OBSERVATION I

(Recueillie dans le service de M. le D' Schwartz)

Appendicite chronique forme atrophique et obstruclion intestinale chronique.

Le nommé P..., cinquante-six ans, camionneur,

Salle Gosselin, n° 20. Entre le 5 août 1908.

Antécédents héréditaires. — Mère morte d’un cancer du pylore. Un de ses oncles est mort de la mème affection. Le père du malade semble avoir été atteint, entre quarante et cinquante ans, d'anémie pernicieuse.

Antécédents personnels. — Le malade a été atteint d’érysipèle récidivant entre vingt-huit et trente-cinq ans. Les attaques survenaient tous les ans à la même époque, au mois de juillet. Ces attaques, d’abord graves, devinrent de plus en plus bénignes et tinalement ne reparurent plus.

Pendant que le malade faisait son service militaire, il eut des hémorrhoïdes. Depuis ce moment jusqu’à sa dernière attaque d’érysipèle, il n’a plus perdu de sang par l'anus. Mais à partir de cette époque et pendant douze années successives, la malade fut pris de pertes de sang, qui survenaient périodiquement tous les mois et duraient trois ou quatre jours. Cet homme ajoute en outre qu’étant allé à l'hôpital, à la consultation externe, on lui prescrivit un traitement médical. Ces pertes de sang ne s’accompagnaient d'aucun trouble fonctionnel, autre que l’affaiblissement.

A l’âge de douze ans, le malade fut atteint d’une crise d’appendicite (d’une crise de coliques de miserere) qui dura trente jours. Depuis cette date jusqu’à l’âge de vingt ans, il

eut des crises de coliques, qui survenaient fréquemment sans que le malade puisse préciser les circonstances de leur apparition.

Le malade s’est aperçu, à l’âge de vingt-sept ans, qu'il avait une hernie inguinale droite; elle est devenue progressivement plus volumineuse mais n'a jamais été douloureuse; elle a été toujours réductible, tout au moins jusqu’à ces derniers temps.

Depuis huit ou neuf ans, le malade avait des troubles intestinaux qui survenaient par crises el toujours, dit-il, au mois de juillet. Ces crises apparaissaient sans aucune cause appréciable. Le patient ne peut préciser si elles survenaient plutôt à un moment de la journée qu’à un autre. Elles s’annonçaient par une douleur abdominale vive et généralisée qui atteignait d'emblée son maximum et durait avec des paroxysmes douloureux fréquents, pendant deux ou trois jours, avec irradiations aux lombes.

En même temps la constipation était opiniâtre avec ballonnement du ventre.

Sous l'influence d’un traitement énergique (purgations, lavements), tous ces symptômes s’apaisaient en deux ou trois jours, et le malade pouvait reprendre aussilôt ses occupations. Durant toutes ces crises, il ne s’est présenté aucun trouble du côté de la hernie.

Au mois de juillet dernier, le malade a été pris de sa crise

annuelle, mais quinze jours après, les mêmes accidents ont

reparu et avec une intensité extrême. Le malade a vomi une fois ; son état constamment nauséeux, l'insuccès des moyens thérapeutiques, jusqu'alors employés, ont nécessité son admission à l’hôpital.

Sitôt entré à l'hôpital, on a donné au malade un lavement électrique, qui a été suivi d'un résultat immédiat.

À l'examen, on constate que l’état général du malade’est excellent; il souffre peu, sauf à certains moments où il a des élancements douloureux dans tout l’abdomen et au niveau de sa hernie. Le ventre est ballonné, tendu. La moindre palpation est alors douloureuse, La hernie est tendue, irréductible ; toutefois Le collet est indoloré.

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En présence de ces faits et pour éviter le retour de ces accidents, on décide d'intervenir. On commence par faire une incis'on médiane exploratrice. On tombe sur le côlon transverse qui est coudé, attiré vers le pubis du côté de la hernie où il parait s'engager. Malgré tous les efforts de l'opérateur, il est absolument impossible de le dégager. On fait alors une seconde incision comme pour effectuer la cure radicale de la hernie. On tombe sur une épiplocète. L’épiploon forme une masse épaisse, indurée, adhérente au sac; cet épiploon raccourci à altiré le côlon transverse vers le bas, et l’a forcé à s'engager dans le sac herniaire.

On libère l’épiploon, on le résèque et on réduit le côlon.

