PATHOGÉNIE

méat suffisanlo pour déterrninci' une crise ; ou bien l'aLlaque a été assez légère pour passer inaperçue.

D'aiiire part, et ceci est plus important, il existe des pièces nombreuses établissant que, l'appendice élant réséqué en pleine crise aiguë, le (ianal appendiculaire a été Irouvé absolument perméable. C'est surtout à M. Brun Oq^e l'on doit d'avoir bien mis ces faits en lumière. Les défenseurs du « vase clos » soutiennent qu'en pareil cas la désobstruclion s'est faite spontanément. Cela n'est guère admissible lorsque l'appendice a été enlevé le deuxième ou le troisième jour d'une crise.

Force est donc de reconnaître que l'infection de la cavité et des parois de rap|)endice peut suffire à elle seule, sans occlusion préalable, ])our expliquer le développement de l'appendicite. D'ailleurs les seules lésions vraiment constantes dans l'appendice endanirpé sont les lésions à'infeclion pariétale.

En somme, les deux théories du vas^e r^o? etcle l'infection simple renferment cbacune une part de vérité et peuvent être conciliées.

(') BucN (F.). — .1 propos de l'appoididlf'. « Pi-osse m(''dicale », i.S()(;, pp iSS'i et (in.

ÉTIOr.OGlK ET PATHOGÉNIIS

L'infection ostla causedélerminanlo del nppon- . dicile; des causes adjuvarites, et parmi elles, en première ligne, l'occlusion de la cavilé appcndiculaire, favorisent son développement en exaltant la virulence des microbes contenus.

Ajoutons que l'appendice se trouve dans des conditions analotniques qui contribuent à donner à l'infection qui l'atteint une gravité spéciale. Sa richesse en follicules clos fait de lui un organe important de phagocytose ; nous avons vu d'ailleurs la part que prennent ces follicules à la constitution des lésions histologiques de l'appendicite. On peut expliquer ainsi la façon dilïérente dont appendice et intestin réagissent vis-à-vis des mêmes microbes. Il est donc vi'ai de dire, que, par sa structure, l'appendice est prédisposé à l'inflammation : il est de ce fait dc-jà un loches minoris resislenlix.

11 l'est aussi par sa disposition. Sa situation déclive, ses coudures, ges torsions, ses rétrécissements font de lui un lieu de stagnation ; il re présente une véritable fistule borgne interne (Reclus). Cette stagnation, dont on connaît le rôle en pathologie urinaire, est favorable au développement des microorganismes. Ses effets seront évidemment augmentés par l'occlasion complète de l'appendice, sans qu'il soit néces-

PATIIOGÉNIE

saire d'admettre que celle occlusion aitélépriniilive.

I.e vase clos ne serail donc qu'une phase anatomo-palhologique importante de l'appendicite . et non la condition sine qua non de son développement.

Quelle que soit la cause de l'exaltalion de leur virulence, les microbes de l'appendice devenus nocifs attaquent la muqueuse et l'enflamment. Après avoir traversé la paroi appendiculaire, ils arrivent dans le péritoine libre ou déjà pourvu d'adhérences et déterminent une péritonite généralisée ou localisée. Dans d'autres cas, ils sphacèlent les parois de l'organe et déterminent des perforations.

Ces lésions se produiraient d'autant plus facilement que. d'après M. Letullc, le terrain sei-ait toujours préparé par \ine inOammalion antérieure. Pour cet auteur, en elTel, les lésions des follicules lymphatiques, caractéristiques de l'appendicite chronique, préexistent toujours ; celles de l'infection aiguë (/), cause de l'intervention chirurgicale, greffées sur les premières, ont une

{'j L'appendicite aiguë ainsi comprise ne serait donc qu'une complication de l'appendicite clironique ; on n'assisterait pour ainsi dire jamais h une première attiiqnc d'appendicite (Lelullo). Ces vues confirment ce

KÏIOLOGIE ET l'ATHOGENlE

marche deslruclive d'iiutunt plus rapide; que les lésions chroniques anli'rieures sont plus marquées (').

