PÉRI-AITENDICITE SIU'PURÉE

tare dans le péritoine d'une colleclion jus(iue-lù enkyslée.

Ces dilTérenls signes, qui, par leur réunion, permetlent d'affirmer l'existence d'une suppuration péri appendiculaire, apparaissent trop tardivement pour qu'on puisse, si on ne veut s'exposer à de graves mécomptes, attendre leur apparition pour décider de l'opportunité d'une intervention. Aussi a-l-on proposé et pratiqué, surtout en Allemogne, la ponction exploratrice comme moyen de diagnostic. En France cette méthode compte peu de partisans. Roux l'a parfaitement jugée en la déclarant « quelquefois dangereuse, très rarement suivie de résultat et toujours inutile ».

Marche el terminaisons. — En dehors de l'intervention chirurgicale, laguérison est spontanément possible à ce stade de l'appendicite. Nous avons vu que, lorsque le pus est peu abondant, on admet qu'il peut se résorber. Vers le cinquième, sixième ou septième jour une amélioration manifeste se produit, qui peut être définitive. Plus souvent l'allection continue à évoluer et le pus tend h se faire jour en diverses directions :

1° Il peut faire irruption dans la grande cavité périlonéale, parfois à l'occasion d'un elTort ou

100 SYMPTOMES

d'un examen trop bniLal de la région malade, et déterminer la prodiiclion d'une périloiiile généralisée.

2° Assez fréquemment l'ouverture de la collection purulente se produit dans le cœcum, le rectum ou une anse de l'intestin grêle. Il en résulle une diminution des phénomènes douloureux coïncidant parfois avec un affaissement de la tumeur iliaque; l'examen des selles permet parfois d'y découvrir la présence du pus. L'évacuation du pus par l'intestin paraît assez favorable et constilue un des modes de guérison spontanée de la péri-appendicile suppurée. Plus rarement l'abcès s'ouvre dans la vessie, le vagin, etc.

3° Le pus peut enfin, en se dirigeant vers l'extérieur, venir pointer sous les téguments de la région abdominale antérieure ou postérieure ; la peau rougit, puis s'ulcère et livre passage à un écouloment purulent ou pyo-slercoral qui persiste indéfiniment si on n'intervient pas.

En somme, l'ouverture spontanée de la périappendicile suppurée peut conduire à la guérison. Plus souvent cette issue est grave ou incertaine en raison des troubles qui en résultent immédiatement (péritonite généralisée) ou de la suppuration interminable qui la suit.

PÉHI-AI'PENDICITE SUPPURKli

L'ùvolution do la péri-appendicilc suppurée est ordinairement aigiii' et progressive. Elle est quelquefois subaiguë. Plus rarement elle présenle des alternatives d'araélioralion et d'aggravation qu'il faut connaître pour éviter des erreurs de pronostic funestes au point de vue thérapeutique.

Parfois, en effet, après quelques jours d'évolution aigut', les accidents diminuent d'intensité et l'on croit à la guérison prochaine du malade. Cependant, après une accalmie de plusieurs jours, des signes fâcheux réapparaissent, spontanément ou à l'occasion d'un mouvement intempestif ou de la reprise prématurée de l'alimentation. Trop souvent on assiste en pareil cas au développement rapide d'une péritonite généralisée. La cause de ces rechutes est la persistance d'un abcès péri-appendiculaire qui, resté latent pendant plusieurs jours et réveillé brusquement, s'est ouvert dans la grande cavité péritonéale. 11 est heureusement possible de soupçonner cette latence des lésions. Souvent, en clfel, dans ces cas, la persistance de quelques phénomènes locaux (douleur, tuméfaction), ou généraux (fièvre, rapidité du pouls, faciès mauvais, amaigrissement) doit tenir le médecin en éveil et justifie une intervention immédiate.

SYMPTOMES

3" Péritonite généralisée. — L'infection généralisée du périloino qui succède à une uj)pendicile perforanle on non perforante ne se présente pas lo;ijonrs sous le môme aspect clinique. On peul, comme nous l'avons vu, en décrire trois types : la péritonite généralisée non suppurée, la périlonile généralisée suppurée, la péritonite généralisée septirjue (sepiicémie périlonéale), improprement appelée perforanle, puisqu'elle peut se développer sans perforation de l'appendice.

A. Péritonite généraliske non suppurée. — Celte forme, probablement rare et assez mal connue, éclaterait au cours d'une péri-appendicite circonscrite, ayant très probablement abouti à un abcès. Elle se caractérise par l'apparilion de l'ensemble des phénomènes décrits par Gubler sous le nom de péritonisme. Il est probable, en effet, que souvent le péritoine n'est pas sérieusement touché. Il suffit, dans ces cas, d'évacupr l'abcès péri-appendiculaire, pourvoir les phénomènes alarmants disparaître aussitôt.

Parfois aussi on se trouve en présence d'une véritable péritonite généralisée non suppurée, comme l'un de nous a pu en observer un cas(').

(1) Tkrmet (A), et Vanvkrts (J.). — L r-. Ob.-. XV.