatoire pour appliquer les attelles plâtrées et achever le traitement.

Pansement des plaies. Complications. — Nous ne saurions trop l'appeler la supériorité de l'occlusion des plaies, l'avantage des drains et des lavages répétés. Nous recommanderons encore les ponctions étroites, avec la pointe d'une lancette, des abcès circonvoisins, faites vers les parties les plus déclives; l'extraction consécutive ou tardive des corps étrangers. On retrouve fréquemment des fragments de balle et même leur portion la plus considérable dans les plaies, quoiqu'il y ait une ouvertui'e de sortie assez large. En calculant le poids par 32 grammes pour les balles des fusils à aiguille et 28 grammes pour les chassepots, on peut en apprécier le volume proportionnel. Les esquilles libres qui n'ont pas été extraites immédiatement, ou qui se sont séparées plus lard, se présentent ou sont senties, recherchées et enlevées. Quand un trajet fisluleux persiste sans causes connues, on doit soupçonner la présence d'un corps étranger venu du dehors ou constitué par des tissus nécrosés ou mortifiés : os. tendons, cartilages, etc. Les complications, telles qu'hémorrhagie, inflammation excessive, état pultacé et diphthéritique, anémie, phagédénisme, pourriture à l'hôpital, gangrènes partielles, etc., offrent les indications ordinaires. Une utile précaution est de laisser particulièrement les plaies de sortie ouvertes pour l'écoulement des liquides, parce qu'elles sont la voie naturelle des blessures et qu'elles persistent ordinairement après la cicatrisation des ouvertures d'entrée. Cette différence dépend probablement de la direction des tissus poussés en avant par la balle, tassés sui- eux-mêmes et par conséquent d'autant plus violemment écartés que le trajet du projectile est plus long et a rencontré des organes plus denses et plus résistants.

2° Des indications et des moyens curatifs applicables aux résections.

La règle de la conservation des membres et de l'abstention de toute opération d'une nécessité douteuse s'applique h la généralité des blessures. Les résections sont soumises à cette ' loi, et quand l'extraction immédiate des projectiles et des gros fragments osseux paraît suffisante, on doit s'y borner et fermer la plaie. S'il y a des saillies osseuses réfractaires à toute consolidation, on peut les réséquer partiellement par des dilatations de la plaie et quelques étroites incisions. Enfin on pratique des résections complètes, si l'on juge impossible de faire autrement.

Un des moyens déjuger la préférence à donner à la conservation ou aux résections est la comparaison des traumatismes, dans lesquels il importe de comprendre les synoviales enflammées. Ainsi, pour le bras, une plaie de l'épaule avec fracture de l'humérus, de Tacromion, de l'apophyse coracoide, donne-t-elle une plaie plus vaste et plus compliquée que celle qui résulterait de la résection, celle-ci serait préférable. Au cas contraire, la conservation

326 BLESSUBES DE GUERRE,

l'emporterait. C'est une des bases dujugement qui nous paraît avoir une assez grande valeur. Au coude, une fracture compliquée de l'humérus et du cubitus, avec plaie et inflammation inévitable de la synoviale, rétention des liquides dans les anfracluosités de la jointure, et les eomplicatioas qui en résulteront, donnera-t-elle une surface traumatique plus étendue et plus compliquée que la résection, ce sera une des raisons de préférer cette dernière. L'amputation du bras au creux, dcltoïdien l'emporte-t-elle manifestement sous ces deux, rapports, il serait plus sûr de la pratiquer pour sauver la vie. E.estera la question, déjà traitée, de la valeur d'un membre comparée à celle de la vie, qui s'impose presque toujours, et à laquelle on n'a peutêtre pas assez, songé, d'après le principe que le chirurgien doit avant tout sauver le malade. Mais que fera de sa vie un homme mutilé et condamné à devenir h charge à lui-même et aux autres ? Cependant, dans notre état de civilisation, cette i^ègle l'emporte, et on doit espérer que les consolations et les secours ne manqueront jamais aux mutilés.

Poignet el main. — Les fractures partielles du poignet et de la main sont manifestement curables; mais si le radius et le cubitus sont brisés et la jointure radio-carpienne profondément déchirée et compromise, les guérisons sont très-rares et l'expectation expose aux plus graves accidents. On peut cependant la tenter, en raison de l'extrême importance de la main, mais sans se dis.simuler l'incertitude du succès. Les résections ne réussissent pas mieux; mais si l'on appelle ainsi l'extraction des esquilles, et l'ablation, avec un ostéotome ou la scie, des fragments dont la consolidation semble impossible, et qui blessent les parties environnantes, on peut y avoir recours. Quant k la main, la conservation doit en être poursuivie à tout prix, et on retire des avantages surprenants, quoique moins remarquables encore qu'au pied, de l'immobilisation. Les résections s'appliquent : aux métacarpiens, aux phalanges, mais seulement dans le cas d'indications de dernière nécessité.

Hanche, mêmes réflexions. — Rendre les blessures aussi simples que possible par l'extraction des aiguilles libres et des gros fragments osseux, jouant le rôle de corps étrangers réfraetaires à la guérison; parer aux complications les plus urgentes : hémorrhagies, combattues par la ligature, les hémostatiques et la compression; rétention du sang et des liquides, par de larges canules dans la plaie, et s'abstenir si la résection doit présenter des conditions plus graves que la blessure.

Genou. — En considérant les surfaces synoviales, dont l'inflammation s'est emparée, comme traumatiques, cette articulation est celle dont les blessures ont le plus de gravité. Nous citerons néanmoins des exemples assez nombreux de succès, dont nous avons été surpris, à la suite de la conservation de cette jointure ; mais les fractures doivent alors être simples et sans gros fragments osseux séparés.

Nous comprenons les avantages et Tincontcstable supériorité de la résection sur l'amputation comme conservation presque entière du membre et de ses fonctions , mais les suites en sont si funestes qu'on se tromperait peu en les disant mortelles, dans les conditions actuelles.

Il est donc prudent d'attendre l'époque où les progrès de la chirurgie et de l'hygiène permettront d'espérer quelques succès de la résection. L'amputation de la cuisse devient ainsi la seule ressource de salut quand la conservation est reconnue impossible.

Cou-de-pied. — Les mêmes indications s'appliquent à l'articulation tibio-tarsienne. La synoviale y est très-vaste, les saillies osseuses volumineuses, l'irrégularité des fragments presque constante, les gaines synoviales tendineuses multipliées, les jointures voisines de l'astragale souvent compromises par la violence de la blessure, circonstances peu favorables à la conservation.

Les résections portant sur les malléoles, si l'extrémité tibiale est intacte, donnent des guérisons et sont à tenter; autrement l'amputation de la jambe est préférable, quoiqu'elle entraine le sacriflce du membre; mais les moyens de prothèse sont si faciles que les fonctions sont assez peu gênées. Quant aux résections du cou-de-pied, l'immobilité, l'occlusion des plaies, des ouvertures étroites et déclives pour l'écoulement du pus, ainsi que l'application des autres procédés curatifs habituels, sont les règles du traitement.

Pied. — Nous n'avons pas à nous occuper pai ticuliôrement des résections du pied, dont les indications sont exceptionnelles, en raison des succès prodigieux de la conservation par les appareils d'immobilisation.

En résume, le traitement des résections serait la simplification, rélroitesse et l'occlusion de la blessure, l'immobilité des parties, l'écoulement libre du pus par. des ouvertures et des drains d'un tr&s-petit diamètre ou par des pressions réitérées et les autres imJicalioiîs générales do traitement des plaies.

ô'^ Des indications et des moyens curatifs applicables aux amputations.

Méthodes, procédés, suites et conséquences. — On est étonné du nombre de questions incertaines et obscures qui surgissent des sujets les mieux étudiés en apparence et les plus connus. Les ossifications de nouvelle formation produites autour des os amputés, les nécroses partielles ou étendues, compliquées d'abcès profonds et de trajets fistaleux de la nature des cloaques, les dangers qui en résultent, la disposition des os à transpercer la peau, les résorptions interstitielles dont les diaphyses sont le siège, les transformations fdjreuses qu'éprouvent leurs surfaces et leur extrémité de section, les conséquences qui en résultent pour l'intelligence des points d'appui à prendre directement sur les moignons, sont autant de sujets dignes de la plus sérieuse attention.

Occlusion des plaies. — Les myélites et les ostéo-myélites, qui compliquent si souvent les amputations, nous ont fait douter un moment de la valeur des méthodes et des procédés que nous avions longtemps jugés les meilleurs, et nous sommes arrivé à regarder rocclusion de la plaie^ malgré ses inconvénients, comme le moyen de traitement le moins dangereux.

On ne prévient pas complètement les ostéites, les ostéo-myélites, les nécroses et les autres complications de l'opération; mais on diminue l'étendue des surfaces traumatiques, on les expose moins au contact de l'air, et on soustrait le malade à un plus grand nombre de chances fâcheuses.

A ce point de vue, nous sommes disposé à revenir à la réunion immédiate par des points de suture séparés, quelle que soit la méthode d'amputation suivie : circulaire, à un ou deux lambeaux, oblique ou ovalaire. Sans doute, dans des milieux infectieux on ne réussit pas à fermer la plaie par première intention et on n'en évite pas la suppuration, mais avec quelques précautions on parvient à maintenir les adhérences de la peau et de quelques points de la plaie, et par des pertuis spontanés ou artificiels, par les ligatures laissées en dehors du moignon, par de petites canules de caoutchouc sous forme de drains, par des corps dilatants, tels que de l'éponge préparée ou le laminaria digitata, on donne issue au pus sans laisser pénétrer l'air, et au moyen d'injections modificatrfces, avec des infusions aromatiques ou toute autre liqueur excitante et désinfectante, on reméclie, dans une certaine mesure, aux accidents. C'est au moins ce que nous avons cru remarquer et que nous serions curieux de soumettre à de nouvelles observations.

Méthodes d'amputation. — Ces considérations conduisent au choix de la méthode d'amputation. S'il n'y a pas d'encombrement ni d'infection, les méthodes si variées qui ont été proposées et défendues, avec des modifications diverses, sont toutes soutenables, et nous avons pu nous assurer que la plus fréquemment appliquée est celle à un seul lambeau antérieur ou supérieur, dont nous avons particulièrement recommandé les avantages. Si une gangrène limitée ou envahissante menaçait l'origine des membres et qu'une mort inévitable exigeât le sacrifice du membre, on se guiderait d'après les indications locales et on prendrait la peau où elle aurait été conservée. Mais s'il y a infection par encombrement et coulages, les plus légères influences prennent des proportions très-considérables, et rien ne doit être négligé pour lutter contre les causes et l'imminence de la mort.

Nous verrons quelles modifications semblent applicables à chaque amputation en particulier. Mais nous pouvons déjà exposer quelques remarques générales à ce sujet. A l'exception de la cuisse et de l'extrémité inférieure de la jambe, où l'on doit chercher à recouvrir

l'os par la peau doublée du pannicule graisseux, des aponévroses et d'une lég^re couche musculaire subjacente, tous les autres moignons peuvent présenter, sans inconvénient, une cicatrice plus ou moins linéaire, correspondant à l'extrémité osseuse, et pourvu que les chairs soient souples et sans tension, le résultat en est bon. En effet, la cuisse est peut-être le seul membre où il y ait avantage à laisser en avant de l'os une certaine épaisseur de parties molles. La portion divisée de l'os se résorbe, devient fibreuse, se lie aux tissus en contact, se continue et fait corps avec eux, et, sous l'influence de pressions répétées, l'épiderme s'épaissit, le pannicule graisseux se cloisonne, devient fibreux, se double parfois d'une bourse muqueuse et tend à prendre l'épaisseur et la résistance normales du talon, de manière à supporter le poids du corps sans fatigue et sans douleur. On voit dans les pieds-bots ces sortes de talon se produire au-devant du scaphoïde et de l'astragale, renversés vers le sol et devenus des surfaces de sustentation, et les mêmes modifications se produisent au moignon crural, quand les conditions anatomo-pathologiques y sont favorables. Les mêmes changements pourraient également avoir lieu à l'extrémité inférieure de la jambe, coupée au-dessus des malléoles; mais le grand volume du tibia et la minceur des téguments immédiatement appliqués contre les extrémités osseuses rendent ces transformations très-rares, quoiqu'on en possède quelques exemples.

Nos moyens actuels de prothèse permettent de laisser libres les moignons de la cuisse et de la jambe et d'appliquer à ces membres l'amputation circulaire, quand celle à lambeau n'est pas préférée ; mais voici quelques-unes des objections que nous présenterons contre CPlte dernière méthode, dans le cas oii l'air vicié altère les liquides et les tissus de l'économie et produit des ostéites, des myélites et des ostéomyélites redoutables : l'incision oblique des chairs expose à diviser incomplètement les vaisseaux, selon leur longueur, sur un ou même sur plusieurs points, et rend les ligatures plus difficiles h appliquer et moins stables. Le lambeau est d'autant moins soutenu qu'il est plus long, et quoiqu'il tombe au-devant de la plaie par son propre poids, la tuméfaction dont il est le siège et la grande contractilité des muscles le déplacent et le font remonter vers l'origine du membre, ou le dévient souvent en dedans ou en dehors. Si cet effet n'a pas lieu, l'os, pressant contre le lambeau, l'ulcère, le mortifie et le perfore. Les parties molles boursouflées, couenneuses, sans vitalité et sans résistance, deviennent le siège d'hémorrhagies fréquentes^ difficiles à rechercher et à arrêter sous un lambeau qu'il faut relever en rompant les adhérences déjà formées. Il est difficile de faire des injections modificatrices dans la plaie, de la panser, et, en cas de rétractilité musculaire, l'os recouvert d'un côté et largement dénudé du côté opposé, où se produisent des ostéophytes, des nécroses partielles, circonscrites ou étendues, des cloaques et des trajets fistuleux, fait obstacle à la cicatrisation. La plaie est plus exposée aux infections, en raison de l'étendue de ses surfaces.

L'amputation circulaire semblerait offrir, par comparaison, les avantages suivants : plaie plus petite; division perpendiculaire des vaisseaux et des parties molles; facilité et sûreté plus grandes pour l'application et le maintien des ligatures; chairs coupées plus courtes et mieux soutenues ; téguments linéairement réunis au-devant de l'os, qui en empêche la réunion, les sépare, en cas de saillie, sans les perforer, et reste, h leur centre et en arrière, dans les conditions assez favorables, ou les dépasse en les repoussant circulairement en dehors; la peau est alors éloignée du cône granuleux représenté par la diaphyse; mais, au furet à mesure que celle-ci se résorbe, ainsi que les ostéophytes environnants, les téguments sé'rapprochent concentriquemeut et finissent par la recouvrir; s'il y a nécrose, l'extraction du séquestre est plus facile; les abcès péri-osseux peuvent être ponctionnés et vidés au travers des téguments; facilité plus grande des pansements, des injections, des applications modificatrices; ligatures secondaires et compression médiate ou immédiate plus aisées; cicatrisation plus régulière.

Des amputations de la cuisse, avec saillie de l'os. — Au milieu de la mortalité de nos blessés, opérés ou non, nous ne nous soumettions pas sans regrets à l'impuissance de Tart, et nous recherchions avec anxiété de meilleurs movens de salut. Les inconvénients de la section

oblique des chairs, dans les amputations à lambeaux, que nous avons signalés, nous préoccupaient vivement; l'étal pultacé, gangreneux, hémorrhagique des moignons profonds, n'excitait pas moins notre attention, et nous crûmes avoir trouvé une ressource contre ces accidents dans la conicité des moignons. On sait que la saillie du fémur, dans l'amputation de la cuisse, que nous prendrons pour exemple, comme l'ont fait en tout temps les chirurgiens, n'est pas nécessairement le résultat d'une mauvaise exécution opératoire. La contractilité excessive des muscles, la dénudatiou de ces organes par des suppurations interstitielles, l'irritabilité des malades, leur rapide amaigrissement, le tamponnement employé contre les pertes de sang, la dénudation de l'os enflammé ou nécrosé, sont des causes communes de conicité. Personne n'ignore que, pour obtenir des moignons profonds, dont l'os forme le sommet, il faut diviser ti'ès-haut les parties molles, les priver d'une partie de leui's attaches et agrandir l'étendue du traumatisme.

Un autre fait d'une constatation facile est l'état relativement meilleur des amputés à moignon conique. L'obliquité des surfaces prévient la stagnation du pus, rend les lavages et les pansements plus faciles, ou même permet de les négliger, laisse apercevoir le siège des hémorrhagies et y porter remède, et les [agents moditicateurs ^des [plaies sont rendus d'une application aisés. Sur dix amputés nous en avions perdu huit, dont l'os était parfaitement recouvert par un large lambeau, et les deux seuls survivants avaient des moignons coniques. J'avais vu, au mois d'août, vingt-cinq amputés de cuisse, dont vingt et un présentaient une saillie de l'os et semblaient aller d'autant mieux que la conicité du moignon était plus grande. Trois avaient eu des frissons et offraient des moignons profonds. Chez l'un, l'os avait perforé la peau. Le moignon d'un autre était gangreneux. Tous trois avaient eu des hémorrhagies, et il n'était pas douteux que les amputés à os saillants ne fussent dans toutes les ambulances comparativement mieux que les autres, à de très rares exceptions près. Plus tard, j'ai pu constater que les huit amputés de cuisse, en voie de guérison au 10 octobre, à l'école des filles, avaient tous eu des moignons coniques k différents degrés. C'est une remarque à vérifier dans d'autres conditions d'aération et de salubrité ; mais plusieurs confrères auxquels nous avons parlé de ces faits nous ont dit en avoir constaté de fréquents exemples.

Indications spéciales des amputations selon le siège et la gravité des lésions.

Épaule. — La désarticulation scapulo-humérale a donné plus de succès que |.les résections, et le procédé de Larrey, par sa simplicité, sa rapidité et le libre écoulement qu'il laisse aux liquides, est un des meilleurs, s'il n'est le plus sûr. Nous avons pratiqué un large lambeau supérieur acrom'io-coraco'idien, avec la précaution de ne pas laisser de brides tégumentaires dans l'ais-selle, de nature à retenir le pus et amener des infiltrations. On ferme !a plaie immédiatement par des points de suture, en laissant inférieurcment une ouverture d'écoulement.

Bras. — Toutes les fois que le cinquième supérieur de l'humérus est fseul brisé, la jointure de l'épaule ouverte, et que l'expectation ne parait pas possible, la résection est indiquée. Les fracas du coude exigent l'amputation du bras au creux deltoïdien. La conservation de cette articulation a donné des guérisons quand les désordres n'étaient pas considérables ; mais les résections ont été fatales.

Nous avons constaté d'une manière irrécusable que les amputés au creux deltoïdien ont guéri beaucoup plus promptement et en plus grand nombre. Cette région, que l'on pourrait appeler le lieu d'élection des amputations du bras, offre une circonférence plus petite et une plaie moins étendue, et l'on ne trouve pas là les longs et épais faisceaux musculaires du biceps, du triceps, du brachial antérieur, d'autant plus considérables que l'amputation est plus rapprochée du coude ^ on observe dans ce cas des engorgements intlammatoiresdu moignon, des abcès profonds, des ostéites, tandis que les amputés à l'insertion deltoïdienne étaient exempts de ces accidents et les premiers guéris. Plus des trois quarts des survivants se trouvaient parmi eux, et, quoiqu'on ait fait de nombreuses amputations près du coude, on

n'en retrouvait que fort peu. L'importance de cette remarque mérite d'être prise en considération sérieuse, surtout dans les milieux infectés.

Avant-bras. Poignet. Main. — Les amputations de l'avant-bras ont été fort rares, en raison du petit nombre, très-probablement accidentel, des blessures de ce membre et de la tendance si rationnelle des chirurgiens à conserver la main. Les blessures par trajet de balle nous ont paru cependant moins redoutables au pied, ce qui pourrait dépendre de la mobilité plus grande de la main, de la multiplicité et de l'étendue des gaines tendineuses et synoviales de cet organe.

Cuisse. — Malgré quelques exemples d'amputation faites au tiers supérieur de la cuisse et suivies de guérison, la conservation, comme le prouveront nos observations particulières, est bien préférable et sauve beaucoup plus de blessés. La désarticulation coxo-fcmorale primitive est trop dangereuse pour être entreprise et nous la renvoyons à la période de chronicité, où elle semble présenter des chances moins fatales.

Genou. — L'on verra que les plaies du genou, compliquées de lésions des os, ne sont pas des causes absolues d'amputation de la cuisse. Les observations nombreuses et très-précises dont nous avons été témoin, mettent hors de doute la possibilité de la guérison, quand de grands fracas osseux n'ont pas eu lieu. Une immobilité absolue semble la condition capitale du succès.

Jambe. — Les fractures comminutives des deux os de la jambe, avec plaies traversant le membre de part en part d'avant en arrière, sont d'une consolidation très-difiîcile el: paraissent généralement imposer l'amputation, surtout si l'on suppose des désordres du côté du genou ou du cou-de-pied. Les plaies transversales avec fractures des os, qui ne dépassent pas le plan antérieur de la jambe, guérissent mieux et sont susceptibles de conservation, ainsi que les fractures isolées du tibia et du péroné.

Cou-de-pied et pied. — Les fracas osseux de l'articulation tibio-tarsienne réclament l'amputation de la jambe, tandis que les fractures simples, avec extraction des esquilles et résections partielles des malléoles, présentent quelques succès. La conservation semble la règle pour la plupart des fractures du pied, dont les guérisons sont extrêmement communes. , Nous nous bornons à soumettre ces considérations à une confirmation pratique ultérieure, sans nous dissimuler la faible part réservée à ces particularités chirurgicales au milieu de l'insalubrité qui les commande. Nous conseillons l'usage des petites pinces hémostatiques, pendant les amputations sur les troncs veineux et les veinules, qui donnent trèssouvent de volumineux jets de sang. Une compression momentanée suffit pour arrêter définitivement leshémorrhagies et est préférable à des ligatures permanentes, capables de provoquer des phlébites, d'irriter inutilement les parties en contact et de nuire à la réunion.

Sans attacher une grande importance à la séparation du périoste sous forme de gaîne, nous ne voyons que des avantages à recourir à ce procédé. Le périoste conservé protège à un certain degré les parties contre le contact de l'os, dont il est bon de réséquer les bords pour les arrondir et en rendre la présence moins irritante. L'occlusion de la plaie peut être obtenue, comme nous l'avons dit, par des points de suture, entre lesquels passent des ligatures, dont un des chefs a été coupé près du vaisseau. Nous avons vu d'assez beaux résultats de ces tentatives de réunion immédiate, surtout au bras et à la jambe, et nous croyons ces procédés utiles et tiès-rationnels.

Complications. — Nous avons peu de choses à dire des complications, dont nous avons parlé incidemment dans le cours de ce travail. Nous les avons considérées comme des conséquences presque forcées de l'encombrement et des endémies infectieuses, imposées presque fatalement à la chirurgie de guerre. Les remèdes les plus efficaces sont ceux que l'on puise dans l'hygiène et particulièrement une aération plus pure. L'élimination des matières hydrocarbonées et leur oxygénation incessante jouent un trop grand rôle dans les phénomènes et l'entretien de la vie pour que leur perturbation n'amène pas les modifications les plus redoutables dans la composition de nos tissus, et si l'on y ajoute l'influence toxique des miasmes

iJes coiiïages et des introductions toxiques dans le sang du pus et de liquides altérés et putrides, on comprendra l'importance capitale de ces causes dans les résultats de la chirurgie. La variole régna constamment à l'hôpital, sans y faire beaucoup de victimes, et l'évacuation et le traitement, hors de la ville, des femmes variolées parurent arrêter les progrès de cette affection. Nous nous bornerons à rappeler quelques préceptes généraux de salubrité, dignes d'adoption ou au moins d'un examen très-sérieux.

Nous croyons que l'on peut, sans inconvénients, laisser une partie des fenêtres des salles ouvertes, jour et nuit, avec la seule précaution d'éviter les courants d'air continus, ce qui est facile quand on ne donne de passage ci l'air que d'un seul côté à la fois. Chacun sait que les armées qui vivent sous la tente et dans les bivouacs se portent mieux q'ie dans les casernes. Il faudrait défendre absolument les hôpitaux bâtis en quadrilatères, avec des cours centrales entourées de murailles et ressemblant plutôt à des puits qu'à des lieux de promenade et d'aération. Les fenêtres devraient descendre jusqu'au planciier, car plus elles sont élevées au-dessus du sol, plus elles exposent aux infections par le confinement de l'air, comme l'ont prouvé les mortalités des blessés dans les églises. Les tentes, si l'on veut en faire usage, doivent être placées en plein air, avec des moyens d'aération près du sol et h leur sommet. Les grandes cheminées produisant des courants d'air considérables sont d'un emploi trè.s-favorable, réchauffent les convalescents et les égayent, quand la température se refroidit.

ÎSous avons donné à nos blessés, sauf quelques rares contre-indications, deux cuillerées de vin de quinquina chaque jour, tout en recourant au sulfate de quinine contre les infections déclarées. Nous avons eu trois cas de tétanos, dont un fut suivi de mort.

Fracture comminutiDe du bras et de la jambe gauches. Tétanos. Amputation de l:i jambe. 3Iort. — X..., sergent aux tirailleurs algériens et de race arabe, avait eu le bras brisé et la janÂc fracassée au tiers moyen, avec de larges esquilles, dont une avait mortifié et traversé la peau. Le malade s'était refusé à l'amputation de la jambe, et fut pris de tétanos le quinzième jour de sa blessure. A chaque mouvement, les os déchiraient les chairs et causaient d'affreuses souffrances, héroïquement supportées. Malgré l'opium, des boissons chaudes sudorifiques et des moyens de haute calorification, les accidents augmentèrent et le blessé demanda à être amputé de la jambe, le Liras ne lui causant aucun mal. Le cas nous semblait désespéré, mais les observalions de guérison de tétanos par section des nerfs, et qui ont été publiées à Lyon, nous décidèrent à remplir les vœux du malade, auquel la chlorot'ormisation causait un soulagement momentanés. L'opération n'srrèta pas un instant les contractions tétaniques, et la mort arriva quelques jours plus tard.

Amputation delà jambe droite. Balle ayant traversé le pied gauche. Tétanos. Guérison. — Le malade, dont nous reproduirons l'histoire plus détaillée allait très-bien, et l'amputation que nous lui avions pratiquée à la jambe du côté opposé était en pleine voie de cicatrisation, quand il fut atteint de trismus, douze jours après son opération. La plaie du pied était extrêment douloureuse et irritable. On le pansa au laudanum, puis avec une solution de chlorhydrate de morphine. Opium à l'intérieur, boissons chaudes; moyens artificiels de calorification, briques chaudes, couvertures épaisses. Le trismus resta stationnaire longtemps, puis disparut et le malade se rétablit.

Ablation de la moitié interne des téguments de la cuisse, d'une portion du scrotum et de la peau de la verge par un éclat d'obus. Tétanos. Guérison. — Le malade, carabinier, d'une constitution athlétique, venait d"échapper à un état diphthérique assez gra\e, quand il fut atteint, le 28 août, de trimus. Le traitement fut le même que dans le cas précédent, et la guérison eut lieu. La plaie très-vaste de la cuisse et des parties génitales était presque entièrement fermée eu octobre.

Les infusions aromatiques, avec addition de quelques gouttes de perchlorure de fer, nous réussirent assez bien contre l'état diphthérique et souvent ulcératif des plaies. Nous en rapporterons deux cas.

Ulcérations diphthériques de la jambe. Amputation proposée et différée. Guérison. — M. le D' Levy me pria, au commencement d'octobre, de voir un de ses malados atteint de fracture au tiers inférieur de la jambe, dont la plaie prenait chaque jour une plus grande étendue par suite d'ulcérations diphthériques. Plusieurs confrères jugeaient l'amputation nécessaire. Seul d'un avis contraire, je proposai d'attendre quelques jours pour essayer l'etiet de lotions avec l'infusion do camomille additionnée de quelques gouttes de perchlorure de fer. Les effets avantageux do ce traitement furent si prompts, qu'il ne fut plus question d'amputation et que M. le docteur Levy se montra aussi surpris que satisfait de cotte cure.

Fracture de la ]ambe. Diphthérie iclcérative. Amputation pro^iosée. Lotions et injections aromatiques répétées. Giiérison. — Alexandre Goudey, de Grenoble (Isère), âgé de 21 ans, sergent au 3" régiment de ligne. Après avoir passé quatre jours sur le champ de bataille et dans une ferme des environs, où il fut pansé à l'eau fraîclie, on le transporta à l'hôpital de Hagucnau. L'articulation tibio-tarsienne était complètement et largement ouverte. La balle, entrée au-dessous de la inallôole externe, était sortie au niveau delà malléole interne en la fracturant. Le fragment fut retiré quelques jours plus tard. Après deux conlre-ouvertures pour donner plus facilement passage au pus^ et des irrigations continues à l'eau fraîche et des pansements à l'alcool phéniqué et ensuite au vin aromatique, je fis appeler, vers le 8 septembre, M. le professeur Sédillot, qui reconnut que le pied était très-volumineux, la suppuration très-abondante, les douleurs ressenties par le malade très-vives, mais qui ne partagea pas l'avis d'autres confrères, qui avaient condamné le malade à l'amputation. Le blessé avait pendant cinq jours, chaque soir, un frisson violent, combattu par 73 centigrammes de sulfate de quinine. M. le professeur Sédillot ayant oi'donné de faire des injections fréquentes dans l'articulalion béante avec une forte infusion de (leurs de camomille e de recouvrir le pied de compresses imbibées de vin aromatique fréquemment renouvelées, l'on put voir le malade accuser peu k peu un mieux sensible ; la suppuration diminua, des bourgeons charnus de belle formation fermèrent presque complètement l'orifice externe, et l'ouverture interne qui conduisait il la cavité articulaire s'oblitéra également. Le 12 octobre, le malade commençait à marcher et sou état général était excellent.

Les considérations générales que nous venons d'exposer sur l'histoire, les indications et les procédés de la conservation, de la résection et de l'amputation des membres atteints de fractures par armes à feu et particulièrement par des balles de fusil, genre de blessure presque unique sur les militaires que nous avons eus sous les yeux, h la suite de la bataille livrée le 6 aofit à Frœschviller, nous ont conduit à admettre ; 1° la grande supériorité de la doctrine de la conservation, développée et soutenue par notre glorieuse Académie de chirurgie; 2" le rôle prédominant de l'hygiène dans le traitement des blessures de guerre; 3° la nécessité de créer une chirurgie qu'on pourrait appeler chirurgie de salubrité; 4" le précepte de ne pratiquer que les résections et les amputations unanimement reconnues indispensables; 5" l'afliriuation des avantages de la simplification, de l'occlusion et de l'immobilisation des plaies; 6" la subordination de la chirurgie opératoire à la chirurgie conservatrice, et, comme conséquence, celle des amputations aux résections; 7» la condamnation des grandes incisions d'après cet axiome que le danger des blessures est en raison de l'étendue des surfaces traumatiques (auxquelles nous assimilons les synoviales enflammées); 8" la préférence k donner aux opérations primaires (résection et amputation), susceptibles d'être toutes achevées sur le champ de bataille dans les premières vingt-quatre "heures ; 9» l'obligation humanitaire de la dissémination des blessés.

L'étude particulière des fractures par armes à feu^ dans la continuité des membres, montrera quelles modifications le siège de ces lésions apporte h ces préceptes généraux, et les observations que nous avons recueillies serviront de moyens de recherches et de contrôle.

DES FRACTURES P.VR ARMES A FEU, CONSIDÉRÉES D.VNS CHAQUE ARTICULATION ET DANS LA CONTINUITÉ DE CHAQUE MEMBRE. — INDICATIONS CURATIVES ET OHSERVATIONS.

Nous aurions voulu publier un tableau complet de nos observations cliniques et y ajouter les statistiques qu'auraient bien voulu nous communiquer ceux de nos confrères qui avaient dirigé des ambulances ; mais de pareils documents sont très-difficiles à établir. Le personnel médical et administratif fait habituellement défaut, et l'on n'arrivera, comme nous l'avons remarqué, à connaître les résultats et la valeur des moyens de traitement employés dans toutes les conditions des blessures de guerre que par une nouvelle et meilleure organisation des services sanitaires; réalisant les trois principes fondamentaux de toute institution : l'autorité, la responsabilité, la solidarité. Nous croyons cependant avoir réuni assez d'exemples de traumatismes soumis aux méthodes de la conservalion, de la résection et de l'amputation, pour permettre d'en tirer quelques enseignements utiles dont on aura sous les yeux les éléments ; la discussion en sera rendue plus facile et ramènera à l'expérience clinique, seul et dernier juge de toutes les questions que nous agitons. — Quand des milliers d'existences dépendent de

GUERKK DE 1870-1871. 333

la sagacité et de l'habilelé des hommes de l'art, les erreurs, même légères, enlraîncnt les conséquences les plus graves, en raison du nombre de ceux qui eu sont victimes, et aucun effort ne saurait èlre négligé pour les éviter.

Épaule «la îvrtsciilatîon scî^piaio-kiuuérale. — Le choix, du trailenieni, dans les tVaclures do celte jointure, dépend : i» de l'étendue de la plaie produite {blessure primitive) ou ù produire [résection ou amputation), en y comprenant la synoviale considérée comme surface traumatique, en raison des accidents auxquels elle expose, soit par l'inflammation qui l'atteint (époque d'infiltration et d'infection d'une très-grande gravité), soit par la suppuration dont elle devient le siège consécutif (péiiode de localisation circonscrite, beaucoup moins dangereuse). Sous ce rapport, l'ablation totale ou parlielle de l'épaule par un boulet ou un éclat d'obus, avec fracas des os, dilacération profonde et attrilion profonde des parties molles, représente la plaie la plus étendue, tandis que le trajet d'une balle fracturant l'extrémité supérieure de l'humérus, sans blessure de l'artère axiUaire et du plexus brachial, donne la plaie la plus petite et la plus simple; 2° du nombre, du siège et de la gravité des complications : fractures multiples, plus ou moins prolongées; fracas osseux, héraorrhagies, paralysies, contusions, infdtrations, menaces de gangrène; 3" du temps nécessaire à la guérison.La désarticulation est le traitement le plus prompt. — La conservation et les résections viennent ensuite et diffèrent entre elles, à cet égard, selon le siège, l'étendue et la gravité des lésions.

Conservation. — La présence ou le passage d'une balle dans la tête de l'humérus n'empêche pas le malade de conserver son membre, et, quoiqu'il soit parfaitement indiqué d'extraire le projectile et les autres corps étrangers libres, l'on possède des exemples de guérison dans des cas où cette extraction n'avait pas été pratiquée. Nous avons assisté à une désarticulation du bras, faite par Larrey père sur un invalide, qui portait, depuis vingt ans, une balle enclavée dans l'extrémité spongieuse de la tète de l'humérus, où elle avait fini par déterminer des accidents inflammatoires de la plus grande gravité. La conservation d'un bra complètement paralysé semble peu favorable. Nous avons vu des malades guéris dans de pareilles conditions et portant avec gêne un membre inutile. Sans doute, le chirurgien peut espérer la régénération, au moins partielle, des nerfs et le rétablissement de quelques mouvements; mais cette réapparition des fonctions nerveuses est si rare qu'on ne saurait y compter, et il est plus avantageux de désarticuler le bras. L'immobilité, dans les cas de conservation, est le moyen le plus efficace. Le pus trouve une issue par l'ouverture de sortie, s'il en existe, ou par celle d'entrée. L'éponge préparée, le laminaria servent à entretenir et k dilater les plaies. Les collections sont ouvertes par de petites ponctions déclives maintenues béantes par des drains, si l'écoulement spontané ou par pressions répétées ne suffit pas.

Il n'est pas douteux que la conservation de l'épaule expose à de très-sérieux dangers, et sur les dix-neuf morts de fractures du membre supérieur, traitées par cette méthode à Bischwiller), sept appartenaient à l'épaule ; mais ces résultats sont inévitables dans la pratique actuelle de la chirurgie de guerre.

Les fractures simples, sans fracas osseux, de la tête, du col et de la tranche supérieure de la diaphyse de l'humérus, même avec lésions de la cavité glénoïde, sont susceptibles de guérison. L'articulation devient énorme, suppure, ofîre de vastes foyers purulents et est exposée aux hémorrhagies et aux infections. Les fragments libres, s'ils n'ont pas tous été primitivement extraits, doivent être enlevés dès qu'on les sentira dénudés et mobiles; on se bornera à élargir momentanément la plaie par des corps dilatants, si cela suffit. Un travail actif d'ossification se produit, englobe les fragments adhérents et l'extrémité de la diaphyse, ou les fait disparaître par résorption, et une nouvelle jointure plus ou moins mobile ou une ankylose termine la cure. On se demande si ces résultats ne sont pas achetés par une excessive mortalité.

J'ai vu chez 'SI"' Kunzer, à Bischwillfir, le S septembre, avec M. le docteur Rapp, un blessé qui avait reçu une balle dans la télé de l'iiumérus, où le doigt rencontrait un trou arrondi. Le projectile était sorti en dedans du bord postérieur du scapulum, sans le briser. Des esquilles avaient été extraites.

La siippuralion élail abondante et la maigreur extrême. Quinze jours plus tard, les plaies étaient fermées; l'extrémité humérale descendue, par suite delà paralysie du deltoïde, à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion. Le malade ne souffrait pas, conservait l'usage complet do l'avant-bras et de la main, portait le bras en avant et en arrière, et était fort satisfait de sa guérison.

Laurent LalTont, du 2° zouaves, âgé de 24 ans, fut frappé par une balle entrée près du rachis, au niveau du bord supérieur du scapulum, et sortie au milieu du moignon de l'épaule gauche, à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion. Resté deux jours à Wœrlh sans soins, puis pansé à l'eau froide, il fut conduit, le 9, à Haguenau et placé à l'éoole des Frères. M. Bœckel arrêta une hémorrliagie par la ligature de la scapulaire commune, pratiquée au fond d'une longue incision faite en arrière de l'épaule. Plusieurs esquilles furent retirées. Suppuration très-abondante provenant d'une collection s'étendant assez bas vers le coude. Les deux plaies d'entrée et de sortie communiquaient assez largement et les injections les traversaient. L'humérus cassé est un peu raccourci. La consohdation paraît solide ; le moignon de l'épaule est aplati et les mouvements volontaires nuls. La jointure scapulo-huraérale n'a jamais été très-gonflée. L'état général est bon et on peut espérer la guérison (7 octobre), qui s'est accomplie.

Jean Balereau, du 2' zouaves, âgé de 23 ans, eut le moignon de l'épaule gauche atteint par une balle sortie un peu en avant du bord antérieur du scapulum. Fracture humérale ;, extraction d'esquilles à l'école des filles; hémorrhagies arrêtées par le tamponnement. L'articulation n'a jamais été très-gonflée. Les mouvements semblent conservés. Un gros séquestre appartenant au fragment supérieur est encore adhérent et est enfoncé dans une excavation traumatique profonde. L'humérus n'est pas consolidé. Suppuration abondante; guérison probable, avec une fausse articulation, qui semble difficile à éviter (9 octobre).

Les succès de la conservation sembleraient donc assez peu communs, et il ne faudrait se résoudre h la tenter que dans les cas de fractures simples, sans fracas osseux et sans esquilles libres volumineuses.

Résection. — Baudens obtint, en Afrique, de beaux succès de la résection de la tête de l'humérus, opération qu'on devrait désirer substituer à la désarliculation; mais les conditions hygiéniques et atmosphériques au milieu desquelles nous avons opéré étaient bien différentes et expliquent la terminaison funeste de la plupart des résections qtii ftircnt pratiquées.

Pierre Mougniet, du iT de ligne, âgé de 26 ans, fut réséqué de la tète humérale gauche, le 16 août, à Haguenau, par le professeur Sarazin, dans la maison de M. Tourchi. L'opération, faite par l'ancien procédé de Sabaticr, appelé aujourd'hui par quelques chirurgiens procédé à épcmlette, consista à enlever, au-dessous du bord externe de l'acromion, dans une hauteur de cinq ;\ six centimètres, un lambeau deltoïdien triangulaire. Le, malade était presque entièrement guéri le 4 octobre et avait éprouvé peu d'accidents. Le moignon de l'épaule est remplacé par une cicatrice très-profonde, assez large, presque triangulaire et portée en dedans vers l'aisselle. J'ai vu le malade plusieurs fois et j'ai pu constater sa guérison-

Joseph Sonnier, du 51= de ligne, âgé de 23 ans, ayant eu le col chirurgical de l'humérus fracturé par une balle restée dans la plaie, vint à Haguenau le 10, et fut reçu dans une maison particulière, où la balle et des esquilles furent extraites. Transporté, le 17 août, à l'école des filles, l'extrémité humérale y fut réséquée, le 20, par M. Bœckel. Un appareil amidonné fut seulement gardé trois jours et remplacé par un liandage de corps. Le 28 septembre, la plaie était cicatrisée dans les deux tiers de sa longueur et la guérison très-avancée. Je revis le malade le 7 octobre et je le trouvai dans les meilleures conditions.

Mohammed-ould-aioctar, lieutenant au 1" tirailleurs algériens, atteint do fracture de la tète humérale par un coup de feu, fut transporté, au bout de plusieurs jours, à l'ambulance de la Douane, dirigée par le D'' Mayer, et il fut opéré par M. Bœckel. Une incision verticale antéro-internc, étendue de l'acromion au niveau de l'insertion deltoïdienne, permit d'enlever la tête., le col et une petite portion de la diaphyse de l'humérus. Le bras fut fixé le long du thorax et l'avant-bras ployé à angle droit. J'ai eu l'occasion de voir le malade à plusieurs reprises, et il ne survint aucun accident; pas de gonflement; plaie simple, marchant rapidement vers la cicatrisation, qui était presque complète le 9 octobre.

Ces trois opérés ont l'extrémité inférieure du bras, le coude, l'avant-bras et la main parfaitement libres; mais le bras ne fournit pas encore aux muscles un point d'appui solide, et les mouvements de flexion de l'avant-bras ne sont possibles qu'avec la précaution d'assujettir et de fixer le bras avec la main du côté opposé.

Trois autres réséqués de l'épaule par M. Bœckel succombèrent, et les quatre résections que je fis de la même articulation n'eurent pas plus de .succès. En voici la relation sommaire :

Résection : le 14 août, de la tète de l'IiunitTus droile, brisée en gros fragments, au-delà du col, par une balle, qui y était restée enclavée. Incision verticale, à parlir du bord externe de l'acroinion. Section de la diaphyse h peu de distance du col. Le bras est iixé le long du corps. Le malade, carabinier athlétique, a paifaitonT^nt supporté l'opération et a perdu peu de sang. Aucune douleur consécutive. Soulagement; oonlîancc. Cependant le membre se tuméfie dans toute sa longueur, mais particulièrement au-dessus du coude. Suppuration très-abondante. Plaie grisâtre et pultacée. Le 30 août, seizième jour de l'opération, hémorrhagie, qu'on arrête avec peine par le tamponnement. Un pus sanieux et abondant s'étend jusqu'au coude. Les parties molles sont indurées et décollées autour du périoste. Nous ne voyons d'autre ressource que la désarticulation scapulo-liumérale, que nous pratiquons le lendemain 31. Le bras et l'avant-bras étaient infiltrés de pus, et l'iiumérus dénudé et surmonté de gros champignons grisâtres sortant du canal médullaire. Plaie delà désarticulation verdàtre, ulcéreuse, pultacée. Frissons le 2 septembre. Mort le 8. L'autopsie, faite en présence de M. le D' Baudelot, professeur à la Faculté des sciences de Strasbourg, révéla des abcès pulmonaires métastatiqucs innombrables et deux pleurésies pseudo-membraneuses avec épanchements.

La désarticulation faite le 14 août, au lieu de la résection, eilt-elle donné des résultat,-; moins regrettables? La constitution du malade était très-bonne; l'écoulement du pus eiît été mieux assuré, et on ci'it pu espérer une guérison beaucoup plus prompte. Aucun accident d'infection n'était survenu pendant les dix-huit premiers jours, et la cicatrisation du moignon eût été très-avancée à cette époque. Ce ne sont là, au reste, que des probabilités et de simples conjectures.

Dans les cas d'endémie infectieuse, où les chairs se boursoufflent, deviennent grisâtres, pultacées et ulcéreuses, sans aucune tendance à la réunion, et où la déclivité pi'oduit des effets d'engorgements passifs des plus fâcheux, on rencontre de grandes difficultés à donner au membre réséqué une position favorable. Si on le fixe le long du corps, les liquides filtrent et stagnent du côté du coude et y produisent des inflammations purulentes sanieuscs; si l'on étend le bras sur des coussins pour combattre cet engorgement, qui gagne jusqu'aux doigts, les liquides se portent vers l'épaule et l'omoplate, stagnent dans la cavité glénoïde et y provoquent des accidents analogues. Dans le premier cas, si l'avant-bras n'est pas suffisamment soutenu, les parties molles, privées de la portion réséquée de l'os, s'allongent et gênent la circulation. Dans le second, la diaphyse remonte vers la cavité gléno'ide et les chairs, les comprime et les ulcère, et y détermine des altérations plus ou moins profondes et des hémorrhagies. On comprend tous les embarras et les dangers de pareilles complications, et combien il est difficile d'y remédier, quoicfue la verticalité du membre, le long de la poitrine, soit encore la position la moins dangereuse. Il est avantageux de mesurer le membre et de le fixer de manière à ce qu'il ne soit ni allongé ni trop raccourci.

L'opération en elle-même n'est pas sans difficultés et semble offrir quelques indications spéciales. Il est rare que les plaies produites par le projectile, ou l'une d'elles, puissent être comprises dans l'incision que pratique le chirurgien, et il reste alors un trajet fistuleux plus ou moins large et plus ou moins irrégulier et profond, qui devient souvent une cause d'accidents et se ferme avec une grande lenteur. La position habituelle des malades, en décubitus dorsal, paraîtrait favoi\able à une incision postérieure externe pour faciliter l'écoulement du pus; mais il devient alors plus difficile de contourner la tète humérale et de détacher les insertions nuisculaires des grosse et petite tubérosités. On ouvre nécessairement les artères circonflexes, alors même que l'on se sert d'un grattoir, et il n'est pas toujours aisé d'apercevoir les bouts de la circonflexe postérieure, qui donnent parfois beaucoup de sang, et on est obligé de tamponner la plaie. Une petite incision accroît les obstacles de la résection ; une grande en augmente les dangers. La rugination de l'os circonscrit mieux le traumatisme, mais est d'une exécution peu aisée. Si l'on rencontre des fractures obliques descendant trèsbas, il faut ou enlever le fragment encore adhérent ou l'abandonner à une consolidation spontanée exposée à de nombreuses chances de suppuration et de nécrose. Un point capital du traitement est d'immobiliser le membre le long de la poitrine, de manière à éviter le double inconvénient de froncer trop fortement les chairs sans consistance et sans appui qui s'étendent de la diaphyse réséquée à !a cavité glénoïde, ou de les soumettre à une extension

dangereuse, si le membra n'est pas assez soutenu el cède à son propre poids. On est encore menacé d'autres périls. Chez quelques malades, la partie inférieure du bras et parfois même l'avant-bras et la main s'engorgent, se tuméfient et deviennent le siège de suppurations diffuses, de périostite et de clapiers, et on est obligé d'élever le membre et de rendre la plaie de l'épaule déclive pour permettre l'écoulement des liquides, à moins de recourir à des contreouvertures, qui devraient être très-profondes s'il fallait arriver à l'os. Un autre inconvénient se présente si l'on élève le bras : le pus fuse vers la cavité glénoïde et le scapulum, y séjourne et les altère.

Le plus sage est de n'entreprendre que les résections limitées h la tète et au col de l'humérus, de faire une incision peu étendue, de diviser Tos avec la scie à chaîne, qui exige moins d'espace; de fermer la plaie provisoirement avec quelques points de suture, et d'immobiliser le membre sans l'allonger ni le trop raccourcir, avec la précaution que l'extrémité osseuse n'exerce aucune pression sur les parties molles. Si la diaphyse était fi'acturée et les désordres considérables, on pratiquerait immédiatement la désarticulation. Il ne faut pas oublier que la résection humérale guérit assez lentement et que la persistance d'une plaie exposée à des contages infectieux est, comme nous l'avons dit, une cause permanente de danger.

Amputation scapulo-humérale ou désarticulation de l'épaule. — Les fractures compliquées des os de l'épaule, tète, grosse et petite tubérosités, extrémité de la diaphyse de l'humérus, acromion, apophyse coracoïde, cavité glénoïdale, exposent à des infiltrations purulentes trèsétendues, aux infections, à la gangrène du membre, à un traitement long et compliqué, qu'on ait recours à la conservation ou à la résection, tandis que la désarticulation peut prévenir la plupart de ces accidents et donner des guérisons très-rapides.

Les résultats peu favorables qu'obtenaient de celte opération les chirurgiens du dernier siècle doivent être, en partie, attrilaués aux procédés suivis, et celui de Larrey a réalisé un véritable progrès sous ce rapport. Il faut, pour la chirurgie de guerre, des procédés faciles, simples, rapides, exempts de complications, et nous n'en connaissons pas qui réunissent plus d'avantages. L'incision verticale deltoidienne permet de bien reconnaître le siège et l'étendue des altérations, et de se décider pour la résection ou la désarticulation, selon les indications. Les deux lambeaux antérieur et postérieur, taillés par transfixion, laissent les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle intacts et donnent le moyen de comprimer ou de lier les artères circonflexes, et quand on termine la section des téguments de l'aisselle, l'artère axillaire, saisie entre les doigts d'un aide, peut ne pas donner une goutte de sang. Un des grands mérites de cette opération est de laisser l'aisselle sans replis ni lambeaux tégumentaires, ce qui permet aux liquides une libre issue, sans empêcher la réunion immédiate du reste de la plaie, qui doit être aussi petite que possible et débarrassée des grandes masses musculaires dorso-pectorales qui la compliqueraient inutilement. Comme la rétraction des muscles est très-considérable, il est indispensable de tailler des lambeaux cutanés assez étendus pour s'y prêter, sans nuire à la réunion. Un vaste lambeau demi-circulaire, embrassant le moignon de l'épaule, tel que nous l'avons décrit et pratiqué, donne également de beaux succès quand on a eu la précaution de terminer l'opération, comme Larrey, en rasant l'aisselle au moment de la section des nerfs et vaisseaux axillaires.

Dans le cas où les extrémités des nerfs font saillie au delà de la plaie, nous croyons utile de les tirer un peu en dehors et de les exciser pour prévenir les douleurs primitives ou consécutives dont ils peuvent être le siège. La perte complète du membre est, sans aucun doute, des plus regrettables ; mais la vie est moins compromise que par les autres moyens de traitement, au moins dans les conditions actuelles de la pratique chirurgicale, puisqu'on ne doit pas renoncer à l'espoir de rendre les résections moins dangereuses et de les substituer un jour à beaucoup d'amputations.

Yoici quelques exemples de guérison :

Tiers supérieur de l'humérus gauche réduit en esquilles par un coup de feu. Désariiculallon par un vaste lainbeauacromio-coracoulien. Guérison en trois semaines. — Moïse Broussat, du 3° de ligne, Agé de 20 ans, traite h l'hôpital de Haguenau, fut désarticulé, le 16 aoiit, de l'épaule gauche, pour une frac-

ture commiiuitive. Je suivis le procédiî h lambeau supérieur, que j'ai dccril, en prenant la précaution de ne laisser ni replis, ni lambeau tégumentaire dans Faisselle. La plaie fut réunie par première intention dans les trois quarts de sa circonférence, en laissant un orifice axillaire pour le passage des liquider. Ce malade guérit très-vite, se levait et se promenait au bout de trois semaines, et, à l'exception d'une anémie assez prononcée qui se dissipa au grand air et par l'exercice, il n'éprouva aucun accident.

Désarticulation de l'épaule par le procédé de Larreij. Guérison. — Alexandre Petit, tambour au 2' tirailleurs algériens, âgé de 28 ans, eut l'épaule gauche fracassée par une balle restée dans la plaie. Désarticulé le 10 août, par M. le D'' Blum, à l'école des filles, il eut, le 12, une hémorrhagie, arrêtée par la ligature ; puis un abcès dorsal, au pourtour de la plaie de sortie. Le 28 septembre, ce malade était presque entièrement guéri, et la cicatrisation était complète le 7 octobre. Moignon très-régulier.

M. le colonel de Grammont, désarticulé du bras gauche sur le champ de bataille, était presque entièrement guéri, le 17 du même mois, quand je le vis chez M. le comte de Leusse.

M. Lafon, lieutenant au 3° zouaves, désarticulation secondaire du bras gauche, chez M. Jaager-Lurolh, à Bischwiller : allait très-bien à la fin de septembre.

Barrière, du 17= bataillon de chasseurs. Désarticulation secondaire du |bras par M. le D"' Christian, de Bischwiller ; allait bien fin septembre.

Emile Barbet, du ~i' de ligne. Désarticulation secondaire du bras droit; allait bien, le 29 septembre, à l'ambulance Kayser, de Bischwiller, et a guéri, ne figurant pas au tableau de mortalité.

Jean-Baptiste Merle, du 3* zouaves. Désarticulation secondaire du bras droit; allait bien h la fin de septembre, à Bischwiller.

Ces trois derniers malades se trouvent sur un tableau que M. Adolphe Setzer, de l'aiiibulance Kayser, eut la bonté d'établir, et l'on est d'autant plus en droit de les porter guéris, que leurs noms ne se trouvent pas parmi ceux des 119 morts à Bischwiller, relevés authentiquement à la mairie de- cette ville.

Sept succès n'ont certainement rien de décisif en faveur d'une désarticulation pratiquée et favorablement jugée depuis les grandes guerres de ce siècle; mais on peut leur accorder une valeur considérable, comparés au petit nombre des heureux résultats des conservés et des réséqués. Nous ne connaissons pas toutes les désarticulations qui furent pratiquées; nous n'avons eu de renseignements que sur ceux de BischNviller et de Haguenau, et nous ignorons la proportion des revers, dont nous n'avons observé que deux exemples sur les malades de notre service. Le pi'emier, et le seul qui mérite d'être compté, fut la conséquence d'une infection produite par une suppuration de l'aisselle, étendue très-loin autour des vaisseaux et des nerfs du plexus brachial. La veine axillaire était très-épaissie, béante, comme tomenteuse intérieurement et remplie de pus. Le second cas de mort fut offert par un de nos réséqués de l'épaule, auquel nous enlevâmes le bras comme dernière ressource, et qui mourut d'abcès pulmonaires métastatiques innombrables et putrides et de deux épanchements plcurétiques de même nature.

En résumé, ta désarticulation de l'épaule tient le premier rang comme moyen de salui ; vient ensuite la conservation et enfin la résection ; mais il faut tenir grand compte des avantages de la conservation, infiniment préférable, chaque fois qu'elle offre quelques chances de succès.

La résection l'emporte, dans cet ordre d'idées, sur la désarticulation, à laquelle il faut cependant recourir si l'extrémité de l'os est brisée dans plus du cinquième de sa longueur, les fragments volumineux, le scapulum atteint et le malade soumis à des transports longs et fatigants.