Tl n'y a pas de distinclioii pathogénique à faire enlre l'appendicite perforante et l'appendicile non perforanle; dans tous les cas il s'agit d'une lymphangite, d'un phlegmon seplique des parois appendiculaires. Que celte inflammation détermine ou non la perforation des parois, l'infection peut atteindre le péritoine et y déterminer des lésions d'intensité très variable suivant la virulence microbienne et laqualitédu terrain.

Nous avons encore à nous demander quel est le point de départ de l'infection qui frappe l'appendice. Celte partie du problème est dans bien des cas d'une solution difficile.

On tend cependant à admettre aujourd'hui que l'appendicite résulte souvent de la propagation d'une inflammation intestinale qui, atteignant l'appendice, prend, de ce fait et pour les raisons que nous ayons dites, un caractère spécial de gravilé. Il est fréquent, en efl'el, lorsque les

que nous avons pu dire sui" la valeur qu'il faut altribuer, dans la discussion des causes prédisposantes d'une appendicite, à l'existence de crises antérieures, quelque peu intenses qu'elles aient été.

(I)Brun et Leti li.h. — Trav. cilé « Presse médicale », 1897, p. ^)~.

rATllÛGKNIK

iiialcides soul observés avec soin, de relever dans leurs antécédents des accidents d'enlérocolitc aigiii' ou subaigiië('), qui parfois ne précèdent ia crise que de quelques jours. D'aulres fois le sujet souffre depuis longtemps d'enlérocolite chronique, muqueuse et membraneuse. Rappelons enfin que l'appendicite peut être une complication de fa fièvre typhoïde (appendicites paratyphoïdes de M. Dieutafoy).

Celle notion de ia lésion préalable de l'inleslin, importante au point de vue théorique l'est aussi au point de vue pratique ; elle permet, en effet, d'expfiquer tes troubles intestinaux qui persistent parfois après l'ablation de l'appendice et d'y remédier par un traitement approprié.

Dans une seconde catégorie de faits il faut ranger les appendicites qui ne seraient que la manifestation locale d'un élat général. M. Jalaguier, le premier, a appelé l'attention sur ces cas (-). L'appendicite pourrait ainsi être d'ori-

(') W. Beaussenat [Appendicites expérimentales, « Tlu'se de Paris », iiSri^) a prouvé expérimentalement le rùle de l'entérocolile dans la genèse de l'appendicite en déterminant le développement de lésions appeiuliculaires chez le chien par l'ingestion de viandes avariées.

(-) Jalaguier (A.). — Bull, cl Mém. de lu Sou. de chir., 2 décembre 1896, p. ^n;.

KTIOLOGIH ET l'ATUOGliNlE

giiie grij)pale, rubéolique, vurioliquo, ourlienne, etc. Ces vues trouveraient leur coiilirnmtion dans les expériences de Josui; et de Dûminici('). Ces auteurs ont montré que l'injeclion de substances microbieinies dans les veines amenaient une inflammation de la paroi appendiculaire. L'appendice, organe lymphoïde, serait donc susceptible d'être altéré dans diverses infections au mùme titre que l'amygdale, la rate, etc.

On peut se demander cependant si rinfeclion générale n'agit pas plutôt en augmentant la virulence du milieu intestinal, ou, plus simplement, en ravivant une lésion ancienne de l'appendice, restée jusque-là latente.

C'est sous l'induence des mêmes idées que récemment Goluboff(-), remarquant la fréquence de l'appendicite à certaines époques, a supposé qu'elle pouvait prendre parfois les allures d'une maladie éjiidémiqico et infectieuse. Aucun fait probant n'est venu jusqu'ici confirmer cette hypotbèse.

Plus certaine paraît être l'action de Vhérédilê; mais encore convient-il de s'entendre. Ce n'est évidemment pas l'appendicite elle-même, mais

(') I30MINICI {H.), cité par Sebileau. — De l'appendicite « Gaz. médic. de Paris » lo avril 1897 p. 170. (-) GoLL'BOFF. — Médecine moderne, 1896, p. ;")S8.

