C.VUSES OCCASIONNELLES

premières alleiiiles aient laissé à leur siiiln des lésions qui expliquent suffisamment la rechute ; soit, tout simplement, que les prédispositions d'ordre quelconque, qui ont facilité une première fois l'apparition de la maladie, continuent leur effet et en provoquent le retour.

On a encore dit que certaines dispositions anormales de ra|)pendice (torsions, coudures, rétrécissements, excès de longueur) pouvaient constituer une prédisposition à l'appendicite.

B. Causes occasionnelles. — Les causes immédiates de rairection sont rarement appréciables.

U indigestion a été fréquemment incriminée. Sans méconnaître son action, il est certain que dans la plupart des cas les vomissements, attribués à une indigestion, sont secondaires à la lésion appendiculairc dont ils représentent la première manifestation.

Le rôle occasionnel du refroidissement n'est pas contestable ; l'ingestion de glace est notée dans un certain nombre d'observations.

Fréquemment, chez la femme, c'est au moment de la menstruatio7i qu'éclate la crise d'appendicite. Ce mode de début peut dérouter l'observateur.

MoNOD et VANVKnTs — Appeiiilii ite .5

ï£TIOI.OOIK Kï l'ATIIOGIONME

Le Iraumalisme a souvent aussi élé signalé. 11 l'aul entendre par « traumatisme » non seulement un coup sur l'abdomen, une chute, mais tous les exercices un pou violeals (danse, saut, exercices gymnastiques, marche forcée) (').

L'action de ces causes est indéniable, bien que secondaire. M. Talamon les considérait comme déterminant la pénétration du corps étranger dans l'appendice. Nos connaissances actuelles sur la formation des calculs appendiculaires ne nous permettent plus de leur attribuer ce rôle, au moins dans la majorité des cas. On peut admettre que ces diverses circonstances interviennent pour faciliter l'infection de l'appendice par un mécanisme mal connu et certainement complexe (exaltation de la virulence des microbes, afTaiblissement de la résistance de l'individu, phénomènes congestifs du côté de l'appendice, elc).

(') M. Rendu (II.) (Tijpltltle et appcndicHe, «Bulletin médical », iSyf), p. Gaf)) cite le cas de deux petites filles qui, aprùs avoir joué à la corde toute une après-midi, furent prises le soir de phénomènes imputables à une appendicite.

Nous aurons nous-mêmes occasion de parler plus loin (p. i!xî)d'un fait où les accidents paraissent avoir éclaté au cours d'exercices gymnastiques.

PATIIOGKNIR

C. Causes diîteuminantks. Patiiogénie. — La palhogé-iie de l'appeiidicilo est certes une des queslioiis qui a le plus occupé le monde médical dans ces dernières années. On ne peut dire cpie l'accord soit encore fait sur tous les points,

11 est d'abord un certain nombre de lésions appendicLilaires que leur caractère absolument spécial doit faire laisser de côté : ce sont la luberculose et l'actinomycose. L'appendicite tuberculeuse, en effet, n'est qu'un cas particulier de la tuberculose de l'inlestin. Pour l'actinomycose, l'infection se ferait surtout par des céréales introduites dans le tube digestif (llinglais),

Nous venons de parler du rôle des violences extérieures dans le développement de certaines appendicites dites iraumatiques. Nous avons vu combien il est obscur. Nous ajouterons seulement que, parfois, on a trouvé dans les parois de l'appendice ou dans le foyer péri-appendiculaire un corps étranger piquant (épingle, arête de poisson, etc.), dont la pénétration aurait été favorisée par une contusion abdominale. Mais il est évident que ce mécanisme, si tant est qu'il puisse être accepté, est absolument exceptionnel.

Pendant plusieurs années, on a admis sans conteste la théorie de l'appendicilc par corps

68 ÉTIOLOGIE HT PATIIOGKME

étranger. Cette théorie, brillamment défemliK; par M, Talamon, est uctuellemeiiL abandonnée ; mais, à l'époque où elle fut émise, elle constituait un grand progrés sur les théories anciennes de la typhlitc et de hi perforation de l'appendice par distension due aux produits sécrétés; à ce titre elle représente une étape imporlanle dans rhisloire de l'appendicite.

M. Talamon estime que la cause vraie de l'appendicite est la présence d'un corps étranger dans la cavité du diverticule. Ce corps éli'anger peut venir du dehors; plus souvent, il est autochtone, constitué par des matières stercorales, et, dans ce dernier cas, toujours formé dans le cœcum. Les corps étrangers ou les concrétions stercorales pénètrent à frottement dans l'appendice à la suite d'une contraction intempestive du cœcum. S'ilsjouent librement dans la cavité, ils sont inoffensifs et sont rapidement expulsés. Si, au contraire, ils s'y enclavent, et si la contracture réflexe des parois appendiculaires ne parvient pas à les rejeter dans le cœcum, l'oblitération du canal entraîne une accumulation des produits de la sécrétion glandulaire de la muqueuse et la distension de l'appendice. De là résulte, par compression de la paroi, une gène dans la circulation et par conséquent une di-

PATHOGIÎNIE

miiuilionJo la vilalilé de l'organe. Les microbes qui exisleul eu permanence dans la partie appendiculaire, se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré, comme en un vrtse clos. Ces microbes, inolTensifs à l'élal. normal et im|)nissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ceux-ci mis, par suite d'une irrigation sanguine insuffisante, en étal de moi ndre l'ésistance. Ils pullulent de proche en proche, détruisant et ulcérant les parois de l'appendice, et finissent par faire irruption dans le péritoine à travers une ou plusieurs perforations. Celles-ci ne siègent pas nécessairement, contrairement à l'opinion ancienne, au niveau du corps étranger qui n'agit pas on traumatisant direclement les parois.