Bras. — Les fractures du bras par armes à feu sont assez communes, et nous en rapporterons de nombreux exemples. Les balles avaient été la cause de l'immense majorité des blessures. Les éclats d'obus avaient été exceptionnels, et un seul cas (ablation de l'extrémité supérieure du membre) était dû à un boulet.

La conservation doit être le but principal du chirurgien, et nos observations prouvent qu'elle peut être fréquemment suivie de succès. Nous y avons eu recours sur des malades auxquels l'amputation avait été conseillée, et nous avons eu la satisfaction de sauver des î. ^ i3

membres qui allaient cire sacrifiés. Sans doute l'amputation réussit plus sûrement et plus promptement ; mais les usages de la main sont d'une si grande utilité, qu'on peut abandonner quelques chances de vie devant l'avantage de les conserver, dans tous les cas où les pertes de substance ne sont pas trop considérables et où les nerfs et les vaisseaux n'ont pas été totalement divisés.

Un raccourcissement, même de plusieurs centimètres, a peu d'importance, et la nécessité d'extraire des esquilles libres, multiples et volumineuses, n'est pas une contre-indication. Les pseudarthroses, si communes dans les fractures simples ordinaires, par suite de la difficulté d'immobiliser le bras, surtout dans sa moitié supérieure, sont très-rares h la suite des plaies d'armes à feu, et on en trouve la raison dans l'activité et l'étendue du travail ostéogénique. L'os brisé se résorbe en totalité ou en grande partie, s'entoure de productions osseuses nouvelles qui enveloppent ce qui reste des fragments et se confondent avec eux, forment un cal triple ou quadruple du cal ordinaire, en hauteur et en circonférence, et comme les parties molles sont enflammées et indurées, l'immobilisation du membre est presque spontanée. Les appareils contentifs sont utiles, sans contredit, au début, particulièrement pour empêcher les déplacements, les difformités, les inflammations et les suppurations diffuses ; mais ils deviendraient inutiles à la fin de la cure, s'ils n'étaient des moyens de protection contre les vio • lences extérieures et des positions défavorables, surtout pendant le sommeil. Quand on saisit le membre entre les mains, le bras paraît en voie d'ossification au niveau des os fracturés, et on aurait de la peine à y déterminer de la mobilité, car il faudrait pour cela rompre quelquesunes des ossifications continues déjà produites. Le plus grand danger est celui des esquilles, qui entretiennent des trajets fistuleux et des suppurations profondes; mais la possibilité, pour le malade, de se promener h l'air libre, de reprendre des forces par l'exercice et l'emploi des gouttières en fil de fer, ou des appareils inamovibles, amidonnés, silicates ou plâtrés, assurent très-heureusement la guérison. Dans quelques ambulances, où Ton comptait beaucoup d'amputations du bras, on ne rencontrait pas ou peu de conservations, ce qui semblait indiquer une sorte de parti pris en faveur de l'amputation.

Voici quelques cas de conservation qui sont la confirmation de ces remarques :

Louis Roux, du 3= de ligne. Fracture du tiers supérieur de l'humcrus droit par une balle. Resté viogt-quatrc sur le champ de bataille; transporté le 11 août à l'hôpital de Haguenau ; on le traite par l'appareil de Scultet ; allait très-bien le 26 septembre, mais était atteint de paraplégie, par suite d'un éclat d'obus à la région dorsale.

Pierre Dcvineau, du 47° de ligne. Fracture du tiers inférieur de l'humérus par une balle qui n'est pas sortie. Extraction du projectile à l'ambulance de Roiehshoffcn. Transporté à la Douane le 12 août et à l'hôpital le 13. Nous enlevons, à son arrivée, quelques esquilles libi'es. Menace de phlegmon ; appareil de Scultet. Appareil plâtré au commencement de septembre. Le 30 de ce mois, la consolidation commence, quoiqu'on reconnaisse encore la présence do quelques esquilles. Etat général très-favorable.

Augustin Grassemy, sergent au 2= tirailleurs algériens. Fracture du tiers moyen de l'humérus droit pai' une balle. Resté sans soins pendant plusieurs jours, on le transporte le 10 à la Douane et le 14 à l'hôpital, où je le fais chloroformer, pour extraire de nombreuses esquilles. Suppuration trèsétendue et très-abondante. Attelles en carton mieux supportées que l'appareil plâtré. Plaie en voie de consolidation fin septembre et état général très- favorable.

Jean Pallot, du 56" de hgne. Fracture du tiers moyen de l'humérus gauche par une balle. Attelles à l'ambulance de Froeschwiller jusqu'au 8. Transporté le 9 à l'hôpital, où nous le trouvons. Application d'attelles plâtrées. Deux abcès accompagnés chaque fois de frissons. Etat favorable fin septembre, malgré une suppuration encore abondante.

Eugène Ladrey, du 2= zouaves. Fracture au tiers supérieur de l'humérus gauche; pansement à Frœschwiller, jusqu'au 14, à l'eau froide; transporté ce jour-là à l'hôpital de Haguenau. Suppuration énorme, sans al)cès ni autres accidents. Commencement de consolidation des os et état général favorable à la fin de septembre avec amélioration progressive dans les premiers jours d'octobre.

Amputation. — Nous croyons cette opération indiquée chaque fois que les os et les parlies molles sont trop profondément lésés pour en faire espérer la conservation. Les cas n'en sont pas, néanmoins, très-communs, parce qu'alors les complications s'étendent à l'épaule ou

au coude cl modilieat complètement le siège et la nature de la blessure. La paralysie du bras par destruction des principaux nerfs, l'ablation d'une grande étendue de la peau et des muscles, la destruction, par phagédénisme et par la pourriture d'hôpital, d'une portion trop considérable de téguments pour permettre la cicatrisation , enfin la gangrène envahissante ou limitée motivent et imposent habituellement le sacrifice du membre. Les blessures du coude et celles de la partie supérieure de l'avant-bras sont de nouvelles causes d'amputation du bras, et si nous ne parlons pas de la désarticulation du coude, c'est que nous ne la croyons pas favorable, malgré quelques rares exemples de succès.

Les procédés qui laissent peu de muscles et assez de peau pour fermer immédiatement la plaie sont les meilleurs; le circulaire et celui à un seul lambeau supérieur donnent d'excellents résultats.

Nous n'hésitons pas à aflîrmer que dans les lieux infectés et infectieux il faut couper l'humérus de 14 à 18 ou 20 centimètres environ au-dessous de l'acromion, au point de l'insertion du tendon du deltoïde, région où le bras présente le moins de circonférence et le moins de muscles. Nous avons nommé ce point : le lieu d'élection de l'amputation du bras, et nous avons constaté partout et toujours que les amputés dont les moignons avaient guéri le plus promptement et avec le moins d'accidents étaient ceux dont le bras avait été coupé au tiers supérieur. Sur le nombre total des amputés avec succès, les ti'ois quarts l'avaient été au lieu d'élection, sciemment ou fortuitement. La plaie est alors beaucoup plus petite, les muscles rares et plus courts, les engorgements moins fréquents, tandis que plus l'amputation se rapproche du coude et plus les muscles biceps, triceps, brachial antérieur, sont épais et représentent des faisceaux fusiformes, tels que le biceps, dont la tuméfaction et l'inflammation sont très-difficiles à dissiper. Ces muscles se renflent h. leur point de section, suppurent à leur périph(^ie, se rétractent le long du périoste, qui reste à nu. Des ostéites et des ostéomyélites surviennent, ainsi que des périostites consécutives, avec abcès et trajets fistuleux, et les malades courent les plus grands dangers.

On pourrait objecter qu'un moignon aussi court rendra moins de services qu'un moignon plus long; mais, quoique probable, ce fait pourrait être, jusqu'à un certain point, contesté. Le bras coupé à la dépression deltoïdienne conserve ses mouvements d'élévation, d'abaissement contre la poitrine, et est porté facilement en avant et en arrière par les muscles grand pectoral et grand dorsal. La circumduction est libre et le malade place facilement un corps quelconque sous l'aisselle et peut se servir d'un membre artificiel. Ce sont là les usages principaux d'un moignon brachial, et ils restent complets.

Parmi les blessés que nous avons amputés, nous avons été obligé de lier l'artère huméraie à un brigadier au 2" cuirassiers, nommé Victor Caillot, dont nous citerons l'observation, et auquel nous avions coupé le bras au tiers moyen. Ce blessé nous donna longtemps beaucoup d'inquiétudes et guérit avec lenteur et difficultés. Un autre amputé tertiairement à la fin de septembre pour une destruction phagédénique du coude, eut des frissons et succomba. Nous avons signalé un autre blessé qui mourut d'une sorte de gangrène ou plutôt d'infiltration putride. Le tableau de M. le D^ Levy donne cinq morts sur seize amputés du bras, et celui de Bischwiller en compte cinq. L'opération présente donc des dangers très-réels ; mais, faite au lieu d'élection, elle sauve beaucoup de malades et est une des plus heureuses de h chirurgie.

Germain Rouler, 30 ans, sapeur au 48° de ligne. Fracture du tiers inférieur de l'humérus gauche par une balle. Pansé à l'eau froide, à Frœschwillcr. Amené le 12 à l'hôpital de Haguenau, où il est amputé le lo, au heu d'élection, par M. le D' Bœckol ni3veu. Léger engorgement du moignon, qui cède à la cautérisation ponctuée. Aucun autre accident. Se levait et se promenait au commencement de septembre et était complètement guéri à la fin du mois.

Joseph Robert, 30 ans, du 3' de ligne. Fracture au tiers supérieur de l'humérus gauche et à la mâchoire. Transporté à l'hôpilal de Haguenau au bout de quelques jours. L'amputation du bras a été pratiquée au lieu d'élection et a rapidement guéri.

Emile Caillot, 27 ans maréchal des logis chef au 12" d'artillerie. Fracture du tiers supérieur de

l'humérus droit par un éclat d'obus. Amputé primitivement le 7 à l'ambulance de Frœscliwillcr. Transporté au Petit-Quartier, à Haguenau, le 9. Moignon très-court ; aucun accident ; complètement guéri le 15 septembre.

Alexis Ralfer. 2i ans, du 2" zouaves. Fracture du tiers inférieur de l'humérus droit par un éclat d'obus. Se rend lui-même à Famliulance de FrœschwiUer, où on place le membre dans un appareil en fil de laiton. Transporté le 10 à l'école des fdlcs, et amputé le lendemain par M. le D'' Kœller. Guérison rapide et sans accidents.

Coude. — Les fVacttircs du coude par armes à feu, avec plaie articulaire, peuvent être guéries par les ^trois méthodes de traitement dont nous avions étudié les applications : la conservation, la résection et l'amputation, et quelques-unes des difllcultés que nous avons rencontrées pour l'épaule vont se retrouver ici.

Quoique la résection du coude, dans la pratique ordinaire "et particulièrement pour les affections chroniques, soit une des plus belles et des plus heureuses opérations de la chirurgie, nous ne l'avons cependant pas pratiquée, malgré les occasions multipliées qui s'en pré- .senlaient, et nous n'en connaissons qu'un exemple malheureux. ÎSotre abstention, imitée par la plupart de nos confrères^ était motivée par l'étendue et la complication de la plaie, comprenant les extrémités de trois os, dont la réunion par un nouveau tissu fibreux ou par ankylose exige beaucoup de temps et expose, en conséquence, aux plus grands dangers. Nos recherches sur le rôle du périoste dans les résections articulaires nous ôtaient toute confiance dans l'idée d'employer celle membrane à la régénération des os, et si nous avions tenté quelques résections, nous eussions isolé les os du périoste dans le seul but de mieux prévenir les pertes de sang, les incisions inutiles et l'irrégularité de la plaie.

La conservation de la jointure huméro-cubito-radiale peut être suivie de succès, et nous on avons observé un assez grand nombre de cas. Mais nous devons ajouter que les probabilités de la guérison sont en raison inverse de l'étendue et de la gravité du fracas des os. On réussit particulièrement lorsque le projectile n'a atteint qu'un os, en l'effleurant, le creusant en gouttière, ou brisant une portion de l'olécrane ou des saillies condyliennes ; mais la fragmentation de l'extrémité articulaire de l'humérus ou du cubitus entraînait des terminaisons funestes. Nous ne contestons pas néanmoins la possibilité ni rexistencc de résultats favorables, mais nous les croyons très-rares, tandis qu'ils sont assez fréquents lorsque les os son! restés en place et intacts, au moins dans leur continuité, sans grosses esquilles coraplélemeni isolées, telles que la partie articulaire et cartilagineuse de l'humérus.

Modes de guérison des fractures articulaires avec plaie. — On est trop disposé, dans la pratique ordinaire, où les arthropathies sont presque toujours chroniques et produites ou entretenues par un état constitutionnel spécifique ou diathésique, telle que la scrofule par exemple, h croire les guérisons spontanées très-difficiles.

Nous avons déjà combattu cette opinion dans nos enseignements cliniques et soutenu l'avis qu'il fallait beaucoup compter sur le bénétîce du temps; opinion défendue, du reste, par de grandes et d'anciennes autorités.

Bans la chirurgie de guerre, oi^i les blessés sont généralement jeunes et sains et les traumatismes violents, le travail de consolidation des fractures articulaires s'opère avec une grande énergie. Après des accidents primitifs excessivement graves, tels que : gonflements énormes des membres par infiltration de liquides plus ou moins altérés, comme la synovie purulente ou décomposée, menaces de gangrène^ l'usées et collections purulentes très-redoutables, la fièvre diminue, le pus s'écoule par les plaies, surtout par celle de sortie, tandis que celle d'entrée se cicatrise, et si l'on ouvre les collections, sur les points déclives, par une ou plusieurs ponctions très-étroites avec la pointe d'une lancette, tous ces grands foyers diminuent, se recollent et n'empêchent ni la conservation du membre ni sa consolidation, avec ou sans anliylose. Le traitement le plus favorable paraît, au début de la blessure, l'immobilisation complète de la jointure; la cautérisation ponctuée; des embrocations huileuses et, plus tard, de larges cataplasmes et des canules ou drains pour l'écoulement du pus. Les larges incisions

ne paraissent pas favorables, et la plaie doit ôtrole moins possible exposée à Tinfluence de l'air. L'indication de rocclusion par la peau ménagée nous semble très-positive. Il est rare que l'on puisse recourir aux irrigations froides continues et prolongées ; mais les pansements à l'eau fi'oide. dès les premiers moments de la blessure, ont paru donner de bons résultats, sans valoir cependant l'immobilisation.

L'ablation des esquilles et des fragments osseux complètement libres ne devrait pas être négligée avant l'application d'un appareil; mais quand ces fragments sont nombreux, d'un gros volume et le danger très-menaeant, l'amputation est le moyen le plus sûr. à moins qu'on ne tente la résection.

Comme nous supposons la conservation adoptée et les accidents primilifs en voie d'amélioration et de décroissance, les os blessés disparaissent en partie par nécrobiose graisseuse et s'entourent d'ossifications nouvelles. De petits séquestres s'éliminent ou sont extraits; les os se reforment en restant volumineux, la suppuration diminue, les plaies se ferment et le membre conserve ses mouvements ou s'ankylose. On ne saurait se dissimuler les dangers immanents de la cure tant qu'elle n'est pas complètement terminée. Les hémorrhagies, la gangrène, les infections purulentes et putrides, les anginleucites, les phlébites, le phagédéni=me, la diphtbérie, l'ostéo-myélite, la pourriture d'hôpital sont de terribles complications; mais un assez grand nombre de malades y échappent et ont l'immense avantage de conserver leur membre et de se servir facilement de leur main, quand le coude a élé placé à angle droit et a perdu ses mouvements, ce qui n'est pas constant. On doit, au reste, dès que l'absence de l'inflammation et de la douleur le permet, mobiliser l'articulation, puisque tel est le plus sûr moyen de la reconstituer dans ses formes naturelles et d'en conserver, au moins partiellement, l'emploi.

On sera obligé, dans beaucoup de cas, de recourir à des amputations consécutives; mais la main est d'une telle importance qu'on doit braver de très-grands dangei'spour en éviter le sacrifice.

Voici quelques exemples de conservalion :

Lerouch-ben-Boudgina, du 2° tirailleurs algériens, a ou la partie postérieure du coude gauche traversée par une balle: l'olécrane a été brisé et permettait d'introduire le doigt dans la jointure. Gonflemeut énorme du bras et de l'avant-bras, convertis en une vaste poche purulente ; écoulement difficile ei incomplet du pus par l'ouverture olécranienne. Traité les premiers jours à l'eau froide; arrivé le dl à l'hôpital. Cautérisations ponctuées ; incision étroite, mais profonde, à la partie postérieure du bras, où nous plaeons un tube en caoutchouc, laissé ouvert au-dessus d'un vase où s'écoule chaque jour un demilitre de pus. Disparition du gonflement ; grande diminution de la suppuration ; état général excellent. Des portions brisées de folécrane adhérentes sont abandonnées dans la plaie. Le .30 septembre, tout fail espérer la guérison, qui était en très-bonne voie le 11 octobre.

Pierre Plas, du 96' de ligne, âgé de 21 ans, a eu le coude gauche traversé par une balle, et on a pratiqué l'e-xtraction de nombreu.^ fragments appartenant aux surfaces articulaires. Le malade a passé huit jours à Reichslioiïen, où on a pansé ses plaies avec de la charpie. Transporté le 12 à la Douane de Haguenau : le 1-i, à l'hôpital, il a refusé l'amputation que nous lui proposions. Extraction d'esquilles. Allait très-bien le 26 septembre et on supposait sa guérison prochaine, lorsque les plaies deviennent phagédéniques, s'ulcèrent ei occupent rapidement par destruction des téguments tout le tiers, au moins, des parties postérieure, inférieure et latérale du bras. Le tendon du triceps est à nu et mortihé. Irrigations répétées avec des solutions tantôt phéniquées, tantôt au porchlorure de fer et k l'azotate d'argent. Etat alarmant au commencement d'octobre, où nous quittons Haguenau. Cet exemple montre à quels dangers persistants sont exposées les conservations.

Jean-Baptiste Schreiner, du 3' zouaves, âgé de 23 ans, a eu le coude droit traversé par une balle entrée à trois travers de doigt au-dessus et un peu en avant du bord externe de l'épicondylc et sortie au côté externe de la base de l'olécrane. Pansé à l'eau froide les premiers jours, il est entré à l'hôpital le 14 août. Extraction d'esquilles; nombreux abcès; la plaie d'entrée est enlièrcment cicatrisée et la plaie olécranienne presque fermée le i" octobre. Le membre n'est pas cnlièrcmenl ankylosé et de légers mouvements de la jointure sont possibles. La guérison paraît assurée et le malade jouit d'une excellente santé, ne porte plus d'appareils et sort tous les jours. Je l'ai rencontré deux mois plus tard, complètement euéri.

Antoine Julien, du 3° de ligne, àgà de 26 ans, a ou le coude gauche traversé par une balle, qui, entrée en arrière de l'articulation, a glissé le long de l'humériis jusqu'à l'épaule, d'où elle a été extraite, au presbytère de Pfaffenhoffen, en laissant supposer que la jointure scapulo-humérale avait été ouverte. Transporté le IG septembre au Petit-Quartier, où l'amputation consécutive du bras a été proposée, puis remise à cause de la suppuration de l'épaule ; abcès nombreux ; pronostic douteux le 27 septembre ; mais amélioration progressive, m'a-t-on dit depuis cette époque.

Goudon, du 9° cuirassiers, âgé de 24 ans, a eu le coude droit traversé de part en part. La petite tête du radius est sortie en totalité ; mais le malade n'en a gardé qu'une moitié brisée de 0'°,02 do hauteur, dont le cartilage et le contour sont parfaitement conservés et reconnaissables. Le malade se levait le 15 septembre, et il n'y avait plus de gonflement, lorsque de nouveaux abcès se sont formés et ont été ouverts le 2 octobre. Le 9, je vois ce malade, avec le M. D'' Mayer, à l'ambulance de la Douane, et le membre paraît dans un état excellent.

Lerouk-ben-Bouchaman, du 2= tirailleurs algériens, fracture du coude gauche et de l'extrémité inférieure de la diaphyse humérale par une balle. Pansé les premiers jours à l'eau froide. Transporté le ■11 à l'hôpital de Haguenau, où je lui propose l'amputation du bras, qu'il refuse. Gonflement énorme; vastes suppurations; dcbridements. Tubes de drainage. A eu quelques frissons combattus par des cautérisations ponctuées et le sulfate de quinine. Etat favorable le 26 septembre. Nouveaux abcès à ouvrir. Allait bien dans les premiers jours d'octobre.

Résection du coude. — Nous ne connaissons qu'un seul cas de résection du coude pratiquée à Haguenau. Le malade allait assez mal le 25 septembre, et il a fmi par succomber. Les plaies étaient blafardes et boursouflées. Nous avons exposé les motifs qui nous avaient fait rejeter cette opération dans les conditions actuelles de la chirurgie de guerre, et nous ne les rappellerons pas.

Amputation. — Nous y avons eu recours dans tous les cas où la jointure était fracturée avec fracas osseux considérables^ et nous pouvons dire que les amputations du bras ont généralement réussi. Quelques-uns des opérés étaient guéris h. la fin d'août et beaucoup se promenaient dès le commencement du mois de septembre.

Pierre Bergey, du ^&<^ de ligne, âgé de 24 ans. Coude gauche traversé par une balle. Reste sur le champ de bataille jusqu'au 8 août. Transporté ce jour-là à la -Douane, puis le lendemain 9 à l'hôpital. Traité jusqu'au 14 par l'eau froide. Gonflement énorme ; menace de gangrène. Nous l'amputons ce jourlà, au tiers inférieur du bras par lambeau antérieur on supérieur. Deux frissons. Diarrhée persistante; plusieurs hémontysies. Guéri le i" octobre de son opération; mais la respiration reste très-gênée.

Avasit-M»as. — Les fractures ])ar armes k feu des os de l'avant-bras, dans leur continuité, peuvent être traitées par la conservation toutes les fois que les os ne sont pas brisés en éclats, dans une étendue, considérable, avec contusions violentes et destruction des parties molles, division des nerfs et des artères, très-nombreuses et communiquant par de vastes anastomoses, de manière à rendre les hémorrhagies fréquentes et répétées. Ces complications expliquent les amputations du bras, qui ont été souvent pratiquées pour les fractures simultanées du cubitus et du radius rapprochées du coude. Si un seul os est fracturé, le second, resté intact, sert d'attelles, prévient la mobilité et le déplacement des fragments, et la guérison devient très-pro])able.

Conservation. — La première règle en cas de fracture des deux os, après l'extraction des esquilles libres, est d'assurer l'immobilité du membre par un appareil plâtré, garni de ouate, avec des fenêtres communiquant avec les plaies. Si l'on craignait une tuméfaction dangereuse ou qu'on eût à la combattre, il faudrait se borner à l'application d'une attelle plâtrée embrassant les parties postérieure et légèrement latérale de l'avant-bras, du poignet et de la main, pour prévenir les mouvements et le déplacement dangereux des fragments. Cette attelle serait soutenue par deux circulaires plâtrées, l'une près ou au-dessus du coude, l'autre autour de la main, ou par tout autre moyen contentif. Nous avons vu réséquer avec la scie les extrémités fragmentaires d'une fracture des deux os, mais nous ne saurions approuver cette opération, qui nous paraît de nature â augmenter l'étendue et les désordres du traumatisme et aggraver

la position du malade. Les résections partielles de continuilé doivent rester exceptionnelles et réservées aux cas de la saillie d'un fragment aigu et dénudé, traversant les chairs ou menaçant de les ulcérer.

Les hémorrhagies sont fort diflficiles à combattre. Si l'on va chercher l'artère pour en lier les deux bouts au-dessus et au-dessous du point lésé, on produit des plaies très-étendues. Si l'on comprime dans la blessure, on détermine des mortifications partielles, des dénudations osseuses, des fusées purulentes et leurs conséquences. La compression extéi'ieure gène la circulation, engorge le membre et risque beaucoup de ne pas réussir. La ligature de l'humérale est incertaine et rarement curative. Ces faits montrent que les hémorrhagies primitives ou consécutives de l'avant-bras fracturé sont des accidents fort sérieux qui peuvent décider le chirurgien à l'amputation, si d'autres motifs indiquent en même temps cette opération.

Fracture d'un seul os de l'avant-bras {cubitus). Conservation. Guérison. — Joseph Jacquet, 30 ans, sergent-major au 18° de ligne. Cubitus droit fracturé par une balle au tiers supérieur. Se rend lui-même à l'ambulance de Reichshoffen. Pansements à l'eau phéniquée. Transporté le 10 à Haguenau, dans une maison particulière. Hémorrhagies, qui le forcent à entrer à l'hôpital le 16. Tamponnements avec l'eau de Pagliari, puis le perclilorure de fer : extraction d'esquilles. Ou craint à deux reprises d'être obligé de recourir à l'amputation. Abcès ouverts le long de l'avant-bras. Ya bien fin septembre et conservera Irès-probablcment l:s mouvements de pronalion et de supination de l'avant-bras.

Fracture d'un seul os de l'avant-bras {cubitus). Conservation. Guérison. — Joseph Jocteur, 23 ans, du 47' de ligne. Cubitus gauche fracturé au tiers supérieur. La balle n'est pas sortie et a :été retirée plus tard au côté interne du bras. Le blessé s'est rendu immédiatement à Haguenau, moitié à pied, moitié en voiture. Entré à l'école des filles ; M. le D' Blum extrait quelques esquilles et résèque l'exlrémilé du fragment supérieur le 10 août. Abcès et suppuration. Allait assez bien le 27 septembre.

Amputation. — Dans le cas où les complications semblent trop graves pour permettre la conservation du membre, on a recours à l'amputation du bras, lorsque ces lésions s'étendent près du coude,-et à celle du tiers ou de la moitié supérieure de l'avant-bras, pour les fractures du tiers inférieur de ce membre. Les indications de cette dernière opération sont assez rares et sont ordinairement fournies par les fractures du poignet, où nous les étudierons.

Voici deux exmples d'amputation du bras faite dans les conditions que nous avons supposées.

Fracture compliquée des deux os de l'avant-bras au tiers supérieur. Hémorrhagies répétées. Amputation du bras. Guérison probable. — Raymond Latinte, 2a ans, du 3" de ligne. Fracture comminutive, par une balle, dos deux os de l'avant-bras gauche., k leur tiers supérieur, avec de nombreuses esquilles. Pansé du 6 au 12 près du champ de bataille ; amené le 12 h Haguenau, à la Douane: le 14 à l'hôpital. Gel homme avait déjà eu plusieurs hémorrhagies arrêtées par le perchlorure. Une nouvelle perte de sang me décide à l'amputer, le 16, au tiers inférieur du bras. Hémorrhagies répétées qui semblent démontrer une sorte d'hémophilie ou une prédisposition hémorrhagique accidentelle et morbide. Nous lions l'artère brachiale sur deux points écartés de 0"',015 et nous la divisons entre les deux ligatures. Abcès le long du moignon, assez étendus. Le malade était en voie de guérison à la fin de septembre, quoique encore faible et anémié.

Fracture des deux os del'cwant-bras au tiers supérieur. Ampulation immédiate du bras. Guérison. — ilarie Devaux, 28 ans, du 56° de ligne. Fracture, par une balle, de la partie supérieure de l'avant-bras droit. Ramassé sur le champ de bataille et amputé le lendemain au tiers inférieur du bras par M. Sarazin, chirurgien major, chef de l'ambulance de F^œsch^viller. Le malade, transporté à l'hôpital de Haguenau, où il fut atteint de quelques faibles hémorrhagies, se levait et allait parfaitement le 25 septembre.

Poîgsiet. — Les fractures de l'articulation radio-carpienne n'ont pas été très-communes, et les essais de conservation ont trouvé, dans ce cas, peu de partisans. Le volume et le nombre des os, la présence d'artères volumineuses, de vastes synoviales: la multiplicité des tendons et des bourses muqueuses environnantes, les adhérences consécutives à la suppuration, amenant de vraies ou de fausses ankyloses, et l'immobilité plus ou moins considérable de la main et des doigts, paraissent des contre-indications fort sérieuses, quoique la main, quelque

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déformée et immobile qu'on la suppose, puisse encore rendre de Irès-grands services ne serait-ce que comme moyen de support et d'opposition. Les mêmes raisons ont également fait repousser la résection, que nous n'avons pas pratiquée et dont nous n'avons pas vu d'exemples.

Il est évident, cependant, que dans le cas où les désordres ne seraient pas très-profonds et oiî l'un des os de l'avant-bras ou quelques-uns seulement des os de la première rangée du carpe seraient lésés, sans grands fracas osseux ni destruction de nombreux tendons, on devrait tenter la conservation ou essayer une résection partielle; mais quand le radius est en éclats, la jointure largement ouverte, les tendons et les ligaments déchirés, l'amputation devient nécessaire, et ne sauve pas même la vie quand elle a été entreprise trop tardivement, comme nous en citons une observation. La chirurgie réclame de nouvelles recherches à ce sujet et l'examen détaillé d'un plus grand nombre de faits.

L'extraction des esquilles, l'occlusion des plaies, l'immobilisa lion du membre s'appliqueraient également à la conservation et à la résection. Quant aux amputations de l'avant-bras dont nous nous sommes déjà occupé, nous nous bornerons à recommander de laisser peu de tendons et de muscles dans la plaie, pour éviter les fusées purulentes et l'engorgement du moignon, que la peau et l'aponévrose superficielle étranglent facilement aux deux tiers supérieurs de l'avant-bras, malgré les débridements que l'on opère. Aussi pourrait- on recourir à un ou deux petits lambeaux tégumentaires et, en tout cas, à la réunion immédiate.

Conservation dupoignet gauche fracturé. Guèrison. — Mohamcd-ben-Shqir, du 2' tirailleurs algériens, eut le poignet gauche Iraverté par une balle et les os du carpe brisés. Arrivé le 7 août à Hagueuau et reçu à récolû des filles, il y refusa l'amputation, et était presque entièrement guéri le 2 octobre, après de nombreux abcès et une suppuration très-abondante et prolongée. La main, ankylosée dans la flexion, était presque immobilisée par des adhérences, et il serait intéressant de revoir ce malade dans un an.

Essai de conservation du poignet fracturé par une balle. Amputation tardive au bout d'un mois. Mort. — M. le D"' Rapp, de Bischwiller, me montra, au commencement de septembre, un jeune engagé volontaire. Ce jeune homme était atteint de fracture du poignet, dont on avait tenté la conservation. Douleurs très-vives ; fusées purulentes ; engorgement étendu à l'avant-bras et à la main ; état diphthérique; os cassés et nécrosés. L'amputation fut pratiquée le 7 septembre et amena un grand soulagement ; mais l'état pultacé et couenneux reparut, et le malade, ayant entrepris de retourner dans sa famille avec sa sœur et son beau-frère, qui étaient venus le cliercher, fut obligé de s'arrêter à Bàlc, où il succomba, d'après ce qui m'a été rapporté.

Fracture du poignet par une bcdle. Essai de conservation. Amputation tardive de l'avant-bras. Mort. — La balle avait brisé l'extrémité inférieure du radius en traversant l'articulation, sans lésions du cubitus ni des os du carpe, bnmobilité du membre sur un coussin, après l'exlraction de quelques esquilles. Hémori'hagics répétées. Ligature des deux bouts de l'artère radiale incomplètement divisée ; gonflement énorme ; des frisons; douleurs excessives; fusées purulentes dans la main et jusqu'au tiers supérieur du bras. Le malade réclame l'amputation, qui est pratiquée à la partie moyenne de l'avantbras, le 28 août, par la méthode circulaire. Gonllemcnt excessif du moignon ; étranglement malgré deux débridements latéraux; état diphthérique et scnsibihté excessive de la plaie; nouveaux frissons le 10 septembre. A partir de ce moment, le moignon se dégorge et va de mieux en mieux, tandis que Tétat de la poitrine s'aggrave, et le malade meurt, le 22, d'abcès pulmonaires métastatiqucs avec un double épanchemcnt picurétiquc.

Résection. — Nous n'en avons vu aucun exemple. Amputation.

Fracture du poignet. A^npiitatton le troisième jour de la blessure. Guèrison. — Josepti Chariot, caporal au 20° bataillon de chasseuiSj âgé de 20 ans, a eu les extrémités inférieures des os de l'avantbras gauche et le carpe fracturés par une liallc. Amputé, le 9 août, au tiers moyen de l'avant-bras, par M. Jœssel. Se promenait hors la ville le 27 septembre.

Fracture dupoignet. Amputation de l'avanl-bras le deuxième jour. Guèrison. — Saïd-Mohamed, du 3' tirailleurs algériens, a eu l'articulation radio-carpienne gauche brisée par une balle. Amputé, le 8 août, au tiers inférieur de l'avant-bras, par M. .kessel. Aucun accident ; plaie presque fermée le 27 septembre.

GUERRE DE 1870-1871. • 3'j8

Fiaciure da poiynet. Âiiiputation iminèdiate. Guérison. — HFare Devaux, du oG' de ligne, ayanl eu le poignet droit traversé par une balle, fut immédiatement amputé à la partie moyenne do l'avant-bras par M. Saraziii. Venu ;\ Haguenau le 9 août, il s'est bien porté jusqu'au lo septembre, où il a été atteint d'ulcérations couenneuses, avec boursouflement, sensibilité très-vive et destruction sinueuse du moignon. Quelques conlVcres avaient proposé l'amputation du bras, dont je eomballis l'opportunité, en faisant remarquer qu'une récidive serait menaçaule tant que l'élat du malade ne serait pas modifié. Dos pansements très-fréquents et des lotions avec l'eau pliéniquéc, le vin aromatique et une faible solution d'a/.olate d'argent amenèrent la détersion de la plaie, et le 2 octoiM'e, la guéiison était presque termiiii^e.

Cet exemple démontre clairement le danger que courent les blessés, même amputés immédiatement et en pleine voie de cicatrisation, lorsqu'ils sont laissés dans des milieux infectieux, comme nous en citerons plusieurs autres cas.

La conclusion de ces faits et des considéralions que nous avons exposées est que la conservation est très-périlleuse, la résection inapplicable, dans la plupart des cas, et l'amputation de l'avant-bras immédiatement pratiquée, la règle générale clés fractures du poignet.

MaîM, — La multitude des articulations de la main rend Irès-i'ares les fractures par armes ii feu bornées à la continuité des os, et nous ne nous en occuperons pas. L'expectation, malgré ses dangers, est manifestement la seule conduite ;i tenir. On enlève les esquilles libres, on prévient ou on combat une inflammation trop vive par des lotions froides et l'immobilité; on lie les artères ouvertes, on les comprime simplement ou avec de la charpie imprégnée d'eau de Pagliari ou d'une solution de perchlorure de fer. On les cautérise avec un peu de pâte Canquoin et l'on voit les plaies se cicatriser très-régulièrement, d'abord celle d'entrée, plus tard celle de sortie, au travers de laquelle on favorise l'écoulement du pus par de douces pressions. Lorsque toutes les esquilles, primitives ou consécutives, et les petits fragments osseux nécrosés ont été éliminés, les blessés recouvrent en grande parlie l'usage de leur membre. La conservation est donc la règle générale, les résections partielles, exceptionnelles, et les amputations limitées aux portions de doigt ou de la région métacarpienne, ilont le sacrifice est d'absolue nécessité.

Nous avons eu sous les yeux de nombreux exemples de plaies articulaires des métacat piens et des phalanges, et nous les avons vues habituellemeat guérir.

Ilïinclie. — Articulation coxo- fémorale. — Les belles statistiques américaines, modèles de hiérarchie, de moralité professionnelle, d'activité, d'ardeur et de dévouement scientifique et humanitaire, ont démontré la possibilité du succès des résections et des désarticulations primaires du fémur, que nous avions mises aulrefois en doute.

Dans les conditions d'insalubrité où nous opérions, nous n'avons pas osé poursuivre de pareilles hardiesses opératoires et nous avons préféré l'expectation, nous réservant, dans le cas où la vitalité des malades serait assez énergique pour résister aux complications habituelles des fractures par armes à feu de l'extrémité supérieure du fémur, d'aviser ultérieurement h la conduite à tenir.

Nous sommes complètement d'avis d'enlever les fragments mobiles et la tête isolée du fémur, de laisser une voie à la suppuration par de gros drains placés dans la plaie, et d'ouvrir plus tard les collections purulentes pur ponctions étroites, pour les soustraire à l'introduction et au contact de l'air extérieur; mais nous hésiterions à pratiquei' la désarticulation immédiate, malgré les trois succès américains, à moins d'une impérieuse et absolue nécessité. Le seul malade atteint de plaie pénétrante avec fracture de la jointure coxo-fémorale que nous eûmes l'occasion d'observer dans notre service, succomba le douzième jour de sa blessure à des accidents infectieux. Un autre blessé, désarliculé par M. Jœssel <i la période secondaire, eut une hémorrhagie grave et mourut avec une plaie couenneuse, sans aucune réunion, mêrne partielle, des lambeaux, malgré les points de suture qui avaient été appliqués.

Tels sont les seuls faits dont nous avons eu connaissance. Nous avons raconté l'histoire î. 44 ■

d'un jeune officier de zouaves dont on voulait désarticuler la cuisse et qui est aujourd'hui, janvier 1871, en pleine voie de guérison. Les observations relatives à cette grande question des fractures de la tête du fémur ne manqueront probablement pas lorsque les chefs de service des nombreuses ambulances de campagne auront le temps de les publier, et nous verrons quelles auront été les influences des diverses conditions hygiéniques et pathologiques sur les résultats de l'expectation, de la résection et de la désarticulation, dans les cas où ces divers modes de traitement auront é(é appliqués.

Cuisse. ■ — L'extrême mortalité de l'amputation de la cuisse, dans la chirurgie de guerre, et les ennuis et les accidents que causent les moyens de prothèse destinés à remplacer ce membre, nous ont conduit à renoncer à cette opération dans tous les cas où la nécessité la plus évidente ne l'imposait pas. Les ablations partielles ou totales par un boulet, un éclat d'obus; des fracas osseux très-étendus avec division de l'artère, de la veine crurale et du nerf sciaîique; la gangrène, les fractures avec large ouverture du genou et fragmentation des condyles du fémur et du tibia, sont les seules complications qui semblent empêcher absolument la conservation de la cuisse. Celle-ci offre sans doute des périls considérables et entraine une multitude d'accidents funestes; mais, à supposer que l'on dût obtenir le même nombre de guérisons par l'une et l'autre de ces méthodes, la conservation donnerait encore des résultats très-supérieurs, puisque les malades pourraient encore se servir de leur membre, quelque difforme qu'on le suppose, beaucoup mieux que d'un cuissart. Nous ne sommes nullement certain qu'une revue des fracturés de la cuisse donne plus d'amputés que de conservés, et, h ce point de vue, le problème serait résolu; car beaucoup de conservés ont été amputés conséculivement, et d'autres blessés, amputés primitivement, auraient pu conserver leur membre, de sorte qu'à chances égales, les amputés devraient être beaucoup plus nombreux.

On ne saurait prétendre que le degré de vitalité des blessés ^est la seule cause de leur guérison ou de leur mort, et qu'il est indifférent de les traiter par la conservation ou l'amputation, puisque certaines amputations sont indispensables, et que de nombreux conservés ont été tardivement amputés et ont guéri.

La conservation comme l'amputation ont donc chacune des indications particulières et des probabilités plus ou moins heureuses; nous essaierons de les distinguer.

Conservation. — Une des meilleures preuves des avantages et de la supériorité des consei valions de la cuisse est que beaucoup de blessés qui avaient refusé l'amputation ou auxcpels on n'avait pas osé la pratiquer, en raison de l'extrême gravité de leur état, ont cependant guéri.

Beli'oul-ben-Kouda, du i'^ tirailleurs algériens. Fémur droit fracturé par une balle, au tiers moyen. Reslé sans soins pendant trois jours sur le champ de bataille. Transporté le 9 août à l'école des filles, y refuse l'amputation. Suppuration énorme; gonflement; déviation du membre; pas de consolidation. Étal général assez mauvais le 27 septembre. Revu le 2 octobre; allait un peu mieux; le 7 octobre, je le trouvai en très-bon état et presque entièrement consolidé, avec un raccourcissement de 0",07. Guérison très-probable.

Nous avons vu, dans d'autres ambulances, quatre malades atteints de fracture du fémur par armes à feu, qui ont affirmé, en présence des chefs de service et sans être contredits, qu'ils avaient refusé l'amputation. Chez la plupart, la cuisse, étendue sur sa face externe, en rotation en dehors, était assez bien consolidée pour être spontanément soulevée, ainsi que la jambe, par les malades, et les plaies étaient guéries avec un raccourcissement plus ou moins considérable et un cal très-volumineux. Nous croyons qu'on trouverait de pareils exemples en assez grand nombre si l'on examinait tous les membres conservés; mais ceux que nous citons prouvent suffisamment que l'instinct et la volonté des malades ont indiqué la conduite à tenir et prouvé clairement la possibilité de la conservation dans des cas où d'habiles chirurgiens l'avaient méconnue.

Nous ne croyons pas qu'une fracture counninulive de ia diaphyse fémorale avec éclats fragmentaires isoles soit susceptible de guérison par immobilité et occlusion; mais si les fragments sont ad'iérents, peu nombreux, et l'immobilité complète, nous comprenons l'absence des accidents et la possibilité de la cicatrisation des plaies et de la consolidation des os. La plus dangereuse et la principale raison de l'inflammation et de la suppuration est le mouvement; en le supprimant on évite toute irritation locale; la reconstitution organique s'opère graduellement et la guérison en est la suite. Les projectiles eux-mêmes, enfermés et immobilisés au milieu des chairs, n'y excitent pas toujours d'inflammation ni d'ulcération ; mais aussitôt que la mobilité y provoque des frottements, un travail d'irritation se manifeste, et c'est ainsi que des portions de balles ou des balles entières, cachées dans un membre immobilisé et restées indolentes, déterminent des abcès ou commencent à se rapprocher de la peau dès que les membres ont repris leurs usages. Nous serions donc disposé à revenir aux appareils d'occlusion et d'immobilisation de Larrey, avec modifications quelconques de son étoupade, dans les cas de fractures peu compliquées, c'est-à-dire sans grands désordres des parties molles et sans fragments osseux isolés. La chirurgie de guei're, appréciant la valeur des cas individuels et la possibilité de modifier les moyens de l'art selon les indications les plus variées, se préoccupe des méthodes curatives les plus heureuses et ne doit pas renoncer à de remarquables succès par une crainte exagérée des complications, surtout lorsqu'on voit tant de conservations ou d'amputations suivies de résultats funestes, après les soins les plus compliqués et les plus mhmtieux, mais les plus stériles.

Il ne faudrait pas oublier que le plus grand nombre des blessés atteints de fractures de cuisse, par armes k feu, sont destinés à périr quoi qu'on fasse, surtout en raison de l'insalubrité des conditions atmosphériques auxquelles ils seront exposés, et l'art est autorisé à de grandes hardiesses pour diminuer ces fatales mortalités.

Les observations suivantes sont des exemples de succès de la conservation.

Zaïd-ben-Joussel, du 3" tirailleurs algériens, âgé de 31 ans, a été frappé par une balle au niveau du grand Iroclianler droit, qui parait n'avoir été que partiellement l'racturé. Arrivé le 8 août à l'école des Frères, on débride la plaie et on la panse à l'eau phéniquée. Aucun appareil de contention ; pas d'accidents. La plaie est presque entièrement guérie, et le malade commence à marcher avec des béquilles le 29 septembre.

Ici la conservation était imposée par la nature même de la blessure, et le succès a été complet.

Auguste Durin, du 36° de ligne, âgé de 22 ans, a eu le tiers moyen de la cuisse droite fracturé par une balle. Resté trois jours sur le champ de bataille, est pansé avec des attelles. Conduit à Soultz, et le 11 août à l'école des Frères, où on lui applique un appareil plâtré, qui n'est levé que le 22 septembre. Aucun accident. Plaies guéries. Consolidation presque complète de la fracture le 8 octobre, jour où je le vois, avec 0"=,06 de raccourcissement.

Cet exemple vient à l'appui de la méthode d'application des appareils inamovibles, après la non-apparition ou la disparition de la première période du gonflement inflammatoire. C'est une sorte de méthode mixte entre l'occlusion et l'immobilisation immédiates des plaies compliquées de fractures de la cuisse, et les mêmes moyens appliqués tardivement et dans des conditions à certains égards moins favorables, puisque la suppuration est établie. On se préserve, il est vrai, de l'étranglement, qui expose aux comphcations les plus dangereuses par l'inextensibilité de l'appareil. La conduite à tenir peut varier, selon que le malade est destiné à rester sous les yeux du chirurgien ou doit être transporté au loin, sans secours assurés, au moins pendant quelques jours. La perfection des appareils et la gravité des blessures expliquent la conduite du chirurgien.

Abd-el-Kader-ben-Massa, du 1" tirailleurs algériens, âgé de 26 ans, a eu le fémur droit complètement fracturé au tiers supérieur. Resté vingt-quatre heures sur le champ de bataille, ensuite pansé avec des attelles ordinaires et conduit le 10 à l'école des Frères. Accidents nuls. Guéri le 7 octobre avec 0™,n6 de raccourcissement. ■ —=—==—.

l'ieiTC Schm;idoi'. du 88' do ligne, a eu hi cuisse gauche Iraclurée par une balle, h la réunion du tiers supérieur avec le liers moyen. Transporté le 9 août à l'école des filles; continue à y être pansé avec des altelles ordinaires jusqu'au 17 septembre. Depuis ce moment on laisse ouvertes les plaies, dont on retire des morceaux do balle. Accidents nuls. Consolidation de la fracture, el guérison, avec raccourcissement de O^.OG, le 7 octobre. Le membre est encore très-tuméiié et sans mouvement d'élévation possible ; mais les plaies sont fermées, l'état général excellent, et le cal, assez volumineux, se fortifite de jour en jour.

Venance Paoli, sous-lieutenant au il' de ligne, âgé de 34 ans. Fémur droit complètement fracturé ]iai- une l.ialle. au tiers supérieur. Pansement, pendant trois jours, dans une maison particulière, avec deux attelles. Transporté le 40 août à l'école des tilles. Nouvel appareil gardé jusqu'au 24 septembre. Accidents nuls. Plaies guéries el consolidation de la fractui-e, avec raccourcissement de O^.OS le 7 octobre.

Les exemples de frissons sans terminaison funeste plus ou moins prompte ont été beaucoup plus fréquents sur les blessés dont les membres étaient conservés que sur les amputés. Cottx-ci ont presque tous péri tût ou tard et parfois au moment où les moignons étaient en ti'ès-bon élal et presque cicatrisés; les abcès pulmonaires métastatiques s'aggravaient et enlevaient le malade.

Nous avons vu à Bischwiller, avec M. le D'' Rapp, divers malades.

Le capitaine Sancery, du 48" de ligne, était entièrement guéri d'une fracture de la partie moyenne de la cuisse droite par une balle, dont les plaies d'entrée et de sortie étaient formées au commencement du mois d'octobre, le cal était solide, avec un raccourcissement do O'",0o. Le seul traitement avait été uii ilouble plan incliné, sur lequel la jambe et la cuisse, étaient étendues. La suppuration n'a pas été très-abondante; aucune esquille n'a été extraite et le succès est complet.

Ces exemples ne laissent pas de doute sur les avantages de la conservation de la cuisse. Dans la plupart des cas que nous avons rapportés, les blessures n'avaient pas été compliquées de grands fracas osseux, et les esquilles n'étaient ni volumineuses ni en grand nombre. Le fémur avait été plus souvent brisé dans ses deux tiers supérieurs qu'au tiers inférieur. Cette circonstance mériterait une attention particulière, parce qu'il serait possible qu'on eût habituellement amputé la cuisse dans ce dernier cas et qu'on ait reculé devant l'opération pour les parties supérieures du membre, où elle ne réussit que rarement.

Plusieurs malades dont la cuisse était fracturée très-haut ont guéri, même après l'cx- Iraction d'assez gros fragments osseux, et nous citerions peu d'amputations heureuses pour de pareilles fractures. 11 ne faut pas oublier qu'une amputation au tiers supérieur de la cuisse suppose la fracture au liers moyen, puisque l'os est toujours scié plus haut que les chairs, et que, pour ne pas laisser de fissures ni d'éclats dans la partie conservée de la diaphyse, on la divise à une certaine distance au-dessus du point où elle a été brisée. Nous serions, en conséquence, autorisé h admettre que la conservation est de rigueur dans toutes les fractures des deux tiers supérieurs de la cuisse, et qu'elle présentera des chances de guérison d'autant plus favorables que la lésion sera moins compliquée de fracas osseux. L'immobilité est manifestement un des plus sûrs moyens de succès. L'extraction des esquilles libres serait pratiquée immédiatement après la blessure, les plaies fermées par occlusion et un bandage ouaté et plâtré appliqué sur toute la longueur du membre, ou tout autre appareil solidifié avec l'amidon ou le silicate de potasse, dont l'usage devrait peut-être être réservé pour la fin du traitement, en raison de la difficulté qu'on épi-ouve à le ramollir el à l'enlever. On placerait des fenêtres vis-à-vis des plaies, avec la précaution de les fermer tant que l'abondance du pus n'en exigerait pas l'ouverture. Les faits montrent que l'appareil de Scultet a souvent réussi comme le double plan incliné, et que la simple position du membre sur sa face externe avec légère flexion du genou, a donné d'assez nombreuses guérisous dans les cas où le gonflement était énorme et la suppuration très-abondante. Plus tard, ou redresse le membre, on le replace peu à peu sur sa face postérieure et on le fixe avec une longue attelle externe, seule ou combinée avec une autre attelle antérieure et une troisième interne , et on pratique graduellement des efforts d'extension, momentanés ou permanents, selon l'irritabilitiî du malade et l'étendue de la déviation et du raccourci-ssement.

c.UKRRE Di; 1ST0-187I. 349

l.;i saillie dos t'i'agiiienls sous la iiciiu ne réclame pas de résection ; avec le temps, l'os se résorbe, se tixo au milieu du tissu fibreux environnant et n'amène plus d'accidenis. On se borne à donner au mend^re la position la plus convenable pour en éviter la pression et les accidents qui en seraient la suite. L'abaissement, l'abduction ou l'adduction du fragment inférieur, au moyen de coussins et d'autres soutiens, sulfisent généralement pour arriver h ce résultat. Il parait contre-indiqué' d'ouvrir largement les foyers purulents qui se vident par la plaie de sortie, et si l'on jugeait une contre-ouverture nécessaire, on la ferait, très-étroito avec la pointe d'une lancette effilée, et on aiderait h l'issue du pus par des pansements et des |iressions réitérés. Ces petites plaies ne tendent pas ;i se fermer tant que l'écoulement les entretient, et il suffit ordinairement d'en décoller les bords le premier ou le second jour, avec une tète d'épingle, pour les rendre fistuleuses. On évite ainsi de jM'oduire une surface trauuiatique récente et, par cela même, dangi^reuse, et on prévient l'influence directe de l'air sur les parois du foyer.

Ces traitements, avec la multilude des indications qu'ils imposent : le choix des appareils, la position à donner, les pansements h faire, les moyens de prévenir et de combattre les complications et d'obtenir la cicatrisation des plaies et la formation d'un cal régulier, exigent beaucoup de soins et do temps, mais sont l'écompensés par de véritables succès. Les revers ne doivent pas surprendre et sont nombreux et inévitables dans les cas les plus compliqués ou lorsque les malades sont déjà gravement affectés ou d'une faible vitalité. Sur le tableau de mortalité des blessés de Bischwiller, nous trouvons quinze cas de fractures de cuisses traitées par conservation, et il en a été de même à peu près partout.

Amputation. — Malgré l'extrême danger de l'amputation de la cuisse, on se trouve dans la nécessité de pratiquer assez souvent cette opération, dont les indications sont plus variées que celles de la conservation. Cette dernière ne s'applique qu'aux fractures mêmes de la cuisse, tandis que les amputations sont exigées par les blessures graves du genou, les fractures comminutives, l'ablation par un boulet et la gangrène de la partie supérieure de la jambe. Si l'on comparait seulement la conservation et l'amputation de la cuisse réclamées par les fractures du fémur, on verrait que le nombre des guérisons obtenues par la conservation est de beaucoup supérieur à celui de l'amputation, et même en prenant celle-ci avec ses différentes causes provenant du genou et do la jambe, la supériorité numérique des conservations l'emporterait, croyons-nous , encore. On voit, dès lor*-. comment la question se présente et s'impose.

M. Gustave Bourson, lieutenant au S&' de ligne, âgé de 30 ans, a eu le genou guuclio traversé par une balle, avec éclats osseux. Amputé circulairoment par M. le D' Mayer, le 9 août. La réunion de la plaie d'avant on arrière, avec dos sutures, a parfaitement réussi, à l'exception do la partie interne du moignon, répondant ii l'os. Pas d'accidents. Aujourd'hui 9 octobre, le malade se porto parfaitement, et il ne reste qu'un léger suintement au côté interne de la plaie, entretenu probablement par quelque parcelle osseuse. On sent au-dessous des téguments un gonflement osseux très-considéralilo, produit certainement par des productions engainantes nouvelles et la destruction centrale de l'ancien os. Cette partie du moignon, haute de cinq travers de doigt, est sensible à la pression et sa circonférence esl égale à celle du côté opposé, soit 0°,38 ; mais au-dessus, la cuisse amputée ne présente plus que 0"',40, et celle du côté sain O'^M. Il faut, comme on le voit, tenir compte de l'atrophie consécutive à l'opération, pour s'expliquer le gonflement osseux que nous signalons, et qui disparaîtra pou à peu sans déterminer d'accident.

Fracture de la cuisse droite prés du genou. Gangrène de la jambe. Amputation. Frisson le 17 septembre. Résection de la diaphyse saillante le 27. Mort le 9 octobre. — Adelaine Thierry, 23 ans, du 18" de ligne. Cuisse droite fracturée près du genou. Reste sans soins pendant trois jours. Transporté à l'hôpital de Haguenau, nous le trouvons atteint de gonflement énorme de la jambe, avec commencement de sphacèle. Amputation de la cuisse, au tiers inférieur, par lambeau antérieur. La plaie se dégorge et n'est le siège d'aucun accident primitif, mais est très-sensible ; spasmes répétés : sous l'influence d'une extrême irritabilité musculaire, le moignon, au bout d'un mois, était complétemont conique. Etat général excellent. Appétit, sommeil, confiance ; aucune douleur. Pou à peu les surfaces traumatiques deviennent grisâtres, légèrement ulcéreuses; l'os s'enflamme et est atteint de nécroses partielles: un gros champignon grisâtre fait saillie; au delà du canal médullaire, un frisson a lieu le 17 septembre et

ns se répète pas. Le vin de quinquina et le sulfate de quinine à doses fractionnées, le vin de Jlalaga, des boissons chaudes et diapliorétiques, une légère purgation arrét3nt les accidents, qui n'ont plus reparu depuis ce moment, mais ont laissé la respiration gênée, de la toux, de la faiblesse,, de l'anxiété et une grande préoccupation d'une fin inévitable et prochaine. Cependant le malade parait en voie d'amélioration, et comme le moignon est très-volumineux, parsemé de trajets fistuleux profonds, blafard, irritable, que la suppuration est grisâtre, très-abondante, et que l'os dénudé et nécrosé à une grande hauteur est le principal obstacle à la guérison, nous nous décidons, le '±9 septembre, à en pratiquer la résection.