PATIIOGÉNIH . 79

la IcndaïKC à l'appendicilc qui est héréditaire; ce n'est pas la maladie, c'est la cause prédisposante de la maladie qui est transmise aux différents membres d'une famille (').

I.'appendicitc s'observe surlout là où régnent la goulle, l'arthrilisme, i'obésilé, le diabète, la lithiase rénale et hépatique, etc. Ces différen tes affections, de même que la lithiase appendiculaire, sont autant de manifestalions, hérédilaires ou acquises, de la môme diathèse ; la lithiase appendiculaire doit rentrer dans le patrimoine de l'arlhiitisnie et de la goutte et prendie place dans les vices de nutrition étudiés par Bouchard (Dieuhifoy). Il existerait donc une appendicite liée à la lithiase appendiculaire, c'est-à-dire à un vice de nutrition. Cette forme d'appendicite est niée par ceux qui considèrent la hthiase appendiculaire comme consécutive à l'inflammation de l'appendice (Rochaz, Mathieu, Brun).

Peut être aussi, la prédisposilion à l'appendicite pouvant dépendre de certaines formes ou dispositions de l'appendice que nous avons déjà mentionnées, la fréquence de l'inflammaiion appendiculaire dans cerlaines familles tiendrait-

fi) Fais.vxs fL.) — De VapiKndicite familiale. « Bull, de la Soc. raéd. des hôpitaux », 28 février 1896, p. 228.

lîriOLOOIE KT l'ATIIOGKNIE

elle, à 00 (jlic ces vices de foniu; el de diroclioii sont congénitaux et Irunsmissiblos par l'hérédité. Là serait pour beaucoup d'autours la vérilablo raison d'être de l'appendicite Jiérédiiaire ou familiale.

Il résulte de tout ce qui précède que la pathogénie de l'appendicite est complexe et varie probablement suivant les cas.

On peut avec M. Reclus ('), avec M. Legucn ( -) diviser les appendicites, au point de vue de leur origine, en trois groupes :

1° Ajjpendiciles de cause locale : calcul slercoral ordinairement; plus rarement corps étranger quelconque ; ou bien encore torsion, étranglement, sténose acquise ou congénitale de l'appendice.

Il est probable qu'alors l'appendice est transformé en cavité close; ou du moins qu'il s'y fait une stagnation suffisante pour que les phénomènes d'exaltation de virulence microbienne puissent se produire.

2° Apjiendicites consécutives à une affection des voies digeslives. — En ce cas, il peut y

(!) Reglus (P.)- — Bullet. et Mêm, de la Soc. de. cliirurgie, g décembre 1896, p. 785.

(■2) Legueu (F.). — Loc. cit., p. 72.

PATII0GÉNII5

avoir infeclion simple sans occlusion de la cavité appendiculaire ; celle-ci, si elle survient, ayit comme cause adjuvante.

Une étude attentive des malades et de nouveaux faits bien observés montreront si ce groupe doit être étendu aux dépens du précédent, ou inversement.

3° Appendicite de cause générale. — Ici encore rinfection simple, frappant un organe riche en tissu lymphoïde, suffit à expliquer la localisation dont il devient le siège. L'occlusion de la cavité appendiculaire peut intervenir ponr donner un coup de fouet au processus, mais n'est pas nécessaire.

Ces cas sont relativement rares.

Il reste un dernier point à élucider. Quelques faits bien observés prouvent qu'une appendicite peut rester latente et ne se révéler pendant la vie par aucun symptôme. Do quoi donc dépend la manifestation clinique de ces lésions? à quoi, en particulier, est due la douleur qui constitue le symptôme initial et souvent principal de l'affection ?

Divei'ses réponses ont été faites à cette question. Nous ne nous arrêterons pas à celle qui attribuait la douleur et les symptômes qui

Miixfiii et Vanvruts — Apporidioiti' 0

82 ÉT/OLOOIK ET l'ATIIOfiKNII.:

suivent ù la perforation de l'appondicc par un calcul ; on sait, en effet, maintenant que les calculs ne sont i)as constants et que la perforation manque fréqueuimont dans les appendices enlevés chirurgicalement ou recueillis à l'aulopsic, après une crise d'appendicite.

