DIAGNOSTIC

L'étude des symptômes de l’appendicite chronique forme atrophique, nous a montré que le diagnostic de cette affection reposait particulièrement sur les phénomènes douloureux persistants, continus, dans la région 1léo-cæcale et sur les troubles digestifs. Ces divers troubles sont réveillés par des crises aiguës ou subaiguës, revenant à intervalles plus ou moins éloignés dans l’appendicite à rechutes et en présence de tous ces signes caractéristiques, le clinicien n’est pas égaré. Mais dans lappendicite chronique d'emblée, il en est tout autrement, et nous verrons qu'il est souvent très difficile, parfois même impossible de faire un diagnostic exact.

Tout d’abord est-il toujours possible de reconnaître si l’entéro-coliten’est pas accompagnée d’appendicite?

La douleur dans la colite est diffuse, étendue au cæcum, etn’est pas, comme dans l’appendicite, localisée en un point précis. Les irradiations douloureuses dans la colite sont généralement transversales, et le plus souvent elles se montrent avant les garderobes; elles se jugent d’ailleurs par lévacuation d’une quantité plus ou moins grande de mucus et de membranes.

Un autre caractère de l’entéro-colite est l'existence de la corde colique traduisant le spasme intestinal.

Les purgatifs améliorent la colite et produisent l'effet contraire sur l’appendicite.

Si l’on est dans le doute, si l’on ne trouve pas nettement le point de Mac-Burney, on peut recourir au procédé de Rosing. Il consiste à mettre à plat sur la fosse iliaque gauche la main droite; et en comprimant VS iliaque, à la faire glisser le long du côlon descendant de façon à chasser les gaz dans le côlon transverse, puis de là dans le côlon ascendant. Les gaz arrivés dans le cæcum pénètrent dans Pappendice, quand il est encore perméable, le distendent peut-être, en réveillant la douleur au lieu d'élection.

Quand la colite s'accompagne de crises entéralgiques avec constipation, météorisme, hyperesthésie abdominale et même fièvre et vomissements, résistance et douleur à la palpation au niveau du cæcum, dans cette forme alors, il nous semble impossible de faire un diagnostic précis, et comme le dit Talamon : € L’appendicite semble alors n'être qu’un épisode . Pinflammation chronique du grosintestin ».

I ne faut jamais se hâter de faire le diagnostic. En présence d’une entéro-colite muco-membraneuse nettement caractérisée, on devra toujours chercher avec le plus grand soin lexistence de lésions appendiculaires. Et en pareil cas, comme le dit Enriquez « plus que l'étude attentive des troubles fonctionnels, plus que lPexamen local, c’est la mise en observation du malade, et surtout l’inefficacité du traitement diétéüque, même prolongé, qui feront le diagnostic ».

Appendeite chronique et anneæite, — Les commémoratifs sont alors d’une grande valeur. L’an-

mm PO lo nexite est d'ordinaire précédée d’une vaginite, d’une endométrite, qui se sont ensuite propagées et ont pour cause soit la blennorragie, soit une infection puerpérale post partum ou post abortum. S'il s’agit d’appendicite, on trouvera dans les antécédents des malades, des troubles intestinaux très marqués, des attaques antérieures, plus graves que dans l’annexite. Si ces rechutes se montrent surtout pendant l’époque. menstruelle, comme nous l’avons souvent observé, on peut d'après Delagénière tenir compte de la date de leur apparition : « La crise d’appendicite apparaitrait plutôt un ou deux jours avant l’écoulement du sang, tandis que la crise salpingienne ne se montre-

-rait qu’à la fin des règles ».

Les troubles menstruels et les écoulements vaginaux appartiennent à la salpingite.

Les symptômes généraux sont plus graves dans lappendicite que dans la salpingite, mais comme le dit Bouilly « je m’empresse d'ajouter que ces considérations n’ont rien d’absolu et que même en tenant compte de tous les moyens d'appréciation, on peut commettre les erreurs les plus fâcheuses. Le diagnostic en pareil cas ne peut se fonder que sur des ‘ nuances ».

Le siège et les caractères de la douleur doivent être étudiés avec soin.