Le moignon présentait deux parties distinctes : l'une extérieure ou de circonférence, formée par les chairs et par la peau ; l'autre centrale, arrondie, de 0™,14 de contour à sa portion moyenne, était constituée par un nouvel os, uni à l'ancien par une couche- épaisse de tissu rougeâtre, tomenteux, velouté, véritable paroi ostéogénique, se transformant en tissu osseux et recouverte elle-même, par places, de granulations très-serrées et très-vasculaires, dont quelques-unes avaient jusqu'à 0'",01 d'épaisseur. Lorsque j'eus séparé, avec une spatule, l'ancien os des ostéophytes qui l'entouraient, et qu'il me fallut rompre en dehors pour écarter les chairs, je le sciai à près d'un décimètre de hauteur, et je détachai en môme temps un fragment interne, de nouvelle formation, ayant 0™,03 de largeur sur 0'°,04 de hauteur. Je retirai encore quelques fragments et je laissai dans la plaie les autres ostéophytes, qui remontaient beaucoup plus haut encore que la section diaphysaire.

L'ancien os offrait des modifications Irès-notableé. Une première virole, de 0"",003 de hauteur, blanche, nacrée et nécrosée, était surmontée d'un épais champignon grisâtre, sortant du canal osseux et ressemblant à la moelle qui y était contenue, et dans laquelle on observait de petits foyers blanchâtres, semblables à du pus. Au delà delà virole, l'os était rougeâtre, érodé, détruit et à jour sur certains points, terminé en pointes irréguliôres à d'autres endroits et en voie de résorption. Ainsi il était comme fendu en dehors, manquait partiellement eu dedans, où il se continuait par une sorte d'engrenage et d'invagination avec le nouvel os circumvoisin.

On voit que l'érosion et l'absorption, signalées par tous les anciens expérimentateurs (David, Troja, etc.), étaient très-marquées.

Nous dûmes tamponner la plaie avec de l'eau de Pagliari pour arrêter le sang. Quelques jours plus tard, et au premier pansement, la diaphyse, malgré l'étendue de la résection, était presque aussi saillante qu'auparavant, et la plupart des ostéophytes mis à nu étaient nécrosés et se détachèrent spontanément ou furent extraits. La suppuration ne fut nullement modifiée ; la diarrhée devint coUiquative, et comme les soins de propreté étaient très-difficiles à obtenir, le scrotum fut atteint d'érysipèle et se gangrena. Une sa:;ur à laquelle le malade s'était attaché, et qui lui avait témoigné beaucoup d'intérêt, fut envoyée dans une autre ville, et le pauvre opéré, après diverses alternatives de mieux et d'aggravation, succomba le 9 octobre. Le fémur était rempli de pus à plus de O"^',! de hauteur, et de vastes plaques d'ostéoses engainantes étaient noirâtres et suppurées dans la même étendue. Les deux poumons étaient remplis d'abcès, dont un, à droite, avait le volume du poing. Epanchements grisâtres et sanicux dans les deux plèvres.

Cet ex.emple de soins jounialiers donnés, pendant plus de deux mois, à un blessé, jeune, sain, bien constitué, qu'on ne parvint pas à sauver, montre la triste situation des chirurgiens luttant contre de mauvaises conditions hygiéniques dans des milieux infectieux. Jusqu'au 17 septembre, époque du premier frisson, on avait cru la guérison presque certaine. L'espoir avait reparu, huit jours plus tard, par la non-réapparition du frisson; mais la résolution des accidents métaslatiques n'était qu'apparente, et les altérations, un instant stationnaires, firent bientôt de nouveaux progrès.

Changé de lieu et transporté à un meilleur air, même après l'apparition des complications infectieuses, cet homme eût pu guérir avec ou sans résection diaphysaire ; mais dans un milieu infecté, les accidents devaient se continuer et s'aggraver. Il nous paraîtrait peu rationnel, après une pareille démonstration, de compter sur la réussite des résections diaphysaires comme méthode ou moyen préconçu de traitement, et il faut les réserver aux cas exceptionnels où elles s'imposent, cas beaucoup plus rares qu'on ne le supposerait, puisque la nature remplace presque toujours ici l'aclion chirurgicale avec supériorité. Les séquestres se détachent, les diaphyses enflammées se résorbent, les ostéophytes disparaissent; les chairs et la peau, attirées par la rétractilité inodulaire, s'avancent vers le centre du moignon, le rétrécissent et finissent par le fermer au moyen d'une cicatrice plus ou moins étroite. L'intervention de l'homme de l'art doit, en tout cas, être très-tardive, très-réservée et bornée aux seules indications d'une nécessité absolue.

Philibert Clicrpin, 28 ans, du 78' de ligne. Balle ayant traversé le genou, d'avant en arrière, avec fracas des extrémités articulaires. Resté vingt-quatre heures sur le champ de bataille : transporté le 9 à l'hùpital de Hagucnau. Traitement provisoire par l'eau froide, puis hémorrhagie et commencement d'infiltration de la cuisse, que nous amputons le 13 au tiers intérieur. Ce malade a éprouvé des accidents multipliés: plusieurs hémorrhagies diflicilcment arrêtées par la ligature et le tamponnement; gangrène partielle du lambeau antérieur, qui rend la plaie circulaire: gontlemenl considérable et persistant du moignon, ostéomyélite; abcès, nécrose de la diaphyse ; trajets fistuleux très-profonds; diarrhéo réjjétée: ictère; plaintes continuelles, est persuadé et répète tous les jours qu'on ne le sauvera pas et qu'il est condamné à mourir. Cet homme cependant, qui n'a jamais eu de frisson, commence, à la fin de septembre, à se mieux porter. M. ScUncllbach incise quelques trajets fistuleux jusqu'à l'os îi la partie postérieure du membre. La plaie, longtemps couenneuse. se détorge, et la guérison était trèsavancée et semblait certaine le 12 octobre.

Jeau Chauvelle, 23 ans, du 74° de ligne. Balle ayant fracassé le genou gauche. Amputé immédiatement le 7 par un lambeau antérieur ; transporté le 11 août h l'hôpital de Haguenau, ce malade n'a éprouvé d'autres accidents que des érysipèles provenant de la pression de la diaphyse contre le lambeau, qui était très-mince. Le moignon dépourvu de chairs semblait formé uniquement par l'os et la peau, qui fut menacée plusieurs fois d'ulcération. Cependant la guérison était complète au commencement d'octobre, et il n'y eut aucune trace d'infection.

Ce malade a été un des rares exemples d'amputation immédiate guérie sans aucun accident infeclieux, malgré un long séjour dans les salles de l'hôpital, et ne peut être cité à l'appui de la valeur des opérations pratiquées dans les premières vingt-quatre heures.

Genou. Articulation fémoro-tibiale . Indications. — Les plaies pénétrantes du genou, avec fracture et fragmentation des os, paraissent exiger impérieusement l'amputation immédiate de la cuisse, malgré les terribles dangers de cette opération. Tout retard amène des accidents si formidables de gangrène, dlnfdtrations purulentes aiguës étendues à la totalité de la cuisse, d'infections pyohémiques et septi-pyhémiques, qu'on se trouve dans la nécessité de recourir à une amputation secondaire, quelques jours plus tard, avec moins de chances encore de succès. L'expectation semble donc, dans ces cas, absolument contre-indiquée. Nous en dirons autant de la résection, que les progrès de la chirurgie rendront peut-être applicable un jour.

Les guérisons des amputés de la cuisse sont si rares qu'on ne saurait trop chercher les moyens de perfectionner les procédés de résection et d'eu rendre les résultats moins fatals. De meilleures conditions de salubrité, l'occlusion des plaies, l'immobilisation du membre conduiront, on doit l'espérer, peut-être à des réussites, aujourd'hui impossibles ou tellement exceptionnelles et achetées par des probabilités de mort si multipliées et si menaçantes, que nous n'avons pas osé entreprendre ni conseiller cette résection, que nous repoussons absolument.

Les fractures simples, linéaires, et les érosions osseuses, en sillons, en gouttières, en ouvertures arrondies ou irrégulières, sans séparation complète des extrémités articulaires, entraînent ordinairement la mort ou imposent des amputations secondaires, presque toujours funestes; mais la conservation n'en est pas néanmoins impossible, et les avantages en sont si grands qu'on peut être disposé à la tenter. Dans ce cas, l'occlusion des plaies, l'immobilisation, des irrigations ou des applications froides, des conditions de salubrité favorables, un régime diététique sévère et, plus tard, l'ouverture étroite des collections; la cautérisation ponctuée, pour maintenir ou réveiller la vitalité, prévenir et combattre les inflammations diffuses, les menaces de gangrène, les angioleucites elles phlébites; les applications émoUientes, . les tubes de drainage et tous les moyens c[ue les chirurgiens puiseront dans leur sagacité et leur expérience, seront mis en usage et favorisés par des soins continus et incessants.

Dans le cas où les balles n'ont fait qu'effleurer, entamer ou traverser la synoviale sans fracturer les os ni en intéresser profondément les surfaces articulaires, la conservation est manifestement indiquée.

Les faits suivants, rapportés dans leur ordre de gravité, paraissent confirmer ces doc-

liLESSUnKS 1)K (UIEBUlî.

trines, et si la pénétration articulaire pcutèlre contestée sur quelques malades, le doute n'est pas permis pour beaucoup d'autres, et l'incrédulité que nous apportions h de tels succès, a dû céder au nombre et à l'évidence des a'uérisons.

François Bazillais, du 17" bataillon de cliasscars, 26 ans, acte atteint par une balle entrée à moins d'un travers do doigt au-dessus de la partie moyenne et snpérioure de la rotule gauche, et sortie, après un trajet presque horizontal, immédiatement au-dessus des tendons qui forment la paroi interne du creux poplité. Ni hémorrhagie ni paralysie. Gonflement très-considérable du genou, de la cuisse et de la moitié supérieure de la jambe. Eau froide, puis cataplasmes. Evacué des environs de Niederbronn sur l'hôpital de Haguenau. Nous trouvons, le 40 septembre, les plaies cicatrisées. Le genou, plus volumineux que celui du côté droit de 0'^,03, présentait un peu d'hydarthrose. Les mouvements de flexion sont gênés, mais peu douloureux. Nous appliquons un appareil plâtré pour prévenir toute imprudence, et à la lin du mois nous ne constatons plus aucun épancbemcnt articulaire. On donne des béquilles au malade et on lui permet de se lever et de rc[jrendre peu à peu l'usage de son membre.

Amable Breda, du 06° de ligne, âgé de 2ô ans, a eu la partie supérieure et antérieure du genou droit traversée obliquement par une balle qui est pa:Ssée au-dessous du bord supérieur externe de la rotule et est sortie en dedans à 0",01 au moins au-dessus et en dedans du bord interne du môme os. L'articulation a été nécessairement ouverte. Transporté à la Douane, le 8 août, M. le D' Maycr a eu recours ;i des application.-; froides jusqu'au 18 août, et a placé le membre dans une gouttière de fil de fer, le 27 du même mois. Le gonflement, qui a été très-considérable, a diminué successivement ; les plaies étaient fermées dans le mois de septembre et encore écartées l'une de l'autre, à cette époque, de 0™,iO, en raison de la tuméfaction persistante de l'article avec empâtement des deux cotés du ligament rotulien. Santé parfaite. La guérison est à pou près complète le 2 octobre; les cicatrices solides, et les mouvements, quoique un peu gèués dans la flexion, ne causent aucune douleur. Le 9 octobre, restait O^jO.'i de tuméfaction. Une ligne transversale tirée horizontalement au-dessus du bord supérieur de la rotule laisse la plaie d'entrée à 0™,01, au-dessous et celle de sortie à 0"',01 au-dessus. On n'a pas encore permis au malade se lever.

Alfred Anselet, brigadier au 2° cuirassiers, 21 ans, a été frappé par une balle à la partie interne du genou. Le projectile n'est pas sorti. On l'a cherché avec le doigt et un stylet à une profondeur, dit le malade, de 0'",03. Gonflement très-considérable, sans autres accidents. La cicatrice est complète, large et étoilée, à la fin de septembre t le genou libre et le malade parfaitement guéri. Qu'est devenue la balle ? A-t-elle glissé de bas en haut le long de la cuisse, ou de haut en bas vers la jambe? 11 semble impossible que les os, si superficiels au milieu de la face interne du genou, n'aient pas été fortemeni entamés et la synoviale ouverte, malgré les doutes que l'on pourrait formuler à cet égard.

Talah-bcn-Mohammed, du .1" tirailleurs algériens, âgé de 21 ans, a été blessé au genou par une balle entrée d'arrière en avant et de dedans en dehors au niveau du condyle interne du tibia. Le projectile n'est pas sorti et a été trouvé plus tard entre la tubérosité antérieure du tibia et le bord inférieur de la rotule, d'où U. le D'' Mayer l'a extrait par incision le 13 septembre. La balle, que j'ai examinée, offrait deux gouttières assez profondes séparées par une cloison étroite, et s'était évidemment déformée sur un os. Le doigt porté dans l'articulation a senti les surfaces articulaires du fémur et du tibia intactes. Le traitement a consisté en irrigations froides continuées jusque vers la fin de septembre, où l'on a placé dans l'incision un tube de drainage. Abcès à la jambe et frisson. Le 2y septembre, ouverture de l'abcès. Amélioration. Le 3 octobre, le malade va bien.

Ici la blessure a été indubitablement pénétrante, avec érosion osseuse profonde et proéminence du projectile dans la jointure.

j'ai revu ce malade le 9 octobre. Ses plaies suppurent, mais il paraissait se porter trèsbien. Le genou est légèrement fléchi et dans l'abduction.

M. de Finance, capitaine adjudant-major au 9= cuirassiers, a été atteint au genou droit par une balle entrée au travers du bord interne et supérieur de la rotule, et sortie dans le jarret en arrière et en dedans du tendon du biceps, près de la jointure péronéo-tibiale. L'articulation a donc été traversée de haut en bas et de dedans en dehors. Appareil plâtré; immobilisaiion parfaite. Aucun accident. Guérison des plaies sans élimination d'esquilles.

Nous avons vu le malade à Bischwiller, avec M. le D"' Rapp, le 5 septembre et le 3 octobre, époque où l'ablation de l'appareil a permis de constater l'excellent état du genou et sa guérison. Ce qui semble prouverque le traitement a été la véritable cause de ce succès, c'est

GUEURE DE 1870-1871. 353

qu'une autre plaie, ;\ la jambe gauche, intéressant seulement la peau et la surface du coudylo interne du tibia, a laissé une suppuration persistante, et qu'un abcès érysipélateux et gangreneux s'est formé au mollet et compromet aujourd'hui (3 octobre) la vie du malade, qui occupe une vaste chambre dans une maison particulière et jouit de conditions hygiéniques très- favorables en apparence.

Le 22 novembre, M. leD'Rapp m'écrit :

M. le capitaine de Finance va parfaitement bien cl sa plaie de la jambe gaucbc est presque entièrement cicatrisée. Quant au genou droit, la plaie d'entrée a donné issue à une goullelette de pus, et on sent une petite saillie dans le voisinage de la plaie de sortie, qui pourrait bien renfermer une esquille. Aucune intlammalion apparente ni aucune douleur; sommeil et appétit excellents. »

Jambe. Conservation. — Les fractures de la jambe furent aussi nombreuses que variées, et la conservation réussit beaucoup moins, comme on pouvait le prévoir, dans le cas où les deux os étaient brisés que dans ceux où le tibia seul ou le péroné était atteint. Nous avons déjà fait remarquer que les blessures tran.sversales, dans lesquelles la balle inléressait la moitié antérieure du membre, sans dépasser le plan osseux postérieur, nous avaient paru guérir plus facilement que celles d'avant en ariiôre. Il semblerait cependant que ces dernières, offrant une plus libre issue au pus, devraient être moins dangereuses; mais, dans le décubitus dorsal habituel, la jambe repose sur le mollet et ferme ainsi la plaie de sortie, à moins qu'on ne tienne le membre un peu élevé pour éviter cet inconvénient, précaution presque toujours négligée, et dont l'importance mériterait une attention particulière. L'on a pu renoncer aux appareils de contention et d'immobilisation lorsqu'un seul os était cassé, et se lier à la solidité de l'os intact pour assurer la consolidation. Dans quelques cas, on a eu recours néanmoins à des appareils à attelles, dans la supposition probable que le pied serait mieux soutenu et ne serait pas renversé et attiré en haut, du côté de l'os fracturé. Nous avons montré que, dans nos expériences, le péroné, 'i la suite des fractures du tibia, était quelquefois brisé, ou luxé en haut et en dehors, par le seul fait de la contraction musculaire, et que l'os fracturé se soudait presque constamment avec l'os intact, qui acquérait, (juand son congénère ne se consolidait pas dans sa longueur, un volume égal à celui qu'il remplaçait, de manière à en accomplir plus sûrement les usages. Nous avons constaté sur l'homme des phénomènes semblables et il serait curieux d'en rechercher les exemples dans l'examen nécroscopique des membres plus ou moins longtemps après leur guérison. Nous avons obtenu d'heureux résultats de la cautérisation ponctuée, i^réventive ou curative des inflammations profondes, des érysipèles et des angioleucites, et lorsque, à la fin du traitement, les décollements purulents, persistaient, nous les avons combattus avec succès, par des applications réitérées de vésicatoires volants et par des injections irritantes. La présence du péroné rend les pertes do substance de la diaphyse tibiale très-difficiles l\ combler, et il y aurait peut-être à briser ce dernier sur un autre point, pour permettre l'affrontement des fragments et la formation du cal, avec un raccourcissement inévitable. C'est une supposition dont nous n'avons pas rencontré d'indications pratiques, et il est plus probable que les extrémités du tibia se rapprochent de la diaphyse péroniôre et s'y fixent à des hauteurs différentes par un cal osseux ou des adhérences fibreuses, tandis que le péroné acquiert un plus grand volume et une résistance proportionnelle, de manière à permettre le rétablissement des usages du membre, soit sans appui artificiel, soit avec une attelle ou une gouttière de soutien et de renforcement. Dans les fractures complètes des deux os, la contention et l'immobilisation par des appareils de toutes sortes, plâtrés, fenêtres, garnis ou non d'une couche de ouate, sont indispensables, et il reste à démontrer la supériorité, soit des appareils embrassant la totalité du membre, soit de ceux qui n'en entourent que les trois quarts ou la moitié pour i)ermettre de jugei', de prévenir et de combattre l'imminence et les dangers de l'étranglement.

Amputation. — Un assez grand nombre de fractures de la jambe exigent l'amputation, soit immédiate, soit secondaire ou tertiaire, selon la gravité, le moment et la durée des accidents. L'amputation immédiate paraît indiquée lorsque les deux os sont brisés jn-ès du genou I. 4.')

334 BLESSUKES DE GUERRE.

en fragments volumineax, avec ou sans complication d'hémorrhagie et de paralysie, circonstances qui ajoutent encore t\ la nécessité de l'opération. On sait que l'articulation néronéotibiale communique assoz fréquemment avec celle du genou. La présence des gros troncs poplités vasculaires et nerveux est une cause de plus de danger, et il est même h craindre que des fusées purulentes, irradiant du côté de la cuisse et de la jambe, ne viennent compromettre la possibilité d'une amputation retardée. C'est au chirurgien à étudier et à bien comprend iv^ toutes les conditions du traumatisme, avec l'idée que les amputations de la cuisse sont extrêmement redoutables, et qu'on est autorisé à risquer beaucoup pour sauver la jambe et éviter au blessé les ennuis elles incommodités d'nn cuissart. Si les désordres paraissent incurables, on pratique, comme dernière ressource, l'amputation de la cuisse.

Les fractures complètes des deux os de la jambe au tiers moyen et au tiers inféi'ieur guérissent sans doute, mais se consolident difficilement et après beaucoup d'accidents. Il semble donc prudent, quand les éclats osseux considérables, les pertes de substance étendues, les parties molles violemment déchirées et contuses, de se décider à l'amputatiou, soit au tiers supérieur, soit jusque dans les condyles du tibia, opération moins sûre, pensons-nous, qu'au lieu d'élection, mais infiniment préférable au sacrifice de la cuisse.

Il faut considérer que les amputations de la jambe, même les secondaires, guérissent eu grand nombre et n'entraînent que des inconvénients assez faibles. On marche parfaitement avec une jambe de bois, et nous avons fait remarquer depuis longtemps qu'il n'était pas rare de trouver, parmi les voituriers de profession, des amputés de la jambe. Ces hommes marchent au pas de leurs chevaux et font chaque jour de longs trajets sans en être incommodés. Pour les blessés qui ont de la fortune et qui veulent dissimuler leur mutilation, les mécaniciens confectionnent des membres artificiels légers et habilement modelés, qui font illusion à la foule et sauvegardent l'amour-propre, assez mal placé, à notre avis, de ceux qui en font usage. Si l'on veut ne considérer que les chances de salut, il n'y a pas à hésiter, en face de désordres graves, à pratiquer l'amputation, souvent réclamée, en outre, par des hémorrhagies difficiles à arrêter. Plusieurs amputations ont été faites pour des fractures du tibia seul, et l'on doit admettre que des traumatismes ou des accidents exceplionnels les ont rendues nécessaires. Les lésions de l'articalation tibio-tarsienne, dont nous nous occuperons plus loin, sont également une cause fréquente d'amputation de la jambe, et c'est dans ce cas qu'on a fait parfois l'opération à la partie inférieure du membre, au-dessus des malléoles. Il ne paraît pas douteux que cette amputation soit moins dangereuse que celle au lieu d'élection; mais les moyens prothétiques en sont tellement incommodes et pénibles, que nous n'oserions pas la recommander, à moins de conditions individnelles toutes particulières, telles, par exemple, que le désir et la volonté de conserver la vie à tout prix. Ces fractnres de la jointure tibiotarsienne expliquent en parlie le succès des amputalious secondaires de la jambe. Le danger de ces opérations est d'autant plus grand que les tissus sont plus enflammés et plus altérés, et quand, à la suite d'essais infructueu-x de conservation du cou-de-pied, on est forcé de sacrifier le membre et qu'on l'ampute au tiers supérieur, on peut encore agir sur des tissus sains ou à peine tuméfiés, et jusqu'à un certain point comparables à ceux d'une amputation primaire ou immédiate, quoique la vascularité soit toujours augmentée. Notre procédé d'amputation, qui consiste à laisser beaucoup de peau en avant et peu de téguments et de muscles en arrière, est certainement un des meilleurs, et enréunissartlaplaie, par des points de suture, d'avant en arrière, on obtient de très-beaux et de très-heureux résultats.

Frachire complète de la jambe droite, an tiers supérieur. Am2}Utation secondaire de la cuisse, le 15 août, par lambeau antérieur. Moignon conique. Résection de l'extrémité osseuse, le 19 septembre. Accidents nuls. État favorable au commencement d'octobre. — Gharlos-JeanBap liste Nicolas, du 99" de ligne, 28 ans. Transporté le 7 au Petit-Quartier, y est amputé, le 15, par BI. Jœssel. Pas d'accidents, niais grande conicité du moignon par rétraction et renversement latéral du lambeau antérieur. M. Jcçsset résèque, le 19 septembre, O",! environ de la diaphyse, qui est érodée, en partie absorbée ou nécrosée et entourée d'ostéopliytes d'une grande étendue et épais de 0"',02 dans quelques points. Présent à l'opération, j'aide à détacher quelques-unes de ces productions osseuses, dont la séparation donne beaucoup de sang. Tamponnement de la plaie, qui est devenue tr"S-large. Amélioration progressive. Le malade allait fort bien le 8 octobre.

GUERRE DE 1870-1871. 3g5

Cou-dc-pîed. — La conservation esl la règle dans les plaies ijénétranlcs du cou-depied non compliquées de fracas osseux. La résection totale des surfaces articulaires tibiopéronière et astragalienne ne semble pas offrir de chances de succès, et nous ne savons pas qu'elle ait été pratiquée. La résection partielle des extrémités malléolaires complètement ou incomplètement brisées fournirait peut-être quelques guérisons si les malades pouvaient être soumis aux soins non interrompus d'un homme de l'art très-expérimenté et dans d'excellentes conditions de salubrité, avantages presque impossibles dans la chirurgie de guerre, où les déplacements des blessés et des chirurgiens sont généralement multipliés. V amputation de la jambe est le moyen de salut le plus certain et a été parfois remplacée par celle de Pirogoff, nommée aussi résection tibio-calcanéenne.

Louis Barboiilt, du 36' de ligne, âgé de 22 ans, a eu la partie inférieure du tibia gauche traversée par une balle d'avant en arrière ; transporté ;i l'hôpital de Haguenau le 8 aoùl et traité par M. le D' Schnelbach. Hémorrliagies répétées, suspendues par compression: gangrène d'une assez large partie des tissus en avant et en arrière de l'os dénudé en bas jusqu'à l'articulalion astragalienne et percé d'un trou arrondi et régulier. On me le présente, le 19 août, pour lui pratiquer l'amputation de la jambe, indiquée par la nature de la plaie, la mortification des parties et l'impossibilité de trouver et de lier l'artère ou les artères tibiales ouvertes au milieu du détritus noirâtre produit par des tamponnements au perchlorure de fer. Voulant prévenir toute nouvelle perte de sang chez ce blessé, déjà très-affaijjli, et ne redoutant pas le danger de la mortification d'un pied qui sera sacrifié, je remplis la plaie de charpie et je la comprime avec une très-grande force au moyen d'une bande roulée. Le lendemain 20 août, l'iiémorrhao-ie n'a pas reparu, et le pied, peu tuméfié, n'est pas menacé de mortification. Appelé, ce jour-là encore, à pratiquer des opérations urgentes, je renvoie de nouveau l'amputation au lendemain. Le 21, état satisfaisant du malade: pied en bon état : nous entrevoyons la possibilité de le conserver, et à la levée du bandage, quelques jours plus tard, la plaie est en partie dégorgée, de couleur favorable, et on la panse à plat. Amélioration progressive; dégorgement du mollet ; contre-ouvertures pour l'issue du pus en arrière et en dehors de l'extrémité inférieure de la jambe. Régime tonique, interrompu par quelques attaques diarrhéiques. Aujourd'hui -i octobre, la plaie est presque fermée, et le malade, très-bien portant, se servira parfaitement de sa jambe et de son pied.

Résection tibio-calcanéenne ou de Pirogo/f. — La conservation d'une portion du calcanéum scié obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, pour en rendre la juxtaposition possible contre la surface également sciée de l'extrémité articulaire tibjale,peut être comptée parmi les résections les plus ingénieuses du cou-de-pied, puisqu'on garde la jambe et le talon, sur lec(uel le malade marche plus tard sans raccourcissement très-sensible, lorsque l'opération réussit.

Voici trois exemples de cette résection, trop récents encore pour qu'on puisse en apprécier les résultats avantageux, mais qui permettent de les espérer comme très-probables. [Tous les trois sont pensionnés.]

Louis Charher, du 18' de ligne, âgé de 21 ans, eut la partie antérieure du pied enlevée par un éclat d'obus. Résection tibio-calcanéenne, le lendemain de la blessure, par M. Sarazin. Le malade, transporté au Petit-Quartier, a été bien jusqu'au 3 septembre. A cette date ; gangrène partielle du moignon, abcès, diarrhée. Un peu faible le 27. Pronostic réservé. Va bien en octobre. Aucune consolidation tibio-calcanéonnc.

Jean Barjet, du 9' cuirassiers, âgé de 26 ans, a eu le tarse et le métatarse droits brisés par une balle. Résection de Pirogotf, le 19 août, par M. Jœssel. Abcès ouvert consécutivement par le bistouri. Fièvre et diarrhée. Etat assez bon et plaie en bonne voie fin septembre. Calcanéum mobile sur [le libia.

François Borga, sergent au 56' de ligne, âgé de 33 ans, eut le tarse gaucho brisé par un boulet. Opération de Pirogotf, le 7 aoùl, par M. Jœssel. Abcès incisés. Cicatrisation rapide. Etat excellent et plaie guérie le 27 septembre. Calcanéum encore mobile.

Pied. — Les nombreuses jointures des os du tarse, du nuHatarse et des orteils rendent les fractures par armes k feu du pied presque constamment articulaires, et il est bien rare qu'un éclat ou une balle ait uniquement produit des lésions de la continuité des os. Dans le

eus où des portions du membre ont été complètement enlevées, on en régularise la plaie par Textraction des esquilles libres, la résection des extrémités osseuses saillantes, la formation de lambeaux tégumentaires propres à recouvrir la ])lessure ou en diminuer autant que possible les surfaces, ou bien l'on a recours aux amputations, de continuité et de contiguïté, des orteils et du métatarse. S'il ne restait que le tarse, on pourrait, selon l'étendue et la gravité des lésions, recourir aux opérations de Pirogotî, à la désarticulation du cuboïde et du scaphoïde avec les os cunéiformes et les deux derniers métatarsiens, et risquer même l'amputation de Cliopart, malgré ses nombreux inconvénients.

L'amputation sous-astragalienne et celle de Syme pourraient également être faites de préférence à celle de la jambe, s'il était manifestement impossible de tenter la conservation du pied. Celle-ci donne, mieux encore qu'à la main, où la mobilité joue un si grand rôle, des résultats excellents, et si les guérisous sont parfois très-longues à obtenir en raison de la multiplicité des abcès et des esquilles, elles sont aussi quelquefois très-promptes, et la conservation du pied est d'une importance si capitale qu'elle explique et motive tous les essais tentés dans ce but. Nous avons déjà indiqué les modifications pathologiques dont les os sont le siège. Les cartilages articulaires et les synoviales s'enflamment, disparaissent et sont remplacés par des granulations qui localisent les accidents et amènent plus tard la fusion des os par ankylose. Les esquilles sont absorbées ou comprises dans le travail de la consolidation, éliminées avec le pus ou extraites, et les appareils d'immobilisation préviennent ou combattent les inflammations diffuses, ou sont remplacées par les moyens habituels de traitement des plaies articulaires.

Burgunder, sergent-fourrier au 56° de ligne, âgé de 23 ans, et presque guéri d'une amputation elliptique de la jambe droite, que je lui ai pratiquée le 16 août, pour une fraelure complète des doux os au tiers supérieur du membre, a été en même temps blessé au pied gauche. La balle, entrée à la région plantaire entre l'extrémité postérieure des premier et deuxième métatarsiens et la partie antérieure des cunéiformes, est sortie au dos du pied, entre le premier métatarsien et le premier et le deuxième cunéiforme. Ce malade a été atteint de tétanos le douzième jour do son amputation, et la plaie du pied, devenue excessivement irritable et douloureuse, a été pansée avec des cataplasmes laudanisés. Traitement par les opiacés, les sudoriiiqucs et la chaleur. Le trismus et le resserrement de la mâchoire diminuenl au ])Out de huit jours et disparaissent. La plaie d'entrée du pied est cicatrisée; celle de sortie, à peine gontléc, laisse écouler un peu de pus, entretenu par de petites esquilles. Aucun accident; le malade marche en s'appuyant sur le calcanéum et des béquilles et est en voie prochaine de complète guérison (4 octobre).

Edouard Cognicville, du 3'^ bataillon do chasseurs, 2i ans, a eu les os du métatarse du pied gauche traversés par une balle. Traité à l'eau froide dans une maison particulière jusqu'au 13 septembre. Aucun accident. Ni abcès ni hémorrhagies. Extraction et élimination d'esquilles. Est presque guéri et commence à marclier à la fin du mois.

Alexis Aymé, du 3° zouaves, âgé de "22 ans, a eu le calcanéum gauche traversé par une balle. Resté vingt-quatre heures sur le champ de bataille, puis conduit à Frœschwillcr ; le 8 août, transporté fi l'hospice dos Israélites de Haguenau, et le 10 septembre au Petit-Quartier. Elimination et extraction d'esquilles. Pas de complications. IMaie presque fermée le 27 septembre. Va parfaitement.

Antoine Estragniat, du 56° de ligne, 27 ans, a eu la région tarso-métatarsienne du pied gauche traversée et fracturée par une balle. Extraction d'esquilles; hémorrhagies. Transporté le 10 août à Haguenau, au Petit-Quartier. Lymphite ; débridemeut; dyssentcrie. Plaie fermée le 27 septembre Roideur dés orteils. Impossibilité de s'appuyer encore sur le pied. Rétablissement certain des fonctions.

M. le colonel Mena, du 36° de ligne, atteint de six balles, avait eu le pied droit traversé de part en part. Un appareil plâtré, doublé de coton, avec fenêtres, semblait avoir prévenu tous les accidents. La suppuration était assez abondante, mais de bonne nature, le 7 septembre.

Un autre officier, couciié dans la même chambre que le colonel, à Oberbttsclidorf, avait eu aussi un pied traversé par une balle, entrée en arrière de la malléole externe, et relirée par incision sous la peau de la face dorsale du pied. Esquilles, suppuration de bonne nature. Même appareil que celui du colonel. Etat excellent.

Ces faits, que l'on pourrait multiplier, ne laissent pas de doule sur les avantages de la conservation, dans les cas de fractures simples, multiples et compliquées du pied.

GUERRE PE lSTO-1871. 357

Amputation. —Nous avons rencontré, au Petit-Quarfuîr, un malade amputé dans l'articulation tarso-métatarsienne.

Joseph Thierry, du S' zouaves, Agé de 23 ans, a eu le métatarse du pied droit brisé par une balle. Amputation, le 9 août, par un chirurgien dont il ne se rappelle pas le nom. Transporté au Petit-Quartier, il a été atteint de gangrène et de pourriture d'hôpital. Cependant l'étal général est bon et la plaie en voie de cicatrisation le 27 septembre.

Les faits précédcnis montrent la supériorilc de la conservation dans les plaies du pied. La résection de Pirogoff mériterait d'être appliquée aux ablations de l'avant-pied ou à une destruction si grave de cet organe que le sacrifice partiel en serait indispensable. Les plaies articulaires avec fractures guérissent parfaitement, et rimmobilitélaplus parfaite du membre, jointe à une légère compression, semble donner des résultats dignes do la plus sérieuse aftenlion. " D'' Sédillot.

Blessures de l.\ tète.

Nous avons observé un assez grand nombre de plaies de tôle sans lésion du squelette ou avec fracture des os : i° Les blessui^es du crâne, n'intéressant que les parties molles, soit par balle, soit par éclat d'obus, soit par des morceaux de pierre, ont guéri rapidement à l'aide du pansement alcoolisé; elles affectaient plus particulièrement le sommet de la tête et consistaient surtout dans des plaies e)i gouttière et par effleurement du cuir chevelu. Dans la plupart des cas elles avaient été produites au moment où le soldat se trouvait couché à plat ventre, soit derrière une barricade, soit dans une tranchée.

Les fractures de la boite crânienne ont varié depuis la simple fissure jusqu'aux délabrements les plus épouvantables. Des observations que nous avons eues sons les yeux on ne peut pas conclure encore ici que la gravité de la lésion est toujours en raison directe de l'étendue de la solution de continuité osseuse. C'est ainsi que nous avons été témoin de quatre cas de féhire du crâne qui déprime abord ne paraissaient pas très-graves et qui se sont terminés cependant par la mort.

Dans l'un de ces exemples, observé à Metz :

Un éclat d'obus avait fait, chez Thinault (Aug ), âgé de 22 ans, soldat au 3'^ voltigeurs, à la région sourcilière droite, une plaie de 3 centimètres, oblique en haut et en dedans. L'arcade sourcilière avait été évidemment atteinte, car à l'entrée du blessé, nous avions extrait une petite esquille de la plaie qui ne fut pas sondée une seule fois : le malade, pansé à l'eau alcoolisée, allait lrL's-])ien, lorsqu'au bout de di.\ jours, il fut pris cYérjjsipèle, puis de phénomènes graves de ménintjo-encèphalite, qui amenèrent la mort en cinq jours. A l'autopsie, nous trouvâmes l'hémisphère cérébral droit recouvert d'une pseudomembrane épaisse comprenant l'arachnoïde et la pie-mère, et infiltrée de pus. De cette fausse membrane, partaient des vaisseaux gorgés de sang et le long desquels se trouvait nne substance concrète jaunâtre qui les accompagnait dans leur trajet : la substance grise avait perdu un peu de sa consistance.

Dans un second cas, la balle, arrivée un peu plus haut que la racine du nez, sur la ligne médiane du frontal, avait produit sur cet os une iissure peu apparente pendant le premier jour, mais qui le devint beaucoup plus quand l'os eut macéré quelque temps dans la sérosité d'abord sanguinolente, puis purulente que fournit la plaie : on ne peut mieux comparer celte fêlure, qu'à celle dune vaisselle de porcelaine qui d'abord peu visible quand elle est récente, le devient au contraire davantage quand le vase a été lavé plusieurs fois dans des eaux grasses. Une ecchymose se manifesta à la paupière gauche, puis survinrent du délire, des convulsions, etc. — A l'autopsie, on constata une propagation de la fracture à la base du crâne, s'accompagnant des lésions de contusion cérébrale et de méningo-encéphalitc.

Chez M)^ troisième blessé, qui présentait une fracture communilive en .sac de noix, de la jambe gauche, pour laquelle nous lui avons fait une amputation au lieu d'élection, nous avons observé une petite dénudation avec fissure du côté gauche du frontal, qui donna lieu à des phénomènes encéphaliques mortels.

Dans v.n dernier exemple, les fragments d'une balle qui s'est divisée sur le pavé d'une barricade, traversent le képi d'un soldat et viennent frapper la région fronto-pariétale droite, fracturant la table

externe du crâne, qui donne une esquille assez large au bout de quelques jours. Des accidents de niéningo-encéphalilc apparaissent bientôt; une couronne de trépan est appliquée, je ne sais guère dans quel but, au niveau de la solution de continuité osseuse, et, à l'autopsie, on troiwe une fissure de la table interne, sans propagation à la base, correspondant à la fracture du frontal, et une ulcération de la largeur d'une jnéce de 1 franc à la surface de l'encéjAale : cette ulcération, de couleur jaune, rappelant celle du tissu pUymato'ide, est entourée d'une sul!usion sanguine, avec engorgement des vaisseaux de la pie-mère et ramollissement duHissu cérébral : en dehors, il existait une coloration verte du cerveau, avec congestion prononcée des vaisseaux.

Lorsque la table externe seule est iiitéreasée même daus une étendue assez considérable, la blessure est moins grave. M. Bassereau nous a rapporté le fait suivant :

Un soldat, au moment où il se pr.écipite sur un fédéré la baïonnette en avant, reçoit un coup de. feu à bout portant : le canon de l'arme est dévié par le fusil et la balle ne produit qu'une gouttière sur le cuir chevelu et la table externe du crâne. Le blessé eut une commotion cérébrale très-forte, quelques symptômes même de contusion encéphalique, puis de la pourriture d'hôpital sur la plaie, mais guérit parfaitement au bout d'un mois.

Par contre, on peul observer des fractures complètes, étendues et avec perle de substance cérébrale qui ont permis aux blessés de vivre longtemps et même de guérir. Voici quelques faits à l'appui de cette assertion :

Un malade, du service de mon collègue, M. Martin, à Metz, a vécu plus d'un mois avec une fracture du crâne produite par éclat d'obus ayant déterminé une aphasie bien remarquable, et ayant fini par amener une phlébite des sinus de la dure-m.èrc.

Un autre soldat de 23 ans, est blessé d'un coup de feu à la tète, le 18 août, à la bataille de Saint- Privat : la balle frappe la région occipito-pariétale gauche. Coma prolongé. La plaie se présente au bout de quelques jours, en raison du gonflement des parties molles périphériques, sous l'aspect d'un iufundibulum de 5 centimètres à la base, au fond duquel on sent qu'il manque une rondelle de la boite crânienne. On y perçoit également les mouvements du cerveau. Blessé le 18 août, ce soldat était guéri le 21 octobre 1870, sans avoir offert un seul instant des phénomènes de paralysie, ni même d'anestbésie jiassagère.

Au commencement du mois de nuii !871, T..., un jeune garde national fédéré, entre dans le service do M. Raynaud à l'ambulance du Cours-la-Reine, pour une fracture du crâne par éclat d'obus, avec perte de substance de la région frontale droite, rapprochée de la ligne médiane et située immédiatement au-dessus du sourcil droit. On constate par la plaie l'issue de la matière cérébrale et cette solution de continuité permet de voir les battements de l'encéphale : la plaie a une coloration noire verdâtre ; la vue est complètement perdue du côté gauche, mais le blessé ne présente, comme symptôme fonctionnel unique, qu'une céphalalgie intense. Toutes les autres fonctions sont conservées; il n'existe point de paralysie du mouvement, ni de la sensibilité ; pas de troubles du côté de l'intelligence :. il so lève presque toute la journée et a conservé la mémoire. Quatre jours après l'accident, nous le voyons se promener dans le jardin et causer avec celui qui l'accompagnait ; il était toujours dans le même état au moment de l'entrée des troupes régulières dans Paris,

M. Champlouis, qui a bien voulu récemment (juin 1872) me donner quelques renseignements sur cet intéressant malade, m'a dit qu'actuellement il y voit d'une façon assez satisfaisante de l'œil gauche, que sa mémoire fonctionne très-bien et qu'il ne doute pas pouvoir dans quelque temps reprendre u'i travail analogue à celui qu'il avait autrefois dans une fonderie. — D' Gillette.

Balle morte au front. — Contusion. — Méningite. — Mort. — Valroff, sous-heutenant au 3' tirailleurs algériens : la peau présente seulement la trace d'une contusion; extérieurement l'os est intact. Le blessé ne souffrait pas, et ne prenait aucune précaution, mangeant, se promenant, etc. — Premiers symptômes de méningite le 11 aoijt ; mort le ii. — L'autopsie ne put être faite ; tout fait croire qu'il existait une fracture de la table interne du frontal.

Voilà une blessure d'apparence très-légère, qui très-rapidement entraîne une terminaison fatale. — D'' Christian. Bischwiiler.

« A l'hôpital militaire de Strasbourg nous comptons 144 cas de plaies de tète, 14 par balle et loO par éclats d'obus, qui ont donné 81 décès. Leur fréquence, relativement aux blessures des autre-; parties du corps, a été de 19 0/0.

Nous avons eu un nombre égal de plaies des tégumenls du crâne et de lésions de la boîte osseuse, 4o de part et d'autre; mais la mortalité a été bien différente dans les deux, catégories, et si, en général, les blessures du cuir chevelu ont guéri avec rapidité; en revanche, les fractures du crâne ont été mortelles 41 fois sur 4S cas.

Les blessures des téguments ont été généralement peu graves, malgré l'étendue quelquefois considérable des plaies, de larges dénudations des os et un degré plus ou moins fort de commotion cérébrale; la guérison, quand elle arrivait, se faisait avec la plus grande facilité et sans autre accident que des abcès. Nous comptons cependant 5 décès à la suite de plaies des téguments : un par variole confluente pourrait être, à la rigueur, négligé trois par résorption purulente, dont deux avec ictère et abcès métastatique du foie et un par tétanos.

Miltelhauser. garde mobile du Bas-Rhin, blessé le 27 août par des éclats d'obus qui ont divisé tout le cuir chevelu du vevlex en plusieurs lambeaux largement détachés du crâne ; les plaies rayonnent du centre do la vouto crânienne vers le front et les tempes et laissent nue une portion assez large des pariétaux. Malgré l'étendue considérable de ces plaies, on avait pu réappliquer assez bien les lambeaux sur les os et la cicatrisation semblait devoir se faire rapidement, lorsque le 7 septembre, par un temps froid et pluvieux, parurent les premiers symptômes du tétanos. 3 jours après, Mittelhauser succom))ait.

Les blessures du crâne par armes à feu, et principalement par éclats d'obus, s'accompagnent presque inévitablement d'un ébranlement plus ou moins violent de la masse encéphalique, depuis la commotion légère jusqu'à la contusion, alors même qu'il y a intégrité de la boîte osseuse. jMous en avons eu plusieurs cas, parmi lesquels je citerai les suivants :

Sigvvald, du 20' d'artillerie, fut blessé le 14 septembre par un éclat d'obus qui divisa le cuir chevelu sur une longueur de 20 centimètres à la région temporo-oceipitale gauche; hémorrhagic par une des branches de l'occipitale. Ce blessé à son entrée dans le service était dans un élat d'hébétude complet ; il ne répondait à aucune question et ne s'inquiétait en rien de ce qui l'entourait, et, lorsqu'on cherchait k tixer son attention, il regardait un moment d'un air hagard, pour retomber immédiatement après dans son état primitif de torpeur. Pas d'écoulement par les oreilles; pas d'ecchymose sotisconjonctivale, pas de contraction des traits, mouvements libres; urines et selles volontaires.

Application de dix sangsues derrière les oreilles, émétique en lavage, pansement simple de la plaie avec compression légère sur le tronc de l'artère divisée. Après quelques jours, le blessé parait renaître peu à peu à la vie, son regard se fixe plus volontiers sur les objets et les personnes qui l'entourent, mais la physionomie conserve toujours la même placidité et on ne peut lui arracher une parole; il semble atteint de surdi-mutité et ne reconnaît pas même sa sœur qui est venue lui donner des soins. Le 1" octobre, seulement, 16" jour après la blessure, il répond par oui ou non aux questions qu'on lui adresse et dès lors l'amélioration fait chaque jour de nouveaux progrès et, le 16 octobre, on peut l'erdmoner dans sa famille pour y achever sa guérison. Je l'ai entièrement perdu de vue depuis lors.

Bsrgnosc, soldat au 87* de ligne, blessé le S septembre par un éclat d'obus. Contusion violente do la Yûùto crânienne, sans plaie ni fracture. Perte de connaissance immédiate et en revenant à lui lo blessé avait perdu la vision de l'œil gauche qui est atteint de mydriase depuis la blessure. Hien d'a^ipréciable à l'examen ophlhalmoscopique. Sorti le 2D septembre sans changement du côté de la vue.

Heulin, maréchal des logis au 3° d'artillerie, blessé le 2 septembre. Plusieurs plaies de petites dimensions à la tète, par des éclats d'obus, poudre incrustée dans la face et sur le cou : surdité mome.Tianée.par la commotion, sans perforation du tympan. — Sorti guéri le 19 septembre.

Les lésions des os du crâne ont été, comme toujours, fort graves, qu'elles aient été où non suivies d'enfoncement; j'en excepterai trois blessés, chez lesquels la table externe seule avait été intéressée et qui ont guéri tous trois sans le moindre accident. Quant aux autres, ils ont succombé presque tous dans les deux ou trois premiers jours ; 21 même n'ont pas survécu 24 heures à leur blessure, 5 seulement ont résisté plus longtemps et ont été jusqu'au 14», 20e, 25e^ 2Qe et 82= jours. Chez aucun des blessés dont il vient d'être question on n'a pratiqué d'opération chirurgicale, et, comme on le voit, la mort a été la règle absolue,, puisque tous ont succombé à l'exception de celui dont l'observation suit et qui confirme la règle, plutôt qu'il ne l'infirme.

Gicsscr, grenadier badois, reçut le 1"' septembre, presqu'à bout portant, un coup de feu derrière l'oreille ; la balle pénétrant par l'apophyse mastoïde a fracturé cet os, divisé le nerf facial et est alléii sortir dans la région malaire en brisant l'apophyse zygomalii(ue ; hémorrhagie abondante par une deg branches de l'artère maxillaire interne ; hémiplégie faciale et perte complète de l'ouïe du coté blessé. Le 'J9 septembre, ce blessé était dans un état ti'ès-satisfaisant et fut échangé contre un prisonnier français.

Dans ce ca.s, que j'aurais pu ranger h la rigueur dans les blessures de la face, il y avait bien fracture du temporal, mais on peut dire, presque à coup sûr, que la cavité crânienne n'avait pas été compromise, ce qui explique le résultat favorable obtenu.

Je n'ai pas l'intention de discuter ici la question encore si controversée du trépan; je me contenterai de dire qu'à l'hôpital militaire de Strasbourg nous n'avons, comme règle générale, trépané que dans les cas de fracture avec enfoncement considérable et compression du cerveau, ou dans le but d'enlever des esquilles complètement détachées qui pénétraient dans la masse encéphalique ; dans tous les cas, l'indication était formelle. Douze blessés ont été trépanés dans ces conditions; onze sont morts; un seul a guéri ou, pour être plus exact, a été emmené dans sa famille trente-deux jours après l'opération, la plaie étant couverte do bourgeons charnus et en pleine voie de réparation. Deux fois, eii outre, nous avons extrait, au moyen des pinces et de l'élévateur, des esquilles libres appartenant aux deux tables de l'os et pénétrant plus au moins dans la cavité crânienne, sans qu'il y ait eu nécessité d'appliquer des couronnes de trépan. Les suites ont été aussi peu favorables qu'après la trépanation et nos blessés sont morts tous vers le huitième jour.

Je ne donnerai ici que trois observations de blessés trépanés; toutes les autres se rapprochant plus ou moins de ces trois cas, et j'y joindrai l'observation du nommé Burel, blessé, non trépané. Cette dernière' observation est instructive en ce sens, que si elle plaide en faveur de Tabstention dans les fractures du crâne, elle fait voir aussi combien il faut être rései-vé' pour le pronostic dans les cas qui semblent devoir se terminer le plus heureusement.

Knoll, Jean-Baptiste, 23 ans, pontonnier au 1(3° d'artillerie, Ijlessé le S septembre par un éclat d'obus. Fracture du pariétal droit avec enfoncement. Symptômes de compression. Le 6 septembre, j'applique trois couronnes de trépan au bord postérieur du pariétal pour pouvoir extraire les esquilles libres de toute adhérence et permettre de retirer une grande esquille de la table interne qui était entièrement détachée du diploé et comprimait le cerveau. Aussitôt après l'opération, cessation des phénomènes de compression: le blessé est gai, souriant et reste dans cet état jusqu'au 12 septembre au soir; dans la nuit, céphalalgie, bientôt suivie de somnolence et de coma. Stort le i-i au soir.

Pastier, 20 ans, soldat au 17" bataillon de chasseurs à pied, blessé le 26 septembre à sept heures du matin par un fort éclat de bois, détaché d'une poutre par un obus. Perte momentanée de connaissance, suivie au réveil de somnolence et de troubles légers de l'intelligence, mais par intervalles seulement. 11 n'y avait pas de plaie extérieure et la fracture paraissait douteuse cVcause de la tuméfaction ; cependant le médecin traitant, M. le D'' Claudot, se décide à faire une incision cruciale et il trouve un enfoncement d'une portion considérable et ovalaire du pariétal droit ; trois couronnes de trépan permettent de relever le fragment et on trouve la table interne détachée cl complètement isolée du corps de l'os ; elle avait déchiré la dure-mère sur une étendue de deux centimètres et pénétrait jusqu'au cerveau. L'opération fut suivie d'une hernie considérable du cerveau par la plaie. Mort le 3° jour.

Bonfils, soldat au 87" de ligne, blessé le Î6 septembre au soir, par un éclat d'obus. Fracture comminutivc de la région pariétale gauche. Coma. — Une seule couronne de trépan est appliquée par le D' Tachard, au-dessus de l'angle inférieur et antérieur du pariétal et suffit pour relever les fragments déprimés ; l'opération fut faite sans chloroforme, le blessé étant plongé dans un coma complet qui le rend insensible; mais immédiatement après l'extraction de la première esquille, la sensibilité renaît et le blessé, qui n'avait pas bougé jusque-là, porte vivement la main à la tète et dit qu'on lui fait mal ; l'intelligence cependant reste obtuse. IVIort le 20 septembre, i' jour.

Burel (Yves), soldat au 87° de ligne, est blessé le 25 août par un éclat d'obus à la bosse frontale droite ; fracture comminuiive du frontal et issue de la masse cérébrale dont une portion est réduite à l'état de bouillie. L'état général et les désordres locaux parurent tellement graves qu'on i orta un pronostic défavorable et que toute opération fut rejetée; on se contenta de retirer avec des pinces quelques fragments osseux complètement libres ; on nettoya la plaie et on la couvrit d'un pansement simple. Le

GUKRRE DE 1870-1871. 361

blcssL^ éWa dans un coma complet et les membres dans l'état de résolution. Pendant quatre jours consécutifs on entretint nn écoulement de sang permanent au moyen de sangsues posées, quatre par quatre, derrière les oreilles; aux émissions sauguines on lit succéder le calomel a doses fractionnées (un gramme par jour en dix prises). Au bout de dix jours, le coma prit fin, mais il resta une paralysie du coté droil de la face avec cluilo de la paupière supérieure droite, paralysie complète du liras gauche et incomplète du membre inférieur du même côté. Un érysipcle de la face et du cuir chevelu qui survint en septembre se termina lioureusement, l'élat général s'améliora ensuite et se maintint assez satisfaisant ; pendant ce temps la plaie se fermait complètement. Dans les premiers jours d'octobre, il se forme un pelit trajet tistuleux que j'incisai le 10 octobre pour extraire une esquille osseuse de la table interne du frontal ; cette esquille mesurait un centimètre dans tous les sens ; la petite plaie ne tarda pas à se refermer. La jiaralysie tend ensuite manifestement à diminuer, et Burol peut bientôt soulever son bras gauche par le seul effort musculaire : je le fais asseoir dans un fauteuil et porter journellement dans la cour ; les progi'ès sont si rapides, que le 30 octobre il se lève toute la journée et parcourt seul toute hi salle en s'appuyant sur des béquilles, mais la paralysie faciale reste toujours au même point.

Le 5 novembre, les traits de la face sont beaucoup moins déviés et la panpif're supérieure droite a recouvré une partie de sa contraclilité et ne masque plus que la moitié du globe oculaire. — Le 7, la plaie du crâne, qui était complètement cicatrisée depuis le 23 octobre, se rouvre de nouveau, donne issue à un peu de pus bien lié, puis se referme.

Le ii, Burel reste couché et présente un peu d'hébétude qui dégénère rapidement en coma; il succombe le lendemain, 82' jour après la blessure.

A l'autopsie, on constata la cicatrisation parfaite de la plaie des parties molles et une réparation osseuse de la fracture du crâne. Au-dessous de celle-ci se trouvait un abcès du cerveau dont le pus communiquait avec les ventricules latéraux; on trouva dans ce pus un petit fragment osseux de trèspetite dimension qui avait été évidemment détaché do la table interne de l'os, ce que l'on reconnaissait à sa surface polie.

Un est autorisé ;i croire que cet hûmme aurait guéri si on avait pu extraire cette petite esquille, qui paraît avoir joué là le rôle de corps étranger et occasionné l'abcès du cerveau. Ce t'ait viendrait à l'appui de la thèse que soutenait M. le professeur Sédillot dans son enseignement clinique de l'hôpital civil de Strasbourg en 1870, que le grand danger des fractures du crâne réside précisément dans les esquilles détachées de la table interne, qui, en perdant toute connexion avec le crâne, deviennent de véritables corps étrangers et provoquent, à ce titre, des inflammations céphalo-méningiennes, que la trépanation permet seule d'éviter. — Reeb, médecin en chef de l'hôpital militaire.