Pour M. Roux, le début des phénomènes cliniques coïnciderait avec l'attaque du péritoine par les microbes ou leurs toxines. Cette hypothèse a pour elle de pouvoir s'appliquer à tous les cas, même à ceux où la perforation ne se produit pas, ou encoi e à ceux où il n'y a dans l'appendice ni corps étranger ni calcul. S'ensuit-il qu'elle doive être adoptée à l'exclusion de toute autre ? Nous ne le pensons pas.

Avec Trêves, avec Talamon, avec Dieulafoy, nous croyons que les phénomènes réaclionnels qui marquent le début de l'appendicite peuvent être parfois rattachés à la surdistension de l'appendice par les produits accumulés danssacavité.

Pour M. Dieulafoy, par suite de l'occlusion de la cavité appendiculaire, il se passe dans Pappendice des phénomènes analogues à ceux qui se produisent dans la caisse du tympan, lorsque la trompe d'Eustache s'oblitère : rétention, puis douleur et accidents réflexes consécutifs à celte rétention.

PATIIOGKNIK

Pour M. Talamoii, la crise douloureuse ù début brusque de l'appendicile — à laquelle il a douné le nom siguilicalif de colique appendiculaive — est coinj)arable aux coliques bépalique et népbrétiquc. VjWù serait due à la péné- Iralion dans l'appondice d'un calcul stercoral, provoquant la contraction spastnodique et douloureuse de l'organe ; la cessation de la crise coïncidant avec le relour du calcul dans le cœcum.

Si le calcul fait défaut, la simple rétention de mucus, qui, pour Trev^es, serait la cause des rechutes d'appendicite, suffirait pour rendre compte des phénomènes observés : l'accumulation de mucus ayant le même effet que la scybale arrêtée dans le canal appendiculaire.

La première de ces deux explications de la crise appendiculaire ne peut être acceptée. En effet, il parait établi aujourd'hui que les concrétions trouvées dans l'appendice se forment dans cet organe et non dans le cœcum. Aussi la plupart des auteurs rejettent-ils l'existence d'une colique appendiculaire par pénétration d'un calcul dans l'appendice.

Celle qui résulterait de la surdistension de l'organe par rétention de liquide, quel que soit le mécanisme de cette rétention, est plus admis-

KTIOI.OGIIC ET PATIIOGIÎNMK

sible. On interprêlerait ainsi les cas où, commo dans celui qne nous avons cilé plus haut, l'appendice n'est le siège d'aucune lésion appréciable : formes légères ou frustes, où la douleur constitue le phénomène principal et parfois unique de la crise.

Mais le plus souvent, comme nous l'avons dit, ces lésions existent, visibles sinon à l'œil nu, du moins au microscope. Elles retentissent rapidement sur le péritoine, et rien ne s'oppose alors à ce que l'on s'en tienne à l'idée très rationnelle de M. Roux.

SYMPTOMES

L'appendicile peut se présenLer sous uue forme très allénuée : apparition, ordinairement subite, au cours de la bonne sanlé, d'une douleur souvent très violente, siégeant dans la fosse iliaque droite. Cette douleur, qui peut exister seule ou s'accompagner de tension abdominale, état nauséeux, vomissements, est toujours de courte durée, et l'accès se termine brusquement en douze, vingt-quatre ou trente-six heures. C'est la « colique appendiculaire » de M. Talamon.

D'autre fois, sans que la crise ait plus de gravité, les traits du tableau sont un peu plus accentués. A la douleur s'ajoutent de la fièvre, ordinairement légère, quelques vomissements, de la constipation, et souvent, le deuxième ou le troisième jour, un empâtement profond plus ou moins étendu. Rapidement les phénomènes dou-

SYMPTOMES

loureux s'aj)aisent, les signes physiques disparaissent peu à peu et tout rentre dans l'ordre.

