PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE

B. Péritomtic généralisée suppurée. — Elle peut se développer, en apparence, d'emblée. Plus souvent, elle succède à la rupture d'un abcès péri-appendiculaire, antérieurement constaté.

Elle se manifeste, dans ce dernier cas, par la recrudescence souvent brusque de la douleur abdominale qui tend à se généraliser à tout le ventre, s'accompagnant bien lût de vomissements incessants, alimentaires d'abord, puis bilieux et porracés. La constipation est absolue. La température ne dépasse guère 89° ; le pouls devient petit et rapide. Le ventre est tendu, dur, ne se laissant pas explorer, partout sensible au palper. Souvent, cependant, on peut déterminer un maximum de douleur dans la fosse iliaque droite. Au même point on peut aussi constater l'existence d'une zone d'induration et de malité. Les signes d'une colleciion abdominale se perçoivent parfois mieux à l'aide du toucber reclal, qui permet de reconnaître une accumulation liquide dans l'excavation.

Les phénomènes s'accentuent rapidement. Les vomissements persistent, le ventre se ballonne, le faciès altéré dès le début se grippe de plus en plus, le pouls toujours rapide devient fuyant, la température tend à s'élever ou au contraire s'abaisse pour remonter ordinairement dans les

SYMPTOMES

dorniéres heures ; lesexlrémilés so refroidisscMil. Le malade d'abord agité, avec idées délirantes, finit par perdre complèlement connaissance et succombe.

La mort, qui survient parfois en quarantehuit heures, peut tarder jusqu'au cinquième ou sixième jour.

Si, au L'eu d'être consécutive à l'ouverture d'un abcès péri-appendiculaire, la péritonite suppuréese développe d'emblée, le premier signe est la douleur subite, ordinairement à droite, parfois à l'ombilic ou à Tépigastre, mais se généralisant vile comme dans le cas précédent. Tous les signes se déroulent dans l'ordre que nous venons de dire. La marche et la terminaison sont les mômes.

On comprend que dans ces cas, où à la douleur subite se joignent des vomissements et une constipation complète, portant parfois aussi bien sur les gaz que sur les matières, on puisse, en l'absence de toute localisation évidente dans la fosse iliaque, songer à un étranglement interne. L'erreur a été souvent commise.

Parfois, à la suite de l'apparition des phénomènes graves et diffusés à tout le ventre qui marquent le début de la péritonile généralisée, les lésions semblent se localiser ou du moins

l'ÉHlTONlTE GIÎNKRALISIÎE 105 . t

une certaine délenle se produitJ EL en réalité, comme nous l'avons vu en trailanl de l'anatomie pathologique, la suppuration peut n'être pas étendue à tout le péritoine, mais former des foyers multiples, limités pai- des adhérences (iNélaton). C'est alors surtout que, souvent contre toute attente, l'intervention chirurgicale a pu être efficace. Cette forme, d'une gravité moindre, n'est guère reconnue qu'au moment de l'opération.

C. Péritonite généralisée septique {seplicèmie 2iéritonèalé). — Tandis que la variété précédente est presque toujours secondaire à l'ouverture d'un abcès péri-appendiculaire, celle-ci est ordinairement primitive et se développe d'emblée, consécutivement à une inflammation perforante ou non perforante de l'appendice.

Comme l'a montré M. Jalaguier ('), qui l'a bien étudiée, cette forme se caractérise par l'absence presque complète de retentissement péritonéal et par l'importance des phénomènes d'intoxication donnant lieu à des signes généraux graves.

Les phénomènes abdominaux manquent, en

(') .Iai.aooieu (A.). — Bullct. et Mém. de la Soc. de chirurgie, 3i juillet 189.'), t. XXI, p. Goi.

SYMPTOMES

ellet, pour ninsi dire complètement ; le ventre est ])lcil, souvent rétraoté, insensible, sauf cependanl dans la région de la fosse iliaque droite ; et encore faut-il rechercher la douleur en ce point avec attention pour la drceler; elle ne s'accompagne en loul cas jamais de tuméfaction appréciable.

La percussion est négative au début; j)lus lard on peut trouver une légère submatilé au-dessus des arcades crurales.

Les vomissements font parfois absolument défaut ou sont peu abondants. La constipation est souvent remplacée par de la diarrhée. La température qui a pu s'élever dans les premières heures, est normale ou abaissée ; le pouls est petit, irrégulier, très fréquent et devient incomplable ; la respiration est accélérée. Le faciès est non seulement grippé, mais terreux èt plombé. La soif est vive, la langue est blanche, rouge à la pointe et sur les bords. Les extrémités sont refroidies. Les urines, souvent albumineuses, sont peu abondantes et parfois supprimées. Le malade est agité, en subdelirium ; il peut aussi conserver jusqu'au bout son entière connaissance.