Fracture de l'apophyse masto'iJe et de la clavicule. — Scholl, garde mobile, reçoit le 3 seplembrc une balle derrière l'apophyse mastoïde et un éclat d'obus au milieu do la clavicule gauche. A la tète il y a fracture et pénétration du projectile jusqu'à la dure-mère, qui n'est cependant pas ouverte. Extraction de nombreuses et larges esquilles laissant une ouverture de 6 centimètres de long sur S de large.

A la clavicule, l'éclat d'obus a brisé l'os dans sa partie moyenne, en pénétrant profondément do haut en bas, sous le grand pectoral. Extraction du projectile au niveau de la o' côte.

Une vaste suppuration s'établit sous le plan musculaire ; elle s'écoule facilement i)ar des con'rcouvertures dans l'aisclle et par les tubes de drainage.

Robuste, plein d'énergie, ce malade se soutint longtemps : la plaie du crâne bourgeonnait, marchant à la cicatrisation; mais à la tin du siège des hémorrhagies répétées et considérables eurent lieu par la veine sous-clavière ; l'infection purulente se déclara. Los bourgeons de la plaie du crâne s'affaissèrenl. Scholl mourut le 28 septembi-e.

Enfoncement du crâne, fracture du bassin. — Schlumberger, garde mobile, blessé le 27 septembre par un éclat d'obus au front ; plaie avec dépression sous-périostée, en cuvette, sensible immédiatement après l'accident sous la fluctuation de la bosse sanguine. Il porte encore une vaste plaie eontuso à la hanche gauche, l'épine iliaque antérieure et supérieure est brisée. L'abdomen n'est pas ouvert, mais le malade souffre beaucoup à la moindre pression des parois abdominales.

TI n'y avait aucun accident cérébral, et malgré la dépression en cuvettes de la calotte crânienne, la " complication abdominale nous parut si grave que le trépan ne fut pas appliqué. Les symptômes d'encéphalite furent nuls, mais le blessé succomba à l'infection putride par la plaie de la hanche. — D' Pox- CF.T. chirn-gien-major à l'hôpital militaire de Strasbour.T

Lycée de Metz. — Les plaies de tète, c'est-à-dire de la boite crânienne, n'ont pas été fréquentes chez les blessés du Lycée. Comme celles du tronc, on les trouve moins souvent dans les ambulances, par la raison toute simple que, la plupart des plaies graves dans ces régions occasionnant une mort immédiate, les blessés restent sur le champ de bataille.

Toutefois, je trouve dix-sept cas de plaies de tête, sur lesquelles quatre fois il y a eu fracture.

Chez deux blessés le projectile avait déterminé une fracture du pariétal avec enfoncement. ,

Le premier, Barbier (Claude), du 55° de ligne, avait reçu un éclat d'obus à la bosse pariétale du: côté gauche: l'os était enfoncé assez profondément pour que l'un des fragments fît saillie, au dehor?, de lonti la moitié de son épaisseur, tandis que l'autre, déprimé sur une étendue circulaire de la grandeur d'une pièce de 2 francs, pénétrait dans la boîte crânienne par une pointe empruntée à la face interne du fragment sain. Il était survenu dès les premiers jours do la blessure une hémiplégie du côté droit, qui persista dans le membre supérieur. Résolu à n'employer le trépan qu'en cas d'absolue nécessité, je résistai longtemps aux sollicitations de mes collaborateurs, et comme la paralysie du membre inférieur avait à peu près disparu, j'attendis ; en effet le fragment enfoncé finit par se mobiliser, et je pus l'enlever six semaines après la blessure. Dès lors la paralysie du bras cessa complètement.

Le deuxième, Gasset (Charles), du 20° bataillon de chasseurs à pied, avait été frappé d'une balle à la région pariétale du côté droit; comme chez le précédent il y avait eu fracture, enfoncement du fragment et par suite hémiplégie gauche, la paralysie était complète ; au bout de quelques jours il n'y avait aucun changement. L'emploi du trépan était indiqué ; toutefois , à part l'hémiplégie, le blessé ne présentait pas de signes inquiétants, ni rien qui indiquât une inflammation des centres nerveux. Je temporisai encore; mais ne voyant survenir aucune amélioration au bout de trois semaines, je me décidais à opérer, lorsque cette amélioration que j'attendais apparut le jour même oîi je comptais trépaner; le Ijlessé put se lever et faire quelques pas. A partir de ce moment les accidents diminuèrent peu à peu. Il est à remarquer que chez ce blessé, contrairement au précédent, c'est la paralysie du membre inférieur qui a persisté le plus longtemps.

Un troisième blessé, Lebreton, du 65°, avait r^içu sur le côté gauche de la tête, à l'union du pariétal avec le frontal, une halle qui avait déterminé une simple fêlure de la boite osseuse; pendant dix jours tout alla bien, la plaie marchait vers la cicatrisation, lorsqu'il fut pris de fièvre avec déhre, puis survint progressivement une hémiplégie de tout le côté droit avec paralysie faciale du même côté et enfin de l'aphasie ; le malade répétait le mot qu'on prononçait, mais ne pouvait le trouver par lui-même; l'intelligence en ce moment avait repris en partie son intégrité. — L'autopsie démontra la présence d'une cncéphalo-méningite du côté gauche, avec un foyer purulent dans le lobe frontal.

Le quatrième, Villet, du 1'" de ligne, avait eu une fracture de la partie supérieure du frontal sur la ligne médiane. Le projectile avait produit un enfoncement considérable, et s'était logé au fond de la plaie. Il y eut quelques phénomènes de commotion cérébrale, stupeur, hébétude, mais pas de paralysie, ni d'inflammation du cerveau ou de ses enveloppes; le malade conserva longtemps ouverte sa blessure au fond de laquohG restait une assez grande étendue d'os dénudé et en voie d'élimination. Le 9 novembre la plaie n'était point encore fermée.

Les autres blessés atteints de lésions des parties mohes ont guéri assez rapidement. Un seul cependant, le sieur Leloup, du 9o', a été pris d'infection purulente J5 jours après sa blessure et a succombé avec des abcès métastaiiquos du poumon et de la rate.

Frcu-ture du crâne. — Redressement du fragment enfoncé. — Au moment oîi les Prussiens occupaient Château-Renault, quelques soldats qui quittaient la ville, se voyant sur le point d'être pris, se retournent une dernière fois et font feu sur l'cnnenii. Les Prussiens ripostent par un feu de peloton ; plusieurs hommes tombent; en particulier, G..., qui est laissé pour mort. Quelques instants après, d(îs habitants de la localité, accourus pour porter secours, s'aperçoivent qu'il respire encore et le transportent dans une maison voisine où ont été déjà recueilhs plusieurs blessés.

Nous voyons ce malheureux environ deux heures après : il est plongé dans le coma le plus complet; sa respiration est stertoreuse et il est insensible à toute excitation extérieure. La tête est couverte de sang, nous la débarrassons des caillots qui cachent la blessure et nous découvrons une plaie contuse de cinq centimètres de long environ, dirigée d'avant en arrière et située sur le sommet même de la tête, un peu k droite de la suture lambdoïde. Le doigt introduit au fond de la plaie fait reconnaître qu'un fragment du pariétal, régulièrement elliptique, de deux centimètres de long sur un de large environ, est enfoncé à près de huit millimètres.

G... a été blessé évidemnieiU par une balle qui, ricocbaut sur sou vcrtex, a enfoncé la porlion d'os sur laquelle elle a frappé.

Une indication se présente ; redresser le fragment déprimé. Après quelques essais infructueux, nous y parvenons au moyen d'une simple spatule ; puis, la plaie est nettoyée avec soin et pansée à la charpie sèche. Le blessé a paru s'apercevoir à peine de notre intervention.

D'autres soins nous appelant ailleurs, nous le quittons aussitôt après cotte opération ; mais le lendemain matin, à notre seconde visite, nous le trouvons mangeant la soupe. Deux heures après notre départ il avait, nous dit-on, repris connaissance, mais sans recouvrer les mouvements, puis, peu à, peu, ceux-ci étaient revenus, et c'est à peine s'il restait le lendemain un peu de gône et de lenteur. Cet état ne &t que s'améliorer pendant la journée, et six jours après, quand nous abandonnâmes ce blessé, il n'avait présenté aucun accident. — D' De.iions, ambulance girondine.

Trépan.

Nous avons appliqué trois t'ois le trépan, un seul de nos malades a survécu.

Kort, 13" bataillon de chasseurs à pied, blessé le 13 septembre. Un éclat d'obus a brisé les 4= et S^ métacarpiens de la main droite; l'amputation nécessaire est pratiquée le jour même. Un 2= éclat d'obus frappant au verlex a dénudé les os et produit un enfoncement avec traits de fractures multiples, rayonnes et concentriques.

Les esquilles ne sont pas molDilcs. Le malade ne présente pas de symptômes cérébraux. Doux couronnes do trépan sont appliquées sur les limites de l'enfoncement et laissent voir des esquilles hbres, taillées en biseau aux dépens de la table vitrée. On en retire trois de 1 à 2 centimètres de long, engagées sous les-bords de la fracture.

Cet homme mourut au 20" jour de l'opération avec les symptômes de la pyohémie.

Blunch, garde mobile, Ijlessé le 3 septembre, porte aussi deux blessures'graves. L'une par coup de feu à Fépaule gauche : le col chirurgical de l'humérus est brisé, mais sans esquilles. L'autre par éclat d'obus à la région frontale gauche : les os sont dénudés, déprimés en cônes réguliers avec fêlures concentriques. On ne peut relever les esquilles enclavées. Application de 3 couronnes de tréphino. Extraction d'esquilles nombreuses, vitrées, libres à la face inférieure de la calotte crânienne.

La fracture de l'humérus simple, maintenue par un appareil en gutta-percha, était en bonne voie. La suppuration de bonne nature s'écoulait facilement. La plaie du crâne était couverte de bourgeons déjà en voie de cicatrice sur lesiords de la plaie, quand apparurent vers la fin du siège les symptômes d'infection purulente. Le malade mourut le 27 septembre, jour de la capitulation, 24 jours après l'opération.

A l'autopsie on trouva une perforation de la dnre-mère, large de 2 millimètres, au-dessous do laquelle existait un petit abcès du cerveau du volume d'une balle ronde. La masse cérébrale était du reste parfaitement saine, non ramollie. Pas de méningite. Le poumon et le foie étaient farcis d'abcès métastatiques.

Humbacb, garde mobile, blessé le 18 septembre par un éclat d'obus au pariétal gauclie, ayant produi un enfoncement considérable des os avec enclavemofît. Symptômes de compression : coma, paralysie incomplète du bras droit.

Deux couronnes de trépan permettent l'extraction de plusieurs esquilles libres. On trouve du sang épanché entre la dure-mère et les os, et une large déchirure de la fibreuse. A l'instant précis oii l'on retira les esquilles, les symptômes de compression disparurent et le malade à peine endormi se réveilla subitement, agitant le bras jusqu'alors immobile. Il eut pendant l'opération une hémorrhagie veineuse que nous laissâmes couler quelques instants.

La plaie marcha simplement; il n'y eut aucun symptôme cérébral, et les couronnes de trépan étaient entièrement couvertes de bourgeons charnus, quand le malade fut évacué sur son village aux environs de Strasbourg, le 26" jour de sa blessure. La plaie était en voie de cicatrisation. — D' PoftXfiT, Strasbourg.

Le nommé Denis Clianset, né à Gros-Chastang, arrondissement de Tulle (Corrèze), brigadier au i^<' chasseurs à cheval, a été blessé d'un coup de sabre à la tète, au combat de Buzancy, le 28 août 1870. Il fut conduit à l'ambulance de Chème, où il est demeuré jusqu'au 23 octobre, époque à laquelle il fut envoyé chez les religieuses chanoinesses de l'ordre du Saint-Sépulcre à Charlsville.

364 tiLF.ssriiKS de guekrk.

Il était alors, disent les renseignements écrits dont il était porteur, « muet, paralysé de tout le coté droit, ne pouvant marcher, ni se servir de son bras; à peine comprenait- il ce qu'on lui disait, et il pouvait encore moins se faire comprendre. La mémoire était aussi tout à fait perdue. Plusieurs fois il est tombé .^ans connaissance, ce qui lui arrivait aussi bien à table qu'au lit. Néanmoins, on le voyait se fortifier tous les jours. — Le 18 février, il fut envoyé par l'intendance ;\ l'ambulance du séminaire, place du Sépulcre, et enfin, le 13 mars, il est évacué sur Paiis, pour y subir une opération qui doit lui rendre la parole. »

Le 15 mars, ce blessé entra à l'ambulance du Cours-la-Reine.

Il présente sur la tête une longue cicatrice du cuir chevelu, linéaire, étendue de l'extrémité externe de l'arcade orbitairo gauche à l'angle postéro-intcrne du pariétal du côté correspondant; elle est par conséquent oblique de bas en haut, d'avant en arrière et de dehors esi dedans.

Par le toucher, il est facile de s'assurer qu'il y a un enfoncement du crâne, bien que la dépression soit peu considérable, au moins pour la table externe, et il reste au milieu de la cicatrice un petit orifice fistuleux qui laisse suinter quelques gouttes de pus et indique qu'il y a encore quelques parcelles osseuses nécrosées à éliminer. Avec une sonde cannelée, on pénètre à peine dans ce pertuis. L'exploration est, du reste, faite avec de grands ménagements et ne permet pas d'indiquer d'une manière précise l'étendue et la direction du trajet fistuleux.

L'aspect extérieur du blessé, son faciès, ne présente au premier abord rien de particulier. Son visage est calme et il paraît intelligent; ses yeux sont vifs, et s'il existe du strabisme convergent, il est si peu marqué qu'on peut le mettre en doute; la vue, du reste, parait normale et sans le moindre trouble. Mais, s'il rit, on constate immédiatement les signes ordinaires d'une paralysie de la face du côté droit; la commissure labiale de ce côté est peu mobile, légèrement abaissée, etc., etc. S'il fume, la salive s'écoule involontairement de la commissure droite.

Les muscles de la partie supérieure de la face, ceux des paupières, du front, paraissent à peine atteints par cette paralysie. La langue, qu'il tire assez facilement, n'est point déviée quand elle dépasse peu les arcades dentaires, mais son mouvement forcé d'adduction du côté droit est impossible; elle est dépouillée à son extrémité de son épithélium par petites plaques qui ont l'aspect de petites ulcérations grisâtres.

Le voile du palais ne présente rien de particulier, si ce n'est une très-légère déviation de la luette à droite. Les mouvements de masticaliou et de déglutition se font normalement. D'autre part, on constate, dans le membre supérieur du côté droit, une diminution encore très-notable do la force musculaire; mais, dans le membre inférieur correspondant, tout phénomène de paralysie semble avoir disparu. Le blessé marche, se promène toute la journée sans fatigue.

A côté de ces phénomènes de paralysie actuellement peu accentués, on en constate un " autre très-marqué : une aphasie presque absolue. Interroge-t-on ce blessé, il comprend facilement les questions qu'on lui pose, semljle vouloir y répondre, mais témoigne, après quelques secondes d'hésiialion, par un signe d'épaule et par l'expression de son visage, qu'il ne peut répondre malgré tout son désir et ses efforts.

Ce n'est qu'à grand'peine qu'il peut joindre au langage mimique les monosyllabes oui ou non, et il semble avoir d'autant plus de difficulté à les articuler, qu'on le presse davantage de répondre et que son désir en est plus grand. Il les prononce au contraire d'autant mieux qu'une question lui est posée plus ex abrupto, par surprise. Il prononce mieux le oui que le non, les voyelles que les consonnes; mais les voyelles mêmes sont mal articulées; ce sont plutôt des exclamations qu'il pousse que des lettres qu'il prononce. Il ne peut non plus redire les mots qu'on prononce devant lui.

La mémoire, qui, paraît-il, dans un temps a été complètement abolie, n'est point encore entièrement revenue. 11 fait comprendre lui-môme, quand on le questionne, qu'il y a bien des choses dont i! ne se souvient pas.

GUEH11E DE 1870-1871. 365

L'iiUelligeiiCe esl assez nette. Il comprend tout ce qu'on lin dit. Il est liès-gai, rit Irèsvolonliers avec ses camarades et joue avec eux aux dominos, ce qui montre d'une pari qu'il compte bien et assez rapidement les points inscrits sur les dominos, et d'autre part, qu'il raisonne, car il joue intelligemment. Il comprend aussi très-bien la valeur des chiffres et fait facilement une addition.

La voix n'est pas entièrement éteinte ; il rit souvent bruyamment, fait quelquefois eutendre des bruits assez forts, bien qu'un peu sourds ; une fois, il fut surpris à siffler. Quand il veut parler cependant, ou lorsqu'on l'invite à pousser un cri, il ne peut faire entendre des sons forts et clairs: le résultat est ordinairement le mot hein, prononcé d'une voix sourde.

L'étal général de ce blessé est aussi bon que possible. Il est fort, robuste, bien portant. Son moral est excellent, et, bien qu'il ait parfaitement conscience de son état et qu'il paraisse quelquefois ennuyé de ne pouvoir point exprimer sa pensée, il ne semble nullement soucieux ni affecté. Entin, depuis quelques jours seulement qu'il séjourne à l'ambulance, il paraît déjà avoir fait quelques progrès sous le rapport de la lecture mentale, de l'écriture, peut-être même de l'articulai ion des monosyllabes oui et non; la paralysie de la face est aussi un peu moins marquée et les jeux de physionomie plus faciles. Il n'a plus eu d'attaque d'épilepsie depuis le jour de son entrée à l'ambulance^ où il était tombé subitement sans connaissance pour quelques instants seulement et sans phénomènes convulsifs.

Cependant bientôt les accidents s'aggravèrent. Vers la fin du mois de mars survinrent des phénomènes nouveaux : en même temps que l'écoulement du pus parle trajet fistuloux était beaucoup moindre, la somnolence devenait beaucoup plus marquée, le blessé perdit sa gaieté, devint paresseux, indifférent aux choses qui l'entouraient ; il restait volontiers étendu sur son lit, dans un état d'assoupissement dont on avait peine à le tirer, même aux heures du repas ; il accusa également des maux de tète, une céphalée assez vague, contre laquelle les révulsifs restèrent sans action. La paralysie présentait néanmoins peu de changement; il y avait seulement un peu plus d'abaissement de la commissure labiale gauche et un peu plus d'affaiblissement dans le membre supérieur du côté opposé. L'aphasie existait comme par le passé; mais, en raison de son état comateux, le malade se prêtait moins à prononcer les syllabes qu'on s'efforçait de lui faire dire.

En présence de ces phénomènes comateux, coïncidant avec une diminution très-appréciable de l'écoulement du pus par la fistule, il fat rationnel de songer à une compression du cerveau par rétention du pus dans un foyer. L'opération du trépan fut donc décidée et pratiquée le 3 avril.

Cette opération a présenté quelques difficultés Appliqué sur des portions osseuses,

rugueuses, qui avaient été fracturées et enfoncées par le coup de sabre et qui étaient mal soudées entre elles, l'instrument glissa légèrement \ une rondelle osseuse de la table externe fut sciée, et on reconnut qu'elle était séparée de la table externe, fracturée en plusieurs

esquilles qui furent retirées avec des pinces et la dure-mère fut mise à nu. L'ouverture

faite par le trépan était régulièrement arrondie, mousse et de la grandeur d'une pièce de un franc environ ; en enlevant les esquilles, quelques fragments des méninges qui y adhéraient se détachèrent, et le cerveau, dans cette petite étendue, se trouve à nu. Il ne s'écoula pas une seule goutte de pus.

On constata tout atitour de l'ouverture faite par le trépan l'adhérence des méninges à la voûte crânienne et au cerveau, adhérences qui empêchèrent le cerveau de faire hernie et aussi l'exploration; le bout du petit doigt introduit dans l'ouverture, jusque sur le cerveau, ne constata aucune fluctuation. On recula devant l'idée de plonger le bistouri dans le cerveau sans indications plus précises, et on attendit, espérant, d'ailleurs, que le pus qui s'écoulait déjà par une fissure à travers les os, s'écoulerait bien plus facilement alors que le cr.me était largement ouvert, et que l'ouverture qu'on supposait exister à la dure-mère, mais qu'on n'avait pas pu constater, laisserait le pus s'écouler d'une manière facile et continue.

Le lendemain, 4 avril, coma plus prononcé encore que les jours précédents, phénomènes

paralytiques plus marqués, fièvre intense, quelques nausées et vomissements; le cerveau s'est un peu engagé dans l'ouverture du trépan et fait légèrement saillie; on y sent des battements, mais il ne s'est point écoulé de pus, et on ne peut retrouver le petit pertuis par lequel on enfonçait, les jours précédents, un stylet k cinq centimètres de profondeur. Le soir on constate le début d'un érysipèle de la face.

Le 5 avril, coma profond, paralysie complète de la face et du bras droit, incomplète du membre inférieur du même côté ; l'érysipèle a envahi tout le côté de la tête. Badigeonnages avec la teinture d'iode ; le soir, une attaque d'épilepsie.

Les jours suivants, les phénomènes comateux et paralytiques diminuent ainsi que l'érysipèle, et, huit jours plus tard, le malade était h peu près revenu dans l'état où il était au moment de la trépanation; ils diminuèrent ensuite très-rapidement, et, à la fin d'avril, il n'y avait plus de traces d.^ paralysie du membre inférieur; le blessé se servait beaucoup mieux de son bras et écrivait mieux qu'il n'avait jamais fait depuis sa blessure; du côté de la face il y avait également une grande diminution de la paralysie ; l'intelligence, jamais abolie, mais très-obtuse pendant les jours qui 'suivirent l'opération, recouvra également peu à peu sa lucidité et redevint parfaitement nette ; pendant ce temps, la plaie sécrétait un pus de bonne nature et présentait à son centre le cerveau à nu et faisant saillie dans l'ouverture du trépan; des bourgeons charnus se confondaient avec ceux de la plaie du cuir chevelu. Plusieurs petites esquilles furent éliminées avec la suppuration, et la cicatrisation marchait assez rapidement.

Dès la fin d'avril le blessé avait recouvré toute son intelligence, toute sa mémoire; il avait repris sa gaieté, son activité; il se levait, se promenait; il ne lui restait qu'un peu de paralysie de la face et l'aphasie; mais il suppléait la parole par les gestes et se mêlait à tous les jeux de ses camarades, se faisant assez bien comprendre d'eux; il se rappelait alors bien des choses, bien des événements, des noms, dont il avait perdu le souvenir depuis sa blessure. Toutes les épreuves qui avaient été faites, au moment de son arrivée dans le service, au point de vue de rintelligence et de la mémoire, etc., etc., furent reprises et donnaient de meilleurs résultats. Le blessé pouvait maintenant écrire couramment, à la lecture ou à la dictée, ou traduire correctement sa pensée en écrivant; son écriture était devenue correcte, régulière, bien formée. — L'aphasie surtout présentait des modifications très-appréciables, et chaque jour le malade prenait une petite leçon de parole et de lecture, comme on eût fait pour un enfant auquel on apprend h parler, et peu à peu il arriva à prononcer quelques syllabes, quelques mots qu'il répétait après les avoir entendus, ou qu'il disait spontanément; mais ces leçons devaient être courtes, car son esprit attentif se fatiguait promptement ; tel était l'état de ce blessé, qui n'éprouvait plus de grandes difficultés que pour prononcer les

lettres S, F et II, et qui disait assez nettement ma-man , pa-pa , ba, be, bi, bo, bu;

qu'il était même arrivé à dire chaque matin spontanément, lorsqu'on arrivait à son lit, bon-jou, mon-sieu Boinet , comment vous portez-vous?.... Il buvait bien, mangeait bien, dormait de même et n'avait plus eu d'attaques épileptiformes, lorsque, dans la nuit du 16 au 17 mai, il succomba à deux attaques d'épilepsie, survenues coup sur coup, sans que le soir qu'il avait passé au jardin avec ses camarades, à fumer et à jouer, il eût présenté le moindr-e phénomène qui ait pu faire présager une fin si malheureuse et si prompte.

Autopsie. — L'autopsie fut faite. Les téguments étaient adhérents et cicatrisés au pourtour de la couronne du trépan. La boîte osseuse était légèrement injectée, principalement autour de la fracture; on y retrouvait la fente ou fissure produite par le coup de sabre, qui descendait assez loin au delà du point où la trépanation avait été faite, et le petit pertuis par lequel on avait introduit un stylet avant l'opération. Les tables externe et interne ne présentaient qu'une dépression peu considérable, tout à fait insuffisante pour déterminer des phénomènes de compression. Les sinus étaient gorgés de sang, ainsi que tous les plexus; il s'écoule une quantité très-considérable de sang noir; les méninges sont saines, nioins l'in- 'ection qui existe dans presque toute leur étendue. Au niveau de la troisième circonvolution du lobe inférieur gauche, elles sont unies, confondues entre elles, et adhérentes, d'une part

à la voûte crânienne, de l'autre à la surface du cerveau; dans ce point, elles sont épaissies, résistantes, et, en s'éloignant du point considéré comme centre, les caractères pathologiques sont moins marqués. Le cerveau, volumineux, pesait 1,425 grammes et était parfaitement sain à la surface. Au niveau des adhérences méningées et un peu en dehors de celles-ci, on remarquait une très-légère dépression, avec uu peu moins de consistance de la substance cérébrale, mais sans la moindre trace de ramollissement vrai. Les coupes du cerveau furent faites d'avant en arrière, séparées d'environ 0,002 millimètres; toute la substance cérébrale fut trouvée parfaitement saine, excepté dans la troisième circonvolution, où l'on rencontra 'm vaste abcès, situé à S centimètres de l'extrémité antérieure du lobe frontal gauche, et à 1 centimètre au-dessus de la scissure de Sylvius, à 13 millimètres au-dessous de la couche corticale, juste en dehors du corps strié auquel il touchait; en dehors, il n'était séparé de la boîte osseuse que par l'épaisseur des méninges adhérentes entre elles et à la substance cérébrale; cet abcès, du volume et de l'épaisseur d'une noix, est clos de toutes parts, avec la paroi lapins mince au niveau de la couronne du trépan. Là, la dure-mère est adhérente dans une étendue de 4 1\ S centimètres; plus loin, la pie-mère est épaissie, adhérente en certains endroits à la substance grise, mais sans trace d'infiltration purulente dans les anfractuosités; la méningite a été extrêmement limitée, elle serait môme presque contestable tant la teinte opaline est peu marquée; nulle part il n'existe de ramollisssement de la substance grise; quant à la substance blanche, elle présente ceci de très-remarquable, c'est qu'elle n'est pas non plus ramollie tout autour du foyer. On aperçoit très-nettement son tissu de nouvelle formation tout autour du foyer, il a une coloration violacée; cela ressemble ;\ du tissu cicatriciel ; la lésion est exactement limitée, le pus est bon, épais, crémeux.

Il est bien probable que ce n'est pas cet abcès qui a causé la mort d'une manière si subite, et que le malade a dû succomber aux accidents de compression déterminés par l'énorme turgescence vasculab'e consécutive aux attaques épileptiformes; on a vu à l'autopsie que les sinus et les veines cérébrales étaient gorgés de sang ; il y avait peu de liquide dans les ventricules; il est probable que si l'on avait osé enfoncer la pointe d'un bistouri dans le cerveau, après la trépanation, on aurait sauvé ce malade, qui a failli guérir par les seules forces de la nature... Quoique le pus du foyer n'ait pas eu d'issue, il n'en est pas moins vrai que ce foyer avait de la tendance à se rétrécir et le pus à se résorber, si l'on en juge par la marche des accidents après la trépanation et par l'état du foyer à l'autopsie. En effet, on remarque d'abord une grande diminution des accidents comateux, ensuite leur disparition complète, ainsi que celles de la paralysie des membres et de la face, quelques semaines après la trépanation, co'incidant très-probablement avec la résorption du pus, d'où Tépaississement des pai'ois du foyer, sa diminution et celle de la compression par conséquent; puis retour progressif de la parole, qui, probablement, serait revenue complètement si le pus avait fini par se résorber. Le malade est donc mort par asphyxie, due à la compression du bulbe, par une congestion sanguine de tout le cerveau et du bulbe lui-même. — D'Boi.xet , ambulance du Cours-ki- Reine.

Blessures de l.^ face.

Malgré des désordres parfois considérables, les plaies de la face ont été généralement suivies de guérison. — Très-fréquentes, elles peuvent s'accompagner ou non de lésions du squelette ; c'est ainsi que nous avons vu un coup de feu produire un séton des partii^s molles de la région maxillaire inférieure gauche; nous avons déjà cité plus haut la perforation des deux joues par une balle sans fracture : la balle peut déchirer soit le lobule, soit le bord de l'hélice du pavillon de l'oreille. Dans un cas qui a trait à cette dernière blessure, l'hémorrhagie avait été assez abondante et ne s'était arrêtée que grâce à la réunion par première intention que j'avais immédiatement tentée et qui a réussi quoique la chose ne soit pas habituelle pour les plaies par armes à feu.

Un projectile passant transversalement en avant de la face peut intéresser une portion du

368 BLESSURES DE GUERnE.

nez : nous avons soigné une plaie de ce genre produite par balle, située au niveau de la racine du nez el; réunie à l'aide de serre-fines.

L'œil se trouve souvent atteint par le corps étranger; nous avons déjà rapporté cet exemple curieux dans lequel un éclat d'obus avait projeté dans l'orbite gauche deux boutons de la tunique d'un blessé. Dans un autre cas observé à Metz, ce l'ut la pointe d'un sabre qui fil sortir le globe oculaire de sa cavité.

Les différentes parties du squelette de la face se trouvent souvent intéressées. Nous avons vu, par exemple, des fractures de l'os malaire et de l'anse zygomatique ; diins l'une de ces blessures, comme il n'y avait qu'un orifice, le chirurgien crut d'abord que le corps dur, dont la présence lui avait été révélée par l'exploration à l'aide de la sonde cannelée, était le projectile resté dans la plaie : il fit plusieurs tentatives de traction assez forte lorsqu'il s'aperçut que cette partie résistante n'était autre qu'une volumineuse esquille de l'os nialaire qu'il s'empressa de laisser en place. Cette erreur ne fut en aucune manière préjudiciable au malade, qui guérit sans fistule. Le slyleten porcelaine de M. Nélaton aurait pu dans ce cas éclairer le diagostic.

Dans un fait bien intéressant et dont nous avons été témoin à l'ambulance du Cours-la - Reine :

Un c'clat d'obus avait enlevé la paroi externe de l'orbite droit, sur un jeune l'ëdérc' de 18 ans : au fond de !a plaie, on voyait la sclérotique à nu; l'œil n'avait pas souffert; mais, ce qu'il y a de plus curieux, c'est, qtiau dire du malade, lorsque les deux paupières étaient closes, ce dernier avait conscience de la clarté du jour du côté de sa plaie orbitaire.

Quelquefois il est impossible, à la suite des blessures de la face, de retrouver le projectile, bien qu'il n'existe qu'an orifice unique. La balle s'enfonce profondément et va se loger soit dans une des cavités de la face, soit dans le crâne (M. le D' Lecoin en a retrouvé une logée dans l'intérieur du rocher), et y détermine immédiatement ou plus tard des accidents qui meiSent les jours du blessé en danger. Tout récemment il y avait dans le service de M. Guyon, ;"f Nccker, une jeune fille présentant une paralysie faciale, à la suite d'un coup de revolver tiré dans l'oreille. La balle s'était logée dans le rocher. La santé générale de la malade était, du reste, excellente.

Chez un blessé que j'ai vu dans le service de M. Lascowski, au Palais de l'Industrie :

La balle, tirée à gauche, avait déchiré la paupière supérieure, sauf son bord inférieur; l'œil était en partie détruit; la balle, ou un de ses fragments, avait frappé le rebord orbitaire et avait produit, au niveau de la paroi interne, une ouverture qui permettait l'introduction de la pulpe de l'index. Un petit fragment de plomb fut seul extrait de la cavité orbitaire, et on ne put savoir si le reste du projectile était allé se loger, soit dans les fosses nasales, soit au niveau de la base du crâne.

Un second fait du même genre s'est présenté à nous dans la même ambulance :

C... (Hilaire), fédéré de ,31 ans, est blessé le J2 mai, au Parc-dcs-Oiseaux, d'un coup de feu qui frappe l'angle interne de l'œil droit. Ilémorrhagie immédiate par le ne/., par la tilessure et la bouche; c'est au moment où il s'avançait en mettant son arme en joue, qu'il fut atteint : la sonde exploratrice pénètre tout à fait dans la direction du sac lacrymo-nasal où l'on sent les os brisés. En appuyant sur ce point, le malade éprouve une douleur au niveau des dents. La balle no fut pas retrouvée : était-elle dans le sinus ? ou bien dans les fosses nasales ? ou- bien avait-elle été avalée par le malade, comme on en ciLe plusieurs exemples? Etait-elle située au niveau de la base du crâne ? C'est là un diagnostic que nous ne pûmes éclairer ; il se fit une suppuration de nature osseuse, sans accidents cérébraux; les 'deux \,a.\\- Ijières se spbacélèrent dans leur tiers interne, mais l'œil resta toujours sain : .à la tin du mois de mai. ce malade fut évacué sur Saint-Cloud, sans que nous ayons pu nous rendre un coniplc exact de la position occupée par le projectile.

J'ai rapporté un cas de double autoplasUe pratiquée par M, Duplay, à l'hôpital de la Pitié, dans le but de réparer les désordres occasionnés par un coup de feu reçu à la face. La balk civT'f Ifihiivré toute In région orhifnire droite (os du nn brisés, sinus frontaux ouverts, paroi

interne de l'orbite détruite, œil chassé de sa cavité, sinus maxillaire intéressé, paupière inférieure déchirée). Les indications qui nécessitaient deux autoplasties distinctes étaient les suivantes : 1" obturer la communication orbito-nasale, c'est-à-dire Vhialus qui résultait de la fracture de la paroi interne de l'orbite et qui, laissant sortir la colonne d'air, empêchait le maintien d'un œil artificiel ; 2" reconstituer la paupière inférieure dans sa moitié interne. Deux lambeaux furent taillés, l'un de façon à rétablir la paupière, l'autre de manière h fermer l'oritice orbito-nasal. Ce résultat fut complet pour le premier point, mais moins avantageux pour le second; cependant ce jeune homme bénéficia singulièrement de la double autoplastie pratiquée par M. Duplay : '1° au point de vue de l'application de l'œil artificiel, qui était devenue possible par la reconstitution de la paupière inférieure ; 2" au point de vue du rétrécissement de l'hiatus orbito-nasal, ce qui empêchait l'œil artificiel d'être chassé par la colonne d'air ; o" au point de vue de la beauté des formes, car le lambeau blépharo-plastique était d'une régularité parfaite sans aucune gibbosité.

Il n'est pas très-rare enfin de voir la face traversée de part en part par une balle, soit au niveau des deux anses zygomatiques, soit au niveau des deux orbites, comme nous en avons vu un exemple, soit au niveau des deux articulations temporo-maxillaires.

Les fractures des mâchoires par ai-mes à feu sont des lésions fréquentes. Ou bien la balle vient former une gouttière au niveau de l'angle du maxillaire, ou bien cet angle est écorné seulement :

Un soldat de la ligne reçoit un coup de feu à la partie supérieure et latérale gauche du cou ; la balle touche l'angle de la mâchoire inférieure et va se loger sous la base de la langue, sans déterminer aucun accident. Au bout d'un mois, le malade sort guéri, ne présentant qu'une listule, au fond de laquelle on sent une petite surface de l'angle de la mâchoire dénudé, et gardant sa balle implantée dans la région sus-hyoïdienne.

Dans deux autres cas de fracture du maxillaire inférieur que j'ai eus sous les yeux à mon ambulance de Metz, et qui avaient été produits par une balle, la base de la langue fut labourée par le projectile. Dans l'un d'eux, ce dernier s'était fragmenté sur l'os et avait fait trois petits trous de sortie au niveau de la partie latérale droite du cou. Ce blessé mourut dans un accès de suffocation.

Nous pouvons encore citer trois faits se rapportant l\ des lésions du maxillaire inférieur par armes à feu, dans lesquelles il est survenu des hémorrhagies secondaires considérables.

1° Chez l'un d'eux, dont nous avons eu les pièces anatomiques en mains,

M. le D' Raynaud pratiqua, en raison des hémorrbagies multiples, la ligature de la carotide primitive gauche. L'écoulement sanguin se reproduisit par une ulcération qui se fit au niveau de la bifurcation de la carotide, près de la naissance de la thyroïdienne supérieure.

2° Le second fait s'est rencontré dans le service de M. le D'' Lascowski :

Une balle avait brisé l'angle gauche de la mâchoire et pénétré vers le pharynx. Une hémorrhagie profonde venant sans doute do la maxillaire interne ou d'une de ses branches, se répéta h. plusieurs reprises et fut fatale au blessé.

3" Nous avons fait la nécropsie d'un soldat chez lequel :

Une balle avait fracassé le maxiUaire inférieur au niveau de la symphyse. Il y eut quatorze hémorrhagies sans que la mort s'ensuivit, mais il survint bientôt une suppuration fétide très-considérable de toute la région sus-hyoïdienne ; le pus fusa le long de la face interne des deux branches du maxillaire, décolla muscles et périoste et remonta jusqu'aux articulations temporo-maxillaires.

Mous avons vu enfin plusieurs cas intéressants de lésions du maxillaire supérieur :

Dans l'un, une balle de chassepot, entrée par la fosse canine droite, avait broyé les deux maxillaires supérieurs, laissant un fragment antérieur incisif mobile, et était sortie au niveau de la joue gauche. Il y avait large communication naso-buccale.

Un autre, observé h l'ambulance du Cours-la-Beine, a trait h

Un jeune officier supérieur, M. C..., auquel une balle avait enlevé toute la partie médiane antérieure de la màclioire supérieure sans lésion des lèvres : après l'élimination des incisives, des canines et d'esquilles nombreuses, la guérison eut lieu, et il resta une cavité tapissée par la muqueuse, et qu'un appareil prolhétique comblait d'une façon si parfaite, que cet officier n'offrait aucune trace apparente de sa blessure, et n'avait qu'une très-légère difficulté pour la prononciation de certaines lettres. — D' G-ii.-

lETTE.

A Hagaenau toutes les plaies de la face ont guéri, et quelques-unes maIgTé des délabrements considérables et des pertes de substance qui de prime abord paraissaient irréparables. (Partout on a fait la même observation.) 5 de nos blessés avaient perdu un œil.

L'un d'eux, Babon-Besse, chasseur, avait eu le 6 la mâchoire inférieure complètement fracassée par un coup de pistolet tiré à bout portant. La symphyse du menton avait disparu avec les apophyses géni et les attaches des muscles de la base de la langue, sans qu'il y eût tendance de renversement de l'organe en arrière. Toute la partie de la mâchoire inférieure qui supporte les dents incisives et canines avait disparu, les lambeaux charnus flottaient irrégulièrement des deux côtés de la face. M. le D' Lévy avait dans la nuit du 6 août appliqué quelques sutures provisoires pour empêcher l'hémorrhagie qui, parait-il, était assez abondante. Le 7 août nous avons enlevé les esquilles complètement flottantes, tout en ménageant avec le plus grand soin tout ce qui pouvait encore offrir la moindre chance de consolidation. Quant aux lambeaux cutanés, quoiqu'ils parussent menacés de mortification, nous en avons conservé tout ce qui pouvait offrir la moindre chance de vitalité. Malgré la perte de substance considérable et la tension inévitable de nos points de suture, la réunion se fit. Il se forma autour des extrémités de la ma-' choire inférieure que nous avions maintenues réunies par des fils d'archal, un cal fibreux solide. A la joue il persista une fistule que nous avons réussi à fermer, après plusieurs tentatives, par un petit lambeau autoplastique.

Un cas de guérison plus curieux encore, vu la grandeur de la plaie, fut celui d'un tirailleur algérien. Un éclat d'obus lui avait emporté la moitié de la face gauche. L'arcade zygomatique et le sinus maxillaire étaient emportés; la cavité buccale largement ouverte, l'œil gauche et la moitié correspondante du nez avaient disparu.

Malgré la suppuralion abondante produite par cette perte énorme de substance, malgré la difficulté de nourrir le malade, il fut cependant en voie de guérison au moment do notre départ de Haguenau. Il eût été intéressant de savoir définitivement comment a pu se cicatriser cette plaie si considérable, comment surtout a pu se fermer la cavité buccale. — D' Joessel, Haguenau, ambulance du Petit-Quartier.

[Si nous avions le nom du blessé ou seulement son numéro matricule, nous pourrions donner satisfaction à notre savant confrère.]

Les plaies de la face, malgré le mauvais aspect qu'elles présentaient généralement, se sont fait remarquer par leur bénignité relative.

Les deux yeux enlevés par une balle. — Guérison. — Lacaud, caporal au il' bataillon de chasseurs, est frappé par une balle qui lui enlève les deux yeux, en fracturant les os propres du nez. Malgré cette horrible blessure, Lacaud était l'un des blessés les plus gais. Sa plaie suppurait encore, quand il retourna en France le 19 octobre. J'ai appris depuis (août 1871) qu'il était entièrement guéri. — D' Christian, Bischwiller.

Fracture de la mâchoire inférieure et de la voûte palatine. — Guérison. — Delvoy, soldat au 96'= de ligne, étant couché par terre, à plat ventre, est atteint par une halle qui, entrant dans la bouche vers la commissure labiale droite, fracture la voûte palatine, la mâchoire inférieure gauche, et sort dans le voisinage de l'épaule, entraînant deux molaires, qui furent extraites, l'une près de l'épaule, l'autre dans la région du cou ; en outre il y eut à extraire plusieurs esquilles. Le 14 mars, quand Delvoy partit, il restait encore une petite plaie fistuleuse, suppurante, au côté gauche du cou. Dans la voûte palatine, il y avait une perte de substance de l'étendue d'une pièce de 2 francs, qui rendait la voix presque inintelligible : le blessé y remédiait au moyen d'un tampon de charpie en guise d'obturateur. Delvoy, qui était d'un tempérament lymphatique très-prononeé, avait une disposition remarquable pour l'érysipèle. 11 en fut atteint à plusieurs reprises, et notamment au mois de janvier, où un érysipèle, parti du cou, envahit successivement la tète, la face, la poitrine et le dos, et mit ses jours en danger.

Fracture de la mâchoire inférieure. — Trajet remarquable de la balle. — Guérison. — Sabatier, soldat au 3' de ligne : une balle, entrée par la joue gauche, fracture la mâchoire inférieure et

sort au côté droit du larynx, sansk'ser aucun organe imporlant dans ce trajet extraordinaire. En janvier, je lui fis rextraction de deux molaires qui, brisées par la balle, étaient restées enclavées dans la mâchoire ; vers la même époque, plusieurs esquilles, provenant sans doute du maxillaire, sortirent par un abcès qui se forma au côlé droit du larynx. La guérison était Irès-avancée quand il partit au mois de mars. — D'' Christian, Bisclnviller.

Fracture de la voûte ■palatine et des os du nez. — Osserl, cavalier au 1" régiment du train des équipages , tombe le 21 juillet d'un balcon du 1" étage, une pipe en bois k la bouche et en élat d'ivresse.

La chute a eu lieu sur la face, les os du nez sont brisés et le luyau de la pipe pénètre au milieu de la voûte palatine, séparant nettement les deux os. Le voile du palais est intact. Un léger chevauchement des deux portions horizontales était le seul signe de la fracture qui ne s'accompagnait d'aucune douleur ■aux apophyses ptérygoïdes.

La cicalrisation de la muqueuse déchirée se fît rapidement et la plaie était fermée le 6 août. La l'racture des os du nez, accompagnée, le premier jour, d'un peu d'emphysème, ne donna lieu à aucun autre oedème, elle se termina sans déformation malgré l'absence de tout appareil. — D' Poncet, Strasbourg.

A l'hôpital militaire de Strasbourg, nous avons eu 54 blessures do la face, 9 par balles, 4o par tVagments d'obus; elles ont été quatre fois suivies de mort, ce qui nous donne une proportion de 7.4 0/0 de décès.

Il est reconnu depuis longtemps que les plaies, par armes à feu, de la face, sont plus e&rayantes que réellement graves , et l'observation qui suit est une nouvelle preuve de l'innocuité relative de ces sortes de blessures. Toutes cependant ne présentent pas le même degré de gravité, et il est bon d'établir des catégories d'après les parties lésées, quoiqu'en réalité il soit bien difficile de tracer des limites anatomiques exactes entre ces différentes blessures qui intéressent souvent plusieurs tissus ou plusieurs os à la fois. Nous nous en tiendrons, pour ce que nous avons à en dire, à l'ordre généralement adopté et qui est le plus naturel.

On a peine à comprendre à priori que les parties molles de la face puissent être atteintes par des projectiles lancés par des armes à feu sans que la charpente osseuse soit lésée en même temps; cela est arrivé cependant assez souvent^ puisque, sur 84 blessures, nous trouvons 32 cas qui n'ont présenté du reste d'autre particularité que leur tendance à la guérison.

Les fractures du maxillaire supérieur ne menacent pas directement la vie, et on peut affirmer que la guérison de ces blessures est la règle générale, quand il n'y a pas de complication grave. Parmi les 5 blessés de celte catégorie, traités à l'hôpital militaire, un seul a succombé, non par le fait de la fracture, mais par suite d'hémorrhagies répétées qui ont nécessité la ligature de la carotide. Nous avons rapporté ce fait à propos des hémorrhagics. Chez deux autres blessés on a pu extraire du sinus maxillaire un éclat volumineux, portion de l'enveloppe de plomb d'un obus, qui s'y était logé après avoir brisé le maxillaire supérieur au-dessous du rebord orbitaire. Dans les deux cas il y a eu hémorrhagie assez abondante par les divisions de l'artère sous-orbitaire. Un autre blessé nous fut apporté dans un état véritablement alarmant, et il mérite une mention spéciale h. cause de sa guérison inespérée.

Paurney (Georges), pontonnier au 16° d'artillerie, fut blessé le 3 septembre par un fort éclat d'obus qui le frappa à la région malaire gauche en produisant des désordres considérables : le maxillaire inférieur, l'os malaire, l'apophyse zygomalique, tout le rebord orbitaire externe et inférieur, et une portion delà voûte orbitaire supérieure étaient fracturés comminutivcment; il résultait de tout ce fracas une vaste excavation remplie de caillots sanguins, de terre, de fragments osseux, et dans le fond de cette plaie anfractueuse on apercevait en haut une portion de la face inférieure du lobe antérieur gaucho du cerveau, bien reconnaissable à ses circonvolutions, ses battements et à sa coloration, puis le moignon noirâtre de l'œil complètement vidé, des éclats osseux plus ou moins volumineux et en partie adhérents; la muqueuse buccale était intacte, mais, en portant le doigt dans la bouche, on sentait un grand fragment du rebord alvéolaire du maxillaire gauche auquel on pouvait imprimer des mouvements de latéralité dans une assez grande étendue. La plaie fut débarrassée avec le plus grand soin de toutes les esquilles et de la terre qui la souillait, puis recouverte d'un linge fenôtré enduit de styrax ; le pansement fut complété avec de la charpie, des compresses et des tours de bande. — Pour tout

traitement je me contentai de nourrir, aussi bien que possible, le blessé et de maintenir la plaie dans le plus grand état de propreté ; matin et soir, on faisait des injections alcoolisées dans la bouche et dans la plaie clle-mcme et on pansait ensuite au styrax, et nous avons eu la satisfaction de voir la perte de substance se combler peu à peu par des bourgeons charnus, se rétrécir insensiblement et arriver 'enfin à cicatrisation complète. L'alimentation fut rendue assez difficile par la mobilité du fragment du maxillaire supérieur, qui s'opposait à la mastication ; mais la consolidation était parfaite le 19 octobre» époque h laquelle Pauniey fut évacué sur France par le grand-duché de Bade et la Suisse.

Les fractures du maxillaire inférieur ont été plus graves que celles du maxillaire supérieur,, puisque sur 7 cas nous comptons 3 décès. Cette gravité s'explique par la mobilité des fragments contre laquelle les pansements les mieux conçus ne peuvent souvent lutter avec efficacité et surtout par la suppuration qui est incessamment avalée par le blessé. Lorsque la fracture est simple ou que la plaie produite par le projectile ne communique pas avec le foyer de la fracture, quel que soit l'appareil de contention employé, la guérison est pour ainsi dire assurée ; dans le cas contraire, la mort est toujours à redouter, et pour éviter cette issue fatale il serait utile de faciliter l'écoulement de la suppuration au dehors en maintenant soigneusement la plaie extérieure ouverte ou en faisant même une incision qu'on maintiendrait béante. Quant aux appareils de contention, ils sont difficilement supportés par les blessés, lorsqu'ils sont assez solidement appliqués pour maintenir exactement l'immobilité des fragments, à moins qu'on ne puisse obtenir celle-ci au moyen de fils métalliques fixés sur les dents de chaque côté de la solution de continuité; l'appareil en gutta-percha de Verneuilest d'une construction difficile et maintient le plus souvent fort incomplètement les fragments ; l'appareil le plus simple et le plus universellement adopté est toujours la fronde. Dans les cas de fracture oblique on peut employer une espèce de suture métallique que j'ai vu appliquer avec succès par M. Isnard, de la façon suivante : par une petite incision pratiquée sur le rebord du maxillaire inférieur au niveau de la fracture, il fit passer un fil métallique qui remonta directement en avant du maxillaire, fut replié sur les dents, ramené en arrière de l'os et vint ressortir par le trou d'entrée; il ne resta plus alors qu'à tordre les deux chefs pour assujettir les deux fragments d'une manière solide jusqu'à consolidation parfaite. Dans certains cas spéciaux ce procédé peut rendre des services réels, mais, il faut le reconnaître, son application reste forcément très-restreinte.

Chez un des trois blessés qui ont succombé, la mort a été très-rapide, à cause de l'étendue des désordres ; un éclat volumineux avait pénétré dans la bouche et non-seulement fracturé comminutivement le maxillaire inférieur et le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur, il avait en outre déchiré la langue et l'épiglotte et amené l'asphyxie par suffocation; la trachéotomie, pratiquée in extreinis par M. Poncet à l'arrivée du blessé à l'hôpital, n'empêcha pas la mort, qui eut lieu peu de temps après l'opération.

Dans le cas suivant, la mort a été plus lente et doit, je crois, être attribuée h l'absorption incessante du pus provenant de la plaie et du foyer de la fracture.

Vern (Paul), caporal, blessé le 18 septembre par un éclat d'obus à la face. Mort le 7 octobre suivant.

Ce blessé se présenta à nous avec les désordres suivants : plaie longitudinale partant du rebord du maxillaire inférieur, divisant la lèvre inférieure dans toute sa hauteur et près de la commissure droilc, la lèvre supérieure, l'aile droite du nez et allant se terminer au grand angle de l'œil, ce qui constitue deux larges lambeaux cutanés à bords frangés et largement décollés des os sous-jacents; le maxillaire inférieur est fracturé verticalement dans le point qui répond extérieurement à la plaie ; celleci correspond avec le foyer de la fracture, et la muqueuse buccale est déchirée au même niveau ; le maxillaire supérieur est intact, mais les os du nez sont fracturés comminutivement et enfoncés. Après avoir extrait les esquilles mobiles et libres, nettoyé la plaie, je pose quelques points de suture sur le bord des deux lèvres et je réunis le reste des lambeaux aussi exactement que possible par de petites bandelettes de sparadrap; la cicatrisation par première intention se fit sur une assez grande étendue de la plaie ; mais il s'établit une suppuration abondante dans le foyer de la fracture, et les soins de propreté, qu'on ne cessait de prendre, no purent empêcher le blessé d'avaler incessamment du pus qui se mélangeait à sa salive, à sa tisane et aux [rares aliments liquides qu'il prenait. Il succomba fmalemeni à une véritable fièvre hectique, le 7 octobre.

GUEKRE DE 1870-1871. 373

La région orbitaire est assez fréquemment atteinte; mais souvent il y a en cuire d'autres lésions plus graves qui font classer le blessé dans une catégorie différente; c'est ainsi que Paumey a été classé avec les fractures du maxillaire supérieur et que d'autres ont été compris dans les blessures du crâne. La perte de l'œil devient dans ces cas tout à fait accessoire, et si nous ne comptons dans notre statistique que huit blessures des yeux et de l'orbite, cela ne signifie pas que cette région n'ait pas été atteinte plus souvent, cela veut dire simplement que huit fois la blessure de l'œil ou de l'orbite a été la lésion unique ou prédominante.

Chez le nommé Rivoiret, maréchal dos logis au 5' d'artillerie, alteinl de contusion de la régiou orbitaire, par éclat d'obus, il y a eu un hypohéma qtii a momentanément intercepté les rayons lumineux ; la vision s'est rétablie peu à peu ii mesure que le sang épanché se résorbait.

Chez trois autres, la vision a été abolie définitivement dans un œil (cataracte traumatique) par suite de pénétration dans le cristallin d'un petit fragment de projectile; chez un blessé on a constaté à l'ophthalmoscope un large épanchement sanguin de la rétine à la suite de contusion du globe oculaire par un fragment d'obus; chez un autre enfin la pénétration dans l'œil d'un fragment de projectile a amené la fonte purulente de l'organe. — D'' Reeb.

Eclat d'obus à la joue droite chez un adjudant d'artillerie. Toute la partie droite du nez, l'os raalaire avaient été emportés, ainsi que la plus grande partie du maxillaire supérieur du même côté; la branche montante du maxillaire inférieur était fracturée et une partie retombait jusque sur la poitrine, adhérant encore aux chairs do la partie sous-maxillaire; cette vaste plaie se prolongeait jusqu'au-dessous de l'oreille droite. L'œil droit, sans paupière inférieure, existait dans son entier, comme suspendu audessus d'un abîme, ne pouvant plus être recouvert.

Toutes les parties déchirées de la joue et du maxillaire inférieur, ainsi que la langue, retombait'Hl jusqu'au niveau de la clavicule, en sorte que la jjlaie avait de haut en bas une étendue d'environ O^jSO centimètres sur 15 à 18 centimètres de largeur.

Les fosses nasales étaient ouvertes d'avant en arrière, on apercevait toute l'arrière-gorge.

Une hémorrhagie avait eu lieu au moment où la blessure avait été reçue; on s'en était rendu maître.

Toutes les parties étaient grisâtres, extrêmement contuses, et comme hachées; il était impossible de distinguer quelles parties saines pourraient servir à une réparation de la face; nous nous sommes contenté de relever toutes les parties, à l'aide d'une bande convenablement apphquée, et deux fois par jour, le pansement était renouvelé; un grand lavage avec l'eau phéniquéc était fait à l'aide d'un irrigateur.

Nous avons dû faire deux pansements par jour : car du matin au soir la plaie devenait infecte et les souffrances intolérables.

La conjonctive, ainsi que tout le globe oculaire, se sont enflammés, sont devenus rouges, douloureux. La cornée a perdu sa transparence. Les douleurs ont augmenté d'intensité dans tout le globe de l'œil. La vue s'est tout à fait abolie.