En explorant le cæcum, on arrive sur un appendice, qui présente des lésions très anciennes et qui est presque totale-

ment sectionné à sa base. On pratique l’appendicectomie.

Aspect macroseopique. — Appendice très grêle et très sclérosé.

Coupe de l'appendice et examen anatomo-pathologique par M. Deloal. — Diamètre 4 millimètres. Sclérose diffuse du péritoine épaissi et de la couche musculaire; disparition complète de la muqueuse. Sous-muqueuse très épaissie remplissant tout l'intérieur de l'organe et faisant hernie au dehors par un orifice de la couche musculaire (perforation ancienne).

D’après toutes ces constatalions, il semble bien que l’on se trouve en présence d'une affection ayant évolué de la façon suivante :

1° Attaque d’appendicite à l'âge de douze ans.

2° Appendicite récidivante entre dix et vingl ans.

3° L’appendicite occasionne de l’épiploïte de voisinage ; l’épiploon devenant adhérent à la paroi abdominale, s’engage dans le canal inguinal.

4° Enfin, l’épiploïte détermine un raccourcissement considérable de l’épiploon ; le côlon transverse se coude et s'engage dans le sac herniaire, Il faut vraisemblablement attribuer à cette coudure les symptômes d’obstruction chronique présentés par le malade.

Le malade quitte l'hôpital, complètement guéri, le 14 septembre 1908.

OBSERVATION II (in-thèse Wagon n° 34)

Appendicite chronique avec entéro-colite, forme atrophique.

La nommée Albertine O0... 23 ans. Entre le 23 février 1904, salle Gerdy.

Antécédents héréditaires.— Père morttuberculeux. Mère rhumatisante.

Antécédents personnels. — Rougeole, scarlatine dans l'enfance.

Réglée à 12 ans, bien réglée, mais souffre beaucoup. Leucorrhée depuis plusieurs années.

Le début de la maladie semble remonter à 2 ans. La malade fut prise assez brusquement à cette époque de douleurs vives dans le bas ventre, sans localisation précise, ni prédominance d'un côté. Le docteur Siredey consulté fit le diagnostic d’entéralgie au cours de colite muco-membraneuse. Cette crise douloureuse s’accompagnà, en effet d'évacuation de glaires et de membranes. La malade fut mise au régime (repos au lit, lait). Dès que les douleurs furent disparues, elle oublia les recommandatious de son médecin et mangea à sa fantaisie.

Quelques jours après, elle présenta de nouveau les mêmes phénomènes douloureux abdominaux, qui nécessitèrent le même traitement sévère. Aucune de ces crises ne fut accompagnée d'élévation thermique. Depuis lors, elle a toujours ressenti dans le côlé droit, principalement à l’occasion de la marche, ou après les repas des {iraillements douloureux dans la fosse iliaque droite. Ces phénomènes étaient encore accentués par le retour des règles. Les digestions étaient toujours difficiles d’une manière générale, sauf pour le lait et les purées de légumes qui étaient parfaitement tolérés.

Il y a un mois, nouvelle exacerbation critique : la malade étant au théâtre, fut prise de douleurs vives dans la fosse

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illaque droite avec vomissements abondants, qui se repro- . duisirent pendant la nuit et la matinée du lendemain (diète, glace, repos au lit).

Dix jours environ après cette crise, à l'époque de ses règles, la malade eut une nouvelle atteinte, suivie comme la précédente de vomissements qui durèrent jusqu'à l’apparition des règles et nécessitèrent l'institution de la diète absolue.

Depuis, les douleurs reparaissent irrégulièrement el avec plus ou moins d'intensité. Sur les conseils de M. le D" Siredey, médecin de Saint-Antoine, la malade vint consulter M. Walther qui diagnostiqua une appendicite chronique et la reçut dans son service,

À la palpation attentive du ventre en dehors de ces petites crises, on trouve que le point de Mac Burney est nettement douloureux. Le côlon beaucoup moins sensible à la palpation, n’est pas perceptible. Les angles coliques ne sont pas douloureux.

Le toucher montre que l'ovaire gauche est un peu douloureux. Rien à droite.

Opération le 4 mars par M. Walther. Appendice sous ileo-cæcal.

Appendice atrophié, blanchâtre, sclérosé. La pointe est particulièrement sclérosée. Cœcum très dilaté. Méso faliciforme très peu vascularisé. Un point sur le méso. Un point sur l'appendice. Décortication facile. Longueur de l'organe : 7 centimètres. Suites opératoires absolument normales.