Celte théorie suppose donc comme établi que le calcul est constant et qu'il se forme toujours en dehors de l'appendice. Or, comme nous l'avons vu, ces deux points sont très contestables. D'autre part, un corps étranger enclavé ne suffit pas pour arrêter la circulation appendiculuire dont la principale voie est l'artère appendicnlaire, située dans le méso appendice.

Rien que cette théorie ne puisse s'appliquer à la généralité des cas d'appendicite, il faut reconiiaîlre que M. Talamon a bien montré le rùle

70 ÉTIOI.OGII! ET PATHOGKNIE

dos microorgaiiismes dans la genèse des lésions ainsi que la nocivilé de leur action qui résullerait de l'oblilération de la cavité appendicuiaiic.

Deux théories pathogéniques de l'appendicite demeurent actuellement en présence : celle du vase- clos qui considère qu'une certaine disposition anatomique — l'occlusion de la cavité appendiculaire — est la condition nécessaire cl suffisante de l'infection; et celle de Vinfeclion simple qui admet que l'infection de l'appendice peut se produire en dehors de toute condition anatomique préalable.

1° Théorie du vase clos. — Pour M. Dieulafoy ('), l'appendice peut être transformé en cavité close par différents mécanismes : tantôt c'est un calcul appendiculaire qui, dans son accroissement lent et progressif, arrive à oblitérer l'appendice sur une partie de son trajet ; beaucoup plus rarement, c'est sous l'influence d'une inflammation non calculeuse, par simple tuméfaction de la muqueuse et des parois, que le canal appendiculaire est oblitéré a son orifice ou en

(') DiEUf-AFOv (G.)- — Etude sur l'appendkdle. « Académie de médecine », lo mars 1896 et « Presse médicale », i8(|6, p. 121.

PATIIOGKNIK

un autre point de son parcours ; rarement aussi l'ohiiléralion est due h un rétrécissement fibreux qui se forme sur une des parties du canal.

Le fait essentiel, le fuit qui domine toute l'histoire de l'appendicite est que la partie du canal appendiciilaive, sous-jaccnle à V oblitération momentanée ou persistante, est transformée en cavité close. De cette transformation résulte une exaltation de la virulence des microbes contenus dans l'appendice et consécutivement une inflammation des parois de l'organe. L'appendicite est dès lors créée et poursuit son évolution.

Cette théorie trouve sa confirmation dans certains faits expérimentaux et cliniques. Les expériences de de Klecki ('), de Roger et Josué (^), de Gcrvais de Rouville (^), ont prouvé qu'en elîet la cavité close exalte la virulence des microbes de l'appendice ou celle des produits microbiens. D'autre part, l'oblitération permanente ou pas-

(') DE Klecki. — Recherrlica sur la pathor/ênie de la périlonile d'origine inlcslinale. Étude sur la virulence du coli-hacille. « Ann. do l'Institut Pasteur», t. IX, p. 710.

(2)RooEn (lî.) et Josué (0.). — Rccheixhes r.rpe'rirnentalessiir l'apjjendicite.a Soc. méd. des liôp.», janvier 1896, \). 79 et « Revue de médecine », juin i89(), p. f\X\.

('■'■) Gruvats de Rouvii.i.e. — Appendicite expérimentale. « Presse médicale », ?- mai i8()(i, p, r>T)\.

ÉTIOLOGIIC KT l'ATlIOGKNIE

sagère de l'appendice, due à une des causes citées i)lus haut, a élé fréquemment constatée sur les appendices enlevés par le chirurgien.

En se basant sur ces faits démonstratifs, M. Dieulafoy ainscriten tète de ses conclusions : L'appendicil.p. est toujours le rdsullnt de la Ir ans forma 11 071 du canal a2-)pend/ci(laire en cavilé close ; c'est dire que la constitution de la cavité close est par elle-même infectante.

2° Théorie de l'infection. — Sans méconnaître l'importance du « vase clos y>, la plupart dos auteurs considèrent la théorie de M. Dieulafoy comme trop absolue.

Et d'abord il est des cas où l'appendice, enlevé par une opération ou recueilli à une autopsie, se montre transformé en cavité close, sans que l'on ait constaté chez le malade aucun des caractères de la crise appendiculaire (appendices enlevés à froid et trouvés obstrués, étranglement de l'appendice par un collet herniaire, oblitération par une tumeur, (') . En réalité, cette objection n'a pas une valeur absolue : les microbes, inertes lors de l'examen de la pièce, peuvent avoir perdu leur virulence, celle-ci avant été à un certain mo-

(') Laffououe (E.). — Dcx tumeurs primitircx de l'appendice vermiculaire. « Thèse de Lyon », i.Sf)j.