Nous avons reçu dans notre ambulance la visite du U' Lœfflcr, médecin en chef de la i' armée prussienne, et du D' Langonbeck. Ce dernier nous a prié de lui laisser faire, et cela dans la mesure du possible, le travail de sutures nécessaires à la réparation de ce visage, et à la réunion de toutes le* parties entre elles, ce que nous lui avons accordé.

Le 9= jour de la blessure, les parties mortifiées s'étaient détachées, elles esquilles qui y adhéraient, ayant été enlevées successivement, tous les tissus restants étaient vifs et roses. Le blessé paraissait dans un état relativement bon. Nous l'avons fait transporter à l'ambulance anglo-américaine, où il devait être opéré le lendemain.

La nuit suivante une hémorrhagie se déclarait, et à notre arrivée, le lendemain, ))Oui' assister â l'opération, on nous apprenait sa mort. — D'^ Bruel (Léon), ambulance du Bourbonnais.

Au lycée de Metz, sur 7 blessures de la face parmi lesquelles 4 s'accompagnaient de fracture du maxillaire, je n'ai eu a déplorer aucun insuccès.

Chez deux blessés, les sieurs Nadaud, du 65% et Pabiel, du 55', il y a eu frackire du maxillaire inférieur du côté gauche. Un autre, le sieur Lhole, du 28', avait reçu une balle au milieu du nez. Le projectile, après avoir fracturé le maxillaire supérieur, était sorti par la bouche en perforant largement la voùl>s

palatine. Chez le quatrième, le sieur Edhaud, du 93% la balle était entrée à l'angle interne de l'œil gauche; après avoir détruit cet organe elle s'était frayé un chcmia à travers le maxillaire supérieur, et se dirigeante droite et de liant en bas était venue sortir à la partie latérale droite et supérieure du Gol, sans léser le maxillaire inférieur, ni aucune des parties importantes de cette région.

Sauf la perte de l'œil, le blessé ne conservait aucune gêne après une aussi grave blessure. Un cinquième blessé, le sieur Lancrenon, sergent au 14° cliasseurs à pied, avait eu au côté gauche la commissure des lèvres, le bord alvéolaire supérieur, la plus grande partie des dents molaires et la langue déchirés ou fracturés par un projectile; la commissure fut reconstituée au moyen de sutures. — D' Bertrand.

La facilité de réunion pour les plaies de la face s'est révélée dans trois cas de fractures du maxillaire supérieur.

Pudrix, 18' de ligne, blessé le S septembre par un énorme éclat d'obus de 8 centimètres de large, qui a déchiré la joue et pénétré profondément dans le sinus maxillaire, où il est resté enchâssé. Guéri le 2 octobrCo

Dion, 5° d'artillerie, blessé le 6 septembre, reçoit un large fragment de plomb (10 centimètres) enroulé sur lui-même. C'est un fragment de la chemise d'un obus; le projectile est enclavé dans l'antre d'Highmore, au milieu d'esquilles de toute grandeur. Guéri le 8 octobre.

Chez ces deux blessés l'œil était sain ; mais les os du nez, la voûte du palais étaient brisés, mobiles. Les plaies, hideuses par leur gonflement et leur étendue, n'étaient accompagnées d'aucun symptôme de commotion. On fit l'extraction des projectiles et des esquilles libres, sans chercher à arracher celles qui étaient encore adhérentes ; l'ean fraîche phéniquée fut le seul pansement institué.

Il y eut, après l'hémorrhagie primitive, des pertes de sang consécutives assez inquiétantes et répétées. La compression, le perchlorure de fer ne rendirent point la ligature nécessaire. Elle eût dû porter sur la carotide primitive et une de ses branches.

Les malades furent alimentés avec dos liquides, et à leur départ la rétraction du muscle temporal, assez prononcée, permettait toutefois la mastication de petits fragments de nourriture déjà ramollie.

Nous fîmes dans une autre circonstance l'extraction d'une esquille libre voliimineuse, comprenant l'arcade dentaire supérieure droite depuis la dernière molaire jusqu'à la dent canine.

Bourra, 87° de ligne, blessé le 20 août, évacué le IS septembre, reçut une balle entrant à l'angle de la mâchoire droite, sortie vers l'aile du nez. Le maxillaire inférieur présentait aussi une esquille qui n'avait pas rompu la continuité de l'os.

Cet homme n'a pas cessé de manger; la cicatrice intérieure était faite en IS jours. Aucun accident de commotion cérébrale ne s'était produit.

La quatrième observation de fracture du maxillaire supérieur fut compliquée de ligature des gros troncs artériels.

Volmakcr, garde mobile, est évacué vers la tin du mois de septembre d'une ambulance de la ville, pour des hémorrhagies répétées et menaçant en dernier lieu la vue du malade. A son entrée dans le service, cet homme est pâle, exsangue et à peu près incapable de tout mouvement. C'était le dernier degré de l'anémie. Nous apprîmes qu'il avait reçu un coup de feu k la face, vers la fin d'août. La balle, entrée vers le rebord dentaire du maxillaire supérieur droit, s'éiait logée dans la région gauche du cou. On ne sait si elle avait été extraite, ou si des esquilles avaient été entraînées avec elle; mais on sentait dans toute la région carotidienne supérieure gauche un empâtement profond, douloureux, sans rougeur apparente, sans tendance à la suppuration, sans battements expansifs, sans bruit de souffle. Le malade pouvait à peine avaler, le bol alimentaire causant des douleurs atroces à son passage dans le pharynx. Les hémorrhagies, qui avaient réduit cet homme au dernier di^gré de l'anémie, se faisaient par la bouche derrière l'apophyse ptérygoîde gauche. On prescrivit des potions au perchlorure de fer, l'immobilité, la glace en fragments dans la bouche, et le blessé put passer 5 jours sans hémorrliagie nouvelle. 11 commençait à reprendre des forces et fut évacué, pour les besoins urgents de lits, sur un autre service. Le

jour même une liémorrliagic se déclarait : l'élat du malade ne pcrmctlait plus d'enallendre une seconde. Nous nous décidâmes, avec l'avis de notre médecin en chef, M. Reeb, à pratiquer la ligature. L'opéra.tion fut faite après quelques inhalations légères de cliloroforme. Elle présenta, au milieu des tissus empâtés et gonflés, de sérieuses dilBcultés. La carotide primitive fut liée à 2 centimètres au-dessous du bord supérieur du cartilage thyroïde, et deux autres fils furent placés sur chacune des branches : sur la carotide externe et le plus haut possible, à peu près à A centimètres, pour éviter le retour d'une héniorrhagie par la palatine inférieure ou la pharyngienne inférieure que nous supposions être le siège de la lésion. Les trois fils ayant été placés, aucun symptôme immédiat ne se déclara : pas de syncope,, pas de paralysie. Le sang ne reparut plus. Le soir on constata une paralysie générale du côté droit, et le lendemain des signes variables de paralysie de la face des deux côtés. Le malade vécut ainsi 4 jours avec des alternatives d'augmentation et de diminution dans la mobilité et la sensibilité du côté droit. Il ne pouvait avaler que de petites gorgées de bouillon et de thé alcoolisé. Il s'éteignit sans autres sj-mptômes : Fhémorrhagie ne s'était pas produite. L'autopsie ne fut pas possible; cependant nous pûmes constater qu'il n'y avait aucun travail de cicatrisation vers les ligatures ; les tuniques interne et moyenne étaient coupées, rétractées, mais sans caillot obturateur, ni réunion par première intention. Dans ces conditions nous aurions donc eu hémorrhagie foudroyante.

Nous avons eu h soigner trois fractures du maxillaire inférieur par éclat d'obus; elles sont infiniment plus graves que celles du maxillaire supérieur.

Cotheau, 96° de ligne, entré le 9 septembre pour un éclat d'obus à la portion horizontale de la mâchoire inférieure gauche. L'os est réduit en nombreuses esquilles dirigées vers l'angle de la mâchoire. Un autre trait de fracture existe vers lasj'mphyse, mobile à la partie médiane. Le projectile, retiré par le malade lui-même, n'a fait qu'une ouverture de petite étendue (2 centimètres). On enlève les esquilles tout à fait Libres, en laissant celles qui sont solidement adhérentes. Eau froide, fronde en diachylon immobilisant la mâchoire et formant une cuirasse moulée sur l'os brisé. Le malade, intelhgent, boit en portant les liquides dans la rainure jugale. Un fil métallique, placé pour exercer une coaptation parfaite à la symphyse, n'avait pas été supporté ; les dents s'ébranlaient rapidement. Du reste, le massétcr et le ptérygoïdien interne ayant été coupés à leur insertion inférieure, le déplacement n'était pas considérable; la fronde maintenait les fragments, mais la perte de substance était grande. La fracture marchait donc à souhait, quand subitement se déclarèrent des symptômes sensibles d'intoxication putride : frissons, fièvre, sueurs profuses, diarrhée, délire, mort. Localement, la plaie n'avait présenté aucun symptôme ni d'érysipèle, ni de pourriture d'hôpital. Cet homme mourut le 29 septembre dans le délire avec un strabisme externe et un chémosis séreux péricornéen du côté de la fracture.

Massis, garde mobile, blessé le 11 septembre par un éclat d'obus à la mâchoire inférieure gauche avec fracture de l'os et plaie pénétrante, sans esquilles complètement détachées, a présenté aussi dès le 1S« jour des symptômes d'infection purulente.

Indocile, impatient, le malade avait rejeté tous les appareils, fronde, gulta percha, etc., préférant avoir la bouche ouverte, salivant et présentant un chevauchement de 5 millimètres au niveau de l'incisive inférieure gauche. Le 28 septembre, il n'y avait aucun gonflement, indice d'un travail de consolidalion : la mobilité était complète et le malade avait eu des frissons, de la fièvre et de la diarrhée. Il put heureusement, après la capitulation, rentrer dans un village d'Alsace ; à l'hôpital, la terminaison eût été fatale.

Un quatrième malade nous est arrivé in extremis portant une fracture par éclat d'obus sur la partie médiane du maxillaire inférieur ; mais il y avait d'autres complications ; le projectile avait divisé la langue, l'os hyoïde, l'œsophage et s'était logé profondément au-dessous du niveau des clavicules vers la colonne vertébrale. Le doigt, porté dans Farrière-gorge, sentait l'épiglotte flottant au-dessus de la glotte. Le sang sortait spumeux et bouillonnant par la bouche. L'asphyxie était imminente. Nous fîmes en toute hâte, sans difficulté, sans hémorrhagie, la trachéotomie, qui rendit la respiration plus facile par l'intermédiaire d'une large canule. Le malade mourut quelques heures après. — D' Poncet, Strasbourg.

Plaie de la face. — Fistule par otidienne. — Gnèrison. — B... a été atteint le 10 janvier, au combat de Parigné-l'Evêque, par un éclat d'obus qui lui a labouré la joue droite à sa partie moyenne, a enlevé en partie le lobule de l'oreille, et enfin a légèrement entamé la peau au niveau de rapojjhyse mastoïde. Cette plaie contuse ne présente aucun caractère particulier de gravité; mais dès les premiers jours, on remarque, en faisant le pansement, que sur la joue coule un liquide clair et visqueux comme de la salive. Il est impossible de découvrir l'ouverture par laquelle a eu heu cet écoulement. Une fois la plaie détergée, le pansement à la charpie sèche, employé jusque-là, est remplacé par un pansement par occlusion au moyen de bandelettes de diachylon régulièrement imbriquées.

Quatre jours après l'application de ce petit appareil, le blessé se plaint d'une douleur fort vive audessous de l'oreille gauche, et prétend y sentir une grosseur. En etïct, une tumeur fluctuante du volume d'une grosse noix s'est formée au-dessous de l'oreille ; elle est assez douloureuse à la pression, mais elle ne présente pas, à proprement parler, de rougeur inflammatoire. Nous supposons que la salive, ne pouvant plus s'écouler librement sur la joue, et ayant sans doute ses voies excrétoires gênées par l'application trop eScacte des bandelettes, a reflué et a formé un petit kyste. Nous enlevons la toile-dieu, et, en effet, une légère pression vide complètement cette tumeur dont le contenu est bien salivaire. De nouvelles bandelettes sont appliquées sur la plaie, qui se rétrécit peu k peu. L'écoulement de salive diminue en même temps que la guérison se prononce bientôt. On n'emploie plus que de la charpie sèche pour le pansement. Enfin, au bout d'une vingtaine de jours, quelques cautérisations au nitrate d'argent suffisent pour faire former complètement la plaie et tarir l'écoulement de salive par cette voie anormale. — D' Démons, ambulance girondine.

Plaie avec corps étranger de la base de la langue. — Le nommé Mariot, âgé de 23 ans, soldat au 3° régiment des voltigeurs de la garde, fut blessé à Sainte-Agathe le jour du combat de Ladonchamps, le 7 octobre 1870, vers S heures du soir. Il fut apporté à l'ambulance, où je le vis pour la première fois, dans la soirée, à 8 heures.

Je trouvai le blessé assis sur son séant, extrêmement gêné pour avaler et respirer, et dans un véritable état d'angoisse ; il était dans l'impossibilité de parler et réduit à se faire comprendre par gestes et en écrivant.

La région de l'angle de la mâchoire, à gauche, était tuméfiée et douloureuse, par le fait d'un engorgement ganglionnaire remontant déjà à quelques jours. A droite, je constatai, au-dessus et en dehors de la commissure labiale, une plaie à bords mâchés ; la joue était perforée, j2t les deux secondes petites molaires supérieure et inférieure avaient été enlevées avec des fragments d'alvéole. La région sus-hyoidienne était empâtée et douloureuse, surtout à la pression ; il me sembla même y percevoir la sensation d'emphysème.

Qu'était devenu le projectile ? L'exploration de la bouche était assez difficile, à cause du gonflement de la langue et des souffrances qu'éprouvait le malade; je pus cependant m'assurer que le bord droit de l'organe était déchiré, et que la paroi gauche de la cavité buccale, dans la direction probable du projectile, était absolument intacte.

J'examinai de nouveau la région sus-hjoïdienne, tuméfiée et douloureuse, comme je l'ai déjà dit, et le blessé me fit comprendre qu'il y sentait de temps en temps quelque chose remuer. La balle était donc, selon toute vraisemblance, logée dans cette région ; mais comment y était-elle parvenue ? Une nouvelle exploration de la plaie linguale me le fit savoir, car je constatai avec surprise que cette plaie était le point de départ d'un trajet creusé dans l'épaisseur même du parenchyme de l'organe : en y introduisant le doigt, d'avant en arrière, avec tous les ménagements possibles, j'arrivai à parcourir toute la longueur de la langue, et rencontrai profondément, en un point correspondant à la partie inférieure de la région sus-hyoïdienne, un corps étranger dur et rugueux, jouissant d'une assez grande mobilité. Après deux ou trois tentatives infructueuses, je réussis à diriger sur le doigt une pince à pansement et à ramener une balle aplatie et déformée, accompagnée de la molaire supérieure qu'elle avait entraînée avec elle.

Le blessé, qui avait supporté avec le plus grand courage cette pénible extraction, se sentit un peu soulagé ; malheureusement cette amélioration ne dura pas ; dès le lendemain, le gonflement de la langue était devenu considérable, et un accident plus grave ne tarda pas d'ailleurs à se manifsster. Dans la nuit du quatrième au cinquième jour, une hémorrhagie abondante eut lieu par la plaie linguale et laissa le malade extrêmement affaibli. Par la négligence de l'infirmier de service, celui de mes collègues qui était de garde fut appelé trop tard et n'arriva que pour constater la grande quantité de sang perdu. Dans la journée du lendemain, le sang parut de nouveau, mais cette fois en quantité minime. Néanmoins le blessé, plongé dans un état d'affaissement profond, succomba le 13 octobre au soir, six jours après son entrée à l'ambulance. L'examrai anatomique ne put être fait. — D' Lacgieh, ambulance n° 1, Metz.

Blessures du cou.

Hôpital militaire de Strasbourg, 13 blessures, 7 par balles, 6 par éclats d'obus. Les premières, sans gravité, n'ont atteint que les parties molles et se sont toutes terminées favorablement; les secondes, plus graves, n'ont néanmoins donné que deux décès : dans un des deux cas mortels, il y avait fracture de la 4*= vertèbre cervicale avec paralysie remontant jusqu'aux bras; le second s'accompagnait de lésion de la carotide primitive.

Le cas suivaul m'a paru assez intéressant pour être cité comme un des exemples les plus remarquables que nous connaissions, de guérison.

Courtaux (François-Hippolytc), né I3 10 décembre 1845, poiUoiinier, 16' d'artillerie, reçut, le 28 août, un volumineux éclat d'obus à la région antérieure et médiane du cou. Le projeclile, brisant la partie inférieure du cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, avait creusé une anfractueusc et large brèche : la peau du cou formait un pont longitudinal sur cette ouverture béante de la trachée, laquelle était rétractée vers le sternum. Les carotides et les jugulaires étaient intactes, les deux thyroïdiennes supérieures furent liées dans la plaie; elles avaient fourni une abondante hémorrhagie qui faillit asphyxier le malade au moment de la blessure. Le pont do 4 à S centimètres qui recouvrait la blessure et gênait l'entrée de l'air fut sectionné en travers et la plaie mise à nu. Aucun point de suture ne fut appliqué, une large canule fut placée dans l'ouverture de la trachée au-dessous du cricoïde, et la plaie pansée à la glycérine phéniquée. La déglutition des liquides fut possible avec un biberon dès les premiers jours ; le malade, nourri avec des potages substantiels, vit la plaie se détorger, se couvrir de bourgeons charnus. Elle s'étendait en long de l'os hyoïde au sternum et en travers au delà des deux slerno-mastoïdiens (13 centimètres de haut et 20 de large). Le gonflement des tissus, la suppuration abondante au début, le mélange de pus et de mucosités en faisaient une blessure dangereuse au point de vue de l'infection purulente. Des bandelettes et des pansements rares permirent la cicatrisation, et le 19 octobre, Courteaux, guéri, partit pour la France, respirant facilement par sa canule, n'ayant qu'une plaie d'un centimètre, en voie de cicatrisation sur les bords de l'iiKtrument. — Cet homme, né à Luppy (Moselle), est pensionné. — D' Pokcet, Strasbourg.

Blessure de la trachée-artère et du poumon gauche. — Mort. — Rothé (Samuel), Prussien, âgé de 30 ans, entre, le 8 août au soir, à l'ambulance du collège de Haguonau. A son entrée, il est dans un état de cyanose et d'orthopnée violentes; la peau est déjà froide, le pouls petit, filiforme ; ce malade a une blessure de poitrine produite par une balle qui a pénétré par la partie antérieure, au niveau des 3" et 4" cartillages trachéaux, et qui est ressortie au-dessous de l'épine de romo))late gauche. Le malade a perdu beaucoup de saug les deux premiers jours ; à son arrivée à l'ambulance, les deux plaies fournissent encore du sang et de l'écume, et, quand le malade peut tousser, il crache du sang.

En présence de ces symptômes graves et de ces lésions, qui nous paraissent au-dessus des ressources de l'art, nous pansons le malade et nous lui donnons de l'opium ; mais il meurt dans la nuit. — D"^ Feltz, Haguenau.

Lésion du plexus brachial. — Jaillant (Ernest-Justin), du 99« régiment de ligne, entre le 10 août à l'ambulance du collège. Il a eu une balle qui, entrée à 1 centimètre en dehors et à gauche de la cinquième vertèbre dorsale, a été extraite le 7 août, à 3 centimètres au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire.

Immédiatement après sa blessure, le malade a ressenti des douleurs très-vives dans le bras, l'avantbras et la main gauches, dont les mouvements ont tout de suite été complètement abolis. Le poumon et la plèvre ont été épargnés.

A son entrée, le malade se plaint très- vivement de rendolorisscmcnt du bras et de la main gauches, qui sont tout à fait anesthésiés et paralysés ; la main est un pou entlée. On panse les plaies et on lutte contre l'élément douleur.

Le 23 août, persistance des douleurs, qui occasionnent même de l'insomnie, persistance de la paralysie.

13 septembre. La plaie postérieure est en voie de guérison ; même état de l'avant-bras et de la main, dont toutefois le gonflement a disparu. On remarque un commencement d'atrophie du membre supérieur gauche.

Galvanisation une fois par jour, injections de morphine le soir.

La galvanisation n'est pas jjerçue pendant les dix premiers jours et ne donne lieu à aucune contraction musculaire ; peu à peu la sensibilité à l'électricité et les mouvements galvaniques se produisent.

1'' octobre. Le malade commence à remuer un peu les quatre derniers doigts.

16 octobre. L'épaule et le bras sont toujours atrophiés, mais le malade remue un peu l'épaule; la flexion et l'extension de l'avant-bras sont devenues possibles, mais la main est encore presque roide. La galvanisation est bien perçue ; elle donne lieu à tous les mouvements de l'épaule, du bras, de l'avantbras et de la main, excepté à la flexion de la main, qui reste très-limitée. La main aussi est encore presque insensible ; cependant le malade commence à percevoir vaguement les piqûres d'épingle.

Le 5 novembre, le malade quitte l'ambulance à peu près dans le même état ; l'amélioration continue, mais très-lentement.

Remarques. — Cette observation nous présente un cas de lésion du plexus brachial à son origine ou à ses racines ; les racines antérieures et les racines postérieures ont été atteintes, car il y a anesthésie et paralysie; mais, comme dans le cas précédent, on remarque des douleurs spontanées vives dans un membre qui est insensible à la douleur provoquée, nous pensons que ces douleurs peuvent être comparées à celles que ressentent les amputés dans un membre qu'ils n'ont plus.

Au bout de quelque temps, la motilité galvanique, puis la motilité spontanée reviennent, ainsi que la sensibilité ; la flexion de la main seule ne peut s'opérer. Est-ce à dire pour cela que les nerfs primitivement coupés se sont reproduits sur place et qu'ainsi leurs fonctions se sont rétablies? Nous ne le croyons pas, nous estimons que quelques racines seulement, et spécialement celles qui forment les rameaux anti-brachiaux et palmaire du nerf médian et le nerf cubital ont été plus profondément atteintes, et que les autres ont eu simplement une sorte de commotion ou ont été englobées dans un travail inflammatoire qui a d'abord gêné leurs fonctions, mais qui, après sa disparition, laissera revenir la sensibilité et la motilité, si toutefois le malade a soin de se faire traiter convenablement. On a remarqué aussi l'atrophie aiguë du membre, contre laquelle nous avons lutté par le galvanisme et qui disparaîtra avec la paralysie des muscles ; seuls les mouvements de flexion de la main nous paraissent plus gravement compromis. — D^ Christian, Bischwilter.

Blessures du thorax.

Blessures de la poitrine. — Fractures de l'umoplate. — Nous avons observé : i° des contusions simples, ou des plaies confuses, avec mortification limitée des parois de la poitrine par éclats d'obus ou par balle moi'te.

2° Des sétons non pénétrants de la paroi latérale du thorax seuls ou coïncidant avec un autre séton par le même projectile, soit au bras,soitàravant-bras du même côté ; très-souvent dans ce cas une ou deux côtes ont été frôlées par la balle et ont présenté une fracture incomplète :

Cliez un soldat de 24 ans, du 73" de ligne, blessé le 16 août à Gravelotte, la balle avait traversé superficiellement la face supéro-interne du bras gauche et la paroi latérale correspondante du thorax : il ne survint aucun accident du côté des organes thoraciquos, mais, au bout de trois semaines, nous retirâmes d'un des orifices deux esquilles tertiaires qui provenaient d'une côte et entretenaient la suppuration du trajet.

Sur un autre blessé, qui fut traité pour un séton de la base du thorax, à gauche, nous avons également extrait d'un des orifices six esquilles primitives, non adhérentes, appartenant à la dixième côte; il n'y avait pas eu pénétration ; mais nous vîmes, à travers un débridement que nous fûmes obligé de faire pour lier l'artère intercost,ile, la plèvre à nu : le malade guérit en trois semaines, sans accidents du côté des organes respiratoires.

Ces esquilles sont remarquables par les vacuoles horizontales et parallèles qu'elles offrent et qui les distinguent de toutes les autres espèces d'esquilles. L'une est recourbée sur ellemême en forme de cupule, ce qui fait supposer qu'elle appartenait à un bord de la côte.

3" Des plaies à ouverture unique et pénétrante. — Nous ne citerons que les trois exemples suivants qui nous ont paru offrir le plus d'intérêt. Dans l'un d'eux {blessure du médiastin antérieur) :

Un officier prussien reçoit dans la région précordiale un coup de feu qui enlève en gouttière les parties molles et fracture une côte; au fond de la plaie on voyait battre le cœur : il y eut guérison au bout de deux mois.

Un second fait a trait à une plaie pénétrante de la poitrine par balle qui se termina aussi par la guérison, quoique le projectile fût resté dans l'intérieur de la cavité thoracique. Enfin un soldat dévissant un obus fait éclater le projectile qui tue deux hommes à côté de lui : un

petit éclat pénètre îi travers la cinquième côte, tout près du cartilage costal, et y fait une ;jerforation bien régulière. Malgré l'opération de l'empyème le blessé mourut, et à l'autopsie nous trouvâmes la plèvre entièrement snppurée; des fausses membranes récentes recouvraient le poumon qui était dur et ratatiné le long de la colonne vertébrale.

4" Les sétom pénétrants de la cage thoracique sont des blessures fréquentes, mais dont la guérison est relativement assez rare ; cependant nous avons quatre cas, h notre connaissance, qui se sont terminés sans accident :

Dans l'un d'eux, qui a guéri sans trace do suppuration, la balle avait pénétré en avant et au-dessus du cœur, dans un espace intercostal, et était sortie en arrière également entre deux côtes sans lésion osseuse.

Dans un autre la pénétration, au lieu d'être antéro-postôrieure, avait été oblique, et les deux côtés de la poitrine avaient été traversés de part en part, puisque la balle avait son orifice d'entrée au sommet de l'épaule gauche et celui de sortie à la paroi interne de l'aisselle droite : le malade avait eu un crachement de sang prolongé et des pliénomènes thoraciques, surtout h gauche, qui avaient nécessité l'emploi de vésicatoires et de sangsues, mais il avait fini par guérir.

Parmi les sétons pénétrants de la poitrine qui se sont terminés d'une façon fatale, les uns ont été immédiatement ou presque immédiatement mortels, c'est-à-dire que les blessés ont succombé soit à une hémorrhagie foudroyante par un des orifices, principalement celui de sortie, soit à une suppuration abondante de la plèvre et de la surface du poutnon, soit à un épanchement pleurétique consécutif, séreux, ou sanguin, qui entravèrent les fonctions du cœur et celles de la respiration.

Un séton, dont les deux oritices sont situés chacun à une extrémité du diamètre antéropostérieur de la poitrine, n'implique pas toujours l'idée d'une blessure du poumon ; la perforation de cet organe est même un fait assez rare dans ces sortes de lésions : les cartilages ou les côtes, les muscles intercostaux, peuvent faire éprouver au projectile une déviation telle, qu'à un orifice d'entrée situé en avant correspond une ouverture de sortie située dans un point diamétralement opposé en arrière, sans que le trajet profond qui les réunit soit antéro-postérieur; le poumon lui-même ne se laisse pas pénétrer facilement parle projectile : au moment de l'ouverture de la poitrine, il fuit et vient par suite de son élasticité se coller contre les parties latérales de la colonne vertébrale.

Dans un des cas que nous avons observés, la communication de la cavité thoracique avec l'air extérieur ne s'établit que consécutivement à la chute d'une escarre : le bruit de glouglou extrêmement prononcé, qui se produisait au moment de la sortie, mais surtout au moment de l'entrée de l'air atmosphérique dans la poitrine, firent croire à quelques personnes que le poumon lésé et adhérent au thorax laissait pénétrer l'air par un des orifices, puis Texpulsait immédiatement après : ce phénomène n'était que le résultat de la vibration du pourtour d'une des ouvertures; l'air, par le mécanisme du souiïlet, pénétrait dans la cavité pleurale elle-même, puis en ressortait en faisant entendre ce bruit anormal. A l'autopsie, en eiîet, le poumon n'était pas lésé, mais réduit à un bien petit volume, ratatiné et collé le long de la colonne vertébrale ; toute la plèvre pariétale et viscérale était tapissée d'une fausse membrane épaisse, jaune et tomenteuse dans certains points, très-mince dans d'autres : dans la cavité pleurale on trouva un caillot qui était le résultat d'une hémorrhagie interne, suite de la lésion d'une artère de la paroi thoracique qui versait le sang à l'intérieur quand l'orifice externe fut bouché.

Tous ces sétons étaient antéro-postériews ovl obliques; un autre bien remarquable était situé au niveau de la région précordiale, et quoiqu'ayant intéressé le médiastin antérieur, se termina par la guérison.

C'était le cas dont j'ai déjà parlé et dans lequel une balle et un bouton de tunique dont, le numéro s'était imprimé sur elle, pénétrèrent tous deux à gauche du sternum et furent extraits à droite de cet os ; ce séton, dont les orifices étaient très-rapprochés l'un de l'autre, avait lésé les cartilages costaux et constituait un séton antérieur de la poitrine.

Le coup de feu peut, par suite de son obliquité dans le sens vertical, intéresser à la fois :

la poitrine et l'abdomen; on a affaire alors au ^élon jyleuro-abdominal. Nous avons eu occasion de voir dans le service de M. le D^ Raynaud à l'ambulance du Cours-la -Reine une blessure dans laquelle :

La balle avait traversé obliquement de gcauchc à droite et de haut en bas la base de la poitrine en lésant le diaphragme et le foie ; il existait au niveau de l'hypochondre gauche une fistide biliaire déveoppée au niveau du lobe gauche hépatique et donnant issue à de la bile très-pure. Le blessé, qui eut une pleuro-pneumonic traumatique grave, mourut subitement par syncope.

Nous voulons relater ici une observation qui nous a paru bien intéressante et que nous avons recueillie à Metz : elle a trait à une blessure diaphragmatique ayant donné lieu à une hernie de viscères dans la cavité thoracique et dont nous avons pris le dessin sur place.

Les hernies diaphragmatiques congénitales ne sont pas chose rare, car on en trouve un bon nombre d'observations dans les auteurs, mais celles qui sont le résultat d'un traumatisme, et en particulier celles qui reconnaissent pour cause un coup de feu sont bien moins fréquentes ; aussi ai-je voulu mentionner le fait avec la plupart de ses détails, le voici :

Cowp de feu au niveau de la paroi latérale gauche du thorax. — Plaie pénétrante de la poitrine et de l'abdomen. — Perforation diaphragmatique. — Hernie complète de l'estomac, incomplète de la rate dans la cavité thoracique. — Le nommé Yoisset, âgé do £6 ans, premier soldat du 25° régiment de ligne est blessé à Ladonchamps, près Metz, le 7 octobre 1870 au soir, et est directement transporté du champ de bataille à l'ambulance du Jardin Fabert.

A son entrée, il est en proie à une grande suffocation et à une douleur assez vive au niveau de l'appendice sternal. Il vomit du sang. La décoloration et le refroidissement de la peau sont notables, le pouls est petit, l'anxiété est extrême, le faciès est grippé.

Le coup de feu, qui a atteint ce soldat au côté gauche de la poitrine lorsqu'il était couché dans la tranchée, lui a fait deux orifices, dont l'inférieur est situé au niveau des fausses côtes et dont le supérieur se trouve au point où le bord postérieur de l'aisselle rencontre la paroi thoracique correspondante. Nous diagnostiquons une plaie pénétrante de la poitrine avec blessure du poumon ayant occasionné comme d'habitude des vomissements de sang. Le 8 octobre, toujours même état d'anxiété: il n'a pu, malgré les narcotiques, prendre une minute de repos pendant la nuit ; le décubitus dorsal accroît ses accès de suffocation, aussi est-il obligé de rester continuellement assis sur son séant, maintenu dans cette position par des oreillers et une chaise couchée derrière son dos. Dès le 11 octobre, les orifices produits par la balle sont fermés et n'ont donné lieu à aucune suppuration, mais les symptômes généraux se sont aggravés. Le pouls est d'une petitesse extrême; le hoquet, les vomissements sont incessants, presque toujours sanguinolents; ils sont surtout provoqués par les quelques cuillerées de tisane ou de bouillon que l'on veut faire prendre k ce pauvre garçon. La soif est ardente, la respiration est pénible; il y a absence de murmure respiratoire à gauche, et un fait que nous remarquons, mais sans y attacher une grande importance, est que la moitié droite du diaphragme seule se contracte, la moitié gauche est immobile. La percussion de la paroi thoracique gauche nous donne une sonorité anormale qui, jointe à une sorte de tintement métallique que l'oreille perçoit à l'auscultation, nous fait émettre un moment la possibilité d'un pneumo-thorax. Les vomissements, qui semblent revenus par accès, par crise, sont généralement suivis de sueurs profuses, de petitesse et concentration du pouls, de constriction de la gorge. Le 11, après avoir eu un rejet de sang assez abondant, le malade sent ses extrémités se refroidir et meurt à trois heures de l'après-midi, avec toute sa connaissance et dans une extrême agitation sept jours après avoir reçu sa blessure.

Voici les faits que nous a révélés la nécropsie :

La paroi sterno-costale étant enlevée, nous constatons immédiatement dans le côté gauche de la poitrine une masse globuleuse ressemblant à une vessie insufflée. Ma première impression est de croire à une distention énorme du péricarde par un épanchement. Regardant de plus près, je constate que cette poche pyriforme, plus grosse et plus allongée qu'une tête de fœtus, est sonore et constituée par l'estomac hernie en totalité dans la cavité gauche du thorax, à travers une déchirure diaphragmatique et considérablement distendu par des gaz. — L'estomac a pris la place du poumon qu'il a refoulé vers le sommet de la cavité de la poitrine : le cœur est légèrement repoussé k droite ; toute la moitié gauche du diaphragme est aplatie, déprimée, plutôt convexe du côté de l'abdomen, de sorte que la coupe transversale de celte cloison représente dans sa totalité la forme d'un S couché. Sur la poche stomacale considérablement con" gestionnée et à la surface de laquelle se remarquent plusieurs pétéchies bleuâtres sous-périlonéales, est

étalé comme un bonnet le grand épiploon, infiltré de sang dans certains endroits cl dont les franges offrent des adhérences récentes, car elles sont trés-molles, soit avec la paroi thoracique, soit avec le diaphragme, soit enfin avec le péricarde qu'elles recouvrent un peu. En décollant l'estomac en haut et en dehors on voit qu'il adhère au pourtour de l'orifice supérieur l'ait par la balle, orifice qui se trouve au niveau de la sixième côte gauche complètement fracturée.

Sur la partie gauche du centre phrénique est placée l'ouverture de 3 à 6 centimètres de diamètre à travers laquelle s'est hernie tout l'estomac et qui est resserrée sur le pédicule constitué par la réunion ou plutôt l'adossement du cardia et du pylore, la petite courbure de l'estomac, qui par sa position renversée devait se retrouver en bas, ayant complètement disparu par suite du rap|Drochement de ses doux extrémités. Pylore et cardia se croisent en X à la manière des ligaments croises du genou, le pylore est plus en avant et à droite et se continue, en se portant à gauclio par l'ouverture diapliragmalique, avec le reste des intestins. Le cardia occupe la partie postérieure gauche et se continue, en se réfléchissant à droite, avec l'œsophage.

A gauche de l'orifice du passage de l'estomac, nous découvrons une seconde ouverture du diaphragme entièrement séparée de la première et donnant issue à une grande portion de la rate, do sorte que cet organe, étranglé par cet orifice, se trouve séparé en deux lobes : un plus volumineux, sus-diaphragmatique, situé dans le thorax, à côté de l'estomac hernie; l'autre, inférieur, sous-diajjhragmatique, beaucoup plus petit, resté dans l'abdomen au-dessus du rein et tenant au premier lobe par un pédicule assez étroit, déchiqueté, passant par l'ouverture de la hernie splénique.

Le lobe thoracique de la rate est relié à l'estomac et à l'épiploon par des adhérences de peu de consistance, et qui sont récentes, car elles se détachent avec fticilité. Tous les organes intra-thoraciquos et intra-abdominaux , poumon, foie, etc., sont sains; le poumon gauche seul est ratatiné, bleu, et ne devait pas servir beauconp à la respiration du, malade. Voulant conserver la pièce, je m'abstiens d'ouvrir la cavité stomacale : les pétéchies de la paroi nous indiquent qu'il s'est fait de petites ruptures partielles de la muqueuse qui ont donné lieu à l'hématémèse présentée par le malade pendant la vie.

Réflexions. — Quel a été le mécanisme de cette double hernie stomacale et splénique à travers le diaphragme? L'explication ne nous paraît pas très-facile à donner. Le soldat étant à plat ventre, la balle, arrivée horizontalement, a pu en fracturant une fausse côte intéresser le diaphragme, au moment de l'expiration, c'est-à-dire quand il était fortement convexe, en deux points distincts, dont l'im a donné passage à l'estomac et l'autre à la rate; mais comment s'est-il fait que le projectile ne soit pas alors sorti du côté droit? car nous avons vu que le trou d'entrée et celui de sortie se trouvaient tous deux à gauche. La balle s'est-elle brisée sur une côte et chaque fragment n'a-t-il pas pu produire deux orifices séparés sur la partie gauche du diaphragme? Ce qui détruit cette hypothèse, c'est que nous n'observons ici qu'une seule ouverture de sortie. Ne semble-t-il pas plus probable que le diaphragme traversé par le corps étranger s'est, à ce moment même, contracté énergiquement et s'est déchiré en un second endroit sans que le projectile ait pris part lui-même à la formation du deuxième orifice ? Ce ne sont là que des hypothèses, et la véritable explication du mécanisme de cette double hernie nous paraît impossible à donner d'une façon bien nette. Quoi qu'il en soit, le fait d'une inspiration brusque, au moment où la cloison diaphragmatique a été frappée par la balle, peut avoir aidé singulièrement au passage de l'estomac dans la cavité thoracique.

Nous mentionnerons aussi deux exemples à'emplujsème sous-cutané (à la suite de coups de ba'ionnette), qui se sont présentés à nous à l'embulance du Gours-la-Pieine. Dans l'un:

Une femme R... (Elisa), 44 ans, pendant la nuitdu 30 avril, est prise d'un accès de manie furieuse : elle se porte plusieurs coups de baïonnette superficiels au niveau du sein gauche; une des plaies, située au-dessus de la fourchette sternale, est un peu plus profonde. Quarante-huit heures après, nous remarquons un emphysème sous-cutané de la paroi antérieure gauche de la poitrine, du cou et de la nuque ; les phénomènes d'asphyxie sont peu intenses ; cette femme ne reste que cinq jours dans mon service, au bout desquels elle est évacuée dans une maison de santé : l'emphysème avait déjà beaucoup diminué.

L'autre cas est celui d'un emphysème trawnatique presque généralisé des deux tiers supérieurs du corps par coups de baïonnette ayant lésé la poitrine.

G... (Jules), 37. ans, ancien capitaine de la garde mobile pendant le siège par les Prussiens, et ancien gendarme retraité, arrive à Paris le 10 mai, se rend à la place Vendôme et demande à parler au

général Dombrowski, voulant s'enrôler, disait-il, dans les volontaires de la Commune : plusieurs marins doutant de sa parole, le jettent par terre, piétinent sur lui et lui^ portent plusieurs coups de baïonnette; l'un d'eux frappe le côté gauche de la base de la poitrine. Au moment do son entrée à l'ambulance du Cours-la-Reine, je constate un emphysème sous-cutané ti-aumatique occupant tout le thorax en avant et en arrière, les deux épaules, la paroi antérieure de l'abdomen, un peu les fesses, le cou et le côté gauche de la face : il n'y a rien aux bras et aux jambes ; les phénomènes de dyspnée sont considérables. Je ferme hermétiquement la plaie de la base de la poitrine, qui avait été la cause évidente de la pénétration de l'air et je laisse le malade au repos sans faire aucun traitement. Dix jours après, l'emphysème avait diminué de moitié et les lèvres de la plaie suppuraient un peu ; le blessé sortit de l'ambulance, puis revint nous voir le 8 juin : il était complètement guéri, — D' Giliette, ambulance du Cours-la-Reine.

Sur 48 blessures de la poitrine .soignées à l'iiôpital militaire de Strasbourg, nous en comptons 17 par balles et 31 par éclats d'obus; 24 de ces blessures ont été pénétrantes d'emblée et 4 le sont devenues tardivement h la suite de la chute d'escarres. Toutes les plaies pénétrantes ont été mortelles au bout d'un temps plus ou moins long ; dans celles produites par des fragments d'obus, les désordres étaient presque toujours considérables et la mort généralement très-rapide; tel fut entre autres le cas d'un blessé du service de M. Tachard chez lequel les poumons et le péricarde avaient été mis à nu par suite de l'ablation par un gros projectile d'une portion considérable de la paroi thoracique antérieure. Dans les plaies pénétrantes par balles, tous les blessés ont eu la poitrine traversée complètement et ont succombé après avoir passé par la série des accidents communs à toutes plaies du poumon et des plèvres : pneumonie traumatique, épanchement séreux, sanguin ou purulent, fièvre hectique.

Ce qui fait la gravité de ces blessures, ce sont les corps étrangers qui séjournent dans la cavité pleurale ou dans le poumon et y développent des inflammations suppuratives, et, par corps étrangers, il faut entendre non-seulement les projectiles et les portions d'os et de vêtements qu'ils peuvent entraîner à leur suite, mais encore l'épanchement sanguin qui accompagne presque inévitablement ces sortes de blessures. Le sang épanché dans la cavité pleurale peut se résorber s'il n'est pas en trop grande quantité ; mais le plus souvent il s'altère au contact de l'air et devient une cause d'irritation aussi active au moins qu'un projectile ou une portion de vêtement; d'où le précepte de fermer les plaies de poitrine aussi exactement qu'on le peut.

Les fractures de côtes n'ont fait défaut dans aucune de ces blessures ; nous avons eu en outre une fracture du sternum, trois fractures de l'omoplate et une fracture de vertèbre cervicale avec paralysie.

Cahujac (Baptiste), soldat au 87° de ligne, eut, le 2 septembre, la poitrine traversée par une balle un peu au-dessus du teton gauche. Après les accidents ordinaires des plaies pénétrantes de poitrine : crachats sanguinolents, sortie de l'air par les plaies, emphysème gagnant tout le côté thoracique gauche jusqu'à riiypochondre, dyspnée, hémothorax, les plaies se fermèrent, l'épanchement diminua d'une façon très-appréciable et l'état général devint très-satisfaisant. L'état fébrile ne tarda pas à reparaître en même temps que la dyspnée, et la matité, qui était constatée au-dessous de l'épine de l'omoplate, remonta bientôt jusque dans la fosse sus-épineuse et sous la clavicule. La question de la thoracentèse se posa nettement et avait été résolue dans le sens de l'intervention, lorsque, pendant l'examen du rnalade, la plaie antérieure se rouvrit spontanément pendant un accès de toux et donna issue à une assez grande quantité de liquide séro-purulent. L'écoulement, favorisé par la position, par les mouvements inspiratoires et la toux, était assez abondant pour traverser rapidement les pièces du pansement et nécessiter leur changement trois ou quatre fois par jour.

Des injections phéniques au millième furent poussées dans la cavité pleurale et remplacées, après une dizaine de jours, par des injections iodées ; celles-ci modifièrent d'abord la matière putride de l'épanchement, mais le blessé, miné par la fièvre hectique, succomba néanmoins le ^ novembre, 65 jours après la blessure.

A l'autopsie, on trouva une fracture consolidée de la 3" et de la 4° côte ' gauches en avant et des i% S° et 6<' côtes en arrière ; il y avait en outre une pleurésie purulente, un abcès du poumon gauche et des tubercules en voie de ramollissement aux deux sommets. — D'' Reeb, Strasbourg.

GUERKE DE 1870-1871. 383

Plaie pénétrante de poitrine. — Pleurésie purulente. — Injections iodées. — Guérison. — S... a eu la poitrine traversée de part en part par une balle qui l'a atteint au niveau du sein droit. Immédiatement après la blessure, héraorrhagie par les deux plaies et hémoptysie tellement abondante que le sang s'échappe également par le nez. Cet écoulement persiste toute la nuit et laisse le blessé à peu près exsangue. Un pansement à la charpie sèche et un bandage de corps sont appliqués le lendemain. Réaction légère, quelques quintes de toux qui, pendant les premiers jours, amènent encore un peu de sang. Les deux plaies se comportent fort bien.

Cependant, au bout de quelques jours, on remarque que, tandis que la plaie postérieure ne donne que fort peu de suppuration, il s'en écoule une quantité fort notable par la plaie antérieure. Bientôt, la première se ferme, et la quantité de pus qui s'échappe à chaque pansement de la seconde est d'environ 2 à 300 grammes. Le blessé a parfois un peu de fièvre, qui coïncide chaque fois avec une augmentation de la suppuration. Il présente tous les symptômes d'un hydro-pneumo-thorax circonscrit; bientôt il apprend à provoquer l'évacuation complète du pus contenu dans sa plaie. Il fait une inspiration profonde, puis un eflîort violent pendant lequel le pus s'échappe avec force par la plaie antérieure.

Tant qu'il y eut de la fièvre, nous nous contentâmes de maintenir les forces du blessé au moyen de toniques, quinquina et alcool, et d'une nourriture réparatrice. La fièvre calmée, nous eûmes recours pour tarir l'écoulement aux injections iodées. Tous les trois ou quatre jours nous lavions la plaie avec un mélange d'eau et de teinture d'iode dans la proportion de 1 sur 10 environ. En peu de jours nous obtînmes une diminution notable de la suppuration, qui avait toujours été, du reste, de fort bonne nature. L'état général ne laissait également rien à désirer; S... a quitté l'ambulance dans les premiers jours de mars, à peu près guéri. La plaie postérieure était cicatrisée; l'autre était réduite à l'état de fistulette, ne donnant que quelques gouttes de pus dans les vingt-quatre heures.

Il n'y a jamais eu de pus rejeté par la bouche. — D' Démons, ambulance girondine.

Fracture des deux clavicules et de la fourchette du sternum. — Fistule trachéale. — Hêmorrhagies. — Guérison. — Cailler (Charles-Eugène), né le 30 janvier 1838 à Brest (Finistère), du 1" bataillon des mobilisés de Nantes, a été conduit à notre ambulance le 6 février ; il venait de Champagne, où nous avions eu déjà l'occasion de l'examiner; mais les fatigues du voyage, bien que les blessés fussent transportés couchés et au petit pas, semblaient avoir complètement épuisé ses forces.

La blessure de Cailler est des plus graves. Il a été frappé près de l'église de Champagne presque à bout portant; la balle a d'abord traversé les parties molles du bras droit, en avant de l'humérus est entrée au-dessous de la clavicule droite, a brisé l'extrémité interne de cet os, enlevé toute la fourchette du sternum, brisé l'extrémité interne de la clavicule gauche et est enfin sortie au-dessous de celle-ci, au niveau de son tiers externe. Un pansement à la. charpie sèche a été appliqué dès le soir sur cette aôreuse blessure, qui avait occasionné une abondante hémorrhagie, sans qu'il ait été nécessaire de faire des ligatures. Au bout de quelques jours, les parties molles oontuses s'éliminant, il reste une large perte de substance de plus de 20 centimètres de long, sur 8 ou 10 de large, dans laquelle font saillie les deux clavicules et le sternum complètement désunis. Au fond, on voit battre la crosse de l'aorte, le tronc brachio-céphalique ; on aperçoit la trachée qui, pendant quelque temps, présente une petite fistule.

Au moment de son arrivée à Changé, Cailler est complètement épuisé par la suppuration extrêmement abondante qui s'écoule de toute la surface de cette vaste plaie. Pour comble de malheur, une hémorrhagie assez abondante se produit et se renouvelle pendant les trois ou quatre jours suivants, sans qu'il soit possible de découvrir d'oîi vient le sang; à la suite de ces hêmorrhagies, il y a eu subdélirium. Cependant, comme les extrémités du sternum et des clavicules sont fort irrégulières, elles sont sans doute pour quelque chose dans la pathogénie de cet accident : aussi, pour en éviter le retour, nous recommandons à notre blessé l'immobilité absolue des membres supérieurs, et nous lui administrons une potion opiacée qui arrête une bronchite dont il était atteint. Cailler se soumet avec la plus louable résignation à nos prescriptions ; sa toux se calme, plus de mouvements dans la plaie, plus d'hémorrliagie. Au bout de quelques jours, les extrémités nécrosées du sternum et des clavicules sont enlevées la plaie est dans toute son étendue recouverte de bourgeons charnus de bonne nature.

Il importe de mentionner que dès le jour où le blessé avait été confié à nos soins, nous l'avions soumis k un régime des plus toniques : quinquina, vin vieux à haute dose, viande rôtie ne lui avaient pas manqué ; aussi fûmes-nous bientôt délivré des craintes que son état nous avait fait concevoir. Rien, en effet, ne vint plus entraver la guérison. Le séton du bras se ferma, la plaie de la poitrine alla se rétrécissant chaque jour ; le 17 mars, quand Callier quitta l'ambulance pour se rendre au Mans, elle avait à peine 2 centimètres de diamètre; quant à l'état général, il ne laissait rien à désirer.

[Il est pensionné.] — D' Demoks, ambulance girondine.

Le lieuienant-colonel Yanche, du 100' de ligne, reçoit le 13 octobre à Bagneux une balle au côté gauche de la poitrine. La balle est entrée à quatre centimètres environ au-dessous de la partie moy-enue

de la clavicule gauche, et sortie en arrière dans la fosse sous-épineuse de romoplate. L'hémorrhagie est peu abondante ; le poumon est manifestement transpercé, car il sort de l'air par la plaie dans les mouvements d'expiration. M. Vanche est pansé deux fois par jour avec de l'eau tiède phéniquée. Il est assez bien portant au bout de dix jours pour se faire transporter chez lui à Paris. Là, une pneumonie se déclare et guérit.

M. Vanche est nommé colonel du 3b" régiment. — D' Tardieu, médecin en chef de l'ambulance de campagne n" 8.

Blessure du poumon droit. — Guérison incertaine. — Hamed-ben-Zisala, du 3° régiment de tirailleurs algériens, arrive le 8 août 1870, à Haguenau, pour une plaie de poitrine.

La balle est entrée à la base du sternum à gauche et est ressortie au milieu de la partie postérieure droite du thorax. Le malade a expectoré beaucoup de sang; il en crache encore lors de son entrée à l'ambulance, tousse beaucoup, a le faciès anxieux, le pouls fréquent et petit. L'auscultation fait percevoir des râles crépitants fins dans la partie inférieure et postérieure du côté droit du thorax, qui est mat à la percussion. La plaie postérieure fournit un liquide peu abondant, noir, qui n'est autre que du sang ; l'air entre et sort par cette plaie dans les mouvements d'inspiration et d'expiration.

Le 12 août, le malade a une première hémorrhagie par la plaie postérieure ; il s'écoule à peu près un quart de litre do sang très-fluide. L'hémorrfcagic s'arrête par un pansement au perchlorure de fer. Opium à l'intérieur. — Du 16 au 23 août, se présentent encore trois hémorrhagies par la môme plaie, toujours arrêtées par le même moyen ; elles affaiblissent excessivement le malade, dont le pouls devient presque imperceptible.

A partir de ce moment il n'y eut plus d'hémorrhagies ; le malade resta longtemps très-faible, trèsanémié, fut miné par des accès de fièvre irréguliers, expectora du pus en grande abondance pendant qu'il y avait des signes d'épanchement dans la plèvre du côté droit.

25 septembre. — Le malade s'est un peu relevé, a le pouls moins fréquent^ plus plein, l'appétit meilleur et le faciès moins décomposé. La plaie antérieure est presque guérie; la plaie postérieure laisse encore pénétrer l'air directement dans le poumon et la cavité pleurale, elle donne aussi encore du pus, mais en moins grande abondance, l'expectoration est toujours purulente. Décoction de quinquina.

3 octobre. — Le malade s'est un peu relevé ; la plaie antérieure est guérie ; la plaie postérieure donne encore du pus; la partie inférieure du thorax présente encore les signes d'un épanchement et d'un engorgement, l'expectoration puriforme est abondante. Sucre de Saturne. 31 octobre. — Les deux plaies sont guéries.

24 novembre. — Le malade quitte l'ambulance ; son état général est un peu meilleur, mais ne laisse pas que de nous inquiéter pour un avenir très-prochain, en considérant l'expectoration puriforme qui est très-abondante. — D' Feltz, Haguenau.

Plaie du poumon gauche. — Guérison. — Auguste Rouvier, soldat au 3° régiment de zouaves, entre à l'ambulance de M"= Schmitt, le 8 août 1870. Il a eu un coup de feu dans l'épaule gauche; la balle a pénétré dans les chairs en dedans de la partie antérieure de l'articulation scapulo-humérale et est ressortie au-dessus de l'épine de l'omoplate en arrière. Le projectile a traversé le poumon. Immédiatement après la blessure, le malade a craché du sang; à son entrée à l'ambulance il en crache encore ; il est dans un état d'asphyxie assez considérable, et en même temps il est pâle, anémié. Nous ne croyons pas pouvoir lui faire d'émissions sanguines et nous nous bornons à lui administrer de l'opium.

Le 10 août, dans la soirée, légère hémorrhagie par la plaie postérieure : un pansement au perchlorure de fer y met bientôt fin ; continuation de l'opium et limonade sulfurique.

Le 11 août, nous constatons des signes évidents de pneumonie à la partie postérieure et supérieure du poumon gauche; mais le reste de la poitrine est en bon état. Il no se produit plus d'hémorrhagie. l'asphyxie diminue, la fièvre disparaît, la toux se calme et le 18 août le malade est dans un état assez satisfaisant pour pouvoir être évacué. ^ D' Feltz, Haguenau.

Blessure des deux poumons. — Hémorrhagies successives. — Mort. — Richaud, Joseph, du 13' régiment de lanciers, entre, le 9 août, à l'ambulance du collège de Haguenau, avec une blessure de poitrine produite par une balle qui a pénétré dans le thorax à la partie médiane du côté droit antérieur et qui est ressortie à la partie médiane du côte gauche postérieur.

Les premiers jours le malade a expectoré beaucoup de sang.

A son entrée il y a encore de l'hémoptysie, beaucoup de toux, de la dyspnée et un écoulement sérosanguinolent considérable par la plaie postérieure.

Les deux poumons présentent des signes, l'un de pneumonie simple, l'autre de pleure-pneumonie ; mais l'état d'anémie ne permet pas d'intervenir activement.

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Pendant les premiers jours, h malade semble aller un peu mieux; le repos au lu u£ les soins hygiéniques diminuent la toux; mais les symptômes physiques d'épanchement h gauche persistent.

Le 25 août survient une première hèmorrhagie par la plaie postérieure; elle est assez abondante, mais s'arrête tout de suite par un pansement au perchlorure de fer.

Le 1" septembre commencement do lièvre hectique : petits frissons irréguliers suivis de clialeur l't de sueurs; la toux est toujours fréquente et donne lieu à un écoulement séro-sanguinolenl.