Le début peut être brutal, marqué par l'apparition d'une vive douleur abdominale survenant

PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE i 07

dans le cours (rime bonne sanlé, douleur qui fail vile place ii ['indolonce que nous avons dile. Plus souvent il est insidieux ; on peut croire h une simple indigestion, se manifestant par quelques vomissements ou de la diarrhée souvent fétide (Brun).

Quel qu'ait élé le début, les accidenis évoluent avec une extrême rapidité; il est rare que la mort tarde au-delà du troisième ou quatrième jour, parfois elle survient au bout de trente-six ou quarante-huit heures.

Nous avons dû, pour donner une description claire de la péritonite généralisée d'origine appendiculaire, établir des types qui répondent assez bien aux diiïérents aspects cliniques de l'alTecliou, mais qui présentent le défaut inévitable d'être Irop schématiques. C'est qu'en effet l'infection du péritoine ne se présente pas toujours avec des symptômes suffisamment nets pour qu'on puisse facilement la classer dans l'une des trois catégories que nous avons décrites.

Le même souci de la clarté nous a conduits à décrire la septicémie péritonéale comme se produisant toujours d'emblée, par propagation de rinHammalion a[)pendiculaire ou par perfora-

SYMl-TOMES

tion de l'appendice. C'est là, en elîeL, le mode de développement habituel de cetle forme de péritonite généralisée. Elle peut cependant reconnaître pour cause la propagation d'une périappendicite localisée ou la rupture d'un abcès péri-appendiculaire. L'absence ou le peu d'iiilensité des phénomènes locaux dans la septicémie péritonéale expliquent que dans les cas de ce genre, où pendant quelques jours on a assisté à l'évolution d'une péri-appendicile bien circonscrile, le développement de cette grave complication soit méconnu pendant les premières heures.

11 est cependant un symptôme dont nous avons déjà eu occasion de signaler la valeur, qui permettra toujours de soupçonner l'atteinte de la séreuse ou même la tendance de l'inflammation à gagner le péritoine, c'est l'accélération du pouls coïncidant avec une température noi'maleou peu élevée. La discordance du pouls et de la températute acquiert dans ces circonstances une valeur diagnostique considérable.

Parfois aussi, lorsque le malade a pu être suivi de près et avec soin, on a pu, en pareille circonstance, constater la disparition d'une tuméfaction iliaque qui existait certainement quelques heures auparavant, disparition qui a

AUTRES FORMKS DK l' APPKNDICITR 109

|m s'accompagner d'une recmulescence do !a douleur et d'une aggravation de l'état général ; après rjuoi le calme trompeur s'ost produit. Il est vrai que d'ordinaire ce calme dure peu et que bientôt apparaissent quelques signes qui permettent d'affirmer l'envahissement du péritoine.

Ces cas n'en demeurent pas moins d'un diagnostic difficile. C'est dans ces conditions que le chirurgien, appelé souvent à l'improvisle à opérer un malade atteint d'une appendicite dont le déhut a été ordinaire, mais qui a pris subitement une allure grave, se trouve en présence de lésions péritonéales beaucoup plus étendues qu'il n'était en droit de le penser.

4° De quelques autres formes de l'appendicite. — Nous venons de voir que l'appendicite peut, suivant sans doute la virulence des microbes pathogènes, se présenter sous des aspects divers allant de la simple crise douloureuse éphémère à la septicémie péritonéale d'emblée.

Certaines différences symptomaliques peuvent encore résulter du siège occupé par les lésions appendiculaires et péri-appendiculaires, d'où quelques nouvelles formes cliniques, correspondant à celles que nous avons déjà indiquées au chapitre de l'anatomie pathologique.

no

SYMPTOMES

1" Appendicite antêrienre. — C'est la forme que nous avons prise pour type de noire description de l'appendicite. La tuméfaction périappendiculaire ne siège pas toujours exactement dans la fosse iliaque droite ; elle occupe parfois une situation plus élevée et peut même se développer en avant de l'angle du côlon ascendant et du côlon transverse. Cette forme répond aux variétés anatomo-pathologiques ilio- inguinale et antérieure.

2° Appendicile postérieure ou réiro-cœcnle. — Ce qui caractérise cette forme, c'est l'absence pi'esque complète de signes physiques. En effet, la tuméfaction, en raison de sa situation profonde, n'est pas ou est peu perceptible, sauf pendant l'anesthésie chloroformique ; et la présence du cœcum en avant d'elle empêche de reconnaître à son niveau la moindre submalilé, à moins qu'elle n'ait acquis un volume considérable et rejeté le cœcum et le côlon en dedans.