Dans l'un et l'autre cas rinflammalion de l'appendice n'a pas franchi le premier degré ; elle est restée congeslive ou plastique (').

Dans une seconde forme, le début étant le même, les phénomènes douloureux et les troubles digestifs persistent, la fièvre atteint 38,5 à 89°, le pouls s'accélère parallèlement. De plus, la tuméfaclion iliaque augmente et devient plus douloureuse il la pression. L'existence d'une collec-

(*) Nous venons de voir (p. H3) pourquoi nous ne pouvons admettre la colique appcndicidaire telle que l'entendait M. Talamon. Le mot mérite cependant d'être conservé ; il exprime bien la soudaineté, l'intensité douloureuse et aussi la fugacité de certaines crises d'appendicite.

Peut-être, avons-nous dit, dans certains cas exceptionnels, s'agit-il alors d'une surdistension de l'organe par les produits de sécrétion contenus. Mais on peut soutenir aussi que, en pareille circonstance, il se produise une simple poussée congeslive avec léger retenlissenient péritonéal; et cela d'autant mieux que, comme nous l'avons vu (p. 76), les lésions liistologiques de l'appendicite chronique précéderaient toujours, d'après M. Letulle, celles de l'appendicite cliniquement appréciable.

Quoi qu'il en soit, il n'existe pas entre les deux cas cliniques que nous avons supposés ci-dessus, des diiïérences telles qu'il soit nécessaire d'en faire deux formes distinctes : colique appendiculaire dans l'un, appendicite simple dans l'autre.

l'-o n Ji ES s Y M rroM a ti g u es

lion |)iirulen(e enkyslée se iiionlre de plus en ])liis évidente. Si l'on n'inlervient pas, le pus peut se faire jour à travers la paroi abdominale, ou bien encore se fraie un passage dans l'inleslin, la vessie, etc. Parfois l'abcès se rompt dans le péritoine, et l'on voit rapidement éclater tous les signes de la troisième forme de la maladie : la péritonite généralisée.

Celle-ci ne se produit pas toujours par le mécanisme que nous venons dédire ; elle peut aussi résulter d'une perforation directe de l'appendice dans la grande cavité péritonéale, sans abcès péri-appendiculaire intermédiaire, ou enfin être due à la simjjle propagation de l'inflammation de l'appendice à la séreuse qui le recouvre. Quelle que soit l'origine de ces acciden!s, la péritonite se généralise rapidement et entraîne toujours la mort.

Telles sont, rapidement esquissées, les principales formes symptomatiques de l'appendicite : ajjpendieite simple ou avec péri-ap-pendicUc — pén-appendicite suppurée — périLonile généralisée. Celte division, un peu schématique, est devenue classique ; elle correspond assez exactement, à la fois, aux différents modes d'évolution clinique de l'affection et aux formes anatomopathologiques que nous avons établies. Elle

88 SYMPTOMES

facililc du moins la description, et mms nous y tiendrons.

Nous n'envisagerons, lout d'abord, que les cas où l'appendice occupe son siège normal dans la fosse iliaque droite,

1° Appendicite simple. Appendicite avec péritonite localisée et adhérences, sans suppuration. — Prodromes. — L'aiïection peut débuter et débute en réalité souvent dans l'état de parfaite santé apparente. Plus souvent qu'on ne le pense cependant il est possible de trouver, si on les recherche, dans les antécédents des malades, des troubles digestifs qui constituent de véritables prodromes de l'appendicite (').

Parfois, c'est depuis plusieurs mois ou même plusieurs années qu'il existait de la dj'spepsie, des accidents d'entérite mujo-membraneuse, de lithiase intestinale.

Dans d'autres cas, les troubles digeslifs, dyspepsie, inappétence, constipation ou diarrhée, n'ont débuté que depuis quelques jours. On croit à un simple catarrhe intestinal qu'on traite par

(') Jui.Es Simon. — Des accidents prémonitoirex dts typhlites, pêri-typhliles et appendicites. « BuUetmédical », sept. i<Sgi, p. 849.