S septembre. .— Nouvelle hémorrhagie peu abondante an-eléc immédiatement,

li septembre. — Troisième et dernière hémorrhagie peu considérable.

Le malade, déj;i très-affaibli, s'use tous les jours davantage par la fièvre et la toux et linit par succomber le 19 septembre. — D'' Fei.tz, Ilaguenau.

Bulle dam la poitrine, non extraite, logée dans le mkliastin antérieur. — Goiitre-oueerture. — Guévison. — RousscUc, soldat au 3° zouaves, 18 ans : étant couché par terre à plat ventre, il est frappé par une balle qui pénètre au niveau du 2" espace intercostal droit ; plusieurs côtes sont fracturées, et la balle se perd dans la poitrine. Suppuration très-abondante; mais le pus no s'écoule que difficilement par l'ouverture d'entrée, et s'accumulant dans la poitrine, il gêne la respiration. Le blessé avait perdu l'appétit, fièvre intense. Cependant l'examen de la poitrine ne révélait aucune lésion du poumon. Le 13 septembre, assisté d'un de mes confrères, je pratiquai, au niveau du 6° espace intercostal, une large incision, afin de faciliter l'écoulement du pus. Nous constatâmes alors, en sondant avec précaution, que l'abcès n'occupait que le médiastin antérieur ; que la plèvre et le poumon élaient intacts. Toutes les recherches pour retrouver la balle furent vaincs. A la suite de cette opération la fièvre tomba, la suppuration diminua peu à peu, et l'amélioration fut si rapide, que le 19 octobre Rousselle put retourner en France. — D' Christian, Bischwiller.

Blessure du poumon droit. — Mort. — Bertrand (Charles), du 96° régiment de ligne, entre, le y août au soir, à l'ambulance du collège.

La partie médiane du thorax est traversée par une balle à droite et d'avant en arrière. Le malade a eu, sur le champ de bataille, une hémoptysie assez considérable et a perdu du sang par les deux plaies. A son entrée à l'ambulance, il est très-anémié, et présente des signes d'un épanehcment pleurétique du côté droit. Les jours suivants l'épanchemeut ne fait qu'augmenter. Dans les mouvements d'inspiration et d'expiration, les Jeux plaies fournissent un liquide citrin, quelquefois sanguinolent. Le 13 août, le liquide devient séro- purulent. A partir de ce moment, le malade prend des accès de fièvre irréguliers, avec des sueurs considérables, il s'affaiblit tous les jours davantage et meurt le 30 août.

Blessure du poumon droit. — Mort. — Simon (Jean), du 2' régiment de zouaves, entre, le 8 août 1S7Û, à l'ambulance du collège. Il a eu le poumon droit traversé par une balle : hémoptysie abondante sur le champ de bataille. A son entrée à l'ambulance, celle-ci subsiste; outre cela le malade présente les symptômes d'une pneumonie qui occupe presque tout le poumon droit. La fièvre est trèsvive, la respiration embarrassée. En raison de la débilitation du malade, nous lui donnons seulement de l'opium. Le 20 août, le malade paraît mieux aller ; mais dès le soir, il reprend un mouvement de fièvre qui se reproduit deux fois par jour les jours suivants ; il meurt enfin épuisé le 2.5 août 1870. — D' Feltz, Hagucnau.

Hernie traumatique du poumon. — Becker (Georges;, du 16" d'artillerie, blessé le 25 août par un éclat d'obus ; fracture de l'humérus droit et de la 3° côte droite ; déchirure des muscles intercostaux correspondants, sans plaie extérieure, suivie de hernie du poumon par la brèche du 3° espace intercostal. Le blessé nous dit avoir craché du sang pendant une vingtaine de jours. A son arrivée à l'hôpital militaire de Strasbourg, le 10 novembre suivant, il est complètement guéri de ses deux fractures, mais la hernie du poumon persiste et se présente sous la forme d'une tumeur molle du volume d'une grosse noix qui, soumise à une pression peu énergique, rentre dans la cavité Ihoracique en produisant un bruit semblable au gargouillement iliaque. — D' Reeb, médecin en chef.

Tedrennes (Simon) , 3" zouaves. Blessé le 6, entré le 8 août. Coup de feu. La balle esl entrée ù la partie 'uterno du mamelon droit et sortie vers le bord axiUaire de l'omoplate droite. La &' côte est fracturée à la partie antérieure. Le malade a craché beaucoup de sang les premiers jours. La plaie antérieure a fourni elle-même une quantité de sang assez considérable. Le li août, le malade a eu be.iucoup de fièvre avec frissons. Matité à la partie postérieure du poumon droit. Pyo-pneumolhorax. A chaque expiration il sort une quantité de pus assez considérable par la plaie postérieure; le malade a eu de; crachats sanguinolents le 24 août; le 24 septembre il persiste encore une fistule à la partie postérieure, mais la respiration se fait bien dans presque tout le poumon droit. Le malade jouit, du reste, d'une bonne santé, il se promène. — D' Joessel, Haguenau.

Duchemin, soldat du gënie, reçoit un coup de couteau le 25 juillet au côté gauche de la poitrine, sur le bord inférieur de l'aisselle gauche. 11 perd connaissance sur le coup. A l'hôpital, je constate un épanchement considérable dans la poitrine ; le cœur est fortement dévié à droite. Râle crépitant au premier jour. Emphysème extérieur remontant jusqu'au cou. Réunion immédiate de la plaie, par des points de suture. Thrombus énorme, suite de cette opération. L'emphysème n'augmente pas. Le 1-i juillet, on laisse s'écouler le sang du thrombus et on ferme la plaie par du diachylon. Bandage de corps. Résorption de Fépanchement. Guérison complète le 11 aoîit. — D' Poncet, Strasbourg.

Plaies pénétrantes de poitrine. — Dans la poitrine, les coups de feu n'ont pas la gravité qu'on serait tenté de leur attribuer de prime abord. Ainsi, à Autrecourt, sur 8 plaies pénétrantes, nous n'avons eu à constater que 3 morts, une le lendemain de la blessure, une autre le troisième jour, et enfin la dernière, le seizième jour, à la suite d'une hémorrhagie. — A la Ramaurie, 7 cas de plaies pénétrantes donnèrent 4 morts. — A Auvilliers, sur 5 plaies pénétrantes, nous eiimes à constater trois décès, un le deuxième jour, un autre le cinquième et le dernier le quinzième jour. — A Terminiers, il n'y eut que deux blessés ayant des plaies pénétrantes de poitrine; tous deux eurent de la pneumonie traumatique, mais ils furent d'ailleurs laissés dans un état satisfaisant. — D' Peltier, de l'ambulance de campagne n" 5. D' Trelat, chirurgien en chef.

Blessures de l'abdomen.

1" Plaies de l'abdomen sans pénétration. — Elles se rapportent bien souvent à des éraflures, des contusions simples, des plaies superficielles, des sétons avec ou sans lésion d'un des membres. La contusion de la paroi abdominale s'accompagne quelquefois de contusion plus profonde de certains viscères ; c'est ainsi que nous avons soigné une plaie superficielle de la région rénale, par éclat d'obus, compliquée d'hématurie, c'est-à-dire de retentissement du côté du rein correspondant; le malade fut complètement guéri au bout d'un mois.

D'autres fois, et nous en connaissons deux exemples également terminés par guérison, le projectile entrant soit par la face antérieure, soit par la face postérieure de la paroi abdominale, décrit un trajet curviligne dans l'épaisseur de cette paroi pour ressortir ou être extrait dans le point diamétralement opposé; on a affaire alors à une plaie sous-cutanée en gouttière ou en ceinture de l'abdomen ; dans ces cas ce sont les muscles, surtout la masse sacro-lombaire, qui résistent et impriment une direction curviligne à la balle; il se produit assez souvent un phlegmon de la paroi de l'abdomen avec fusées purulentes.

Chez un blessé, le corps vulnérant avait fait, dans le flanc droit, une plaie en doigt de gant au fond de laquelle on put l'aller chercher et l'extraire. Quelquefois la balle arrivant obliquement au niveau de la paroi abdominale, continue son trajet oblique en lésant la séreuse et va se loger sous la peau à une distance plus ou moins grande de l'orifice d'entrée; l'extraction du projectile convertit alors une plaie primitivement pénétrante, il est vrai, mais sous-cutanée, en blessure pénétrante directe, ce, qui augmente beaucoup la gravité de la blessure; je crois que dans ces cas le mieux est de s'abstenir de toute opération ou au moins d'attendre quelque temps avant de pratiquer l'extraction du projectile : ainsi je me souviens, à la caserne du fiénie à Metz, d'avoir extrait une balle située sous la peau au niveau de l'hypochondre gauche :

Elle était entrée par la partie la plus reculée du flanc droit ; l'ablation du projectile me démontra la pénétration abdominale : j'avais pris soin cependant, au moment où je faisais l'incision, de faire saillir la balle le plus en avant possible en pinçant la peau derrière elle ; je me hâlai de réunir la petite plaie que j'avais faite ; le malade, vingt-quatre heures après, était emporté par une péritonite suraiguë.

Nous avons vu au moment où un de nos collègues, à Chatel, après la bataille de Saint- Privat, faisait l'extraction d'une balle logée sous la peau dans la région inguino-crurale, une anse intestinale venir faire issue au niveau de la plaie pratiquée par le chirurgien. Enfin j'ai observé le fait suivant à l'ambulance du Cours-la-Pieine :

Un fédéré reçoit une balle qui, pénétrant par la partie postcro-latérale gauche de l'abdomen, va se loger en avant sous la peau ; le malade ne ressent sur le moment qu'un simple choc, il croit aA'oir reçu

un coup de pierre; le chirurgien oxlrail la balle, mais commet la faute de ne pas immédiatement réunir la plaie qu'il a pratiquée et le blessé entre à l'ambulance avec issue de 1 centimètre et demi au moins d'anse intestinale par l'incision : on réduit et on fait une suture ; le lendemain le blessé est pris de vomissements bilieux, mais n'oiïre pas d'autres symptômes de péritonite; on pouvait même au bout de quelques jours le considérer comme entièrement guéri, quand au moment de l'entrée des troupes régulières dans Paris il fut tué dans son lit par une balle. — D' Gillette, ambulance n° 1..

2" Plaies avec pénétration. — Les blessures pénétrantes de l'abdomen par projectiles de guerre ne nous ont pas présenté d'intérêt anatomique ou clinique particulier; presque toutes ont développé une péritonite suraiguô rapidement mortelle, mais qui, dans certains cas, n'a pas duré moins de huit jours avant d'amener la fin des souffrances du blessé, comme nous l'avons vu chez un de nos infirmiers frappé au ventre par une balle.

Chez un lieutenant de mobiles, âgé de 2S ans, touchéà l'hypogastre par une balle prussienne à Metz, il est survenu un phénomène particulier. Le blessé a cru avoir, au moment du choc, la cuisse cassée, et le membre inférieur s'est fortement fléchi sur le bassin : la balle s'était-elle logée dans le muscle psoas? nous n'avons pu faire l'autopsie. Par la plaie faisait issue- l'épiploon et s'échappaient les matières fécales. Je noterai encore un fait clinique intéressant : quelques secondes à peine s'étaient écoulées depuis l'accident, que ce jeune homme était pris de vomissements répétés, avant que la péritonite ait eu le temps de se déclarer.

Je ne dirai rien de ces larges éventrations dans lesquelles tout un paquet intestinal se trouve au dehors, et qui ne laissent après la réduction, contrairement à ce qui a lieu pour les animaux, aucune espèce de chance de succès.

Le foie est un des organes abdominaux le plus souvent atteint en raison de son volume et de sa fixité qui l'empêchent de se déplacer et d'échapper au projectile, comme cela existe jusqu'à un certain point pour les intestins. S'il est frappé perpendiculairement à sa surface, il se produit une grande quantité de fissures qui rayonnent toutes vers le point touché ; la déchirure de l'organe présente la forme étoilée, il semble qu'il se soit déchiré du centre vers la circonférence. Dans deux circonstances, nous avons observé des fistules biliaires, qui se sont terminées d'une façon malheureuse. Enfin un séton antéro- postérieur pénétrant à travers le foie s'est terminé, à Metz, par une guérison complète : voici quelques détails à ce sujet :

TiUy (Pierre), 2S ans, du 3' voltigeurs, reçoit à Ladonchamps un coup de feu qui traverse d'avant en arrière l'hypochondre droit : la balle est entrée en avant sous les fausses côtes droites et est sortie sur une hgne parallèle à l'oritice d'entrée au niveau de la onzième côte. Le blessé n'est pas tombé sur le coup et a eu un peu d'hémorrhagie par l'ouverture antérieure. A son arrivée il présente quelques douleurs abdominales à la pression, mais n'a pas de vomissements. L'orifice d'entrée est plus petit que le postérieur : le trajet n'est pas sous-cutané, car il n'y a du côté de la base de la poitrine ni décollement de la peau, ni douleur au toucher. Les seuls accidents que le malade offrit avant de guérir furent un embarras gastrique intense, quelques vomissements et de la dyspnée.

Nous avons trouvé, en faisant la nécropsie d'un blessé que nous n'avions pas soigné, une déchirure étendue de la rate; la balle avait produit un séton pénétrant à travers l'hypochondre gauche en fracturant quatre côtes d'une façon comminutive ; quoique l'autopsie ait été faite quelques heures seulement après la mort, la rate était très-friable et réduite littéralement à une bouillie dans toute sa moitié inférieure. C'est la pulpe qui avait surtout souffert et laissait voir une grande quantité de lacunes limitées par des cloisonnements celluleux de forme et de dimension variables.

Le diagnostic de la pénétration abdominale est dans certains cas difficile h établir; mais il faut bien savoir que le chirurgien n'a aucun besoin, pour l'intérêt du malade, d'en établir la certitude par des manœuvres toujours blâmables ; il doit donc s'abstenir de toute exploration. Nous avons vu commettre une singulière erreur que je rapporterai ici, puisqu'elle n'a été aucunement préjudiciable au blessé qui est sorti guéri et a pu, je crois, ultérieurement échapper aux recherches minutieuses dont il a été l'objet ;

Le 29 avril, 0..., oflicier de la Commune, reçoit par mégarde ou avec intention un coup de revolver à l'hypogastre : il est apporté à l'ambulance du Cours-la-Reine et on constate à gauche et au-dessus de la symphyse pubienne un orifice qui ne permet l'introduction du petit doigt qu'à une faible profondeur ; l'aide-chirurgien de service, ne voyant d'abord qu'un orifice, examine les régions voisines pour y chercher le projectile, et sa main s'arrôlant sur le scrotum y trouve un corps assez résistant et ojjlong; il incise et reconnaît une induration arrondie trôs-prononcce qui lui donne le change et lui fait croire à la présence du projectile à ce niveau ; le blessé avait eu antérieurement une ou plusieurs blennorrhagies qui avaient été la cause de ce noyau d'indurat'on épididymaire. Le surlendemain la balle était rapportée par un ami qui l'avait trouvée dans la chambre où avait eu lieu l'accident ; l'orifice de sortie avait échappé à l'investigation faite par le chirurgien et existait en effet sur la fesse gauche ; avait-elle suivi un trajet abdominal, était-elle sortie par le trou obturateur ? c'est là un fait dont on ne put se rendre compte; toujours est-il que le blessé ne présenta aucun symptôme du côté de l'abdomen et qu'après une mortification peu étendue du scrotum il fut évacué guéri, deux mois après son entrée à l'ambulance.

Nous connaissons deux cas où la balle a pénétré dans l'intérieur de la cavité vêsicale. Dans l'un; le projectile s'est introduit par ricochet dans la cuisse avant de toucher l'ischion et est allé se loger dans la vessie ; dans l'autre, c'était en fracturant le grand trochanter qu'il était entré dans le petit bassin.

Je mentionnerai enfin un cas dans lequel l'appareil de M. Trouvé a démontré, par les résultats négatifs qu'il a donnés, qu'on avait affaire non pas à un projectile de guerre logé dans la cavité vêsicale, mais bien ti une esquille osseuse ayant pénétré dans cette cavité après avoir perforé ses parois.

Sofet, mol)ile d'IUe-et-Vilaine : plaie pénétrante de l'abdomen au-dessus de la crête iliaque gauche ; balle restée dans le ventre ; sortie de matières fécales et de pépins de raisin ou de figue parla plaie pendant plusieurs semaines ; pas de péritonite; énorme abcès dans la fosse iliaque vidé par la plaie, en extrayant une portion d'aponévrose mortifiée; état général toujours très-bon ; garde-robes normales ; fistule simple pendant trois mois. — Immobilité; lavements et injections; liquide iodo-lannique ; cataplasmes sur le ventre ; nourriture ordinaire ; injections de teinture d'iode dans le trajet. — Guérison.

Brunel (Henry), du 86' de ligne (M" de marche), né à Jambin (Loire) le 14 mars 18-49. Blessé apporté d'Arcueil, ayant reçu, le 2 novembre, un coup de feu dans le bas-ventre ; fracture de la branche descendante du pubis ; péritonite ; hémorrhagie interne le 2 décembre; tétanos.

A l'autopsie, balle trouvée dans le petit bassin, à droite du rectum ; lésion de l'artère iliaque interne ; drain placé à Arcueil dans le trajet de la balle ; ehloral. — D' Boinet, ambulance du Cours-la Reine.

Les plaies non pénétrantes de l'abdomen n'ont donné aucun cas de mort ; et cependant nous avons eu des sillons et des sétons profonds, étendus, soit sur les bas-côtés delà poitrine, soit sur les parois de l'abdomen. Quand ils étaient produits par les nouvelles balles, petites, ovalaires, les accidents ont été de la plus grande bénignité, la guérison aussi rapide que possible. Dus aux éclats d'obus, le pronostic s'aggravait singuiièretnent et les sillons ou les plaies les plus minimes se compliquaient d'attrition des muscles, de déchirures d'aponévroses toujours longues à se fermer; mais le point essentiel dans un service encombré, c'est de faire lever le malade. Tous les blessés qui pouvaient vivre dans les jardins de l'hôpital guérissaient; dans les salles, au contraire, le plus léger éclat d'obus amenait des suppurations diffuses interminables. L'innocuité de ces blessures dépend donc surtout de ce fait, que nous forcions tous les blessés h rester en dehors des salles de l'hôpital.

Que dire de ces éclats d'obus perdus dans le foie, broyant les reins sous un fragment de fonte de 350 grammes, enlevant toute la partie inférieure du petit bassin, coupant l'intestin en cinq ou six points différents et déchirant en lambeaux les parois de l'abdomen ?

Dans les plaies pénétrantes nous avons compris six cas d'éventration par obus avec hernie d'une portion plus ou moins considérable de l'intestin; dans un de ces cas, le gros intestin lui-même faisait hernie, tant la brèche élait énorme. Ces horribles blessures, qui s'accompagnaient presque toutes de plaies du tube intestinal, étaient au-dessus des ressources de l'art : aussi, notre unique préoccupation était-elle de soulager les souffrances de ces malheureux blessés; nous leur donnions, dans ce but, une position convenable, nous recouvrions les anses

intestinales lierniées avec un linge huilé et modérément chauffé, nous enveloppions les blessés dans des couvertures et, cela fait, nous leur administrions sans hésitation la morphine à l'ialérieur. Une fois même, cédant aux sollicitations du blessé, nous avons eu recours aux inhalalions de chloroforme pour calmer ses atroces douleurs.

Abstraction faite de ces cas d'éventration, il nous est entré 35 plaies pénétrantes de l'abdomen, et dans tous les cas, sauf un, les blessés ont succombé rapidement ii une péritonite aiguë. Chez plusieurs de ces blessés les projectiles, quelquefois volumineux, étaient perdus dans la cavité abdominale, et nous nous sommes abstenus de faire des recherches pour les extraire; une seule fois, l'ouverture d'entrée était assez large pour permettre l'introduction facile de fortes pinces jusque dans le gros intestin, et M. Poucet parvint ainsi h en extraire un fort éclat d'obus qui y était resté. On avait espéré un moment, en raison de la situation de la plaie et de la portion d'intestin lésée, que le blessé pourrait guérir avec un anus contre nature ; mais cet espoir ne fut pas de longue durée et une péritonite suraiguë emporta ce blessé comme les autres.

Le foie a été intéressé directement dans deux cas par des projectiles, un éclat d'obus et une balle, qui ont pénétré h travers les parois abdominales jusque dans l'épaisseur de l'organe. Ces blessés ont succombe en moins de vingt-quatre heures dans un état algide des plus prononcés, avec vomissements incessants, pouls filiforme, sueurs" froides, etc.

Sur les ûo plaies pénétrantes, 10 fois le projectile avait traversé et fracturé l'os iliaque ou le sacrum; la fracture était ici une question secondaire, puisque tous ces blessés ont succombé à la péritonite et non par suite de la lésion osseuse.

La mort en résumé a été la règle générale et, nous dirions absolue, dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, si nous ne comptions une guérison à la suite de plaie pénétrante par éclat d'obus.

Gi-ad, du 18° de ligne, est entré à l'hôpilal dans le service de M. Tachard. Le 22 septembre^ peu d'instants après avoir reçu un éclat d'obus à la région hypochondriaque droite , la plaie, de petite dimension, était hermétiquement bouchée par une portion de l'épiploon qui faisait hernie et se présentait sous la forme d'une petite tumeur ovalaire de la grosseur d'une forte noisette. On se garda bien de toucher k ce bouchon protecteur qui prévint sans doute tous les accidents de péritonite et qui se couvrit rapide" ment de tissu cicatriciel. Grad était parfaitement guéri dès le 10 octobre, et s'il ne sortit de l'hôpital que le 23 octobre, c'est qu'il dut attendre que l'autorité allemande, très-formaliste, lui eût donné pour cela une autorisation signée du gouverneur de l'Alsace, après visite et contre-visite. — D"' Reeb, Strasbourg.

Dans les deux cas suivants, le projectile a lésé le rein ou ses annexes.

Sardin, 10" dragons, blessé le 12 septembre à la région lombaire par un éclat d'obus. — Hématurie et paraplégie. IMort le 14 septembre. A l'autopsie on constate une fracture de la 2° vertèbre lombaire et ime lésion du rein droit qui est divisé à sa partie inférieure.

Demelnauer, 22 ans, soldat au 16"^ d'artillerie, est blessé le 14 septembre par un éclat d'obus qui pénètre à la région lombaire ; un autre éclat lui fracture en même temps deux orteils du pied droit. Extraction du projectile de la région lombaire et écoulement permanent d'urine par la plaie. Mort le 22 septembre dans un état de délire aigu. — D'' Reeb, hôpital militaire de Strasbourg.

Coup de feu dans le côlon descendant. — Bcdle rendue par les selles. — Cuvier (Louis), du 47° de ligne, a reçu trois coups de feu le 6 août. 1° fracture des ,2» et 3° métacarpiens de la main gauche ; 2' sillon des parties molles h l'avant-bras gauche; 3° coup de feu au flanc gauclie et pénétration du projectile dans le côlon descendant. La balle, du poids de 30 grammes, a été retrouvée trois jours après dans les sehes, et le bruit qu'elle fit en tombant dans le vase fit seul reconnaître sa présence. — La blessure guérit sans accident. — D' Reeb, Strasbourg.

Abdomen et vessie. — D..., du 37' de marche, est remis à nos soins par les médecins prussiens, le 20 janvier. Ce blessé est dans une situation déplorable; il a une fièvre intense, son corps est tout entier couvert d'une sueur froide et visqueuse, son aspect fait songer à un état typhoïde grave. Mais D... nous dit être atteint au bas-ventre. Nous constatons, en effet, qu'il a eu cette région traversée par une balle qui, entrée en arrière à droite, à 4 centimètres environ de la ligne médiane, à la hauteur de la partie moyenne du sacrum, est venue sortir à droite de la racine de la verge, et immédiatement contre celle-ci, sans toutefois entamer les corps caverneux. Les deux plaies, mais surtout l'antérieure, laissent suinter goutte à goutte un hquide clair que nous reconnaissons aisément être de l'urine.

D... nous assure que, depuis le moment de sa blessure, c'est-à-dire depuis dix jours, il n'a jamais uriné et n'en a même pas éprouvé le besoin. Pendant les premiers temps, pansé avec un simple tampon de charpie sèche par les médecins prussiens, il n'a éprouvé aucun accident ; mais depuis trois jours il a été pris par la fièvre et souffre beaucoup du bas-ventre. Il y a un œdème considérable de la paroi abdominale et de la verge, et même du scrotum. Un phlegmon urineux nous paraît imminent ; aussi nous nous empressons de placer une sonde à demeure, en ayant soin de la laisser toujours ouverte, de façon que l'écoulement de l'urine se fasse d'une manière incessante, et que ce liquide n'ait pas le temps de s'accumuler dans la vessie. Ce but est de suite atteint, et, dès le premier jour, les deux plaies, pansées avec de la charpie sèche, ne laissent plus passer l'urine. Le blessé, qui a pris 1 gramme de sulfate de quinine, n'a plus de fièvre, l'œdème semble vouloir céder. Le même traitement est continué pendant quelques jours, et bientôt toute menace de phlegmon disparaît. L'état général se relève.

Vingt jours après, la sonde est supprimée; le blessé a d'abord un peu d'incontinence, mais bientôt il conserve ses urines ; il n'y a plus le moindre écoulement par les plaies, qui ainsi simplifiées se cicatrisent rapidement. D... a quitté Fambulance dans les premiers jours de mars; il était complètement guéri. — D'' DjsMONS, ambulance girondine.

Plaie jiénétrante de l'abdomen. — Hernie de l'épiploon. — Résection. — Guérison. — M..., du 37" de marche, est transporté à l'ambulance française de Changé le 18 janvier. Il raconte qu'il a été pansé par les Prussiens le 10 janvier, jour oîi il a été blessé, mais que depuis il est demeuré sans soins. Le pansement consiste en un simple bandage de corps. Nous constatons une blessure de l'abdomen produite par une balle qui, entrée au niveau et à 3 centimètres à droite de l'ombilic, est allée sortir à la même hauteur en arrière, à 8 centimètres de la ligne médiane. M... nous dit qu'au moment où il est tombé il a éprouvé une douleur très-vive dans le ventre, que l'hémorrhagie a été fort peu abondante ; il n'a éprouvé ensuite que quelques tiraillements vagues, quelques coliques, mais pendant huit jours il a eu des vomissements incessants qui ne lui permettaient pas de garder une minute même une simple cuillerée de tisane.

Au moment oîi nous l'examinons, M... ne soufi're presque plus ; il n'a pas de fièvre, le ventre est peu douloureux, les plaies ont bon aspect, mais une toux assez fréquente fatigue notre blessé. (Potion calmante.) Le lendemain, pendant une quinte de toux. M... éprouve une violente crampe d'estomac, une sueur froide l'inonde, il. a quelques coliques et des douleurs qui correspondent à la plaie postérieure.

Au pansement suivant nous trouvons la cause de ces accidents. L'épiploon est venu faire par la plaie postérieure une hernie considérable qui ne mesure pas moins de 12 centimètres de long. (Pansement à la charpie sèche ; potion laudanisée.)

Au bout de quelques jours, quand nous estimons que des adhérences sont établies entre les lèvres de la plaie et l'épiploon, celui-ci conservant toute sa vitalité, nous procédons à sa résection. Un fil quadruple enserre sa base à 1 centimètre environ des téguments ; chaque jour on imprime un mouvement de torsion à ce fil, de manière à diminuer l'anse qui embrasse la hernie. A chaque fois, le blessé accuse une assez vive douleur, s'irradiant jusqu'au creux épigastrique. (Pansement à la charpie sèche.) Quelques jours après, la hernie tombe en sphacèle ; le moignon, qui fait une légère saillie, est vigoureusement touché avec le nitrate d'argent. Entre temps la plaie antérieure s'était fermée ; dans les premiers jours de mars la cicatrisation de la plaie postérieure s'achevait, et M... nous quittait complètement guéri. — D' Démons, ambulance girondine.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésion des intestins ont été nombreuses.

A moins de désordres considérables, on doit'toiijours immobiliser le blessé en espérant qu'il s'établira des adhérences de la plaie intestinale avec les parties voisines et qu'il pourra se former un anus contre nature dont les moyens chirurgicaux ou le temps permettent la guérisoH.

Les plaies abdominales produites par balle sont rarement suivies de la hernie immédiate de l'intestin. Peu ou point d'investigation, l'immobilité est le meilleur moyen.

Les plaies intestinales par instruments tranchants réclament au contraire l'intervention chirurgicale immédiate.

Le 16 août, un blessé atteint à Gravelotte d'un coup de baïonnette à quelques travers de doigt audessous et à gauche de l'ombilic, fut apporté à l'ambulance du quartier général, dans l'état suivant : plusieurs anses de l'intestifi grêle étaient à la surface de l'abdomen, agglutinées entre elles par des caillots sanguins. Après lavage, je constatai qu'une des anses intestinales avait une plaie transversale d'environ deux centimètres, que l'anse voisine avait été atteinte dans sa convexité^ et que la plaie

avait aussi deux cculimètres environ. L'exlrème distension de l'intestin nous donna la certitude qu'il était étranglé par l'ouverture faite à la paroi abdominale. Ces deux plaies donnaient beaucoup de sang; je pratiquai de suite la suture. Les dimensions des ouvertures ne me parurent pas nécessiter d'autre procédé que celui de la suture à points séparés qui convient môme à des plaies bien plus étendues. Quatre points de suture furent appliqués eu ayant soin d'adosser les séreuses, puis je tentai la réduction; mes tentatives demeurant infructueuses, je dus inciser les téguments au-dessus et au-dessous de la blessure dans une étendue d'un centimètre, sans être plus beureux. Je fus obligé de débrider à l'aide d'un bistouri boutonné k lame étroite, les aponévroses antérieures, les fibres musculaires, les aponévroses profondes et enfin le péritoine. L'ouverture du péritoine, petite et doublée d'un fascia résistant, avait été la cause principale de l'insuccès de mes tentatives de réduction. Après un dernier débridement, la réduction de tout le paquet intestinal s'effectua rapidement. La plaie extérieure comprenant les muscles et les téguments fut réunie par quatre points de suture enchevillée, en maintenant les portions suturées au niveau de la plaie péritonéale, et je fixai k l'extérieur les ligatures intestinales. Le blessé fut évacué sur Metz.

Les particularités suivantes se présentent dans presque toutes les opérations analogues : i" les fils de suture intestinale doivent avoir au moins 80 centimètres de longueur pour éviter leur rentrée dans Tabdomen au moment de la réduction; leur agglutination et la mobilité des anses intestinales les entraînant très-profondément, ou s'exposerait sans cette précaution à en perdre dans la cavité péritonéale; 2° la distension des anses intestinales est due à la gêne de la circulation du sang et non au développement des gaz. Cette observation paraît démontrer comme contre-indiquée la ponction de l'intestin pour faciliter la réduction. Il faut bien qu'il en soit ainsi, dans le cas oii l'intestin n'est pas distendu, blessé, puisque, qu'il y ait ou non une plaie intestinale, la distension des anses herniées existe toujours quand il y a étranglement.

D'' ClIVELlER.

A Autrecourt, nous n'avons observé aucune plaie pénétrante de l'abdomen. — A la Ramaurie deux fois l'abdomen fut intéressé; une fois il y avait blessure des reins, et l'autre fois de la vessie et de l'intestin; les deux blessés succombèrent; le dernier résista assez longtemps; il ne mourut que le dixième jour de péritonite généralisée. — A Auvilliers, sur trois plaies abdominales, deux amenèrent la mort. Dans un cas, les reins et l'intestin avaient été atteints et le blessé mourut le deuxième jour. Dans le troisième cas, qui guérit, la lance paraissait avoir intéressé le rein droit; cependant le blessé n'eut aucun accident grave. — A Term niers, nous observâmes quatre cas de plaies pénétrantes de l'abdomen, trois avec des lésion! intestinales, une avec une plaie du foie ; les quatre blessés succombèrent.

Ainsi donc, sur 9 plaies pénétrantes de l'abdomen nous ne réussîmes à sauver qu'un seul blessé; il est vrai de dire que, dans tous les cas, les blessures avaient intéressé des organes très-importants et avaient produit des désordres considérables. — Aussi, sans vouloir dire que ces plaies sont toujours mortelles, nous devons croire qu'elles comportent une gravité exceptionnelle, et que nous avons peu de moyens d'empêcher une issue fatale. La suture intestinale pourrait être quelquefois tentée avec succès ; mais, dans aucun cas, nous ne nous sommes trouvé dans des conditions oij. cette opération fût possible. — D^Peltier, ambulance de campagne n" 8. D'' Trél.vt.

Les contusions de l'abdomen empruntent quelquefois une gravité spéciale aux dispositions anatomiques de la région. Le cas suivant en est un exemple.

Georges (François), du 87"' de ligne, fut renversé le 31 août par un éclat d'obus qui vint le frapper à la région hépatique, sans cependant produire de plaie extérieure. Apporté à l'hôpital militaire de Strasbourg le jour même, il succomba quelques heures après son admission, et à l'autopsie on constata dans le péritoine un épanchement sanguin considérable, occasionné par une déchirure très-étendue du lobe gauche du foie.

Nous avons déjà relaté d'autres faits dans lesquels la contusion de l'abdomen fut assez forte malgré l'absence de plaie extérieure, pour déterminer la gangrène de toute l'épaisseur des parois abdominales et de l'anse intestinale située au-dessous du point frappé; il en est résulté chaque fois un anus contre nature suivi de mort.

Les suites de lésions d'organes internes dans les contusions de l'abdomen ne sont pas toujours aussi déplorables; ainsi un blessé, traité dans le service de M. Lacassagne, avait reçu un fort éclat d'obus dans la région iléo-costale droite; large ecchymose sans solution de continuité extérieure ; le lendemain, le blessé pisse le sang à plein jet; soumis à un traitement antiphlogistique énergique, il guérit dans l'espace de quelques jours et sans autre accident. Il y avait eu là, sans doute, déchirure partielle du rein. — D^ Reeb, hôpital militaire de Strasbourg.

MuUer, garde mobile, blcsst' le 24 août, reçoit un énorme éclat d'obus à la fin de sa course à l'hypochondre gauche. Pas de blessure à la peau. Symptômes immédiats de péritonite. Opium à haute dose. Localisation de !a péritonite. Formation d'une tumeur emphysémateuse circonscrite avec escarre au centre. L'ouverture de l'escarre donne issue à la matière fécale du gros intestin. Mort le 1" septembre d'infection putride et de gangrène des bords de la plaie.

Poirier, 10= d'artillerie, reçoit le 7 septembre le sommet entier d'un gros projectile, à la région ombilicale. Péritonite suraiguë pendant quelques jours. Opium à très-haute dose. Une pilule de S centigrammes, de demi-heure en demi-heure jusqu'au sommeil profond, comme dans le cas précédent : formation d'un anus contre nature, donnant issue h des matières moins avancées dans leur digestion.- Jfort d'épuisement le 18. — D' Pokcet, Strasbourg.

Abdomen. — Guclloux-bcn-AUah, du 1" tirailleurs, fut blessé par un coup de feu. La balle lui traversa la main gauche à 3 centimètres au-dessus de l'articulation du poignet. Sa blessure au. bras exigea l'amputation de l'avant-hras, qui fut pratiquée le 10 août.

Mais la balle, après avoir traversé le bras gauche, pénétra dans la région abdominale à 10 centimètres de l'appendice xiphoïde du sternum pour ressortir à la partie postérieure, au niveau de la onzième côte. 11 s'était produit par la plaie abdominale antérieure un épiplocèlc de la longueur de 5 centimètres. La tumeur épiploïque élait dure et il eût été impossible de la réduire sans débridement préalable; nous nous nommes contenté de recommander à notre malade un repos absolu, en attendant les accidents de péritonite que nous croyions inévitables. Heureusement il n'y eut pas de péritonite; la hernie rentra peu à peu ; une petite partie seulement de l'épiploon se gangrena, et le malade fut évacué le 26 septembre en Allemagne. — D' Joessel, Ilaguenau.

Fractures du b.\ssin.

Les fractures de la crête iliaque sont communes et peu graves, mais souvent elles laissent après elles des fistules nécrosiques qui sont très-longues à guérir : nous en avons observé' plusieurs à la suite de séton situé au niveau de la région abdomino-iliaque; généralement un des orifices se ferme, tandis que l'autre est entretenu par l'altération osseuse persistante qui s'élimine avec difficulté. Nous avons observé un cas de fracture de la branche ischio-pubienne droite par coup de feu chez un jeune fédéré de 22 ans qui mourut rapidement d'infection putride; il n'y avait qu'un seul orifice situé au niveau du cordon; l'exploration ne fit point découvrir le projectile, et le malade ne présenta aucun symptôme de péritonite.

La portion iliaque de l'os intiominé ]pe\\l être détruite dans une étendue variable ou perforée j)ar le projectile, qui entre alors dans le petit bassin et produit des dégâts internes considérables. J'ai vu à l'ambulance du Cours-la-Reine, dans le service de mon ami Liégeois, un exemple bien remarquable de perforation oblique ou de séton en gouttière de l'os iliaque; voici le trajet suivi par la balle :

La balle, après avoir pénétré par la fesse, avait perforé la fosse iliaque externe et avait repoussé un peu en dedans une partie de la table interne qui représentait un creux sur lequel le corps étranger s'était réfléchi pour quitter sa direction première et aller se loger dans la fosse iliaque interne entre le muscle iHaque et l'os lui-même : il y avait eu pénétration de la ceinture osseuse du bassin sans lésion du péritoine; le malade mourut d'infection purulente sans aucun phénomène abdominal.

Si, dans cet exemple, le changement de direction du projeclilo peut être attribué à la résistance d'une portion de la table interne de l'os iliaque qui s'est formé en gouttière d'appui sur laquelle la balle s'est réfléchie, on doit aussi tenir compte, jusqu'à un certain point, de la contraction du muscle psoas-iliaque qui a pu faire obstacle à la direction première du

projectile : ce mécanisme est d'autant plus admissible qu'au moment où il reçut sa blessure ce soldat courait, le corps penché en avant, et que par conséquent il produisait des contractions répétées des muscles psoas-iliaques.

M. le D'' Lecoin m'a rapporté un exemple de fracture du bassin qui ne manque pas d'un certain intérêt, surtout au point de vue du trajet en zig-zag que le projectile a suivi dans le petit bassin :

La balle avait pénétré au niveau du grand troclianler droit, avait brisé l'os iliaque pour entrer dans le petit bassin, puis était allée se rétléchir à angle obtus sur la face antérieure du sacrum ; de là le projectile se portant d'arrière en avant passa par le trou obturateur gaucbe au-dessous des vaisseaux fémoraux qu'il ne toucba pas et sortit en avant et en dedans de la racine de la cuisse gauche. 11 en résulta une fisiuk stcrcorale droite au niveau de l'orifice d'entrée sus-trocliantérien ; mais cette fistule no s'établit qu'au bout de quelques jours lorsque l'escarre que produisit le frôlement de la balle sur la paroi rectale se fut détachée.

Nous avons enfin été témoin d'une perforation de la ceinture pelvienne par un énorme éclat d'obus ; nous ferons remarquer ici que malgré l'étendue des désordres du bassin, malgré le volume du projectile et sa pénétration au centre même de la cavité abdominale, aucune partie du tube intestinal et du ses annexes n'avait été rompue. Voici le résumé de cette observation :

Fracture par enfoncement de la fosse iliaque gauche, pénétration de l'éclat d'obus au milieu de la cavité abdominale. — Un soldat de l'armée régulière, âgé de 23 ans, est amené le 26 mai il l'ambulance dans un état atïreux. L'altération du visage (faciès hippocratique) nous annonce une inflammation suraiguë du péritoine, dénotée du reste par les autres signes. Au milieu de la fesse gauche on aperçoit une ouverture béante à bords màehéSj noirâtre, assez large pour donner passage à un gros œuf, et laissant écouler un liquide séro-sanguinolent. Les doigts facilement introduits dans ce long trajet anfractucux nous permettent de constater une fracture esquilloùse ou plutôt un broiement de la portion iliaque de l'os du bassin ; on retirant les doigts de la plaie nous ramenons plusieurs esquilles de tissu spongieux. Pendant que nous explorons la plaie, le malade, qui a toute sa connaissance, nous dit qu'il a un gros morceau d'obus dans le ventre et nous supplie de lui en faire l'extraction. La main appliquée sur l'abdomen sent en effet un corps étranger énorme et anguleux ballottant dans l'intérieur de la cavité. Nous ne croyons pas devoir accéder au désir de ce pauvre garçon et nous nous contentons de lui faire donner une potion au rhum. La vie se prolonge jusqu'au lendemain soir. Voici la description anatomique de cette fracture. Les portions pubienne, ischiatique et la partie de la cavité cotyloïde qui les réunit ne sont point lésées. Le broiemeat est borné à l'iléon et à la partie du petit bassin correspondant à l'arrière-fond du cotyle, il s'étend sur tout le bord postérieur de l'os des ilcs depuis l'épine iliaque posléro-inférieure jusqu'à l'épine sciatique ; il- semble que l'éclat d'obus ait trouvé la grande échancrure sciatique trop étroite, pour se frayer un passage dans la cavité abdominale; il avait agrandi celte échancrure en broyant tout le bord de l'iléon qui la forme. D'abord toute la portion spongieuse des tubérosités postérieures est complètement détachée de l'os et forme un fragment mobile do 9 centimètres de haut sur S de large. Au niveau de l'échancrure sciatique il existe trois sillons dont le médian comprend toute l'épaisseur de l'os; ces trois sillons forment comme des rayons partant de l'échancrure pour se diriger vers le bord supérieur et circonscrivent des fragments iliaques adhérents par leur base. Du côté de l'échancrure ces fragments sont irrégulièrement dentelés. Au niveau de la cavité cotjloïde, l'iléon se trouve complètement séparé du reste de l'os par un double trait situé en avant sur l'éminence iléo-peclinéeet passant en arrière par l'échancrure colyloidienne postéro-supérieure ; n'était le bourrelet cotyloïdien qui est intact et qui n'a subi aucune déchirure, l'iléon se détacherait entièrement des deux autres portions de l'os innominé. Toute l'écorco de tissu compacte qui forme le fond du cotyle se trouve arrachée et repoussée du côté du petit bassin et adhère encore à l'os illiaque par la partie inférieure. .

L'épine sciatique est presque complètement séparée et d'une façon isolée. Plusieurs esquilles de tissu spongieux se trouvent dans le foyer. Muscles, nerf sciatique, artères, grand ligament sacro-sciatique, sont broyés; les intestins n'ont pas été déchirés, mais offrent les caractères anatomo-pathologiques d'une péritonite suraiguë. Dans la fosse iliaque droite nous trouvons, flottant dans le ventre, un énorme éclat d'obus de sept, sur lequel on voit la vis de la lumière du projectile ; il a 7 centimètres en hauteur et 8 en largeur. Au niveau de la base il oft're deux pointes, c'est obhquement et par l'une d'elles qu'il a probablement pénétré à l'os iliaque. — D' Gillette.

Redon (Jean), du 35= de ligne, n" m'= 3760, né à Penne (Lot-eL-Garonne). Entré au palais do l'Industrie le 30 septembre d870; évacué le 29 novembre, 19, place Saint-Georges ; évacué au Coursla-Reine le 11 mars 1871 ; sorti le 26 mai par évacuation. Plaie pénétrante du bassin; balle pénétrant par la fesse gauche dans le rectum, qu'elle traverse de part en part au-dessous du péritoine, et venant sortir à la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite, d'où elle est extraite; hémorrhagie anale ; sortie des matières fécales par les deux orifices, de même que les lavements ; aucun phénomène de péritonite; trajet fistuleux ; abcès consécutif de la fesse droite en mars 1871. Immobilité; lavements à l'eau simple matin et soir; injections et compresses iodo-tanniques ; styrax; point de réaction. — Guérison rapide de l'ouverture de sortie sans suppuration. Injections iodées dans le trajet fistuleux de la fesse gauche; ouverture de l'abcès de la fesse droite. — Guérison.

Fouassier (Eugène), du 136' de .ligne, né à Sancerre (Cher) le 7 août 1849. Entré au Grand- Hôtel le 19 janvier ; sorti du Cours-la-Reine le 26 mai par évacuation. Séton de 3 centimètres, par balle, au niveau du rebord de l'os iliaque droit; fracture de l'os iliaque; corps étrangers dans la plaie; bronchite; pneumonie. Pansement au liquide iodo-lannique ; injections; suppuration; incision du pont qui sépare les deux ouvertures do la balle; extraction d'une grosse esquille, do morceaux de vêtements. — Guérison. — D' Boinet.

Fracture de misse. — Plaie pénétrante du bassin. — Anus contre nature. — Mort. — S..., du ■l" bataillon de chasseurs à pied, est blessé le 11 janvier au combat de Changé, pendant la retraite. Il tombe frappé d'une balle à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche. Une hémorrhagie abondante a lieu aussitôt, mais S..., ne pouvant se soulever, est obligé de demeurer couché sur la neige, et le froid arrête l'écoulement du sang. Deux heures après, les Prussiens, maîtres du champ de bataille, relèvent les blessés et transportent S... dans une maison oîi il est soigné plusieurs jours par un simple infirmier.

Le 20, il est évacué sur l'ambulance, à Changé, et l'on constate l'état suivant ; la balle a pénétré à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche, elle a fracturé le fémur, puis elle s'est perdue, car il n'y a pas de trou de sortie, et il est impossible de la retrouver par l'exploration la plus minutieuse. Le blessé affirme que Fennemi se trouvait en contre-bas de la position qu'il occupait au moment où il a été frappé, ce qui donne à craindre que la balle ne soit allée jusque dans l'abdomen. Il n'y a cependant aucun phénomène qui puisse faire craindre quelque complication de ce côté. La fracture du fémur est comminutive, et le fragment inférieur fort aigu fait sous la peau une saiUie très-prononcée. On applique avec soin un appareil de Scultet, une extension graduelle ayant permis une adaptation à peu près parfaite des fragments. Une suppuration fort abondante s'établit ; tous les deux jours on applique sur la plaie un vaste gâteau de charpie.

Tout semblant aller pour le mieux, et le malade se plaignant depuis deux jours seulement d'un peu de diarrhée, on procède, le 9 février, à un examen complet de la blessure, et l'on enlève l'appareil de Scultet qui doit être remplacé par un appareil plâtré. On constate un commencement de consolidation, car le membre abandonné à lui-même n'a plus de tendance au raccourcissement, et les mouvements, bien que possibles au niveau de la fracture, ne sont plus aussi étendus. Mais, pendant que nous faisons ces remarques, nous voyons le pus, qui s'écoulait assez abondamment par la plaie, être tout à coup remplacé par un flot de matières fécales très-fluides. Les craintes que nous avait fait concevoir et exprimer la direction de la blessure se sont malheureusement réalisées, et devant cet accident nous diagnostiquons une blessure du rectum ou de la fin du côlon.

Malgré tout, nous appliquons un appareil plâtré dans lequel une vaste fenêtre est ménagée au niveau de la blessure. On prescrit en outre au blessé une potion fortement astringente, avec laudanum, 40 gouttes, extrait de ratanhia, 4 grammes. Sous l'influence de cette médication, la diarrhée se calme un peu, mais malgré cette amélioration, qui n'est du reste que passagère, Fécoulement de matières fécales continue par la plaie, et le malheureux blessé, qui ignore complètement son état et se méprend sur la nature du liquide qui inonde son pansement, se croit constipé et nous réclame des évacuants. Vers le 20 février, la diarrhée, d'abord calmée, devient beaucoup plus abondante, en même temps apparaissent des accès de fièvre intermittente ; le malade s'épuise peu à peu et finit par s'éteindre dans le marasme, le 20 février.

La nécropsie permet de reconnaître qu'il y avait eu un commencement de consolidation entre la plupart des esquilles, et fit reconnaître le trajet de la balle qui, après avoir brisé le fémur, était entrée dans le petit bassin, puis, passant entre le sacrum et le rectum, avait perforé celui-ci et était allée se perdre dans la fosse iliaque droite. Jamais le blessé ne s'était plaint de douleur dans cette région. — D' Démons, ambulance girondine.

Luxation du sacrum en avant. — Mentionnons comme un fait assurément fort rare, s'il

n'est unique, une luxation du sacrum eu avant, produite par le clioc d'un canon démonté qui roula du haut du talus du rempart et frappa un artilleur à la région sacrée. Cet homme, d'abord traité à l'ambulance du lycée, n'a été évacué sur l'hôpital militaire que le 2 novembre; la luxation persistait avec ses signes bien tranchés et la paraplégie qui existait au début avait déjà diminué.

Mauroy (Joseph), SO" de ligne, était accroupi au bas du talus du rempart à Strasbourg, le 2Saoùt ■i870, lorsqu'une pièce de canon démontée, glissant le long dece talus, yintle frapper à la région sacrée. Transporté Ji l'ambulance du lycée, il fut le 10 novembre évacué sur l'hôpital militaire où je constatai une luxaliou du sacrum en avant. Le blessé avait des fourmillements dans le pied droit, une grande faiblesse et des douleurs sourdes dans les deux membres inférieurs, aussi gardait-il presque constamment le lit et ne pouvait que péniblement se traîner en se soutenant avec deux béquilles. — L'émission des urines et des matières fécales avait été très-dilTicile au début, nous dit-il, mais elle se faisait d'une façon normale à son entrée à l'hôpital; à l'examen de la région sacrée, il était facile de reconnaître que les os iliaques faisaient en arrière une saillie de trois centimètres environ par suite de la projection en avant de l'extrémité supérieure du sacrum. Cet os avait subi une sorte de mouvement de bascule qui avait porté sa base en avant, tandis que sa pointe, projetée en arrière, venait faire saillie. — La déformation qui en résultait ne pouvait laisser subsister aucun doute sur la nature de la lésion et je regrette de n'avoir pas eu le temps d'en prendre le moule. — D' Reeb, Strasbourg.

Blessures des parties génitales.

Je me souviens d'avoir observé, au moment de l'entrée des troupes régulières dans Paris, plusieurs cas de blessures des organes génitaux par coups de feu ; ils m'ont paru oiîrir quelque intérêt au point de vue anatomique, je les mentionnerai rapidement.

Le premier fait est relatif à un :

Coup de feu reçu au périnée et ayant occasionné une fistule traumatique recto-uréthrale. — La victime de cette horrible blessure, un jeune soldat de 20 ans, avait le genou gauche reposant sur le sol, le corps fortement penché en avant et les fesses relevées ; une balle arrive en arrière, frappe le périnée à peu près au milieu du triangle ischio-uréthral et va se loger dans l'abdomen. Au moment de l'entrée à l'ambulance, la communication recto-uréthrale est manifeste, car le malade rend ses urines par le rectum, la verge est tuméfiée et le calhétérisme vésical est impossible. En quelques heures on voit la tuméfaction, purement inflammatoire d'abord, devenir empliysémateuse et envahir le périnée, le scrotum et la verge ; nous fîmes des incisions multiples, mais la mort survint rapidement et au moment oii nous proposions de faire chez ce malade une uréthrotomie externe, c'est-à-dire d'aller à la recherche du bout postérieur du canal de l'urèthre.

Les autres cas sont des sétons du pé?inée et des organes génitaux produits par des coups de feu.

Dans l'un, la balle ayant pénétré obliquement dans la fesse droite, avait traversé le périnée en passant au-dessus de l'urèthre qu'elle n'avait aucunement lésé, et continuant son trajet oblique le projectile était ressorti au niveau de la racine gauche du scrotum, sans blesser ni le testicule, ni le cordon. Les souffrances du malade étaient peu vives et la guérison ne se fit pas longtemps attendre.

Un garde national fédéré reçoit un coup de feu dans la région pénienne. La balle rase le dos du pénis en éraillant la face supérieure des corps caverneux, ce qui donne lieu à une hémorrhagie primitive considérable, puis se dirige obliquement en bas pour aller faire un séton à la partie antérieure de la racine de la cuisse droite; le projectile avait produit trois orifices, la miction n'était aucunement gênée.

Un autre garde national de la Commune, âgé de 3i ans, reçoit dans les parties génitales un coup de feu qui lui est tiré de haut en bas et de gauche à droite. La balle fait à la partie gauche et antérieure du scrotum un séton dont l'orifice d'entrée est plus haut et beaucoup plus considérable que l'orifice de sortie, puis continuant son trajet oblique, le projectile entre dans la région antérieure de la cuisse droite où il produit un second séton à orifices de diamètres à peu près égaux. Comme au moment de l'arrivée de la balle le pénis se trouvait à gauche dans le pantalon, elle toucha la paroi gauche de cet organe avant de pénétrer dans le scrotum en écornant un peu le gland à ce niveau : cette plaie glandaire confuse a été suivie immédiatement d'une hémorrhagie qui s'arrêta d'elle-même et s'est recouverte d'une

396 BLESSL'liES DE GUERRE.

croule noire épaisse formée en grande partie par la coagulation sanguine. Lorsque nous vîmes le malade, cest-à-dire quelques heures après l'accident, il avait une orchite traumatique du côté gauche. !■ fut évacué bienlôt et nous le perdîmes de vue.

Nous connaissons une horrible blessure produite par un éclat d'obus ayant enlevé loute la fesse droite et les parties molles antérieures de la cuisse du même côté, ayant arraché le testicule droit et mis le testicule gauche à nu en enlevant le scrotum presque en entier.

Enfm, nous avons observé à l'ambulance du Cours-la-Reine, chez une femme, une large plaie par éclat d'obus des deux régions génito-cruraks, qui s'est terminée par la guérison':

La nommée Chariot (Florence), âgée de 27 ans, cuisinière, au moment où elle entre, le 23 mai, dans la maison de ses maîtres, rue Saint-Florentin, voit un obus pénétrer par la fenêtre ; le projectile éclate et un fragment volumineux s'introduisant sous les jupons, fait en dedans de la racine des cuisses deux plaies larges et profondes intéressant les deux régions génito-crurales. La fente vulvaire n'offre aucune lésion ; il en est de même de la moitié interne des deux grandes lèvres, la moitié externe de chacune d'elles est labourée par le projectile (probablement que les deux cuisses étaient fortement rapprochées au moment de l'accident), la plaie génito-crurale droite a plus de IS centimètres en hauteur et empiète en haut sur la région inguino-crurale, transversalement elle arrive en avant de Tarière fémorale qui n'a pas été lésée ; les lèvres de cette hoi'riblo blessure sont mâchées, très-irrégulièrement festonnées, bleuâtres, le fond est très-anfractueux et couvert de lambeaux de chairs à moitié arrachées. A gauche, la plaie ressemble à colle de droite, mais elle est un peu moins étendue en longueur, elle arrive également jusqu'en avant de l'artère crurale, dans le sens transversal ; de ce côté il existe, de plus, à la parlie postérieure de la racine de la cuisse gauche un selon par éclat d'obus parcourant d'un côté à l'autre toute la profondeur du membre. Les jours suivants les plaies s'agrandiront encore par suite de l'élimination déportions gangrenées qui bordaient ces deux plaies, le gonflement inflammatoire consécutif détermina pendant deux jours une rétention d'urine qui nécessita le calhétérismo. Le pansement consista uniquement dans l'application quotidienne de plusieurs compresses pliées en double, imbibées d'eau alcoolisée et phéniquée maintenues continuellement humides par la superposition d'un large tablier de loile gommée ; à la fin je pratiquai quelques cautérisations avec le nitrate d'argent. Le 20 juillet elle était évacuée ;\ la Salpètrière à peu près guérie ; les deux plajes singulièrement rétrécies bourgeonnaient encore. J'ai revu cette malade le 3 février 1872, elle est complètement rétablie ; deux longues cicati'ices peu adhérentes sillonnent la face interne des deux cuisses. Elle éprouve des douleurs parfois assez intenses au niveau du séton postérieur de la cuisse gauche, douleurs qui sont probablement occasionnées par l'emprisonnement de quelque filet du nerf sciatique dans la cicatrice profonde qu'a déterminée ce séton. — D'' Gillette.