Dans lPappendicite, le foyer douloureux est au point de Mac Burney, sauf dans Pappendicite pelvienne, où il peut siéger beaucoup plus bas et être confondu avec la salpingite.

La douleur salpingienne est intermittente, à paroxysmes menstruels, souvent bilatérale. La dou-

leur appendiculaire, au contraire, reste persistante, mais sourde; c’est plutôt une sensation de gêne, de tension.

Le palper bimanuel, par la palpation de lPabdomen combinée au toucher vaginal ou rectal, donne de précieux renseignements. Si l’on sent les annexes droites parfaitement saines et indépendantes de la tumeur, l'utérus mobile, il faudra conclure à l’'appendicite. Dans le cas contraire, tumeur franchement pelvienne, soudée aux annexes, utérus immobilisé. annexes et utérus douloureux, on pensera aussitôt à une affection des trompes et des ovaires.

Chez les femmes, il est encore une affection qui peut prêter à confusion avec l’appendicite chronique : c’est la cholécystite calculeuse. Elle se montre à un âge assez avancé, est précédée de coliques hépatiques, à symptômes quelquefois vagues. Dans ce cas, il existe souvent une tumeur, immédiatement en dehors du bord externe du muscle grand droit, se continuant par sa matité avec le foie, et à grosse extrémité arrondie, lisse et dirigée en bas, ce qui est la forme caractéristique de la vésicule biliaire distendue. Il peut y avoir de la constipation, mais on trouvera dans les garde-robes de petits calculs biliaires qui mettront sur la voie.

Il est parfois un cas embarrassant, c’est quand on est en présence d’une {fumeur abdominale à douleur et siège prédominants dans la région iléo-cœcale: on peut avoir en plus des troubles digestifs, de la constüpation, de l’amaigrissement, en un mot, tous les signes de lPappendicite chronique. Ed, Schwartz relate un cas de tumeur de la région cœcale remar-

quable par ses douleurs continues; le diagnostic ne put être fait que par l’intervention; « cette tumeur n'était, paraît-il, ni tuberculeuse, ni cancéreuse, ni d’origine appendiculaire » (Dieulafoy).

Voici ce que dit Guinard à ce sujet : &« Rappelezvous qu’en principe les tumeurs ne sont pas douloureuses par elles-mêmes. Vous voyez des femmes trainer 15 ou 20 ans d'énormes tumeurs abdominales qui ne les incommodent que par leur poids et leur volume. Dès que le phénomène douleur intervient et prédomine dans la symptomatologie, pensez à une complication; si c’est un fibrome, pensez à une annexite concomitante el surtout à une appendicite chronique; si c’est une vieille hernie, rentrant et sortant facilement et siégeant à droite, douloureuse la nuit alors qu’elle est réduite, songez encore à l’appendicite! »

Le rein mobile, qui ne se rencontre guère que chez la femme peut aussi égarer le diagnostic. Il débute souvent par une douleur, qui, parfois se tranforme en véritable cerise avec vomissements, lipothymies, facies grippé : ce syndrome a été appelé « étranglement rénal ». Si en même temps le rein déplacé est tombé dans la fosse iliaque droite, on trouvera une tumeur qu’on peut rapporter à l’appendicite; s’il y a hydronéphrose concomutante par coudure de luretère, la tumeur devient rénitente et même fluctuante, et l’on peut croire à une appendicite avec foyer purulent circonscrit. Il y à des troubles digestifs et de la constipation dans les deux cas. Dans le rein mobile, le début est lent et les crises d’étranglement rénal ne commencent que longtemps

après.

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. A la palpation, on sent une tumeur souvent réductible dans la fosse lomibaire. Dans le cas d’hydronéphrose, la diminution brusque de la tumeur, coïncidant avec une évacuation abondante d’urine, mettra sur la voie du diagnostic. Le siège de la douleur au point de Mac Burney, l’hyperesthésie cutanée, la fièvre élevée, appartiennent au contraire à l’appendicite, en cas de crise aigue.

