PREMIÈRE OBSERVATION

Névralgie double de la face, atteignant depuis trente ans les 3 branches des deux trijuineaux. — Résection des nerfs dentaire inférieur et soiis-orbitaire droits.

M. Dau de Sl-Tropez (Var), âgé de 74 ans, d'un tempérament sanguin, d'une taille élevée, maigre , avec une assez bonne constitution, est sans antécédents syphilitiques ; exempt de carie dentaire , il n'a jamais eu qu'une névralgie sciatique.

Il raconte qu'il y a environ trente ans , que , traversant le golfe de Lyon sur un brick qu'il commandait , il ouvrait la bouche pour ordonner d'amener l'antenne à cause de la force du vent, lorsqu'il fut subitement atteint d'une violente douleur dans le côté droit de la face ; à bord comme à terre , rien ne put soulager cette douleur, qui céda spontanément après plusieurs mois de durée, mais reparut ensuite pour cesser et revenir encore plus constante et plus cruelle. Depuis dix ans, la mastication impossible du côté droit, s'effectue difficilement dans le côté gauche, devenu depuis cinq ans le siège d'une névralgie; plusieurs médecins ont été consultés , de nombreux médicaments employés , sept dents arrachées.

Après trente ans de souffrances cruelles et presque constantes, voici dans quel état le malade s'est offert à moi : douleurs vives, contusives et déchirantes dans la moitié inférieure de la face, des deux côtés ; bien plus intenses cependant du côté gauche que du côté droit; ces douleurs , qu'accompagne toujours un battement artériel prononcé, ont pour siège spécial, les trous raentonnier,sous-orbitaire, le tiers externe de la lèvre supérieure, les aîles du nez, le bord inférieur de l'os malaire, la tubérosité maxillaire , et parfois la région temporo-auriculaire,sans jamais s'étendre aux rameaux

de la branche ophtalmique. Tantôt fixes et gravatives, tantôt mobiles et lancinantes, elles existent superficielles surtout dans les points indiqués, mais le plus souvent au niveau du mentonnier droit, que le malade considère comme le point d'origine; de là, les élancements sillonnent la face en s'irradiantde bas en haut , par conséquent en sens inverse de la direction du nerf facial ; la pression n'augmente pas les douleurs , et si elle les diminue sur un point, elle semble les provoquer sur d'autres; la percussion sur les dents ne les éveille qu'à un faible degré; il D'y a jamais eu d'odontalgie; le froid, le chaud , une température modérée sont sans influence ; d'ailleurs, presque continuelles le jour, la nuit, jamais intermittentes, elles ne permettent que de courts espaces de repos, le malade étant couché sur le dos et dans une absolue immobilité, position gardée des mois entiers. La contraction des muscles qui s'attachent aux maxillaires, celle des muscles qui meuvent les parties voisines, la toux , l'éternuement, l'action de se moucher, de cracher, la parole, mais surtout la mastication et la déglutition, réveillent et exaltent les souffrances.

On ne pouvait assister aux repas de Dau... . sans éprouver un vif sentiment de peine ; depuis longtemps il ne mangeait que de la soupe de vermicelle, il en formait une boule dans la cuillère, l'approchait en tremblant de ses lèvres , l'avalait brusquement , poussait un cri , laissait tomber la cuillère , portait la main autour de sa tête qu'il balançait; la face était agitée de mouvements convulsifs et le corps pris d'un tremblement général. Celte scène se reproduisait plus ou moins intense à chaque cuillerée.

Le point de départ de la névralgie étant évidemment , d'après le rapport du malade, dans le nerf mentonnier droit, je résolus de réséquer le nerf dentaire inférieur dans son canal au niveau de la dernière dent molaire, qui manquait seule de ce côté. En conséquence, le 15 juin 1851, je fis sur les parties molles qui recouvrent le maxillaire inférieur, une incision courbeà concavité supérieure, s'étendant de l'artère faciale, qu'un aide tenait souslesdoigts, jusqu'à 0,03 c.en avant vers le trou mentonnier, et passant à 0,005 du bord inférieur du maxillaire. La dissection du lambeau de bas en haut et le décollement du repli gingival à l'aide d'une spatule, permirent aisément de découvrir dans une étendue suffisante la face externe

du maxillaire inférieur, au-dessous des dernières dents molaires ; une couronne de trépan de 0,015 de diamètre appliquée sur ce point, entama la table externe, le tissu spongieux de l'os; et l'évulsion ayant fait sauter la virole , un stylet boutonné fit reconnaître un canal vide au~desssus duquel était un second canal renfermant le nerf, qu'il fut facile de découvrir en brisant les lamelles osseuses restées intactes ; deux sondes cannelées engagées sous lui achevèrent de le mettre en évidence; et sa texture, sa couleur, les douleurs ressenties ne permirent plus de le méconnaître. La résection ayant emporté 0,01 du nerf et de l'artère dentaires , on arrêta l'hémorrhagie par une légère compression , et la plaie fut réunie à ses extrémités à l'aide de deux serre-fines.