3° Appiendicile pelvienne. — D'après Dormoy (*), les appendicites à forme pelvienne ne seraient jamais exclusivement pelviennes et se révéleraient toujours par une douleur, à la pres-

(') DoRMOY. — De l'ajjpendicile à forme pelvienne. « Thèse de Lyon ». 1897, 87, p. 2"),

AUTRKS FORMES DE LAPPENDICITE 1H

sioli, clans la Tosso iliaque droilc et par une Luinéfaclion dans ce même point.

On pent cependant, à certains indices, soupçonner l'existence d'un prolongement pelvien. Le toucher recl.il permet de découvrir dans le petit bassin et à droite, soit une tuméfaction dure, résistante, soit une fluctnalion plus ou moins nette (a202^e7idicile préreclale). On arrive même souvent à trouver au milieu de celte tuméfaction généralement volumineuse un point limité et particulièrement douloureux.

4° Appendicile inlerne [médiane ou latérale gauche). — Les symptômes fonctionnels et physiques àb l'appendicite sont localisés dans la région de l'hypogastre ou de l'ombilic. Parfois ils siègent à gauche de la ligne médiane (').

5" Appendicite herniaire. — Les troubles dus il l'inflammation d'un appendice situé dans un sac herniaire sont tantôt ceux de la hernie étranglée, tantôt ceux d'une péritonite herniaire. Quand l'appendicite est suivie de la production d'une péri-appendicite suppurée, on voit se développer au niveau de la hernie une collection

(') Termet (A.) et Vanverïs (J.). — De la prédominance des .symptômes à (jauclie dans V appendicile « Gazette des Hôpitaux » 9, 11, iG et 20 mars 1897,

SYMPTOMKS

liquide, iiinammaloire, renfonii.iiil |);iiiois des gaz échappés de l'appendice.

Il nous resterait à parler des signes de V appendicite tuberculeuse et de Vappendicile actinomycosiqiie. Nous renvoyons ce que nous avons à dire à ce sujet au chapitre Diagnoslio.

COIMPLICATKJNS (')

En éliidiaiit l'évolulion de l'appeiidicile, nous avons signalé cerlaines éventualités, telles que la péritonite généralisée par perforation d'une péri-appendici te su pp u rée, l'ouve rtu re d' u n abcès péri-appendiculaire dans les dillérenls organes de l'abdomen, qui constituent souvent de véritables complications.

Les autres complications de l'appendicite sont plus rares. Elles peuvent apparaître à la suite de l'appendicite la plus bénigne, par transport à distance des germes infectieux. Plus souvent, elles surviennent dans les cas où l'incurie du médecin ou du malade, ou la marche insidieuse

('j Les complications de l'appendicite ont été récemment bien étudiées dans le travail de E. Piard. — Des suppurations à distance dans Vappendicitt . « Thèse de Paris », 1896, et « Archiv. gén. do iVIédecine », i«96, VllI» série, t. VI, p. 290, 43« et 56o.

MoNOD et Vanverts — Appendicite

n4 COMPLICATIONS

de la maladie ont laissé à celle-ci le lemps d'évoluer.

1° Abcès du tissu cellulaire iliaque (para-appendicite).— rs^ous avons vu que ces abcès ne reconnaissent pas toujours la même origine et que tantôt ils sont en rapport direct avec l'appendice (abcès j uxla-appcndiculaires), lantôt ils en sont indépendants (abcès à dislance). Ces derniers sont remarquables par l'insidiosité de leur début, le faible degré de l'élévation Ihermique, la lenteur de leur évolution, l'iniervalle plus ou moins long qui sépare leur apparition de celle des troubles intestinaux dont ils dérivent.

Ce sont là des caractères qui bien souvent égarent le diagnostic et empôcbent de rapporter ces accidents à leur véritable origine. Ces abcès, en outre, peuvent fuser très loin de leur point de départ, et leur pocbe principale se développe parfois à une certaine dislance de la fosse iliaque.

Us présentent trois variétés, lombaire, pelvienne et crurale. La variété lomhah'e est la plus fréquente; elle se manifeste sous la forme d'une saillie dans la région lombaire et peut simuler un abcès périnépbrétique ; la collection remonte parfois jusque dans le thorax. La va-

AUCKS DU L.V l'AROI AUOOMIN AI.K 115

rlélé pelvienne ne peut souvent ôtre clistiiiguée de la péri-appendicito pelvienne. Dans la variété crurale, la plus rare, l'abcès vient faire saillie k la partie supérieure de la cuisse en suivant la gaine dos vaisseaux fémoraux.

L'inflammation peut, dans des cas très rares, atteindre le psoas iliaque sous-jacent et déterminer de la psoïtis.