A l'hôpital militaire de Strasbourg, quatre cas seulement de blessures de ce genre ont été observô.s, tous quatre sont suivis de mort; trois de ces blessés avaient de larges plaies par éclat d'obus qui s'étendaient du coccyx au pli génito-crural; ces blessures intéressaient la partie inférieure du rectum, le scrotum et avaient deux fois mis à nu le corps du testicule sans atteindre le canal de l'urèthre ; l'infection punileate a emporté ces trois blessés.

Le quatrième, Sarrat, du 13° bataillon de chasseurs, entré le 2-i septembre, mort le 3 octobre, avaii un large selon par éclat d'obus qui avait dénudé le paquet vasculaire au triangle de Scarpa, déchiré le scrotum , les deux tuniques vaginales et l'enveloppe propre du testicule ; les tubes séminifères faisaient hernie à travers les lèvres de la plaie. La gangrène s'empara de lout le scrotum, s'étendit rapidement i\ tout le membre inférieur et amena la mort en quelques jours.

Ce ne sont pas là les seules blessures des organes génitaux urinaires que nous ayons observées, celles qui n'ont pas été comprises sous ce titre ont été classées ailleurs à cause d'une seconde blessure plus grave. Il en a été ainsi pour les deux blessés suivants, classés, l'un dans les blessures de la cuisse et l'autre dans les plaies pénétrantes de l'abdomen.

Petitprêtrc, du '16° d'artilleriOj a reçu le 12 septembre une balle qui lui a traversé les deux cuisses et la partie moyenne des corps caverneux, sans intéresser ni les os, ni le canal de l'urèthre. La cuisse gauche et la verge étaient bien' guéries le 1" novembre, et lorsque je quittai Strasbourg le 21 novembre je laissai ce blessé aux soins des médecins allemands à cause de l'abondante suppuration qui continuait à couler par les deux plaies de la cuisse droite, côté de la sortie du projectile.

Leroux, du ?' d'artillerie, a été blessé le 8 septembre par des éclats d'obus; l'un fractura comminutivcment les trois métacarpiens du milieu do la main droite en déchirant toutes les parties molles du dos de la main ; le second produisit une plaie étendue de la région inguino-scrotale ; le scrotum avait été complètement détruit dans toute sa paroi droite et le testicules apparaisait nu au fond de la plaie, ainsi que le cordon spermatiquo. Cette plaie ne me parut pas tout d'abord aussi grave qu'elle l'était réellement; après avoir appliqué un pansement simple et à plat, je m'occupai plus spécialement de la main, sur laquelle je pratiquai, séance tenante, la désarticulation des trois métacarpiens du milieu par le procédé elliptique, le seul possible dans le cas actuel ; le lendemain, se déclara une péritonite suraigiïe qui emporta le blessé dans les vingt-quatre heures. — D' Reeb, Strasbourg.

Ano-pêrinéale. — Un artilleur, couché dans l'école des filles à risle-sur-lo-Doubs, présentait une vaste plaie des régions périnéale, scrotale, inguino-crurales des deux côtés, fessières et crurales internes des deux cotés. Un obus était venu éclater justement dans l'angle supérieur des cuisses, et avait labouré toutes les parties voisines d'une manière effroyable. Un des testicules était entièrement à découvert, l'autre l'était partiellement ; le scrotum était déchiré, dilacéré, fortement tuméfié et gorgé de sang noir. Le canal de l'urèlhre n'était pas atteint, et le malade urinait naturellement; seulement la gaine de la verge et le prépuce étaient considérablement gonflés par l'œdème et ecchymoses en partie. La plaie fournissait une sérosité purulo-sanguinolente très-abondante; et quoique les pansements fussent renouvelés deux fois par jour et qu'on y prodiguât la charpie et les compresses, le lit était toujours mouillé par le liquide de la plaie. Une odeur très-pénétrante s'échappait de ce foyer, où le liquide se corrompait rapidement sous l'influence de la chaleur du lit et de la région. Le pouls était fréquent, développé, régulier ; la peau avait une chaleur proportionnée au degré do la fièvre, qui ne présentait que de bons caractères.

D'épais gâteaux de charpie imbibés d'abord d'eau phéniquéc, et plus tard d'eau phéniquée et d'alcool camphré, des badigeonnages quotidiens au nitrate d'argent, quand la plaie eut été recouverte de bourgeons charnus, amenèrent une cicatrisation si rapide de cette large surface, que nous en étions tous les jours étonnés. Au bout de vingt jours, la surface suppurante avait des dimensions si réduites, que le malade put sans peine se mettre en route sur une charrette, et je ne doute pas que quelques jours aient suffi pour une entière guérison. — D' Sabatiek, ambulance du Midi.

Blessure du rectum. — Roux (Raymond), 47' de ligne. Entré le 10 août. Un éclat d'obus avait traversé la région fessière et produit un double anus contre nature. Toutes les matières fécales passaient par les orifices de la plaie. A une première exploration faite par le rectum on avait constaté, a une hauteur où l'on pouvait à peine arriver avec le doigt, l'existence d'un corps dur un peu mobile, situé derrière la paroi postérieure du rectum et qu'on supposait êlte une partie du sacrum brisé par l'éclat d'obus.

Le malade allait bien jusqu'au 27 septembre, il s'était formé alors une collection purulente et phlegmoneuse sur le côté latéral du rectum à gauche et qu'on se proposait d'ouvrir.

En introduisant le doigt dans le rectum, on sentait distinctement le corps étranger moi.iile qui s'était rapproché de l'anus.

Nous parvînmes à l'extraire par l'incision pratiquée pour ouvrir la collection purulente : c'était un fragment d'obus.

Le blessé, qui vivait encore au commencement du mois d'octobre, a succombé plus tard à la phtliisie pulmonaire. — D"' Joessel, Haguenau.

Un caporal du 98% Bisson, eut les deux fesses traversées de droite à gauche avec fracture du sacrum et paralysie du sphincter anal et de la vessie; il mourut 10 jours après sa blessure par infection purulente. — D' Bertrand, lycée de Metz.

Blessures des fesses.

Un séton de l'une ou des deux fesses, une plaie avec perte de substance par éclat d'obus de l'une d'elles, ne sont pas blessures rares. S'iln'y a qu'un orifice, et si le gonflement survient rapidement, comme cela a presque toujours lieu, il est bien difficile d'aller i\ la recherche du. projectile, qui décrit souvent dans cette portion du corps des trajets plus ou moins flexueux qu'il n'est pas commode d'explorer. Nous avons vu deux fois, à la suite de semblables blessures, survenir un phlegmon diffus terminé par infection purulente : le séton est moins grave, mais cependant nous l'c vons va déterminer une suppuration intramusculaire très-considérable. Dans un cas, le projectile ayant pénétré au-dessus du grand Irochanter droit, avait perforé la

fesseetavait été extrait au-dessous de la peau, prèsdupli fessier. — Dans une horrible blessure de la partie postérieure du périnée, un éclat d'obus avait entamé la fesse droite en déchirant le nerf sciatique, écorné le bord interne de l'os iliaque et la pointe du coccyx, mis le rectum à nu, et était allé se loger dans l'autre fesse en déterminant une plaie pénétrante du petit bassin sans lésion du péritoine.

La suppuration est la règle dans les blessures de la fesse : aussi je crois que le débridement primitif peut recevoir ici une application utile, d'autant plus qu'il est souvent nécessaire de l'employer dans le but de rechercher le projectile qui est profondément situé. Le drainage est aussi un bon moyen thérapeutique, car il faut éviter la stagnation et surtout la décomposition du pus dans des clapiers qui ne se vident que difficilement, en raison de la position que prend le malade en se mettant continuellement sur le ventre ou sur un des côtés du corps. ^ Df Gillette.

Blanchard (Paul-Louis-Albert), mobile du Loiret, né à Orléans le 16 juillet 1848. — Séton profond delà fesse gauche, par un éclat d'obus; lésion du sacrum; décollement considérable au niveau du sacrum; vêtements dans la plaie. — Pansement au liquide iodo-tannique; cataplasmes; extraction de corps étrangers (boucle de pantalon, vêtements) ; drainage. Guérison. — D' Boinet.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Les fesses notamment ont été fréquemment traversées par des balles ou des éclats de forme variable, et ces blessures s'accompagnaient assez souvent d'hémorrhagies par une des nombreuses branches artérielles qui sillonnent cette région; aucune cependant n'a été assez grave pour nécessiter une opération chirurgicale ; elles ont toujours cédé aux injections et aux fomentations froides et légèrement alcoolisées, La guérison a donc été la règle générale dans ces sortes de blessures, et comme exemple assez curieux je citerai le fait suivant :

Ohleyer, du 87° de ligne, reçut le 10 septembre un éclat d'obus volumineux et de forme triangulaire qui lui traversa les deux fesses en produisant quatre ouvertures assez larges, les deux médianes placées de cliaque côté de l'anus, et deux sétons qui, en définitive, guérirent assez facilement en laissant une cicatrice bridée qui gênait le blessé dans la position assise et le mettait, nous disait-il, dans l'impossibilité de reprendre son état de ramoneur.

Nous avons donné les observations de deux hommes qui ont succombé à des plaies, par éclats d'obus, des parties molles des fesses sans pénétration dans le bassin ; l'un avait eu les deux fesses emportées par un obus et est mort par suite d'hémorrhagie; le second a succombé à une gangrène étendue. — D'' Reeb, hôpital militaire, Strasbourg.

Lycée de Metz. — Vingt hommes ont été blessés aux régions dorsale, lombaire et fessière. Plusieurs fois le projectile, profondément enclavé sous les masses musculaires des gouttières vertébrales, n'a pu être extrait primitivement et a déterminé d'énormes abcès de ces régions.

A la région lombaire il y a eu fracture des vertèbres suivie d'une mort prompte. Un sous. officier du 2" voltigeurs de la garde (Féreux) avait eu la région lombaire littéralement coupée en deux par un éclat d'obus, les chairs étaient tranchées dans toute leur épaisseur jusqu'aux vertèbres et la section s'étendait transversalement de l'une à l'autre crête iliaque ; j'ai rarement vu des plaies plus horribles. La cicatrisation s'est néanmoins faite très-bien, et le blessé a guéri en conservant un renversement du tronc en arrière par suite de la rétraction du tissu cicatriciel. — D' Bertrand.

Blessures de l'épaule.

Fractures de l'omoplate. — L'épine du scapulum et Vaci-omion sont les parties atteintes le plus fréquemment par les projectiles. Tantôt la balle n'écorne que le bec de l'acromion, tantôt elle fracture l'extrémité externe de la clavicule et l'acromion, puis ressort au-dessus de l'épine de l'omoplate. Ces blessures ne sont pas extrêmement graves, mais elles sont très-longues à guérir, en raison des abcès qui se forment à différentes reprises et des esquilles consécutives mettant très-longtemps à s'éliminer et maintenant les trajets fistuleux pendant des mois

entiers; nous avons vu une de ces blessures aveclésion de l'acromion et de l'épine du scapulum par balle déterminer un phlegmon intense de l'épaule et du bras, donner lieu à des fusées purulentes considérables et se terminer par une intéction purulente rapide. Une autre infection purulente chronique dura plus de six semaines chez :

Un blessé, qui avait reçu une balle au niveau de l'épaule. Le projectile était entré au niveau du bord postérieur de l'aisselle gauche, avait fracturé deux côtes pour pénétrer dans la poitrine, s'était engagé dans la fosse scapulaire, avait traversé la fosse sous- épineuse de l'omoplate près du bord axillaire, et était allé se loger dans les muscles du dos : des fusées purulentes se développèrent tout autour du scapulum ; des incisions furent faites, et le malade semblait aller mieux, lorsque la carie amena une suppuration sanieuse, des accès de fièvre avec sueurs profuses, et plusieurs abcès musculaires firent diagnostiquer l'infection purulente qui prit un caractère de chronicité; mais le malade ne présenta aucun accident du côté du poumon. A l'autopsie nous trouvons une perforation de l'omoplate irrégulière et hérissée d'aiguilles osseuses qui aboutissent à l'orifice : l'os est rugueux et offre par place une couche de tissu osseux de nouvelle formation encore friable et qui, en se desséchant, se détache facilement par l'ongle.

Nous rapporterons enfin trois cas de blessures du scapulum produites par éclats d'obus-

Dans l'un il s'agissait d'un fragment de petite dimension qui, ayant pénétré à travers la paroi antérieure de l'aisselle, avait touché et mis à nu le sommet de l'apophyse coracoïde. La guérison s'eft'ectua sans accident après la formation d'un abcès au bras, dans la gaine du biceps.

Chez un autre blessé de 29 ans, observé dans le service de M. le D'' Dubrisay, nous avons constaté une large plaie de la partie postérieure de l'épaule faite ,par un éclat d'obus, qui avait enlevé tous les tissus cutanés et profonds, y compris l'omoplate, en rasant la cage thoracique. Le blessé, au moment de l'accident, n'avait eu que la sensation d'un coup de poing violent appliqué sur l'épaule; le doigt sentait dans la plaie des débris osseuK, mais l'articulation de l'épaule n'avait pas été touchée; je ne sais ce que devint ultérieurement ce malade.

J'ai été témoin, au moment de l'entrée des troupes régulières, d'une blessure de l'omoplate par éclat d'obus assez curieuse quant aux conditions dans lesquelles elle s'est produite.

Michaud (Louis), du 26" bataillon de chasseurs, est touché à l'épaule droite au moment où, le sac au dos, il est à genou devant l'ambulance, sur le quai du Cours-la-Reine. C'est à peine s'il sent le coup, ne croit pas avoir une blessure grave et fait encore au moins 600 mètres en tirant, portant dans sa plaie de l'épaule un gros éclat d'obus du poids de 2 livres dont un camarade le débarrasse facilement en l'enlevant avec les doigts. L'hémorrhagic immédiate est peu considérable. A son entrée, nous constatons une plaie horizontale de 21 centimètres, allant de la colonne vertébrale à l'acromion, qu'elle déborde. L'épine de l'omoplate et l'apophyse acromiale sont broyées, mais l'articulation scapulo-humérale est saine. Le pansement consiste d'abord dans l'application de compresses imbibées d'eau alcoolisée, puis de glycérine phéniquée. Au bout de huit jours, la suppuration est de bonne nature, non odorante, quoique produite en partie par les os et très-abondante. Nous détachons plusieurs esquilles secondaires , l'une d'elles volumineuse. On y retrouve vaguement la forme de la partie la plus large de l'acromion ; le tissu spongieux s'y révèle par une foule de vacuoles horizontales sur lesquelles existe une plaque de l'écorce du tissu compacte. Le blessé fut évacué en bon état, mais non entièrement guéri. — D' Gillette.

Fracture de la clavicule. — Nous n'avons vu qu'un exemple de fracture de la partie moyenne de la clavicule :

Un homme de 46 ans, armurier, étant sur le pas de sa porte, reçut un coup de revolver au niveau de la clavicule droite. Cet os fut fracturé comminutivement ; Texploration de l'ouverture unique, qui existait tout à fait à la partie supérieure de la paroi antérieure de l'aisselle, permit de constater un trajet long et profond, se dirigeant en dedans au milieu du cou. Il se développa un phlegmon suppuré profond du cou, sans retentissement aucun du côté de l'aisselle, et, malgré les incisions que nous nous hâtâmes de pratiquer, le pus se fit jour dans le médiastin, et cet homme mourut, trois semaines après son entrée à l'ambulance, d'une suppuration de la plèvre. — D' Gillette.

Coup de feu dan^ l'épaule ; fracture de l'omoplate. — Extraction de séquestre. — Pourriture d'hôpital. — Guérison. — Roche, soldat de la ligne. Epaule droite traversée d'arrière en avant par une balle qui

passe à travers l'omoplate eu y faisant un trou comme à l'emporte-piôce, et vient se briser en deux fragments au-dessous de la clavicule : l'un qui sortit, l'autre qui resta sous la peau et fut extrait par incision. Au mois de mars, l'ouverture de sortie était cicatrisée; le bras avait de la roideur. En arrière la plaie d'entrée suppurait, et, en la sondant, on arrivait profondément à un cul-de-sac dans lequel on sentait des fragments osseux libres.

Une incision faite le 2 mars, sur la plaie postérieure, nous permit d'arriver, à travers une ouverture circulaire qui existe dans l'omoplate, au-dessous de l'épine, dans une cavité bien limitée, occupant la fosse sous-scapulaire. De cette cavité, nous pûmes, sans grands efforts, extraire plusieurs fragments osseux, dont l'un, quadrangulaire, assez volumineux. Ces fragments provenaient manifestement de l'omoplate : il n'y eut presque pas d'écoulement de sang.

Dès le lendemain, une couenne épaisse, pulpeuse, recouvrait la plaie : fièvre, perte de l'appétit, vomissements. Le badigeonnage avec la teinture de brome fut Irès-douloureux; mais, continué pendant plusieurs jours, il fit disparaître les accidents. Suppuration abondante. Roche était presque guéri quand il partit, le 15 avril. La roidrur qui persistait dans le bras ne pourra se dissiper que par une gymnastique prolongée.

Je viens de revoir ce blessé (17 seplembre) ; la plaie est parfaitement guérie, et les mouvements du bras sont presque revenus à leur état normal. — D"^ Christian, Bisclnviller.

Hôpital militaire de Strasbourg, 138 blessés, .50 par balles, 8S par éclats d'obus. — 23 morts, soit 16,6 0/0.

Nous avons compris sous cette dénomination, outre les plaies proprement dites de l'épaule, quatre blessures de la région axillaire; deux sans gravité suivies de guérison et deux avec section complète de l'art&re axillaire sans hémorrhagie, mais avec gangrène consécutive du membre. Yoici ces deux dernières observations :

Grosjean, caporal au 21' de ligne, âgé de iO ans, est frap|:ié le 27 août ;i 8 huit heures du soir, par un gros éclat d'obus qui pénètre au-dessus et un peu en dedans du rebord axillaire postérieur gauche et vient sortir en avant en déchirant presque toute la paroi antérieure de l'aisselle sans fracturer les os ; pas d'hémorrhagie. Le 30 août, tout le membre supérieur est frappé de gangrène jusqu'au-dessous de l'insertion deltoïdienne, en dehors, et jusqu'à deux ou trois centimètres de la clavicule, en dedans. Je pratique le jour même la désarticulation scapulo-humérale par un procédé ovalaire de nécessité ; je suis, pour l'incision verticale, le trajet de la plaie antérieure; passant en dessous du deltoïde, je contourne le membre et viens rejoindre en dedans le point de départ, circonscrivant dans l'ovale décrit toutes les parties frappées de mort ; j'obtiens ainsi un beau lambeau postérieur bien matelassé qui recouvrait parfaitement la cavité glénoïde ; mais, en avant, il me fut impossible de réunir exactement la peau à cause des désordres produits par le projectile et la gangrène. — Il n'y eut pour ainsi dire pas d'écoulement de sang pendant l'opération ; ni l'axillaire, ni les circonflexes ne donnèrent, quoique j'eusse fait cesser la compression, soupçonnant une oblitération de l'artère par rétraction de ses tuniques coupées en travers. J'allai h la recherche de l'artère axillaire qui était effectivement complètement divisée et oblitérée sur une longueur de 4 centimètres environ; je l'isolai et en fis, par précaution, la ligature. Le plexus brachial avait été également coupé en partie. Ce blessé guérit sans autre accident qu'un abcès que je dus ouvrir sur le bord antérieur du grand dorsal; il partit pour France, le 19 octobre, avec une évacuation de blessés.

Pareil fait s'est présenté dans le service de M. le D' Poncel, mais les suites ne furent pas aussi favorables.

Holtzmann (Michel), garde mobile, âgé de 22 ans, reçoit le 3 septembre un éclat d'obus qui entre au bord antérieur de l'aisselle et va sortir en arrière au bord de l'omoplate. Section de l'artère axillaire, gangrène du membre; désarticulation scapulo-humérale, le 3 septembre.

L'opération n'arrête pas la marche de la gangrène, qui gagne la paroi thoracique, et le malade, atteint on outre de dyssenterie, succombe le 6 septembre.

Les autres blessures des parties molles de l'épaule étaient des sétons par balles ou des plaies plus ou moins étendues par des éclats d'obus; dans plusieurs cas, le deltoïde a été plus ou moins profondément divisé, et une fois il y a eu des héniorrhagies assez abondantes par les branches des circonflexes. Un de ces blessés, atteint de simple séton par balle, a succombé à une variole confluente contractée à l'hôpital; un autre à la suite d'une plaie par éclat d'obus, eut un vaste phlegmon du dos avec décollement suivi de mort.

Les blessures accompagnées de lésions osseuses comprennent une fracture de l'acromion (service de M. Tachard) compliquée de plaie et d'héniorrhagie. Ce blessé avait encore d'autres blessures au dos, aux. lombes et à la face ; il est mort le troisième jour.

Cinq fractures de la tète humorale traitées une fois par la conservation, deux fois par la résection et deux fois par la désarticulation. Il est à peine besoin de dire que les différences dans le traitement provenaient de différences dans l'étendue des désordres et qu'on ne se décidait à la mutilation d'un membre que lorsqu'on en avait reconnu l'absolue nécessité.

Pons, du 3'' de ligne, blessé le 6 août à Frœscbwiller, gagna Strasbourg à pied, en passant par rfaverne, faisant ainsi un long détour; ainsi n'arriva-t-il dans nos salles que le 8 août au soir. Il avait un coup de feu qui traversait l'épaule droite d'avant en arrière et avait fracturé le col chirurgical de l'humérus, ce qu'il élait facile de conslatcr au moyen d'un stylet ou d'une sonde de femme qu'on pouvait faire pénétrer cnlre les deux fragments. .le lui appliquai, après quelques jours d'irrigations continues, un appareil en gutta-percha moulé sur le membre et emboîtant le bras et l'épaule. Le 3 octobre, il fut dirigé sur l'Allemagne comme prisonnier de guerre après consolidation de la fraclurCj mais avec persistance d'un trajet fistuleux qui conduit sur un point de l'os nécrosé.

Rousseau, du 78" de ligne, reçoit le 4 septembre une balle au bord postérieur du deltoïde ; hémorrhagic immédiate combattue par des tampons de charpie imbibés de perchlorure de fer et enfoncés dans la plaie. A son arrivée à l'hôpilal, l'écoulement de sang est arrêté et on constate une fracture du col chirurgical de Ihumérus. Immobilisation du membre par une écharpe et pansement simple. Le lendemain, 5, le membre est chaud, tuméiîé, douloureux; on applique un large cataplasme. Le 6, l'étal Vocal s'est peu modifié, l'épaule est seulcm.ent un peu plus tuméfiée et plus chaude. Le 7, état général grave, afl'aissement du blessé; refroidissement du moignon, qui nous parait fortement menacé de gangrène ; le blessé est transporté à la salle d'opérations, et je pratique la résection au moyen d'une incision verticale passant par la plaie, c'est-à-dire à la partie postéro-externe de l'article. Mort 2 heures après l'opération.

C'est certainement à l'ap])lication inopportune du perchlorure de fer qu'il faut attribuer la gangrène qui s'est déclarée chez ce blessé et la mort rapide qui en a été la conséquence ; la blessure en elle-même ne différait que par l'hémorrhagie de celle du blessé précédent, et, ainsi que nous avons pu nous en assurer pendant l'opération, la fracture était simple et dans des conditions à être traitée par la conservation. En bouchant la plaie par un tampon imbibé de perchlorure, on avait bien semblé remédier à un danger immédiat et mis obstacle à l'écoulement extérieur du sang ; mais l'action hémostatique avait-elle porté jusque sur la plaie artérielle et n'avait-on pas, en bouchant l'orifice extérieur, forcé simplement le sang à s'infiltrer dans les interstices celluleux du membre et déterminé un étranglement interne et l;i gangrène, ou bien encore la causticité du perchlorure n'est-elle pas assez grande par elle-même pour amener ce triste résultat? Nous croyons, quant h nous, que le perchlorure de fer est un caustique dangereux et que, introduit, comme cela se fait trop souvent, dans des trajets de balles, il peut être cause directe de gangrène.

Une autre résection de l'épaule a été faite par M. Poncet, pour une fracture de la tête de l'humérus.

Billard, conducteur au S' d'artillerie, a eu le 4 septembre l'cxtrémilé supérieure de l'humérus fracturée par une balle ; le lendemain, M. Poncet résèque la partie supérieure de l'os au moyen d'une incision verticale passant par la plaie, en dehors de la coulisse bicipilale; la section de l'os dut èlre faite au-dessous de l'insertion du grand pectoral. Cet homme a traversé toutes sortes d'orages ; pourriture d'hôpital, érysipèle, abcès phlegmoneux, chute sur le membre réséqué, inflammation consécutive, et nous avons dû le laisser aux soins des médecins allemands. Je viens d'apprendre que ceux-ci lui ont enlevé le membre en totalité au mois de décembre 1870 et que Billard a rejoint son corps après guérison.

Deux autres blessés, les nommés Renaudin, marin des équipages de la flotte, et Lafage, cavalier au 2-' lanciers, atteints tous deux de fracture de la tète humérale, ont été désarticulés de l'épaule par yiil. Tachard et Poncet, l'étendue des lésions osseuses s'opposant à la résection ; le premier a guéri, le second est mort dans le délire. — D'' Reeb, Strasbourg.

Plaie pénétrante de V articulation scapido-humérale. — Résection. — Guérison. — G..., soldat au 62° de marche, blessé à Changé le 10 janvier. La balle a pénétré à l'extrémité supérieure du bras gauche,

à quelques centimètres aii-dessous de la voùtc acromio-coracoïdiennc ; l'orifice de sortie se voit en arrière, au niveau de la fosse sous-épineuse, plus près du bord axillaire que du bord spinal de l'omoplate. Les deux ouvertures sont petites et circulaires. Pendant quelques jours, le blessé est pansé à plat, les phénomènes inflammatoires sont modérés; mais bientôt survient une abondante suppuration qui sort avec difficulté d'une vaste cavité s' étendant sous le deltoïde et les tendons des pecloraux. G... maigrit et perd ses forces.

Nous l'examinons avec plus de soin que nous n'avions pu faire pendant les premiers jours, et nous constatons les symptômes d'une luxation sous-coracoïdienne. Le stylet, introduit par l'orifice antérieur, fait reconnaître d'abord des décollements étendus, puis arrive sur des surfaces osseuses dénudées. En arrière, il ne rencontre que des parties molles. Les mouvements imprimés au bras sont douloureux, mais se transmettent à la tête humérale. Nous ne sentons pas de crépitation.

Nous posons le diagnostic suivant : luxation de la tête de l'humérus chassée de sa cavité par le choc du projectile qui en môme temps l'a écornée ou traversée.

Nous nous décidons k pratiquer la résection. Une incision longitudinale est faite suivant l'axe de l'humérus. Elle part de l'ouverture même d'entrée, et s'étend sur une longueur de 12 centimètres. Une grande quantité de pus s'échappe à ce moment. La tête est, en effet, luxée en dedans; les doigts introduits dans la plaie la saisissent ; on imprime à tout le membre quelques mouvements, et bientôt la tête est ramenée dans la cavité glénoïde. Nous la trouvons en partie broyée, le col anatomique et le col chirurgical sont sains; nous nous contentons alors d'enlever la portion articulaire, mais le bord inférieur de la cavité glénoïde a été aussi intéressé. Nous enlevons quelques petites esquilles et régularisons la surface de section. Les autres parties de l'omoplate sont saines, la balle n'a atteint que les parties molles.

Cette opération laisse une vaste cavité que nous bourrons de charpie légèrement humectée d'eau-devie camphrée; le bras est maintenu par une écharpe, le pansement renouvelé tous les deux jours. Malgré toutes nos précautions pour empêcher la surface de se cicatriser avant le fond, les bourgeons charnus se développent bientôt avec tant de rapidité que la plaie superficielle se ferme presque complètement. Il en résulta un abcès, dont un simple coup de bistouri fit justice. A un moment quelques points de pourriture d'hôpital se montrèrent, mais disparurent rapidement sous l'influence du perchlorure de fer.

Après l'opération, le blessé reprit des forces et de l'embonpoint, son teint se colora, et au moment de notre départ, il était complètement guéri.

Nous espérons qu'il arrivera à se servir assez bien de son bras, vu la faible longueur d'os enlevée. Malheureusement G..., qui est gaucher, a été blessé au bras gauche. — D' Démons, ambulance girondine.

Les plaies de l'épaule comptent pour 40 dans le total des blessures soignées au lycée de Metz, 12 élaient compliquées de fracture de l'omoplate, 2 de fracture de la clavicule.

Les blessures de cette région ont présenté, en général, plus de gravité que les autres; la fracture de l'omoplate, même dans la partie mince, s'est toujours accompagnée de suppurations longues et interminables, d'abcès consécutifs qui donnaient issue à de nombreuses esquilles ; il semblerait que dans cette portion l'os presque entièrement dépourvu de tissu spongieux est plus facilement frappé de nécrose partielle ; le projectile, en opérant la fracture, donne souvent lieu à une perte de substance autour de laquelle rayonnent de nombreuses fêlures formant ainsi une fracture étoilée dont chaque pointe ne tarde pas à se nécroser au fond de la plaie.

L'élimination de ces nombreux fragments, le plus souvent d'un très-petit volume, entretient une suppuration d'autant plus longue qu'ils sont toujours adhérents au reste de l'os et échappent ainsi à l'action des instruments.

Une autre cause de gravité des blessures de l'épaule se trouve dans le voisinage de l'articulation, qui peut s'enflammer consécutivement; la paroi thoracique est souvent atteinte par le projectile qui a frappé l'omoplate, et la contusion peut amener des lésions de la plèvre et du poumon, dans lesquels le projectile pénètre même directement.' Enfin, le voisinage des vaisseaux axillaires et du plexus brachial constitue encore un surcroît de danger. -

Dans les plaies en apparence simples, j'ai souvent remarqué que la cicatrisation était longue à se faire, et plusieurs fois la suppuration était entretenue par des corps étrangers d'un très-petit volume, tels qu'un brin de la frange d'une épaulette, etc.

Le projectile en atteignant l'épaule peut faire souvent un très-long trajet, soit qu'il .se

dirige obliquement du haut de l'épaule vers le milieu de l'épine vertébrale, ou même qu'il traverse transversalement les tissus en arrière d'une épaule il l'autre, ou bien que le trajet soit vertical, et qu'une balle entrée à l'épine de l'omoplate vienne se perdre dans la région lombaire.

Les plaies par celais d'obus, chez plusieurs blessés, ont donné lieu à de grands désordres. Ainsi chez Roos, du G2=, un éclat d'obus avait trituré les tissus sous la peau sans faire k celle-ci de solution de continuité, et sans fracturer le scapulum. Il y eut une mortification complète et très-étendue des tissus sous-cutanés, et le blessé mourut presque subitement trois jours après sa blessure. Quelquefois le projectile s'arrête dans l'épaisseur des tissus du dos, k une grande profondeur, et détermine d'énormes abcès.

Lapouge, du 98°, au combat du 7 octobre, devant Metz, avait reçu une balle qui, entrée au col à 3 centimètres au-dessous de l'angle du maxillaire inférieur du côté gauche, était sortie à 5 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, du même côté. Aucune lésion importante ne s'était produite dans ce long trajet, où la balle avait rasé le bord interne du scapulum en plongeant très-profondément dans les muscles de la région. Pour permettre un tel trajet en ligne droite, il fallait que le blessé fût, lors de sa blessure, dans une position presque horizontale; il courait en effet devant l'ennemi ayant la tète et le corps baissés et tenant son fusil prêt k tirer. — D'-' Bertrand.

Blessures du bras.

Hôpital militaire de Strasbourg, 32 blessés : i22 blessures des parties molles, 10 avec fracture de l'humérus ont donné 6 décès.

Les blessures des parties molles ont toutes été suivies de guérison, quoique quelquesunes aient eu une étendue considérable en surface et même en profondeur.

Tel est le cas du nommé Cottin, du 87° de ligne, blessé le 10 septembre 4870, par un éclat d'obus; la plaie s'étendait tout le long de la face postéro-externe du bras et se continuait sur la face interne de l'avant-bras jusqu'au poignet; le triceps brachial avait été emporté sur une assez grande étendue; l'humérus dénudé et le nerf radial apparaissaient k nu dans le fond de la plaie sur une longueur de 5 à 6 centimètres. Pansé au styrax, ce blessé guérit assez rapidement pour pouvoir être évacué sur France le 19 octobre, n'ayant plus qu'une petite plaie en voie de guérison.

Nous avions l'habitude de panser ces vastes plaies d'obus au styrax, rendu maniable par l'addition d'un peu de cérat ou avec la glycérine pure ou tenant en dissolution du sulfate de cuivre dans la proportion de 1 0/0 ; pour le lavage des plaies, nous nous servions d'eau phéniquée ou d'eau additionnée d'alcool camphré, et les éponges avaient été remplacées, dans tous les services, par des seringues, dans le but d'éviter autant que possible la transmission de la pourriture d'hôpital d'un blessé à l'autre.

Les 10 fractures de l'humérus ont nécessité deux fois l'amputation du membre, trois fois l'amputation scapulo-humérale, et un blessé a subi une double amputation d'un jjras et d'un avant-bras.

Montaud, soldat au 87° de ligne, âgé do 23 ans, a succombé le 22 septembre, à la suite d'une double amputation du bras et de l'avant-bras. Blessé le 16 septembre par des éclats d'obus, il était dans un état de stupeur et de débilité considérables, par suite d'hémorrhagie, lorsqu'il fut apporté à l'hôpital; il avait comme lésions au bras droit : une destruction presque complète des parties molles de la face interne du membre depuis le coude jusqu'à l'aisselle, une section de l'artère humérale et une fracture incomplète de l'humérus ; à gauche : broiement d'une partie du carpe et du métacarpe, et fracture de l'extrémité inférieure du radius. On fit immédiatement la ligature de l'humérale dans la plaie ; mais l'hémorrhagie continuant et l'état général ne permettant pas d'attendre plus longtemps, le D' Claudot pratiqua, trois heures après la blessure, l'amputation du bras droit au quart supérieur, par un procédé de nécessité à lambeau externe, et immédiatement après, l'amputation circulaire de l'avant-bras gauche au quart inférieur. Dans le cours de l'opération, la respiration fut plusieurs fois sur le point de s'arrêter et il fallut ensuite réchauffer artificiellement le blessé; il se remit cependant assez rapidement, mais ici encore les muscles avaient été si violemment contus qu'ils se gangrenèrent; la mortification gagna l'épaule et un frisson violent vint de plus démontrer l'invasion de l'infection purulente qui emporta le blessé le 6° jour après l'opération.

Les deux amputés du bras (Parois, du 50° de ligne, et Tenneron, du 87" de ligne) ont succomM tous deux à la pyohémic.

Sur les trois ddsarticulatious scapulo-humérales (Elien, clairon, au 87= de ligne, mort; Schneider, du 87» de ligne, mort, et Mazier, du 21" de ligne, guéri) nous ne complons qu'un succès ; les deux autres amputés ont succombé à la pyohémie.

Trois fois la fracture a été produite par des balles, et l'étendue moindre des lésions a permis de tenter la conservation ; chez deux blessés {Nanet, du 47" de ligne et Kaddour-bel-Abbès, du 3° régiment de tirailleurs algériens) on fit l'extraction de quelques esquilles libres, et, le moment venu, on appliqua un appareil inamovible qui put être maintenu jusqu'à consolidation ; le premier à été envoyé en Allemagne comme prisonnier de guerre; le second a été évacué sur France à cause d'un petit trajet fist.uleux qui conduisait sur un point nécrosé ; le troisième, Kaddour-bel-Abbès, du 3" tirailleurs, que nous avons perdu de vue, a été évacué sur une ambulance de la ville, porteur d'un appareil. La conservation avait été tentée également chez le nommé Pascault, du 96" de ligne, qui avait eu l'humérus fracturé le 15 septembre par un éclat d'obus. Cet homme est mort le 14 octobre; mes notes ne mentionnent pas la cause du décès. — D"' Reeb.

Parmi les fractures du bras nous avons fait trois résections ; nous n'avons guéri qu'un malade, et cependant nous jugeons cette opération infiniment moins grave que l'amputation. Pas d'iiémorrhagie immédiate, et celles qui arrivent plus tard sont des indices de l'infection purulente ; par conséquent ce sont des accidents en dehors de l'opération.

Le malade ne ressent pas ce choc nerveux, cette stupeur de l'opération qui suit toujours plus ou moins l'ablation d'un membre. La plaie se comble rapidement de bourgeons charnus, et dans de bonnes conditions d'hygiène, ces opérations guériront toujours. Nos deux premiers opérés sont morts presque guéris, un mois après l'opéralion, enlevés par la pyohémie. J'avoue que je ne connais pas de spectacle plus triste que celui de cette maladie fatale détruisant tous les efforts les mieux combinés et presque couronnés de succès.

Le troisième réséqué a mis longtemps h se rétablir ; mais la section de l'immérus avait porté très-bas, ce jeune homme a guéri parce qu'il est sorti de l'hôpital, recueilli par les sœurs de Niederbronn, soigné, bien nourri, en bon air.

J'ai vu quelques opérés après un an, soit dans les salles de l'hôpital, soit aux visites de réforme pour la retraite. L'un deux, opéré îi Strasbourg (septembre 1870) par notre médecin en chef, M. Reeb, a dû subir l'amputation au mois de mai à Montpellier. La plaie ne se cicatrisait pas, elle s'était prise de pouriiture d'hôpital ; l'avant-bras était inerte, les doigts en fuseaux, peu mobiles; le malade demandait a grands cris à être débarrassé de cet impedimentum gênant et dangereux.

Un deuxième, présenté pour lan-éforme, portait son avant-bras gauche réséqué au coude, avec sa main droite, ou dans une écharpe. Ses doigts étaient immobiles, rétractés en griffes, et les mouvements de flexion du coude perdus.

En somme, entre la question d'innocuité primitive, incontestable, il faudrait juger l'utilité définitive de ces membres conservés, et sous ce rapport il n'y a pas encore dans la science de travail d'ensemble bien complet.

Nous avons eu 6 fractures de l'humérus avec plaies pénétrantes et esquilles : 2 traitées par l'amputation ont donné 2 guérisons; 4 traitées par la conservation ont donné 2 morts et 2 guérisons.

Vaut-il mieux amputer que conserver ? A vrai dire nous ne comprenons pas pourquoi on a posé cette question et comment on a voulu la résoudre en commentant des chiffres. Mieux vaudrait demander quelles sont les conditions d'hygiène, quelles sont les forces de résistance propre à chaque malade; chaque jour ces conditions varient avec l'encombrement des salles, l'état météorologique, la nourriture des malades, l'état moral des opérés. En prenant uniquement le nombre des morts et des survivants, vouloir, à distance des faits, établir par une addition comparative la ligne de conduite de l'opérateur, c'est, croyons-nous, s'exposer à des conclusions sans aucun rapport de vérité aveclaquestion.il suffirait, pour le prouver, dereprendre les résultats purement numériques et laborieusement et consciencieusement réunis

par le D'' Chenu, puis de revoir dans quelles conditions on a voulu en tirer des régies pour la chirurgie. Nous engageons ceux qui voudraient eux-mêmes, sans parti pris, refaire ce travail, à tenir grand compte des colonnes : plaies indéterminées ou sans indications précises, souvent négligées dans les travaux de statistique. Elles suffisent cependant pour changer la proportion des résultats.

A Strasbourg voici ce que nous avons obtenu : nos deux amputes ont guéri dès le commencement de la guerre, nos deux fractures conservées sont encore des blessés de Frœschwiller, du commencement delà campagne, et nos deux morts étaient deux malheurex enfants maigres, débilités par les fatigues du siège, blessés dans le mois de septembre.

Nous avons tenté trois fois la désarticulation humérale; nos opérés ont succombé, iO, lï, 48 heures après l'opération.

Le premier fut blessé le 3 septembre, et la conservation, tentée, avait été suivie de gangrène totale du membre. Les deux autres étaient des blessés de la fin de septembre; tous deux succombaient au choc de l'opération, dans le délire, la stupeur, et ne fournissant pas la moindre suppuration.

Nous noterons encore quelques différences spéciales à la médecine opératoire clinique : sur le vivant après l'extirpation de la tête humérale, après la simple incision de Larrey, on a de la peine à réunir par la suture les lèvres de la plaie qui n'ont subi cependant aucune perte de substance tégumentaire. Il faut donc éviter soigneusement toute perte cutanée dans les premiers temps de l'opération. Au deuxième temps, tailler le lambeau interne de dedans en dehors, est une manœuvre dangereuse ; non pas au point de vue de Thémorrhagie, mais parce qu'on s'expose toujours à n'avoir pas assez de peau en dedans.

Dans le procédé de Lisfranc, il ne faut pas se borner à prendre un lambeau de 6 à 9 centimètres, comme le commande cet auteur, ni surtout le tailler en commençant îi couper les muscles.

On doit, après avoir taillé le lambeau externe dont la peau adhérente au deltoïde ne se rétracte pas beaucoup, on doit quitter le couteau et tracer alors avec le bistouri un large et très-long lambeau interne cutané descendant jusqu'à 10 centimètres au-dessous du bord inférieur de l'aisselle et non pas de 9 centimètres à partir df. la base de ce lambeau ou de l'article, comme le dit Lisfranc. La peau se rétracte et l'opérateur peut terminer l'opération, contourner la tète sous l'os et couper les muscles au niveau de l'incision cutanée. Sans cette précaution il est très- difficile d'avoir un lambeau interne régulier, suffisant et bien conslitué. Pour les résections, nous avons eu à les pratiquer deux fois dans leur maximum d'étendue, et ce sont les deux cas qui ont été suivis de succès.

A la tête humérale, on a recommandé de ne point dépasser l'insertion du grand pectoral ; l'incision de la résection étant faite, nous avons rencontré une esquille longue de 10 centimètres au-dessous du colanatomique, et au lieu de désarticuler nous avons préféré tenler une résection aussi longue.

La plaie s'est complètement fermée, le malade a été guéri. Le 28 octobre, une chute sur le bras amena une inflammation de l'os et nécessita la désarticulation. Cette opération secondaire réussit comme la première.

Au coude, une fracture de l'humérus remontait à 3 centimètres au-dessus du condyle humerai atteignant presque la limite d'insertion des muscles épicondyliens. La résection dp l'article a été faite.

Nous avons eu de nombreux abcès dans toute la longueur du membre^ les fusées purulentes remontaient à la gaîne du biceps et descendaient aux bourses des fléchisseurs, sans toutefois envahir l'une ou l'autre. Le malade a guéri de sa plaie; nous ne connaissons pas l'état fonctionnel du membre : point important des résections qu'une enquête générale sur les l'ésultats ultimes ne saurait trop éclairer. — D' Po.n'oet, Strasbourg.

Miloud-ben-Abliou , blessé le 6 août, à Frœschwiller, arrivé le 8 août à Strasbourg à 10 heures. Une balle avait traversé le bras droit, obliquement de bas en haut, do dedans en dehors, brisant le

coude et l'humérus en longues esquilles qui remontaient dans la partie moyenne de l'os. L'amputation fut faite le 9, trois jours après la blessure. Le malade avait déjà de la fièvre et la plaie commençait à suppurer.

L'amputation à deux lambeaux fut faite assez bas en se servant des parties molles au niveau de la fracture; aucun accident : guérison après suppuration, mais définitive dès les premiers jours de septembre. — Moignon bien conformé. — Evacué sur France au commencement d'octobre.

Pinau, 3" zouaves, blessé le 6 août, arrivé le 8. La balle, entrée au côté interne, a brisé l'épitroclilée et le cubitus pour sortir au-dessous du condyle. Après avoir exploré la plaie, extrait quelques esquilles, nous crûmes pouvoir conserver le membre. Un appareil fut placé, laissant s'écouler la suppuration ; des débridements furent pratiqués pour donner issue au pus qui se formait. Mais le 19 nous acquîmes la certitude que la fracture remontait jusqu'à la moitié de l'humérus, et en outre, l'articulation était ouverte et suppurait.

Amputation à double lambeau au tiers supérieur. Suppuration normale. Guérison le 10 septembre, évacué sur France au commencement d'octobre.

Nanet, 41'^ de ligne, caporal, dont il a été déjà parlé, atteint de fracture de l'humérus, à deux tra^i vers de doigt au-dessus de l'épicondyle ; la balle était sortie en dedans à quatre travers de doigt de l'épitrochlée, ouvertures petites, débridements, extraction d'esquilles.

Eau froide et immobilité dans une gouttière pendant les premiers jours. La suppuration s'établit régulièrement, de nombreux abcès furent ouverts au bras et àl'avant-bras. Mais enfin, on put placer le bras dans un appareil de gutta-percha, qui permit au malade de se lever le 30 août. La consolidation était faite dès le IS septembre et le milade partit avec une demi-ankylose du coude, le bras solide et guéri. — Conduit en captivité malgré l'ankylose.

Kaddour-bel-Abbès, dont il a déjà été parlé aussi, blessé le 6 août, coup de feu brisant l'humérus à sa partie moyenne sans lésion des nerfs, des artères, ni de l'articulation. Conservation. Extraction de longues esquilles, suppuration interminable. Etat général souvent mauvais. Cependant le cal se forme, la consolidation se fait dans l'appareil dcxtriné, et le 19 octobre le malade, ne conservant qu'une légère fistule, rentrait en France.

Deux autres cas de fractures de l'humérus, traités dans des conditions hygiéniques moins favorables, se sont terminés par la mort:

Poirier, du 16° d'artillerie, blessé le 7 septembre d'un coup de feu à la partie moyenne de l'humérus, sans comph'cation nécessitant l'amputation, meurt le 22 septembre, c'est-à-dire IS jours après la blessure, d'infection putride.

Pascal, du 96= de ligne, blessé par un éclat d'obus, le 25 septembre, à la partie postérieure du bras, au tiers supérieur. Portait en même temps une vaste perte de substance au côté externe. Le paquet des vaisseaux et des nerfs était sain. A cette époque la nourriture laissait beaucoup à désirer, le sujet était déjà affaibli, débilité. La suppuration, abondante d'abord, devint peu à peu moins louable, fétide et sanieuse. Des hémorrhagies capillaires à chaque pansement, une nécrose de l'os, l'infection putride enlevèrent le malade le 12 octobre.

Sur 4 blessures de la tête de l'humérus, 3 ont nécessité la désarticulation, et une la résection de la tète humérale.

Holkmann, garde mobile. Blessé le 3 septembre par un éclat d'obus qui, pénétrant dans l'article, b'était logé dans l'aisselle. Fracture humérale comminutive. On enlève les esquilles et le malade se trouve dans les conditions d'un réséqué. Le pouls était conservé à la radiale et à la cubitale. Appareil immobilisant le coude au tronc. Gouttière avec coton cardé. Le 4, les téguments prenaient une teinte livide au côté interne du bras, les doigts étaient froids. Le S, la gangrène était complète. La désarticulation faite dans ces conditions avait perdu chance de réussite. Le malade mourut le 6 dans le délire de l'intoxication putride.

Val, 2» régiment d'artillerie. Blessé le 2 septembre par un éclat d'obus brisant comminutivement la tète de l'humérus et sectionnant l'artère. Opération le jour même. Mort le lendemain dans la stupeur qui suivit la désarticulation humérale.

Lafaye, 16" d'artillerie, blessé le 20 septembre par un éclat d'obus enlevant une partie de l'épaule et brisant l'os jusqu'au-dessous du pectoral. Cet homme, faible, amaigri, est apporté dans la stupeur ; on attend jusqu'au lendemain. Les excitants le relèvent assez pour pouvoir tenter alors l'opération. Hémorrhagie peu abondante : cependant la stupeur succède immédiatement au sommeil chloroformique, elle est remplacée à la fin par le délire des opérés. Le malade arrache le pansement. Mort le 24 septembre.

Nous n'avons eu qu'une seule fois l'occasion de faire la résection de la tête humérale sur un blessé dont il a déjà été question.

Billard, 5" d'artillerie, d'une constitution robuste, blessé le 5 septembre d'un coup de feu à l'épaule. La balle a brisé l'os à la partie inférieure du col chirurgical. Les désordres osseux sont grands, mais le paquet vasculo-nerveux est intact. La résection est pratiquée séance tenante à 1 centimètre au-dessous de l'attache du grand pectoral. On enlève une esquille longue de 9 centimètres au-dessous du col anatomique. L'incision est faite au milieu de la voûte acromio-coracoïdienne ; le tendon du biceps fut conservé. Aucune complication ne survint ; la plaie bourgeonne franchement et largement jusqu'au 23 septembre; ce jour, quelques frissons et deux hémorrhagies. Sulfate de quinine, 2 grammes ; les bourgeons charnus se sont affaisés, leur couleur rutilante est devenue terne, le malade est très-ati'ecté par ces accidents. Dès le 28 septembre, amélioration dans l'état général, qui va en se consolidant jusqu'au moment de notre départ le 24 octobre. A ce moment, la plaie, de 12 centimètres, était complètement cicatrisée et le malade aurait pu être évacué. Mon collègue, M. Tachard, qui prit le service, m'a transmis les renseignements suivants :

Le 28 octobre, le malade, qui était mal nourri par les Prussiens, fut pris d'une syncope et tomba sur son moignon. Il en résulta une ostéo-myélite de tout le bras. La cicatrice s'était ouverte et donnait issue à de la sérosité de mauvaise nature. Fièvre et frissons à partir du o au 1 S novembre. La température du malade présente les courbes de la pyohémie; 36" le matin, 40" le soir. Les médecins prussiens prennent le service à l'hôpital h cette époque; j'ai su que Billard avait dû subir la désarticulation de l'épaule et qu'il était grum. — D^ Poncet, Strasbourg.

Blessures du coude.

Hôpital militaire de Strasbourg, IS blessures : 4 des parties molles, guéries; 11 avec lésion des extrémités articulaires, 6 décès.

Les fractures du coude par armes à feu, avec ou sans plaie articulaire, sont des blessures toujours graves ; presque constamment elles nécessitent l'ablation du membre ou la résection des extrémités articulaires, soit immédiatement, la gravité des lésions s'opposant à toute tentative de conservation, soit consécutivement par suite des progrès de l'inflammation et de son extension à la séreuse articulaire. Elles présentent, sous ce rapport, plus de gravité que les blessures de l'épaule et on voit souvent, à cause de la violence du traumatisme, l'articulation du coude être prise d'inflammation suppurative suivie de destruction des cartilages et des ligaments. Ces suites fâcheuses sont à redouter même dans les cas où la fracture est extracapsulaire, comme nous avons eu l'occasion de le constater.

Parmi les 11 fractures du coude que nous avons eu à traiter, nous n'avons pu tenter que quatre fois la conservation, et quoique le succès n'ait pas couronné nos efforts, nous n'en persistons pas moins à croire que nous avons agi d'après les règles d'une sage pratique, et que dans toute fracture simple, sans large perte de substance des parties molles, qu'il y ait eu ou non pénétration dans la cavité articulaire, le devoir du chirurgien est de s'abstenir de toute amputation primitive et d'essayer d'abord de la conservation.

Aucune de nos fractures n'a pu être menée à guérison sans mutilation et elles ont nécessité les 11 opérations suivantes :

0 résections du coude, dont 3 suivies de mort; nous y reviendrons tout à l'heure.

Une double amputation immédiate des deux bras chez le nommé Bichon, tambour au 18° de ligne, qui avait eu les deux coudes broyés par un obus, et qui succomba le 11° jour à la pourriture d'hôpital et à la pyohémie.

Deux amputations primitives du bras qui ont donné une guérison : Milou-ben-Abbou, dont il a déjà été parlé, amputé, et un décès par pyohémie.

Trois amputations consécutives, après tentative infructueuse de conservation : un mort par pyohémie et pourriture d'hôpital (Raguet, garde mobile, amputé pour une arthrite suppurée du coude, suite de fracture de l'épitrochlée par obus) ; une guérison (Pineau, 3' zouaves, amputé) et un résultat indéterminé.

408 BLESSURES DE GUEliKli.

Le dernier cas est celui de Laporte, soldat au 87" de ligne, blessé le 15 septembre 1870 par un fort éclat d'obus à la partie interne du coude droit. Transporté d'abord dans une ambulance de la ville, il fut évacué le lendemain au soir, 16 septembre, sur l'hôpital. Le coude ne présentait aucune plaie, mais il était déjà le siège d'un gonflement inflammatoire si considérable, qu'il ne fut plus possible de reconnaître avec certitude la nature des lésions ; on se contenta donc de combatire l'inflammation par l'immobilisalion du membre, les antiphlogistiques et plus tard, lorsqu'on reconnut l'existence d'une fracture, il y avait déjà une arthrite suppurée ; on essaya cependant encore de conjurer les accidents avec la pensée de conserver le membre, qui fut, à cet effet, maintenu sur une attelle coudée; de larges incisions furent pratiquées pour donner un écoulement facile au pus, et le membre fut recouvert de larges cataplasmes ; le 7 novembre, un gonflement œdémateux considérable s'étendait des doigts au creux axillaire ; du pus continuait à s'écouler en abondance par les incisions pratiquées, une nouvelle collection purulente se formait dans le pli du bras, le blessé s'alfaiblissait et, après consultation, il fut décidé qu'on tenterait la résection du coude quitte à faire l'amputation si les désordres étaient trop étendus. Le jour même, le médecin traitant, M. Tachard, fit sur le bord externe de l'article une longue incision verticale qui pénétra jusqu'à l'os et ouvrit une artère de gros calibre qui donna un écoulement de sang abondant malgré la compression exercée sur l'humérale ; l'humérus mis à nu était atteint d'ostéïte cl dépouillé de son périoste ; l'articulation largement ouverte et baignée de pus ; l'amputation fut reconnue nécessaire et pratiquée séance tenante, avec deux lambeaux antérieur et postérieur.

L'autopsie du membre fit constater les lésions suivantes : arthrite suppurée, destruction presque complète des cartilages, des ligaments et de la cupule radiale ; fracture transversale de l'olécrane à sa base ; écrasement de l'épitrochlée ; humérus dépouillé de son périoste jusqu'au tiers moyen ; production d'ostéophytes au-dessus de l'épitrochlée.

Nous avons tous quitté Strasbourg quelques jours après et nous avons laissé ce blessé aux soins des médecins allemands.