Cette opération simple fit cesser la névralgie, et le malade put mâcher et avaler avec facilité. Cependant, après 8 jours d'un calme complet, les douleurs reparurent danslenerfsous-orbitaire droit, et un mois plus tard, étaient aussi intenses qu'avant l'opération ; elles n'avaient pas tardé non plus à revenir dans le côté gauche de la face : la résection du nerf dentaire inférieur droit n'avait donc été profitable qu'à la névralgie du nerf mentonnier du même côté. Du 15 juillet au 10 août, j'eus recours à la cautérisation transcurrente des deux côtés de la face, elle resta sans succès; et le 13 du même mois, je pratiquai de la manière suivante la résection du nerf sousorbitaire droit.

Une incision courbe à concavité supérieure étant faite sur la joue, à0,004 au-dessous du rebord orbitaire, de manière à comprendre toutes les parties molles, forma un lambeau, large de0,03 environ à sa base, et de 0,02 de hauteur. Ce lambeau fut rapidement disséqué de bas en haut , relevé , et une éponge imbibée d'eau froide dut, à l'aide d'une légère compression , arrêter le sang qui s'écoulait en nappe. Quand l'éponge eut été retirée, on distingua le suintement de l'artère trahissant la situation du trou par lequel elle émerge, et un stylet boutonné put être introduit, en provoquant de vives douleurs. Je réséquai les filets nerveux et les parties molles voisinesdu trou qui devint très-apparent, puis à plusieurs reprises, et jusqu'à un centimèmètre(0,01) dans le canal sous-orbitaire, j'introduisis un cautère chauffé à blanc, coudé, présentant au milieu une boule et renflé à son extrémité

teraiinale de manière à détruire le nerf dans son canal au-delà du point où il fournil le dentaire supérieur et antérieur.

Celte résection fut comme la première accompagnée de vives souffrances, parce que, n'ayant point encore l'habitude de ces opérations, je n'avais pas voulu les pratiipier dans l'insensibilité chlorol'orniique. aûn que la douleur servît à diriger mes manœuvres. On verra par les observations qui suivent, toutes pratiquées dans l'insensibilité, que je n'ai plus eu besoin de recourir à un semblable guide.

11 est important d'observer que derrière le point du sous-orbilaire réséqué, restaient intacts les nerfs dentaires postérieurs et supérieurs, d'où partaient souvent les douleurs névralgiques , bien que les grosses dents molaires correspondantes eussent depuis longtemps été arrachées.

L'inflammation qui se développa autour de la plaie céda à l'application de cataplasmes émoUients ; la plaie fut guérie en vingt jours , et le malade partit complàteirent guéri de la névralgie du côté droit , celledu côté gauche étant restée la même, mais assez légère pour que Dau.... ne désirât pas de nouvelle opération.

Pendant six mois la guérison ne se démentit pas, mais alors quelques douleurs se montrèrent à l'extrémité radiculaire du nerf dentaire inférieur, au point correspondant à la cicatrice osseuse. Ces douleurs me semblent comparables à celles qu'on observe quelquefois après les amputations. Plus d'nn an après la première opération , il n'existait plus que les légères douleurs dont je viens de parler, celles du côté gauche de la face sont restées les mêmes.

J'avais flni de tracer cette observation , lorsque Dau est venu me revoir à Toulon, éprouvant encore de vives souffrances, qu'il rapportait au bout radiculaire du nerf dentaire inférieur, en arrière de la trépanation. La sensibilité était en partie revenue aux points où se distribuent les rameaux du mentonnier et du sous-orbitaire ; mais ces parties n'étaient nullement douloureuses.

Le 5 juillet 1852, j'ai pratiqué une nouvelle résection du nerf dentaire inférieur droit, en arrière et au-dessus de la première ; elle a nécessité la division et la ligature de l'artère faciale. Cette fois, après la résection du nerf, des cautères ont été introduits dans les deux bouts du canal.

Le 4 août suivant, j'ai revu le malade et j'ai reconnu que les douleurs qui avaient cessé pendant 8 jours, avaient commencé à reparaître, toujours sur l'extrémité radiculaire du nerf , en arrière de la seconde trépanation. Continueront-elles? c'est ce que l'avenirmontrera. En attendant, Dau... nous offre le singulier exemple de résections pratiquées sur deux nerfs du même côté avec un résultat différent , puisque la guérisou n'a été radicale que sur le sous-orbitaire, et qu'au bout de six mois le mal a reparu sur le nerf dentaire inférieur, en arrière des résections.