2° Abcès de la paroi abdominale. — Ici encore la collection est en rapport direct avec un appendice adhérant anormalement à la paroi abdominale (abcès juxia-appendiculaire) , ou bien elle se forme à distance de l'appendice. Dans ce dernier cas, l'abcès est dû au transport par voie lymphatique ou veineuse de l'agent infectieux parti de l'appendice. Ces abcès à distance se développent presque uniquement dans les formes chroniques ou subaigui-s de l'appendicite; ils ne suivent pas immédiatement les accidents intestinaux et n'apparaissent que quelque temps après l'orage appendiculaire.

On peut les observer en tous les points de la paroi abdominale. Nous signalerons, en particulier, l'abcès hypogastri(|ue qui a été, croyonsnous, souvent confondu avec le phlegmon de la cavité de Retzius ; celui-ci, considéié comme

COMPLICATIONS

L'tiiiiL orJiiuiiroiuenl d'origine vésicalo, i'(ilùv(!rait plus souvent d'une appendicile. Les troubles {;^astro-inlestinaux au début de l'all'ection sont, en ollet, fréqueninaent notés dans les observalions publiées ; à ce point que dans le tableau clinique du pblegmon de la cavité de Retzius les troubles digestifs constituent, d'après les auteurs, une première période presque constante.

3° Pyléphlébites, abcès du foie. — Les

abcès du foie d'origine appendicukiire, signalés par Leudet (') en 1859, par Asbby (-) en 1879, par Gendron (•'') en i883,ont pris place officiellement dans l'histoire de l'appendicite depuis la communication d'Acliard (1894) ('').

(') Leudet (E.). — Métn. cité, p. ?>'x!\. — Leudet rapporte deux cas d'abc;-'S du l'oie consécutifs ù l'appendicite, appartenant à Broca et à Buhl. Dans l'un et l'autre, ily avait thrombose de la veine porto.

(2) Asuby(H ). — A case ofpyœmic abscess ofliver.secondary to an ulcer of the cœcal appendi.c, resulting from impaction of a pin. « The Lancet », nov. 1879, t. II, p. 049.

(3) Gendron (F.). — Elude sur la pylcphlcbile suppuratii-c. « Thèse de Paris », i883.

('') AcHAKD (Ch.). — ■ Infection du foie compliquant l'appendicite. Pathogénie des abcès aréolaires. « Soc. méd. des hôp. », 16 nov. 1S94, p. 793. — V. aussi Bi:r- THi'jLix. — ■ Complications hépatiques de l'appendiGitc. « Thèse de Paris », 1890.

PYLKPHLIÎBITES, ABCKS DU FOIE H7

Ils consliliicnt uuo complication rure de l'appendicile et ont été notés presque exclusivement dans le jeune âge; ils peuvent apparaître dans toutes les formes de l'alTeclion, mais surtout dans la forme subaiguï'.

Ce sont des abcès aréolaires, formant une collection unique et volumineuse ou disséminés en petits foyers multiples. Ils se développent toujours autour d'un rameau porte et sont circonscrits à la zone de sa distribution ; ils sont accompagnés très souvent de pylépblébile à point de départ appendiculaire. Ils succèdent donc à une infection partie de l'appendice, qui atteint le parenchyme hépatique- par voie veineuse, et marquent la première étape d'une infection généralisée à laquelle le foie semble apporter une barrière souvent efficace.

Dans le cours d'une appendicite, alors que les phénomènes morbides ont en partie disparu, l'infection du foie vient subitement modifier le tableau clinique : la température s'élève brusquement, à la suile d'un ou de plusieurs frissons, et prend parfois un caractère intermittent paludique ; l'anorexie est absolue, accompagnée de nausées et de vomissements ; la langue est sèche ; les urines sont rouges, de coloration acajou, renfermant de l'urobiline, parfois un peu

118 COMPLICATIONS

d'albumine; les conjonctives prcnnenL une Iciute subiclérique ; une souffrance \)\us ou moins vive apparaît dans la région liépalique. Le foie augmente de volume ; parfois il présente une tuméfaction localisée qui se développe vers la paroi abdominale ou vers le thorax ; la raie est ordinairement hypertrophiée. 11 existe parfois un épanchement ascitique plus ou moins considérable, qu'accompagne le développement de la circulation collatérale au niveau de la paroi abdominale.

L'abcès a peu de tendance à s'ouvrir spontanément au dehors. Au contraire, l'infection dilTuse h l'intérieur, et l'apparition de nouveaux foyers intra et péri-hépatiques vient encore compliquer la situation déjà si critique, quand une infection généralisée ne hàle pas la terminaison.

Le pronostic semble absolument fatal en l'absence de l'intervcnlion chirurgicale. Celle-ci n'est efficace que si elle est précoce et que si l'abcès est unique. Malheureusement ces deux conditions de succès manquent souvent, car les abcès sont fréquemment multiples et le diagnostic en est difficile.

4° Pleurésie. — La pleurésie, séreuse ou purulente, a été observée dans l'appendicite.