Chez un prédisposé, les lésions inflammatoires chroniques de l’appendice constituent un foyer d’appel pour la tuberculose. Quand on voudra s’éclairer sur la nature tnberculeuse possible des lésions de l’'appendicite chronique, il ne faudra pas se baser sur la pâleur, sur lPamaigrissement et même sur la cachexie du malade, car tous ces signes peuvent se rencontrer au cours de l’appendicite chronique. — On recherchera attentivement la tuberculose, non seulement au niveau des sommets pulmonaires, mais encore dans les régions ganglionnaires, on explorera dans le même sens les testicules et la prostate et même la surface de la peau; enfin, on pourra rechercher le bacille de Koch dans les membranes et les glaires.

Wagon appelle, en dernier lieu, lattention sur certaines appendicites à forme douloureuse («appendicalgie » de Guinard), qui pourraient être confondues en raison de la douleur spontanée qu’elles éveillent avec les affections les plus diverses : affections du cordon et du testicule, varicocèle, névralgies diverses : intercostales, rénales, ilio-lombaires. La palpation méthodique, la recherche de l'interprétation de la douleur permettront de faire le diagnostic.

PRONOSTIC de MARCHE — COMPLICATIONS.

L’appendicite chronique forme atrophique est une affection à marche variable, à épisodes irréguliers, traversés par des phases d’aggravation et de rémis- Sion.

Peut-on en admettre la guérison?

Sans doute, au point de vue strictement anatomique, la sclérose de lPappendice, comme la sclérose pulmonaire, peut être considérée comme un mode de guérison. Ch. J. Rowan et H. G. Wells citent un cas d’appendicite suppurée guérie par la calcification. Il est évident que, lorsque toutes les tuniques de lPappendice sont envahies par le tissu conjonctif, que les glandes et les follicules clos ont disparu, étouffés par le processus de sclérose, on se trouve en présence d’un organe complètement transformé et fonctionnellement supprimé.

Mais en clinique, 1l en est tout autrement. Comme le dit Wagon :°« la guérison spontanée apparaît en effet comme tellement exceptionnelle, que son attente serait décevante, chimérique, et en outre pleine de dangers. »

D'ailleurs, n’avons-nous pas attribué à la sclérose elle-même, les douleurs continues qu’elle engendre par la compression des plexus d’Auerbach et de Meissner.

Copa ge

Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les observations citées à l’appui de cette thèse, nous remarquons des malades souffrant d’une affection dont le début remonte parfois à l'enfance (à l’âge de 12 ans, dans l’observation n° 1), qui a évolué depuis de nombreuses années, soit en s’aggravrant et aboutissant à une crise aiguë, soit en restant stationnaire et entretenant ainsi une imfirmité réelle. L'état général de ces malades est loin d’être satisfaisant, et les troubles dont ils se plaignent, finissent par avoir un retenhissement psychique; certains donnent limpression d’hystériques, de mélancoliques, de neurasthéniques. IS maigrissent, paraissent muisérables, deviennent incapables de continuer leur travail, se sentent sous le coup d’une maladie grave; ils deviennent infirmes au point de vue physique et au point de vue moral.

Les malades sont en outre exposés à certaines complications. 3

Et d'abord, il faut toujours redouter l'apparition d’une crise aigue avec ses complications locales ou à distance. De plus, l'infection filtre pour ainsi dire continuellement à travers les parois de lappendice, qui ne sont plus protégées par les follicules clos, détruits complètement ou en voie de disparition. L’économie toute entière souffre de’ cette imprégnation permanente. À la longue, la cellule hépatique et la cellule rénale s’altèrent; on constate alors de l’albumine dans les urines, des pigments biliaires accompagnent un léger subictère avec foie gros et douloureux. — Du côté de la vessie, on note parfois, des troubles reflexes : incontinence, rétention.

À ces troubles d'ordre infectieux peuvent s'ajouter

des troubles d’origine mécanique : l'exagération de coudure des angles côliques, et plus particulièrement de langle côlique droit et les accidents d’occlusion intestinale, que peuvent provoquer des adhérentes, des brides péri-appendiculaires. Nous avons montré précédemment l'importance de ces adhérences dans la pathogénie des troubles digestifs.

Enfin, si dans la forme atrophique type, on n’a pas à redouter des perforations appendiculaires avec leurs conséquences plus ou moins graves, 1l ne faut pas oublier que l’appendice est toujours malade et chez un sujet prédisposé, peut devenir le siège d’une localisation tuberculeuse.