Les iimputatioiis du bras n'ont présenté aitcune particularité au point de vue du manuel opératoire ou des suites, et-il serait oiseux de revenir encore sur l'éternelle question de la pourriture d'hôpital et de l'infection purulente qui ont été, pour cette opération comme pour toutes les autres, les causes principales de nos échecs et de nos préoccupations; je ne crois cependant pas devoir me dispenser de citer le fait suivant, qui vient à l'appui de ce que nous avons dit sur la nécessité de créer, en temps de guerre, de petits hôpitaux pour recevoir les amputés dès qu'ils seraient entrés dans la période do cicatrisation et de convalescence.

Oeby, garde mobile du Bas-Rhin, amputé du bras gauche le 26 août, par BL Claudot, pour une fracture comminutive du coude par éclat d'obus ; cet homme était guéri et se promenait journellement dans les cours de l'hôpital, lorsqu'il se déclara des accidents de résorption, auxquels il succomba le 1" octobre.

Il est hors de doute que ce blessé eût survécu, si nous avions pu l'envoyer dans sa famille, qui habitait les environs de Strasbourg.

Je ferai remarquer le nombre relativement élevé des fractures du coude, guéries sans amputation, et ces succès, quelque longs qu'ils aient été à obtenir, n'en doivent pas moins encourager les chirurgiens à tenter la conservation dans tous les cas oii les désordres ne sont pas trop considérables.

La résection du coude, qui a été faite cinq fois par M. Poucet et par moi, présente, dans la pratique des hôpitaux, désavantages incontestables, et je ne parle ici, bien entendu, que de son application aux blessures de guerre; il arrive malhfureusement trop souvent, surtout dans les blessures du coude par éclats d'obus, que les désordres sont tellement étendus, la perte de substance et le fracas des os si grands, que l'amputation est seule praticable et s'impose au chirurgien ; mais toutes les fois que la conservation ne pouvant être essayée ou continuée, la question est indécise entre l'amputation et la résection, je n'hésite pas à me prononcer en faveur de celle-ci, si elle est possible.

La guérison est plus longue k obtenir qu'après l'amputation, je ne le conteste pas ; mais quel que soit le procédé employé pour faire la résection, il est toujours facile de ménager les gros vaisseaux et les nerfs principaux du membre, et c'est là, surtout dans les hôpitaux infectés, un élément de succès dont on ne tient peut-être pas assez compte, et d'ailleurs la main est un

organe d'une si grande utilité qu'on peut bien, pour en conserver l'usage, supporter les ennuis d'un traitement plus long, s'il est prouvé qu'il n'expose pas à plus de dangers que l'amputation, et les statistiques publiées jusqu'à ce jour ne sont pas, que je sache, défavorables à la résection du coude.

Nous nous sommes inspirés de ces idées dans notre pratique pendant le bombardement de Strasbourg, mes camarades et moi, et si nous n'avons pas fait plus de 5 résections du coude sur H fractures de cette articulation, c'est que 6 fois, l'amputation était nettement indiquée par la gravité des désordres. Ces 5 résections nous ont donné les 3 décès suivants.

Tressner, 19 ans, soldat au S' d'artillerie, réséqué le 6 septembre par M. Poncet pour une fracture del'olécranc par coup de feu. — Mort le JO octobre.

f abre (Pierre), 27 ans, soldat au 36' de ligne, réséqué du coude gauche le 24 septembre par M. Poncet pour une fracture do l'olécrane et plaie articulaire. — Mort le 22 octobre.

Raymond, 23 ans, soldat au 21' de ligne, réséqué du coude gauche, par M. Reeb, le 6 septembre, pour fracture comminutive de la troclilée huméralc et du cubitus avec plaie articulaire par éclat d'obus. — Mort le 26 septembre.

Ces 3 réséqués ont succombé à la pyohémie le 34«, 27= et 20" jour après l'opération; ils avaient déjà dépassé la période la plus difficile, celle du début ; chez Raymond en particulier, que je pansais moi-même, les bourgeons charnus avaient déjà comblé la perte de substance ; ils étaient arrivés au niveau de la peau et étaient bordés par du tissu cicatriciel qui gagnait chaque jour vers le centre, lorsque parurent les premiers frissons.

Voici les observations succinctes des deux réséqués qui ont survécu et dont l'un a été consécutivement amputé du bras.

Cousimié (Jean-Baptiste), soldat au 87' de ligne, blessé le 30 août par un éclat d'obus à la partie interne du coude gauche. — Fracture de la trochlée huméralc avec petite plaie pénétrante au bord interne de l'olécrane. La petite étendue et la position déclive de la plaie, ainsi que la netteté de la fracture, qui paraissait simple et sans esquille, nous déterminèrent à essayer de la conservation; j'appliquai en conséquence un bandage inamovible bivalve en gutta-percha, avec une fenêtre en regard de la plaie ; des lacs à boucle permettaient de serrer plus ou moins le bandage suivant le degré do gonflement du membre. Tout allait pour le mieux, lorsque, le 19 septembre, nous trouvons le membre tuméfié, chaud et douloureux; le blessé nous raconta alors qu'il avait passé presque toute la journée du 18 dans la cour et que vers le soir il s'était déclaré une hémorrhagie légère par la plaie, que je trouve en effet bouchée par un caillot sanguin ; une inflammation vive est le résultat de cette hémorrhagie et, dans la crainte d'une gangrène, je me décide, le 20 septembre, à faire la résection du coude par le procédé de Roux ; je fus obligé de scier l'humérus assez haut à cause d'une fracture en bec de flûte aux limites de laquelle je portai le trait de scie ; le cubitus et le radius, qui étaient intacts, furent sciés également au-dessous de l'article. Le membre fut placé sur une attelle coudée et pansé au styrax. Pour faciliter l'écoulement du pus qui séjournait dans le cul-de-sac produit par l'ablation des extrémités articulaires, je fis, le 1" octobre une contre-ouverture à la partie interne du pli du coude, puis une autre sur le bord cubital de l'avant-bras ; on y passa ensuite des tubes de drainage. Le 30 octobre, la cicatrisation est déjà bien avancée et comprend les 4/S' de la plaie. Le 7 novembre, suppuration très-peu abondante; plaie réduite, état général très-satisfaisant. On commence a exercer quelques mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras. Le 20 novembre, je remets cet opéré aux soins des médecins allemands, dans l'état le plus satisfaisant.

J'ai appris depuis lors, par une lettre de M. Poncet, que Cousimié avait été évacué de Strasbourg sur l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier, sans appareil inamovible. « 11 était à peu près guéri, m'écrit mon collègue, lorsqu'il fut atteint de pourriture d'hôpital et d'hémorrhagie ; la plaie ne marchait pas et M. Moulet fit l'aniputalion du bras. Guérison par première intention en huit jours. Quand j'ai vu la plaie le 23 avril, ajoute M. Poncet, elle était sinon rosée, du moins assez belle et le membre ne présentait aucune inflammation phlegmoneuse.

c L'autopsie du membre a démontré une soudure du radius et du cubitus et une régénération périosto-fibreuse de l'humérus. Je crois qu'on aurait pu attendre encore et que l'opération n'était pas indiquée. >

Je partage l'opinion de mon collègue sur la possibilité et j'ajoute la probabilité d'une guérison définitive, sans avoir à recourir à l'amputation du bras. Pourquoi cette dernière opération a-t-elle été pra-

410 BLESSURES DE GUERflE.

tiquée, si ce n'est pour des accidents tout à fait superficiels, pour une pourriture d'iiôpital qui ne paraît pas avoir été bien grave et qu'il eût été sans doute possible de modifier avantageusement en changeant le blessé de milieu ? La conservation de la main est d'une si haute importance qu'à moins de danger pour la vie du blessé, il y avait lieu d'attendre avant d'en venir à la ressource extrême de l'amputation.

Marc de Cromières, soldat au '10° dragons, blessé le 13 septembre par une balle qui fractura la trochlée luimérale et l'extrémité supérieure du cubitus (olécrane et apophyse coronoïde). Résection du coude gauche par le procédé de Nélaton partiquée le jour même par M. Poncet. Pourriture d'hôpital et état fébrile continu ; le malade est placé à demeure sous une tente, dans la cour de l'hôpital, afin de le soustraire à l'influence infectieuse des salles. L'amélioration n'étant pas suffisamment prononcée, j'obtiens de l'autorité allemande l'autorisation de faire transporter le blessé en ville chez les sœurs de Niederbronn, qui voulurent bien se charger de lui donner leurs soins dévoués. Ce changement de milieu eut les meilleurs résultats, et, le 28 mars 1871, de Cromières quittait Strasbourg, après guérison, pour se rendre dans sa famille, à Auratour-sur-Vert (Haute-Yienne). D'après les renseignements que m'a donnés la sœur qui le pansait, la plaie était entièrement cicatrisée, et il y avait ankylose incomplète de l'articulation réséquée.

Cette observation est le corollaire d'une observation précédente, et démontre l'influence du milieu sur la marche des plaies par amputation. — Dî Reeb.

Dans notre service à l'hôpital militaire de Strasbourg, nous avons pratiqué trois fois la résection du coude, et au moment oi!i nous avons quitté le service, un seul de nos opérés survivait à Topération.

Cresmer, S» d'artillerie, blessé le S septembre d'un coup de feu au coude droit. Homme vigoureux, d'une constitution athélique. Garçon boucher, 25 ans. La plaie était petite, la balle avait brisé l'olécrane et l'extrémité inférieure de l'humérus; les trois os furent réséqués dans une petite étendue en conservant, autant que possible, la capsule fibreuse articulaire. Pas d'hémorrhagie, aucune commotion ; on place le membre sur une attelle coudée, en ayant soin de faire porter toute la longueur du membre, excepté à l'endroit de l'opération, libre de toute pression. Ce malade nous donne les plus grandes espérances ; les os avaient bourgeonné, s'étaient entièrement recouverts et déjà la cicatrice de la plaie extérieure se faisait sans qu'il y ait eu la moindre fusée purulente au bras ni à l'avant-bras. Le jour de la reddition de la place, le 27 septembre, un premier frisson se déclara. Puis la pyohémie, avec son cortège d'hémorrhagies et de diarrhée. Le malade mourut le 3 octobre, un mois après sa blessure, dans le délire. Toute la partie inférieure était cicatrisée ; il ne restait en dehors qu'une surface de 5 centimètres carrés. — D' PoiNCET, Strasbourg.

Un des préceptes les plus importants de la chirurgie de guerre, et qu'il ne faut Jamais perdre de vue, lorsqu'on a à traiter des blessures par armes à feu, sous peine de commettre de graves méprises, de s'exposer à des recherches inutiles et laborieuses, est le suivant : demander toujours aux blessés la situation exacte dans laquelle se trouvait le corps au moment où. ils ont été frappés. Ce simple renseignement, généralement facile à obtenir, fournit des données très-précieuses sur la véritable direction suivie par le projectile et permet parfois lorsque ce dernier est resté dans les tissus, de le rechercher loin de l'ouverture d'entrée.

En voici un exemple ciu'ieux, que nous avons eu l'occasion d'observer au mois d'août 1870, après la bataille de Frœschwiller, à l'ambulance internationale de Pfaffenhoffen, dont la direction nous avait été confiée.

JuUien, soldat au 99"^ régiment de ligne, a été blessé le 6 août par une balle, qui, entrée au niveau de l'articulation du coude droit, n'est pas sortie. Transporté dans la petite ville de Pfaffenhoffen, à quatre lieues du champ de bataille, nous le trouvons le dimanche 15 août, au matin, jour auquel nous avons pris la direction du service, dans l'état suivant : la halle est entrée au côté externe du coude droit; à ce niveau existe une plaie de forme elliptique allongée; l'ouverture d'entrée du projectile a été manifestement débridée pour faciliter les recherches. L'articulation est largement ouverte. Le bras et l'épaule sont le siège d'une tuméfaction œdémateuse considérable ; ces régions sont très- tendues et douloureuses au toucher ; elles présentent une teinte livide, couleur feuille-morte, qui fait craindre un conmicncement de gangrène ; sur la partie latérale du thorax nous constatons la présence de plusieurs plaques de coloration et d'aspect semblables. A la face externe du bras, trois plaies longitudinales, nettes, longues de 2 à 3 centimètres, n'ayant intéressé que la peau et le tissu cellulaire, sont manifes-

temciU produilos par un iustrumciU Iranchanl. L'état général est fort mauvais, la lièvre intense; les moindres mouvements imprimés au membre sont douloureux ; les tissus sont luisants, la tension extrême. Nous recueillons sur ce blessé les renseignements suivants : il y a quelques jours, un médecin

allemand, le docteur K , professeur ;"i l'Université do Breslau, de passage à Pfaffenlioffcn, a visité

l'ambulance do cette localité et y a pratiqué uu certain nombre d'opérations. Il a également donné des soins à Jullien, et, après anestbésie préalable, a débridé l'ouverture d'entrée de la balle. Ayant cru sentir le projectile enclavé dans l'articulation du coude, il a fait des tentatives d'extrac'ion, d'abord avec une pince à pansement, puis avec un fort davier, sans réussir à l'amener en debors, malgré l'éner. gie des tractions mises en jeu.

A la suite de cette opération infructueuse, le bras et l'épaule se sont rapidement tuméliés, et le

D'^ K a pratiqué les incisions signalées plus baut, dans le but probable de combattre l'étranglement.

Notre confrère d'outre-Rbin est ensuite parti, annonçant au personnel de l'ambulance que la gangrène était inévitable et que le blessé était perdu sans ressources, l'amputation n'étant même plus praticable.

En présence des symptômes inflammatoires si graves dont nous venons de parler, une nouvelle intervention cbirurgicale nous parut devoir être différée; nous nous contentons de donner au membre une position convenable, et de le faire envelopper de morceaux de flanelle imbibés d'une forte infusion de fleurs de camomille et de sureau.

Contre notre attente, au bout de quelques jours de repos et de pansements de ce genre, survint une détente; le gonflement et la tension diminuèrent au point que la gangrène n'était plus à craindre; l'état général fébrile s'amenda parallèlement aux phénomènes locaux. A ce moment, et avant d'aller plus loin, nous interrogeons le blessé sur la situation dans laquelle il était placé au moment où la balle est venue le frapper ; il nous répond que son fusil était épaulé. Ce renseignement recueilli, nous le faisons cbloroformer par un nos aides, M. Gross, étudiant en médecine. La plaie du coude est débridée plus largement; avec l'index, nous constatons que l'articulation radio-bumérale et radio-cubitale supérieure est ouverte; la surface lisse de la tête du radius est sentie au fond de la plaie, mais, par contre, aucune trace de la balle. Une sonde cannelée ordinaire pénètre de toute sa longueur, et sans difficulté, le long de la face externe du bras; c'est là évidemment le trajet du projectile. La sonde étant trop courte, nous mettons à découvert son bec au moyen d'une incision pratiquée à la partie moyenne de la face externe du bras ; puis nous réintroduisons la sonde cannelée dans le trajet ; elle file de toute sa longueur jusqu'à l'apophyse coracoïde, au niveau de laquelle on sent plusieurs esquilles peu volumineuses, qu'on extrait avec une longue pince à pansement. Malgré des explorations attentives et répétées, la balle n'est pas encore sentie. Alors nous vient l'idée qu'elle a peut-être contourné la clavicule pour se loger à la face postérieure de l'épaule. Nous faisons asseoir le blessé, qui dans l'intervalle s'était réveillé, et en explorant la fosse susépineuse, nous sentons immédiatement, sous les téguments de cette région, un corps dur, arrondi, qui ne peut être que le projectile. Une petite incision permet de l'extraire; c'est une balle aplatie, déformée, du fusil à aiguille. Le blessé est pansé et reporté dans son lit.

On le soumet à un régime tonique et au vin de quinquina ; le pansement est renouvelé deux fois par jour ; les plaies et le trajet de la balle sont injectés avec ime solution d'acique phénique ou d'eaude-vie camphrée ; des mèches de charpie imbibée du même liquide sont introduites ; un bandage roulé compressif destiné à favoriser le dégorgement du bras, est appliqué depuis la racine des doigts jusque vers le moignon de l'épaule.

Ce dernier doit en même temps lutter contre la tendance du membre à s'œdématier, indication qu'il remplit favorablement.

Des accidents de pourriture d'hôpital (forme diphthéritique) ayant éclaté dans nos salles, le blessé avec quelques autres opérés graves, est évacué dans une vaste pièce, inoccupée jusqu'à présent et parfaitement aérée. Il en résulte que les plaies, d'abord grises et blafardes, gagnent une fort belle apparence.

Dans les premiers jours de septembre, l'opéré a presque tous les soirs une fièvre intense, accompagnée de sueurs abondantes. On administre du sulfate de quinine, sans grand résultat. La suppuration est extrêmement considérable, tant par la plaie articulaire que par le long trajet du projectile ; elle épuise le malade, qui maigrit beaucoup malgré une nourriture réconfortante et le vin de quinquina. Dans ces conditions, nous proposons au patient, comme moyen possible de salut, la résection du coude ou l'amputation du bras : nous pensions, en amputant, pouvoir diminuer suffisamment le champ de la suppuration ; JuUien refuse obstinément, malgré des sollicitations réitérées et pressantes.

Sur ces entrefaits, nous quittons le service. Nous avons appris plus tard que le malade avait été évacué sur les hôpitaux de Haguenau, où on lui a pratiqué l'amputation in extremis, et qu'il y a succombé. — D' Raeis, Pfaffenhoffcn.

Plaie du coude. — Résection. — Guérison. — B..., soldat au 76° de mobiles, est blessé le 10 janvier à Parigné-l'Evôque, par une balle qui, entrée au niveau du tiers supérieur et sur le côté externe de l'avant-bras gauche, est sortie au-dessus et en arrière de la trochlée liumérale. Un pansement simple est appliqué presque aussitôt après la blessure. Les jours suivants on n'observe que fort peu de gonflement et de douleur, bien que la palpation permette de reconnaître la présence d'esquilles; mais les mouvements de l'articulation étant libres et très-peu pénibles, on est en droit de supposer que la balle n'a fait qu'écorner la partie inférieure de l'humérus. Cet état satisfaisant persiste jusque dans les premiers jours de février ; à cette époque, les bourgeons charnus dont les deux plaies s'étaient recouvertes, deviennent pâles, le membre se tuméfie dans toute son étendue, il devient rouge et douloureux, et une palpation attentive fait constater la liberté absolue de plusieurs esquilles.

En présence de cette non-consolidation et de la menace de phlegmon, nous décidons qu'il y a Heu de pratiquer la résection du coude ou tout au moins, en débridant, d'aller à la recherche des esquilles. Une incision longitudinale est pratiquée à la partie postérieure du coude, elle s'étend de la plaie supérieure jusqu'au niveau de la tète du radius. En introduisant le doigt dans la plaie, nous trouvons le radius indemne, la partie interne de l'olécrane est réduite en fragments, la trochlée et l'épitrochlée forment la base de deux esquilles volumineuses dirigées, suivant la longueur de l'os, sur une étendue de 5 à 6 centimètres. Tous ces débris osseux sont enlevés avec soin, le membre est placé dans une gouttière en lil de fer, et le pansement est uniquement constitué par de la charpie sèche ; l'hémorrhagie a été fort légère, il n'a pas été nécessaire de faire des ligatures.

Le pansement est renouvelé tous les deux jours ; dès le lendemain de l'opération, le blessé se trouve beaucoup mieux, l'appétit et le sommeil, qui avaient disparu, sont revenus, et le membre a considérablement diminué de volume. Vers le 20 février, le blessé a quelques frissons irréguliers, un peu de fièvre qui, d'abord, nous inquiètent, mais sur la nature desquels nous sommes bientôt rassurés, par suite de l'apparition, sur la partie externe de l'avant-bras et la partie antérieure du bras, de deux abcès volumineux. L'incision do ces abcès donne écoulement à une assez grande quantité de pus de bonne nature ; dès ce moment, la plaie marche rapidement vers la cicatrisation. La convalescence était favorisée par un régime tonique et l'administration régulière de préparations de quinquina. Le blessé a été laissé en fort bonne voie de guérison quand nous avons évacué Parigné-l'Evêque. — D' Démons, ambulance girondine.

Fracture comminutive du coude et de l'humérus. — Amimtatioii. — Gangrène du moignon, — Tétanos. — Guérison. — M..., soldat au 62° de marche, blessé à Changé, le 10 janvier, par une balle qui fractura comminutivement l'extrémité inférieure de l'humérus droit et pénétra dans l'articulation. Les symptômes inflammatoires se montrèrent si violents et les désordres étaient tels, que l'amputation l'ut jugée indispensable. Elle fut pratiquée, le 18 janvier, par la méthode circulaire. Quelques jours après le moignon se gangrena à la partie antérieure et sur une assez grande étendue.

Le spliacèle s'était limité, leo escarres étaient presque complètement tombées, les bourgeons charnus superbes, l'état général excellent, lorsque, le 2 février, apparurent les premiers symptômes du tétanos. 11 débuta par un trismus très-douloureux avec difficulté dans la déglutition, suivi bientôt d'un opisthotonos des plus pénibles. La fièvre survint, accompagnée d'insomnie. La plaie devint blafarde, douloureuse, et peu à peu les parties molles se rétractèrent vers l'épaule. Les muscles du cou et du moignon de l'épaule étaient également atteints de contractions tétaniques.

Le chloral fut donné d'abord à la dose de i grammes, puis de 6, et enfin de 7 grammes. Ce médicament amena, dès le début, un sommeil paisible. L'appétit revint, la fièvre céda ; mais le tétanos ne dis|ïarut que le 25 février. Le chloral fut administré régulièrement pendant toute cette période de vingttrois jours.

Au bout de ce temps nous fûmes obligés de réséquer la portion d'os saillante longue de 4 à 3 centimètres, et gênant la cicatrisation. Quand nous avons laissé ce blessé, le 19 mars, la plaie était presque fermée et l'état général était excellent.

Depuis, nous avons revu M... à l'ambulance du Petit-Fresquet (Bordeaux, IS mai) ; il nous raconte qu'une rondelle d'humérus nécrosée est tombée il y a quelque temps. La plaie est réduite à un simple bourgeon charnu. Etat général des plus satisfaisants. Polysarcie des opérés. — D' Démons, ambulance girondine.

Blessures de l'avant-bras.

Hôpital militaire de Strasbourg, 17 blessures, une seule par balle et 16 par éclats d'obus ; 2 décès : 1 par résorption purulente, après amputation du bras, et un par épuisement; ce blessé, PouUeau, maréchal des logis au 5« d'artillerie, apporté presque exsangue à l'hôpital

militaire, était dans un tel état d'affaissement que toute opération fut jugée impossible ; il succomba quelques heures après son admission.

Les blessures des parties molles, au nombre de dix, étaient produites par des éclats d'obus, c'est-à-dire qu'elles s'accompagnaient toutes de pertes de substance plus ou moins étendues ; elles se sont cependant terminées par la guérison, non sans que le traitement ait été traversé par quelques accidents de pourriture d'hôpital ou de phlegmon diffus qui, chez un blessé, a nécessité des incisions multiples et le drainage.

Les lésions des os "comprennent une fracture du'cubitus au tiers moyen, guérie sans accident et 7 fractures des deux os toutes par éclats d'obus. Deux fois seulement il n'a pas été fait d'opération: un de ces blessés, PouUcau, dont il vient d'être question, n'était pas opérable; le second. Billard (page 401), du 3'= zouaves, blessé le 6 septembre, a eu des accidents divers (érysipèle, variole confluente grave) qui ont prolongé son séjour à l'hôpital où j'ai dû le laisser à notre départ de Strasbourg. Dans les autres cas, les désordres des parties molles aussi bien que ceux des os ont nécessité l'ablation du membre.

l» Trois amputations de l'avant-bras, dont une suivie de mort.

Déplace, -2i ans, soldat au ^' zouaves, blessé, le 26 septembre, à 2 heures du matin, par une bombe. Fracture comminutive des deux os de l'avant-bras droit et de la main, avec plaie. Amputation de l'avant-bras à lambeau postéro-externe de nécessite. Guéri. Rentré en France le 16 novembre.

Tessière (Jean), 23 ans, soldat au ST" de ligne, blessé, le 18 septembre, par un obus. Fracture comminutive et complète de l'avant-bras gauche avec plaie au tiers moyen. — Amputation de l'avantbras au quart supérieur avec lambeau antérieur de nécessité, le 18. Mort par pyohémie le 4 octobre ; le premier frisson avait été observé le 24 septembre.

Becker (Jean), du 16' d'artillerie, âgé de 26 ans, blessé, le 22 septembre, par un éclat d'obus. — Fracture comminutive du radius et du cubitus au tiers supérieur, plaie très-étendue et hémorrliagie. Amputation d'urgence à 9 heures du soir, au quart inférieur du bras. Sorti le 23 octobre.

2" Deux désarticulations huméro-cubitales avec issue favorable.

Dumont (Antoine), clairon au 78° de ligne, blessé, le 12 septembre, par un éclat d'obus. Fracture comminutive de l'avant-bras au quart supérieur avec deux plaies sur le bord radial et le bord cubital du membre. — Désarticulation du coude droit faite le même jour; deux lambeaux, antérieur et postérieur, procédé de nécessité. — Le lambeau postérieur se mortifie en partie et toute la surface de la plaie est envahie par la pourriture d'hôpital. Application répétée de pcrsulfate de fer, et dès le 20 septembre la plaie a repris bon aspect et marche vers une cicatrisation régulière, que rien ne vient plus entraver. — Parti le 19 octobre pour France après guérison complète.

Raucher, garde mobile du Bas-Rhin, broiement de l'avant-bras droit par un éclat d'obus. Désarticulation du coude le même jour. — Guérison. — Renvoyé dans ses foyers, le 18 octobre, bien qu'atteint de varioloïde.

La désarticulation huméro-cubitale est pour un certain nombre de chirurgiens, M. Sédillot entre autres, plus dangereuse que l'amputation du bras et ne devrait par conséquent lui être préférée dans aucun cas. Les deux exemples que nous donnons plus haut ne sauraient trancher la question en faveur de la désarticulation; nous devons néanmoins tenir grand compte des deux succès faciles que nous avons obtenus, eu égard surtout k la mortalité considérable qui frappait nos opérés pendant la durée du siège. On ne saurait contester du l'este qu'un os sectionné par la scie ne soit plus susceptible, que celui qui est laissé intact, d'être atteint d'ostéomyélite, cette complication si fréquente et si redoutable des amputations dans la contiimité. Je n'ai pas besoin de rappeler ici les idées de M. Roux à cet égard et les faits nombreux que lui ont fournis nos blessés de Crimée. A ne considérer que le moignon, il est certain qu'aucun de nos amputés du bras n'avait un moignon aussi bien garni de muscles que nos désarticulés. — D^ Reeb, Strasbourg.

Fractures de l'avant-bras. — Les fractures de l'avant-bras et principalement celles qui n'intéressent qu'un os ont un caractère de gravité bien moindre que les autres fractures, surtout quand il n'y a pas de lésion d'une artère volumineuse. Bien souvent il n'y a qu'un os

cassé, et c'est le cubitus du côté gauche qui est le plus^ fréquemment atteint : sur trente cas do fractures de l'avant-bras par coups de feu, quatorze fois le cubitus gauche avait été seul lésé : l'explication de ce fait nous paraît possible à donner, à la rigueur : c'est bien souvent au moment où le soldat tient son fusil en joue et lâche la détente que le choc a lieu; or, dans cette position Tavant-bras gauche qui soutient l'arme est un peu en demi-pronation et le cubitus est l'os le plus à découvert et par conséquent le plus exposé à être bi'isé par le coup de feu.

II n'est pas rare aussi de voir la lésion porter en même temps sur l'avant-bras et sur une autre partie du corps : ainsi la même balle fracture l'avant-bras et fait ou une contusion à la paroi thoracique ou une plaie pénétrante de poitrine; une autre traverse l'avant-bras gauche, puis la paroi latérale du thorax en y produisant un séton non pénétrant; d'autres projectiles lèsent en même temps l'avant-bras et l'abdomen ou le bassin, etc.

Nous avons vu une balle fracturer le cubitus gauche, puis pénétrer dans le bras correspondant où j'ai extrait le projectile. Dans ce dernier cas, l'avant-bras et le bras se trouvaient en flexion, par conséquent très-rapprochés l'un de l'autre, et il n'est pas étonnant que le même corps étranger ait frappé les deux segments du même membre. A moins de délabrements considérables, ces fractures ne déterminent pas un gonflement énorme et les phénomènes de réaction, dus à la fièvre iraumatique, ne sont pas violents, si le projectile est sorti ou a pu être extrait peu de temps après la blessure. Si l'on voit survenir en quelques jours, quelques heures même, une tuméfaction insolite et des douleurs intenses, et si d'autre part il n'existe qu'une ouverture à l'avant-bras, on peut être presque sûr que le corps étranger seul ou accompagné de morceaux de vêtements se trouve encore dans les chairs.

Je me rappelle un caporal de voltigeurs, de 39 ans, entré à l'ambulance pour une fracture comminutive du cubitus gauche par coup de feu : une douleur-très violente et une tension considérable du coude et de la partie inférieure du bras, survenues en peu de temps, nous obligèrent à pratiquer l'amputation très-haut. Nous trouvâmes après la section de l'humérus un trajet allant jusqu'à l'aisselle et au fond duquel se trouvait la balle ayant produit, comme nous l'avons dit plus haut, une blessure par enfilade.

Les hémorrhagies secondaires sont assez fréquentes dans ces sortes de lésions, et il n'est pas rare qu'elles mettent dans la nécessité de lier jusqu'à l'artère axillaire.

Nous avons été témoin, dans un cas de fracture de l'avant-bras gauche, à Metz, d'un phénomène curieux, ou plutôt d'une véritable complication que nous ne trouvons pas citée dans les auteurs qui se sont occupés de cette question :

Chez un soldat du 80° de ligne, nous avons vu apparaître, au bout de douze jours, au niveau du double orifice produit par la balle, deux espèces de champignons fongueux faisant hernie à l'extérieur, de couleur grisâtre, mamelonnés et assez friables pour pouvoir être enlevés par la traction. Au bout de huit jours il n'y en avait plus trace. Ces produits coexistaient avec une tuméfaction assez notable de l'avant-bras et avaient un aspect fibrino-gélatineux, se cassant, se détachant avec facilité. Ils s'étaient développés aux dépens des parties molles sous-cutanées et musculaires, peut-être aussi aux dépens de la moelle du canal médullaire : leur chute, une fois opérée, laissa voir des bourgeons roses et de bonne nature, et le blessé guérit en peu de temps.

Fracture, par balle, du radius, à quelques centimètres de son extrémité supérieure. Hémorrhagie par l'artère cubitale. Ligature au tiers moyen de l'avant-bras. Impossibilité de réduire le fragment supérieur attiré en avant par le tendon du biceps. Amputation du bras. — Guérison. — X..., caporal au 12° bataillon de chasseurs, a été blessé le 6 août par une balle qui a traversé obliquement l'avant-bras gauche et transporté à l'ambulance établie au village d'Ettendorf, à 6 kilomètres de Pfaffenhoffen. C'est là que nous le voyons dans la seconde quinzaine du mois d'août. La sœur qui en a soin nous dit qu'il a eu des hémorrhagies par les deux plaies dans le courant de la nuit et que l'écoulement n'a pu être arrêté que par un tamponnement énergique,

La balle, entrée à la partie supérieure externe de l'avant-bras, a fracturé nettement le radius à quelques centimètres de son extrémité articulaire supérieure; elle a labouré l'espace interosseux et est sortie un peu au-dessous de la partie moyenne de l'avant-bras, en ébréchant légèrement le bord externe du cubitus. L'hémorrhagie s'est faite en jet volumineux par l'ouverture de sortie; quelques instants après le sang Jaillissait également par la plaie supérieure. Après avoir enlevé le bandage compressif, l'hé-

morrhagie se reproduit ; la plaie de sortie donne un jet du volume d'une plume de corbeau. Il est évident que l'artère cubitale a été intéressiîc, et, séance tenante, après chloroformisalion, nous procédons Ji la ligature du vaisseau, un peu au-dessus de la plaie ; celte opération ne présenta rien de particulier, sauf quelques accidents dus au chloroforme, qui avait été administré par un aide peu exercé et dont la respiration artitîcicUe eut promptement raison. L'écoulement sanguin s'arrêta immédiatement.

Ce danger écarté, nous e.xaminons attentivement la blessure : le radius est fracturé nettement et horizonlalement, comme nous l'avons dit ; le fragment supérieur n'a qu'une longueur de i cenlimètres ; il n'est pas situé parallèlement à l'axe de l'avant-bras, mais a fait bascule, entraîné par la contraction du tendon du biceps, de sorte que la surface arrondie de section regarde directement en avant et est placée de champ au fond de la plaie.

En introduisant le doigt dans la plaie débridée et en écartant les masses musculaires, l'extension et la contre-extension pratiquées par des aides, on parvient aisément à replacer le fragment et à le mettre bout à bout avec le fragment inférieur; mais dès qu'on le lâche, il reprend sa situation anormale. Dans ces conditions, nous jugeons convenable de faire transporter le blessé à Pfaffenhoffen, afin de l'avoir plus directement sous les yeux.

Le surlendemain il est de nouveau chloroformé. Notre plan était de tenter la section du tendon du biceps au moyen d'un bistouri boutonné, conduit par la plaie sur la pulpe de l'indicateur gauche, et en cas d'insuccès, de procéder, séance tenante, à l'amputation du bras. L'index gauche introduit au fond de la blessure suit le fragment supérieur du radius et sent vers le coude une corde vibreuse fortement tendue; de la main droite un bistouri boutonné est conduit jusque-là et sectionne à petits coups ménagés l'objet présumé de la résistance. A la suite de cette opération la reposition est plus facile ; mais dès qu'on lâche le fragment, il reprend vivement sa situation vicieuse, comme s'il était attiré par un ressort. Il y avait évidemment d'autres obstacles au maintien du redressement, parmi lesquels nous pensions que le ligament annulaire jouait le principal rôle. Ne pouvant songer à les lever, nous pratiquons l'amputation circulaire du bras au liers inférieur. Cette opération ne présente rien de particulier; la réunion immédiate est tentée à l'aide de plusieurs épingles; on panse avec une compresse imbibée d'eau froide recouverte d'un carré de taffetas ciré, le tout fixé par une bande roulée. Après l'extraction des épingles le quatrième jour, on s'aperçoit que la réunion s'est faite per primani dans la profondeur ; superticielleraent il y a peu d'écartement qui devra se cicatriser par bourgeonnement; enfin une fistule s'établit au côté interne du moignon, correspondant au fil de ligature de l'artère humérale. Pendant la période de granulation la plaie devient blafarde et diphthéritique, se ressentant du génie épidémique régnant dans nos salles ; elle est plusieurs fois cautérisée avec le fer rouge et pansée, à la chute des escarres, avec une solution concentrée de chlorate de potasse, médication dont nous n'avons eu qu'à nous louer, et que nous recommandons vivement dans des cas analogues. Vers le milieu de septembre la guérison était complète.

L'autopsie du membre amputé révéla les particularités suivantes : c'était bien l'artère cubitale qui avait été ouverte par le projectile, et avait donné lieu à l'hémorrhagie. Le fil de la ligature était encore en place ; le caillot était en voie d'organisation. Les masses musculaires placées entre les deux os avaient été broyées ; il existait quelques esquilles adhérentes au bord externe du cubitus, dont la continuité du corps avait été respectée. Le tendon du biceps était le seul agent de la situation vicieuse du fragment supérieur du radius; il n'avait été sectionné que très-incomplétement. La partie supérieure du ligament interosseux avait presque disparu. — D'' Raeis, ambulance de Pfaffenhoffen.

Blessure de l'avant-bras. — Séquestre dans le radius ; extraction. — Guérison. — Biche, 3= zouaves; l'avant-bras traversé par une balle. Cette blessure parut très-grave dans les premiers temps ; l'avantbras était très-gonflé, la suppuration était considérable ; sortie de plusieurs esquilles. (Bains de bras émolHents; cautérisation ponctuée.) Les accidents se calmèrent peu à peu, et, au mois de février. Biche était dans l'état suivant : une fistule traversait l'avant-bras de part en part, sans toucher aux os; une autre, borgne, s'ouvrant à la face postérieure de l'avant-bras, aboutissait à un cloaque existant dans le radius, et dans lequel on sentait un séquestre mobile volumineux. Nous en pratiquâmes l'extraction, M. le D' Welcker et moi, le 28 février ; elle fut très-laborieuse. Le séquestre, entièrement nécrosé, avait une longueur de près de 6 centimètres ; il fallut le briser pour l'extraire. Il y eut peu de réaction ; un peu de pourriture d'hôpital sur la plaie, mais que la teinture de brome fit rapidement disparaître. Quand le blessé partit, au mois d'avril, les mouvements du poignet étaient encore trèslimités, et il faudra, pour les faire revenir, une gymnastique convenable et prolongée. — D'' Christian, Bischwiller.

Cette observation est un exemple de la facilité avec laquelle les opérations tardives ont guéri.

Brault (Alexis), du7S« de ligne, né à Berguain (Calvados) en 1843. Séton par balle à l'avant-bras droit; fracture comminutive du cubitus à son tiers supérieur; section de l'artère cubitale; hémorrhagie; lésion du nerf cubital; phlegmon diffus du bras et de l'avant-bras; sorlie de nombreuses esquilles; suppuration abondante. — Ligature de la cubitale à la partie supérieure ; gouttière ; cataplasmes ; contre-ouvertures nombreuses; drainage; injections iodées; compressions méthodiques; extraction de nombreuses esquilles. — Consolidation de l'os; guérison radicale; mouvements de pronation très-limités. \'u au mois de mars 1871 — D' Boinet.

Au lycée de Metz, les blessures de l'avant-bras s'élèvent au chiffre de 34 dont 13 avec fracture.

Parmi ces dernières , je citerai la blessure de Polet, du 2o<' de ligne, qui avait eu les deuK avant-bras atteints par un éclat d'obus avec destruction de la presque totalité des parties molles à la face antérieure du membre, et fracture du cubitus gauche; il guérit cependant de cette affreuse mutilation. Une autre fracture du radius à la partie supérieure se compliqua d'hémorrhagie qui, arrêtée pendant 8 jours par la ligature de l'humérale, se reproduisit et emporta le malade par anémie.

C'est dans cette catégorie de blessés que j'ai eu le plus de guérisons et chez aucun je n'ai dû recourir à l'amputation ; sur les 34 blessés, deux fois seulement la lésion a été causée par des éclats d'obus; parmi les projectiles j'en signalerai un singulièrement disposé.

Grand, soldat au 94% reçut un coup de feu qui pénétra très-profondément dans les chairs de la partie antérieure de l'avant-bras droit ; le projectile n'était pas sorti -.'en procédant à sa recherche le doigt rencontrait une pointe très-aiguë qui résistait à toute tentative d'extraction.

Le débridement de la plaie fît reconnaître qu'il s'agissait d'une longue tige métallique très-profondément engagée sous le radius ; une contre-ouverture permit d'arriver sur le projectile, qui fut enfin extrait.

C'était une balle olivaire coiffée d'un fil de fer qui l'embrassait dans une anse de deux centimètres et se continuait dans une longueur de 10 centimètres; tous les blessés présents s'indignaient de voir un ennemi armé de semblables projectiles. Or, voici ce qui avait eu lieu, probablement : la balle avant de frapper le malade avait rencontré un fil de fer tendu sous un treillage et 'en avait entraîné avec elle un fragment qui avait ainsi pénétré dans le membre. — D'' Bertrand.

Blessures du poignet.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Nous avons eu seulement 4 blessures du poignet : 1 par balle sans lésion osseuse et 3 par obus avec fracture; dans un cas, la fracture était simple, sans déplacement et guérit malgré une plaie siégeant à la partie postéro-externe de l'articulation.

Dans les deux autres cas, il y avait broiement du poignet et nécessité d'amputer immédiatement; ces deux blessés ont succombé k la résorption purulente ; ce sont :

Goelb, du 16° bataillon de chasseurs à pied, âgé de 29 ans, blessé, le 14 septembre, amputé immédiatement de Favant-bras, en état d'ivresse. Mort le 14 octobre, ayant eu le premier frisson le 30 septembre.

Riebell (Alfred-Frédéric), garde mobile du Bas-Rhin, blessé le 7 septembre ; amputé immédiatement de l'avant-bras ; frissons répétés et ictère; évacué sur sa demande, sur l'ambulance Berger-Levrault, où il est mort peu de jours après. — D' Reeb.

Trois blessures avec ouverture des articulations radio-carpiennes ont été traitées avec succès complet par la conservation.

Kertner, 5'^ d'artillerie, reçoit le 29 août, un éclat d'obus h la partie postérieure et inférieure du poignet gauche.

11 y a fracture de l'extrémité du cubitus et des os du carpe dont les articulations sont largement ouvertes, et plaie pénétrante de l'articulation radio-carpienne. Le membre est immobilisé, pansé à plat par la fenêtre d'un appareil dextriné. Aucun symptôme d'arthrite générale ne se montre. Les os se couvrent

de bourgeons et la plaie se cicalrise sans aucun accident. On n'avait enlevé aucun fragment osseux, tout est resté en place, ou a été éliminé par la suppuration. Le malade sort le 30 septembre ayant un appareil dextriné.

Ahmed-ben-Alimcd, blessé le 6 août, arrivé à Strasbourg le 8 août. Cet bomme avait reçu à un centimètre au dessus de l'articulation radio-carpienne, un coup de feu brisant l'apophyse du radius, les os du carpe, la lèlc des 1" et 2° métacarpiens. La balle élait sortie du côté externe de l'articulation de la V^plalange de l'index. Extraction d'esquilles nombreuses, de fragments de plomb et de drap. Appareil dextriné. — Le gonflement s'étend jusqu'au bras ; plegmon de l'avant-bras. Los tubes de drainage donnent issue à une suppuration abondante, diffuse, de la paume de la main et de toute la masse des fléchisseurs. Le malade mange bien et se soutient : pas d'infection purulente. Le 1" octobre je fus sur le point d'amputer : la main élait tuméfiée, œdémateuse ; chaque jour on enlevait des esquilles et chaque reclierche d'esquille s'accompagnait d'hémorrliagie. Si l'amputation ne fut pas faite, c'est que la pyohémie décimait nos opérés à cette époque, et je craignais une mort plus rapide en créant une nouvelle plaie. Peu à peu, les choses se modifiaient : l'immobilité fut plus assurée que jamais, la planchette remplacée par un bandage dexiriné ;"i fenêtre. La suppuration tarit et la plaie était à peu près fermée le 19 octobre, quand Ahmed put être évacué; en tout cas le malade a conservé sa main et l'usage de ses doigts.

Bouvard, 2° cuirassiers, blessé le 2 septembre, reçoit aux ramparts un coup de fou qui brise l'extrémité inférieure du radius en l'érodant obliquement à l'apophyse styloïde avec plaie articulaire probable de petite dimension. Une seconde balle entrée au niveau de l'anneau des adducteurs à la cuisse sortait de la partie postérieure et supérieure du membre. Cette dernière blessure guérit sans aucune suppuration interne : les deux trajets suppuraient à peine. La blessnre du radius, traitée par l'immobilité et l'eau froide, ne donna lieu à aucun accident. La fracture était sans esquilles libres, mais avec plaie laissant voir le trait de fracture des fragments. Aucune exploration ne fut faite pour reconnaître la pénétration articulaire de la plaie, qui se continuait en bas vers l'apophyse styloïde ; la direction de la fracture, celle de la plaie m'indiquent une fracture intra-articulaire. Le malade guérit sans aucune arthrite suppurée et fut évacué avant le 27 septembre sur une ambulance de la ville, comme malade peu grave et en voie do guérison.

Nos blessures de l'articulation radio-carpienne ont guéri avec un rare succès ; mais les deux plus graves dataient du commencement du siège ; l'une d'elles, la plus compliquée, se montrait sur un turco, et le fait de la guérison plus facile des blessures sur les Arabes est généralement accepté. Voilà des conditions importantes, qui ont modifié en bien les résultats de nos tentatives de conservation. — ï)' Poncet, Strasbourg.

Lycée de Metz. — Le poignet a été lésé chez six hommes, trois fois avec fracture des os du carpe à travers lesquels la balle s'était creusé un chemin. J'ai tenté dans ces trois cas la conservation de la main, deux fois j'ai dû recourir à l'amputation retardée; l'abondance de la suppuration, l'énorme quantité d'esquilles, les abcès qui se continuaient sur l'avant-bras le long des gaines tendineuses compromirentplus d'une fois la vie des malades, que l'amputation ne put arracher à l'infection purulente.

Le troisième blessé, le sieur Bayot, sergent, au l" grenadiers, passa par de nombreuses péripéties ; à plusieurs reprises je songeai à l'amputer et chaque fois une amélioration passagère me porta à différer l'opération. En somme, lors de l'évacuation de l'ambulance, le 9 novembre, environ trois mois après sa blessure, il était dans un état assez satisfaisant pour faire espérer une guérison. — Dans les autres cas les parties molles seules étaient lésées. — D' Bertband.

Blessures de la m.vin.

Hôpital militaire de Strasbourg. — Elles ont été fort peu nombreuses, puisqu'elles n'entrent dans le total de nos blessés que dans la proportion de 4,8 0/0 ; 19 ont été produites par des balles et 17 par des éclats d'obus.

Quand les os n'étaient pas brisés en éclats trop nombreux et que les parties molles

n'étaient pas trop déchirées, nous nous sommes contentés d'extraire les esquilles mobiles et de

fixer les doigts fracturés ou la main sur des palettes, et nous avons pu ainsi conserver l'usage

de la main à des blessés qu'une amputation même partielle eût mutilés sans retour. Huit fois

seulement, on a fait des amputations régulières de phalanges toutes suivies deguérisonjmais plusieurs fois la guéiison a été entravée par des fusées purulentes le long des tendons fléchisseurs et surtout extenseurs. Pour les fractures du carpe et du métacarpe, nous avons suivi la même règle de conduite, et sur dix cas nous n'avions fait que les trois opérations suivantes : loune désarticulation du premier métacarpien; 2° une désarticulation des deux premiers métacarpiens avec le trapèze et le trapézoïde ; 3» une amputation de phalanges du médius et de l'index et résection de l'extrémité supéricuredcsSo et 413 métacarpiens dans'lcur articulation avec l'os crochu.

Nous donnons ci-dessous ces trois observations.

Dans les autres fractures du métacarpe on a fait de la conservation et tous les blessés ont guéri, à l'exception du nommé Blanchet, brigadier au 16<= d'artillerie, atteint de fracture des 2" et 3" métacarpiens, qui a succombé à la pyohémie.

Jérôme, sergent, au -18' de ligne, âgé de 34 ans, reçoit le 17 août deux coups de feu ; le premier lui fracture comminulivcmcnt le cubi tus gauche îi la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur ; le second brise en éclats le métacarpien. J'extrais une longue esquille du cubitus gauche etjetixele membre surune palette; je désarticule ensuite le l" métacarpien par le procédé ovalaire, l'ovale décrit par l'incision circonscrivant la plaie produite par le projectile ; l'artère radiale, ne donnant pas de sang h son passage dans le premier espace métacarpien, ne fut pas liée; le 20, hémorrhagie par la plaie d'amputalion, arrêtée par la ligature de la radiale au-dessus du poignet. Phlegmon du dos de la main et sur le bord radial du membre; plusieurs incisions sont nécessaires pour donner issue au pus; les articulations du carpe et du poignet s'enflamment à leur tour et on sent très-nettement le frollcment des surfaces articulaires; je fus plusieurs fois sur le point d'amputer l'avant-bras et je ne remis l'opération qu'à cause de l'état général du blessé, qui ne laissait rien à désirer, et des conditions d'insalubrité de l'hôpital; j'insistai donc sur l'immobilisation du membre et sur les irrigations continues d'abord, puis sur les applications journalières de pointes de feu, et je pus enfin appliquer un bandage inamovible qui permit d'évacuer Jérôme sur France, le 19 octobre. J'ai eu indirectement des nouvelles de ce blessé, qui avait rejoint, m'a-t-on dit, le dépôt de son corps, à Bordeaux, après guérison.

Pautard, sergent au 87= de ligne, âgé de 2S ans, blessé, le 12 septembre, par des éclats d'obus. — Fracture des os du nez avec plaie, fracture connninutive des i" et 2° métacarpiens dans leur articulalion supérieure. M. Poncet, médecin-major, désarticule ces deux os et extrait le trapèze et le trapézoïde par un procédé à lambeau, nécessité par la plaie des parties molles. Phlegmon des gaines tendineuses des fléchisseurs. Guérison. — Rentré en France le 19 octobre.

Pfeiffer (Georges), préposé des douanes à la 2« légion, blessé, le 8 septembre, par un éclat d'obus. Broiement de la 2° phalange du médius, de l'annulaire et de l'index gauches ; fracture de l'extrémité supérieure des .i« et S" métacarpiens droits dans leur articulation avec l'os crochu. M. Tachard pratique inimédiatemcnt l'amputation de la phalangino du médius dans la continuité, de la phalangette de l'index et l'extraction des esquilles libres des métacarpiens fracturés. Guérison et conservation de l'usage des deux mains. — D' Reeb.

Les amputations de phalanges dans la continuité et dans l'article, les désarticulations des métacarpiens ont toujours été suivies de succès 5 mais presque tous ces cas, dans lesquels la conservation était jugée impossible, ont été suivis de fusées purulentes, de phlegmon îi l'avant-bras. Aucune de ces petites amputations ne s'est réunie par première intention.

Trois cas de fractures avec plaies de phalanges et des métacarpiens traitées par la conservation, ont guéri au contraire sans accident d'aucune nature, sans déplacement et avec l'intégrité de la fonction.

Les métacarpiens voisins servaient d'attelles.

Pour les fractures des doigts et des métacarpiens, nos résultats ont été aussi complets par la conservation que par l'amputation. Ici la fonction doit être la ligne de conduite du chirurgien, et quand la conservation doit laisser un doigt inutile, gênant, bien qu'on puisse le conserver au malade, il faut amputer. — D''Pokceï, Strasbourg.

Lycée de Metz. — 50 blessés ont présenté des lésions de la main et des doigts. Le grand nombre des parties osseuses qui forment le squelette de cette région, leur situation sous la peau, l'absence de parties charnues font prévoir combien doivent être fréquentes les lésions des os dans les plaies de la main. En outre, la paume de la main étant le plus souvent protégée

GVERRE DE 1870-1871. 419

par l'arme que lient le soldai et par les doigts replies, c'est la face dorsale qui est le plus souvent atteinte.

En eiïet, les blessures n'ont siégé ii la face palmaire que chez un petit nombre de blessés.

Trente fois il y a eu lésion osseuse, soit fracture comminutive, soit fracture simple des métacarpiens ou des doigts. — Le nombre des doigts amputés après la blessure s'élève à 12 ; dans un cas le tétanos a suivi l'amputation des deux dernières phalanges du médias et de l'annulaire droits brisés par un éclat d'obus; deux fois l'amputation d'un doigt a été suivie de mort par infection purulente, et à ce propos, je crois bon de rappeler une observation qui montre combien la négligence et le défaut de soins peuvent être nuisibles dans des blessures même très-légères.

Boyor, soldai au l^'d! ligne, avait reçu à l'hidex gauche une balle (jui lui avait brisé le doigt; arrivé à Metz il fut recueilli a l'hôtel duLion-d'Argent; un élève en médecine lui pratiqua la désarlicuhUion métacarpo-phalangicune, par un procédé qui ne trouvera place dans aucun traité de médecine opératoire; après avoir fait une incision circulaire au niveau do l'articulation de la première avec la deuxième ))halange, il incisa perpendiculairement les tissus sur les doux faces du doigt jusqu'au métacarpe, disséqua les deux lambeaux, et opéra la désarticulation. Les deux lambeaux réunis formèrent un moignon charnu de cinq centimètres de longueur avec lequel on ne i)ut recouvrir la tête du métacarpien ; le blessé ne revit plus son opérateur, qui n'avait pas songé îi lier les vaisseaux; d'abondantes hémorrbagics survinrent, et le malheureux, profondément anémié, mal nourri, obligé de se panser lui-même, vint se réfugiei' h l'ambulance, où malgré tous nos efforts il mourut de pyohémie avec abcès métastatiques du foie et pleurésie purulente. — La blessure avait été le point de départ de nombreux abcès de la main et de l'avant-bras, et le blessé n'avait pu suffire à une telle suppuration.

Je n'ai pas eu à observer un seul cas de mutilation volontaire parmi ces blessures des doigts; plus tard ;\ l'armée de l'Esl, par exemple, les médecins ont constaté avec douleur qu'un grand nombre d'hommes, surtout parmi les régiments de mobiles, avaient eu la lâcheté de se blesser volontairement un doigt pour avoir l'occasion d'entrer aux ambulances; do pareils faits auraient dû être flétris énergiquement, et réunis aux nombreux cas de syphilis volontairement contractée par les mobiles de l'armée de Paris; ils prouvent combien est grande l'illusion de ceux qui croient le succès possilDle avec des troupes improvisées. Le fait douloureux que je signale a été otficiellement mis en lumière par l'inspection médicale de l'armée de l'Est. — D^ Bertrand.

Mutilations volontaires. Les mutilations volontaires des doigts ont été nombreuses dans les rangs de la garde mobile; mais c'est surtout à l'armée de l'Est qu'on en a constaté le plus grand nombre; les amputations de doigts et particulièrement des deux dernières phalanges de l'indicateur et de l'annulaire de la main droite, ont été extrêmement fréquentes pendant la campagne de l'Est. Tous les chirurgiens en ont fait l'observation, et pour nous, nous étions on ne peut plus étonné, les premiers jours, de l'affinité extraordinaire des balles prussiennes pour les doigts de nos combattants.

L'entrée du projectile à la face palmaire du doigt, l'absence de toute autre blessure, surtout le dépôt noir sur le doigt et l'odeur caractéristique de la poudre, nous indiquaient la cause de la mutilation. — D^ Sabatier, ambulance du Midi.

iWais dans les combats livrés sous Belfort du 15 au 17 janvier, j'avais noté que sur 20 blessés par balle, 11 s'étaient présentés avec une mutilation de la phalangette de l'un des doigts, surtout de l'indicateur de la main droite, mutilation qui se bornait souvent h la perte des parties molles de la pulpe et dont les bords noircis, brûlés par la déflagration de la poudre attestait la lâche origine. — D'' Laval, médecin militaire.

Blessures de la cuisse.

Les fractures comminutives du fémur par armes à feu sont, on le sait, l'écueil de la chirurgie conservatrice et de la chirurgie opérante. Les insuccès nombreux des amputations de la cuisse dans cette dernière guerre ne doivent cependant pas faire oublier que, chez les

opérés placés dans de meilleures conditions hygiéniques, ces amputations en Afrique et en Italie ont donné un grand nombre de guérisons. Nous pensons que dans cette région, l'amputation est la règle et que les tentatives de conservation ne sont possibles que dans les fractures du tiers supérieur. Nous avons obtenu quelques résultats heureux en Italie, par la conservation, lorsque nous n'avions le choix qu'entre la désarticulation coxo-fémorale, dont on connaît les périls, et les chances incertaines de la conservation des fractures au tiers supérieur.