API'KNUICITE SIMPLE

des puryalifs, par des lavements, jusqu'au jour où surviennent des accidents plus sérieux.

Enfin, comme nous l'avons dit, la crise appendiculaire peut éclater dans le cours ou au déclin d'une fièvre typhoïde ou môme d'une alTeclion générale.

Mode de déhicL. — Le premier symptôme de l'atlection est parfois une sensation de pesanteur, de gène, de tension douloureuse dans la fosse iliaque droite. Ce cas est rare. Ordinairement le début est remarquable par son acuité et caractérisé par l'apparition d'une douleur abdominale violente, paroxystique, «en coup de pistolet » (Roux).

Le siège initial de la douleur est souvent mal indiqué par les malades. Certains en placent bien le point de départ dans la fosse iliaque droite ; d'autres sont moins explicites, parlent d'une souffrance généralisée à tout l'abdomen ; quelques-uns, et d'après notre expérience ce cas serait assez fréquent, la localisent au creux épigastrique.

Presque toujours des nausées et des vomissements, du ballonnement du ventre accompagnent la douleur.

Chez certains sujets nerveux, on peut observer à cette période « des douleurs abdominales sur-

SYMPTOMES

aiguës, une hypereslhésie exlrème du voiilro, (les vomissements porracés, le faciès grip|)é, le refroidissement des extrémités » (Talamon) ; il est souvent difficile de reconnaître s'il s'agit alors de simple périlonisme ou de péritonite vraie.

Symptômes foncLio7inels. — Au bout de quelques heures, parfois seulement au bout de quelques jours, la douleur se localise nettement dans la fosse iliaque droite. La palpalion permet de préciser son siège maximum en un point assez constant (point de Mac Burney), qui correspond à peu près à l'insertion cœcale de l'appendice et qui est situé au milieu de la ligne qui réunit l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic. La douleur présente souvent des irradiations à tout l'abdomen, au pli de l'aine, au testicule qui peut être rétracté, au membre inférieur dont les mouvements sont parfois difficiles.

Outre cette douleur profonde, spontanée et exaspérée par la pression, il existe fréquemment une hyperestliésie cutanée que révèle le contact de la pulpe du doigt ou de la poinie d'un crayon (Dieulafoy).

Signes pliysiques. — Le ballonnement du ventre, assez marqué au début, diminue ordinairement.

APPESDICITE SIMPLE

I.ii cuntiMclure des muscles abdoiniiiaiix, qui se triuluit souvent à l'œil par une diminution sensible do l'espace qui sépare le rebord costal droit de la crèle iliaque, rend difficile l'examen de lii fosse iliaque el don ne à la main qui explore la sensation d"une induration localisée. Four vaincre cette vigilance musculaire, le palper sera pratiqué lentement, progressivement, avec métbode. On no saurait trop recommander la douceur dans l'examen d'un malade cbez lequel on soupçonne une appendicite.

Même ainsi conduite, l'exploration manuelle peut, au début de l'alTeclion; ne fournir aucun renseignement. Il en est ainsi, par exemple, dans les cas atténués, désignés à tort sous le nom de pseudo-appendicite ou de colique appendiculaire, où tout se borne à la douleur, à un peu de contracture musculaire el à quelques troubles digestifs.

Pour peu que la maladie se prolonge, il est rare qu'une recberche prudemment faite ne permette de reconnaître l'existence d'une tuméfaction iliaque, profonde, manifestement rétropariétale.

Les caractères de ce gonflement sont variables. Exceptionnellement, c'est une petite tumeur sensible, de la grosseur du petit doigt,

SYMPTOMES

l)lii.s (Jii moins ovoïde ou arrondie, dont l'axe resic parallèle au ligament de l'ouparl, et qui ne serait autre, suivant certains auteurs, que l'appendice lui-môme enflammé et distendu, ou, plus exactement, déjà épaissi par les exsudais plastiques qui l'entourent.

Le plus ordinairement on ne perroil qu'une tuméfaction plus ou moins étalée, à contours mal définis, sans dureté vraie ; on sent quelque chose qui résiste à la pression, tandis que, du côté opposé, les doigts pénètrent librement dans la profondeur.

Dans certains cas enfin, à mesure que les jours se passent, l'induration devient très nette ; elle forme un véritable plastron, appliqué derrière la paroi abdominale, au-dessus de l'arcade de Fallope, pouvant atteindre et dépasser en étendue une paume de main.

La recherche de la tuméfaction iliaque et de ses caractères a une telle importance poui- le diagnostic et le traitement qu'on sera autorisé, pour peu qu'elle n'ait pas la netteté suffisante, à endormir le malade pour explorer le ventre.

Le toucher rectal — qui devrait être pratiqué chez tout malade atteint d'appendicite — ne sera pas négligé. On pourra par ce moyen dé-

APPE.VDICITE SIMPLE

couvrir dos ciiipùlemenls péri-appencJiculaires i[ui écliappent absoUimont au palper, ou, du moins, apprécier l'élendue et les connexions de ceux que la palpation a déjà permis de reconnaîlre.

La percussion de la région ne révèle aucun changemenlde sonorité au début de l'affection. Plus tard, elle peut déceler l'existence d'une zone de submalité, plus rarement de matité complète, correspondant à l'induration perçue par le palper et due aux exsudats péri-appendiculaires. L'absence presque constante de matité absolue prouve bien que l'intestin sous-jacent contient une certaine quantité de gaz et que la tuméfaction n'est nullement formée par une accumulation de matières dans le cœcum, comme on l'admettait autrefois d'une manière purement théorique.

La submatité est souvent superlicielle ; on la perçoit facilement par le procédé de la chiquenaude et par comparaison avec la sonorité de la fosse iliaque gauche. Parla percussion profonde on trouve la sonorité intestinale.

Stjmptômes généraux. — La température s'élève d'ordinaire à 38 ou 39°. On a dit que la tièvre pouvait manquer; il est plus exact dédire qu'elle peut être très atténuée. Le pouls aug-

SYMl'TOMES

mente un peu de fivqiicnce, mais correspond h l'élévalion lliormiqiie et reste fort.

Les nausées et les vomissements du début porsislent ordinairement, mais peuvent disparaître. L'inappétence est complète, la langue est sale. La constipation est habituelle ; rarement elle fait place à de la diarrhée.

Marche. Terminaisons. — Après trois, qualre ou cinq jours, parfois plus tôt. en vingt-quatre ou quaranle-huit heures, les symptômes s'amendent : la douleur diminue d'acuité et disparaît bientôt complètement, môme à la palpation ; la constipation cède spontanément, les vomissemenls cessent.

La résorption de l'induration abdominale tarde davantage, mais peut être assez rapide; au bout de douze à quinze jours en général toute trace de tuméfaction, même étendue, a ordinairement disparu.

Toutefois, si celte terminaison heureuse est fréquente, elle n'est pas constante, et l'affection, au lieu de régresser, passe au second stade.

2" Péri-appendicite supptirée. — Analomiquement ce deuxième degré de l'appendicite diffère assez, nettement du premier. Cliniquement il n'en est pas de même. On comprend, en

PIÎKI-APPENDICITE SUPPUHKK

clTet, que le développeinenl d'un pelit abcès au centre des fausses membranes qui entourent l'appendice ne suffise pas à déterminer des symptômes bien nets, permellant d'en reconnaître l'existence. Aussi le tableau clinique de la péri-appendicile suppurée, au début, ressemble-t-il complètement à celui que nous venons de tracer.

Il importe cependant d'indiquer à quels signes on peut soupçonner, du moins, la formation du pus autour de l'appendice.

Pour certains auteurs, l'existence d'une induration nette dans la fosse iliaque avec malité, ou môme seulement submatité évidente, serait suffisante pour affirmer l'abcès. Ils appuient leur opinion sur ce fait que tous ceux qui opèrent systématiquement, en pareille circonstance, ont mis une colleclion purulente à jour; que si on n'a pas opéré et que laguérison survienne cependant, c'est que ces petits foyers peuvent se résorber ou se vider dans l'intestin. Pour eux donc loule péri-ap2')endicile cliniquenienl appréciable serait suppu7X'e.

Cette opinion ne nous semble pas absolument justifiée. 11 est relativement fréquent de voir disparaître par résolulion de vastes gâteaux infiammatoires péri-appendiculaires, et il paraît

96 SYMPTOMES

difficile d'admollio, dans lous ces cas, la résorption d'un pus toujours Irès seplique ou son évacuation par l'inlcslin. Il est plus rationnel de croire que l'inflammation est restée plastique et a pu, malgré son étendue, se terminer par résolution.

Il n'en reste pas moins que la présence d'une induration iliaque nette, persistante, très douloureuse à la pression, est une présomption en faveur de l'existence d'une collection pnrulante.

Celte présomption approche de la certitude si à cet état local se joignent certains indices tirés de l'examen de l'état général du malade. On pourrait croire que nous voulons jiarler ici de l'intensité de la fièvre. 11 est habituel, en effet, lorsque l'appendicite passe de la phase plastique il la phase suppurative, que l'état fébrile persiste ou s'accentue ; mais la température ne dépasse pas ordinairement 38 à 89°, degré qu'elle atteint souvent dès la première période de la maladie.

Il peut se faire aussi qu'elle s'abaisse un peu au-dessous de 38° et que l'on doive cependant songer à la formation du pus si le pouls ne diviinue pas parallèlement de fréquence. M. .lalaguier a depuis longtemps insisté sur l'impor-

PKnl-APPENDIClTE StMM'nRKK

lance de ce caraclèro de la dissocialian du pouls et de la température. 11 y a vu avec raison l'indice de la parlicipalion du péritoine à la phlegmasie. Ne peut-on pas se demander si ce signe n'indique ])as, en môme temps, que la suppuration est chose accomplie, le péritoine voisin commençant à réagir lorsque les produits septiques de la suppuration sont formés ?

Quoi qu'il en soit de celle explication théorique, le fait clinique demeure et conserve sa haute importance.

Le praticien exercé saura enfin tirer de la seule inspection du malade — de l'altération des traits, de l'examen des yeux, de l'état de la respiration — des renseignements précieux qu'il est plus facile d'indiquer d'un mot que de préciser rigoureusement.

Nous n'avons ici en vue que cette période intermédiaire et d'appréciation très difficile, où pendant quelques jours il est permis de se demander si l'exsudat péri-appendiculaire demeure plastique ou tourne h la purulence.

Plus tard, si le malade est malheureusement abandonné à lui-môme, surviennent des signes qui ne laissent plus place au doute.

La peau de la région iliaque devient rosée et présente une légère élévation de température

MoNon Rt Van-vert? — Apppiiilii'ile 7

SYMPTOMES

locale. Au-dessous d'elle se dessiuenL quelques veines anormalement dilatées. Il n'est pas rare d'observer un léger œdème de la région ; la pression de la pulpe du doigt à ce moment laisse une empreinte, très fugace sans doute, mais indéniable) et qu'on ne peut reproduire à gauche. Ce signe n'est pas absolument constant, mais a une certaine valeur diagnostique.

Comme à la période de péri-appendicile plastique, la percussion révèle Texislence d'une zone de matité rarement complète. La matité peut être remplacée par de la sonorité quand le foyer purulent est rélro-cœcal. Parfois on constate une sonorité exagérée, superficielle, hydro-aérique et due aux gaz épanchés dans la collection péri-appendiculaire à travers une perforation de l'appendice.

La recherche de la fluctuation est inutile, car elle ne donne aucun renseignement précis, à moins que le pus ne fasse saillie sous la peau ; elle est en outre infidèle, car on peut être trompé par les sensations que fournissent le cœcum et le côlon distendus par les gaz. Ajoutons qu'elle est dangereuse : plus que jamais il importe, en effet, de se souvenir que la palpation de la région doit être faite avec douceur ; il est arrivé qu'une malaxation imprudente a amené la rup-