HISTORIQUE

Suiiiieubiii'g- (') en AlleinagiiL", à Macdouyall (-) l'ii Angleterre, à Witli (') en DaneniarU, ii l{oux(')(de Lausanne) en Suisse, à Talamon ( ') en France el à bien d'autres (|ue revient l'honneur d'avoir conlriljué à faire disparaître du cadre nosologique l'ancienne typhlile et de lui avoir substitué l'appendicite.

Il faudrait un volume entier pour énumérer les (ravaux parus dans ces quinze dernières an-

(') SoNNKN'iiL'HG {E,.). — Pnf/iolof/ic H. TI'L'vapie dcr Pcriti/phlil is. « Deutsche ZMtsclif. f. Cliir. », i8r)!)-i8ç)'|,

t. XXXVIII, p. KM.

(^) Magdouc.ai.l (J. a.). — On perforaliou of the venniforni appcnduc in ils relation irilh aU.acks of periu/phlilis. « The Lancet », 22 septembre 1888.

(•ij Wrn[ (C. E.]. — I)c la péritonite appendiciilaire. J^rente observcUions, (Copenhague, 187;). — Pathof/énie et traitement des inflcnnviutions de la fosse iliaque droite. Broch, pp. Copenhague, 1889.

( '') Roux.. — Traitement cliirurt/ical de la 2>érit;/phlile supj^urèe. « Revue médicale de la Suisse noi'maiule », ]8{)o, t. X, avril-mai i8(.|0, i)p 201 et 289. — L)u MEME, même litre {nonrelle conlrilHition) « même recueil », t. XI et XII, sept., oc:t. et nov. 1891, pp. 503, fjliy et 581 ; janv. i8()2, p. /|,

(■') Talamon (Ch.). — Typlilite aiyuc perforante. « Bull. Soc. anat. », mars 1SS2. — Colique appendiculaire, ibi.d., oct. 1890. — Appe>idicite et pèriUjplilile, ibid , nov. 1890 et Bibliothèque Charoot-Debove, 1892. — Appendicite el péri typhlile. « Médecine moderne », juin 1S9G

INTRODUCTION

nées sur la (iiiestion et les nombreuses discussions auxquelles elle a donné lieu au sein des diverses sociétés savantes, françaises et étrangères (').

De l'ensemble de ces documents se dégage l'impression que, d'un avis presque unanime, les troubles morbides tout à fait spéciaux, localisés à la fosse iliaque droite, que nous aurons à décrire, ne doivent pas être rapportés à l'inflammation du cœcum, mais bien à celle de l'appendice. Certains symptômes, considérés comme caractéristiques de la typblite (douleurs, boudin cœcal), appartiennent en réalité à l'appendicite, puisque dans tous les cas de ce genre où l'on s'est décidé à intervenir l'appendice était malade. D'autre part, la guérison survenue en pareille circonstance, sans opération, ne parle pas plus en faveur de la typblite que de l'appendicite, puisque celle-ci, comme nous le verrons, peut se terminer par résolution. Le mode de début de l'ancienne typblite, qui serait babi-

(') PouL" faciliter les recherches, nous rappellerons que les principales de ces discussions, en France, ont eu lieu à la Société de Chirurr/ie en 1890, 92, g^), r)5 et r)6, à la Société iti'klicale des Hôpitaux en liSp'i, gG et 97, et, tout récemment, à l'Académie de Médecine, en 189G et 1897 (^'- tables des Bulletins de ces Soci('4és aux années correspondunles).

I)Él••|NlTIO^f

liiollemeiil lent, ne peut davanUi^^e vive opposé à celui de l'appciulicile qui n'est pas nécessairement brusque.

Restent les cas où, à l'aulopsie des sujets morts à la suite des accidents que nous avons en vue, le cœcum aurait été trouvé malade et l'appendice sain. Ces cas sont extrêmement rares et, nous ajouterons, contestables. Souvent, en eiïel, l'examen post mortem a élé incomplet, ou bien il a élé fait trop longtemps après la terminaison de la crise, alors que les lésions appendiculaires avaient disparu ou élaient difficilement appréciables.

Est-ce à dire que le cœcum ne puisse être atteint de lésions inflammatoires? Certes non. 11 suffirait, pour établir l'existence de celles-ci, de rappeler les ulcérations dont cette partie de l'intestin est le siège dans la fièvre typhoïde, la dysenterie, la tuberculose, la syphilis môme. Mais ces fails ne sont pas en cause. Nous n'envisageons que ceux où l'affection a revêtu les caractères de la t3'phlite des anciens ou de l'appendicite des modernes. Or, môme dans ces cas, il est commun de trouver, à côté de l'appendice malade, des lésions inflammatoires du cœcum.

Mais, d'abord, ces lésions sont rarement localis'''es ; ce sont des lésions d'entéro-colite éten-

INTRODUCTION

dues à une [)lus ou moins grande pai'lie de l'inleslin. J)e plus, alors même qu'elles seraient limitées au cœcum, nous contestons qu'elles • puissent donner lieu aux accidents si spéciaux et si caractéristiques que nous mettons au compte de l'appendicite. Pourquoi, en elTel, l'inllammation du cœcum aurait-elle une symptomatologie dillerente de celle des autres parties de l'intestin et une gravité plus considérable? N'est-il pas plus rationnel d'admettre que symptomatologie et gravité ressortissent plutôt à la lésion d'un organe dont la constitution anatomique et la physiologie sont, elles aussi, spéciales? et cela d'autant mieux que celle lésion ne peut plus être contestée.

Mais voici mieux. Loin de nier les lésions inilammatoires du cœcum ou des autres parties de l'intestin, la plupart des auteurs s'accordent aujourd'hui ii leur attribuer dans la pathogénie de l'appendicite un rôle considérable. On aduiet volontiers que ces lésions précèdent l'appendicite et la provoquent. Ce ne sont pas elles cependant qui déterminent l'apparition des accidents. Pour que ceux-ci éclatent, il faut que les lésions appendiculaires soient constituées.

Sur ces bases, l'accord ne pourrait-il se faire entre les partisans attardés de la typhlite et les

i)iîi''iNrnoN

forveiits (le l'appendicile ? Les lésions do la lyphlite existent; il est possible qu'elles contribuent il donner umî physionomie particulière à certaines formes de l'citreclion . Mais, lorsque celle-ci se présente avec ses caractères typiques, c'est en définitive à l'appendicite que, tant au point de vue clinique qu'au point de vue thérapeutique, il faut donner le premier rang.

C'est donc l'histoire de V Appendicite que nous entreprenons d'écrire. Nous espérons l'aire là œuvre utile, h une époque où le grand nombre des travaux publiés, les opinions diverses et souvent contradictoires qui se sont fait jour sur beaucoup de points, rendent l'étude des accident liés à l'inflammation de l'appendice complexe et difficile.

Nous aurons, au cours de ce travail, à citer nombre d'auteurs qui se sont occupés de certains points spéciaux relatifs à l'appendicite et à son traitement. Nous nous contenterons de rappeler ici les principaux travaux d'ensemble consacrés dans ces dernières années à l'étude de la question :

Matthustocx. — ArL l'erilijplilUis « Handbuch der Kinder-Krankheiten » de Gerhard t, t. IV, Tuhingen ,18X0,

PRA.VAZ (J.). — De la pcrilyph'iic et de son Imilemenl. « Thèse de Lyon », i8b8.

INTRODUCTIOX

Mauiun (Fj.). — 7!,'.v.yat sur ruppendioîlc el la péritonite appendioulaire . « Thèse de Paris », 1890.

.Talaouieii l'A.). — Typhlilc d appendicite. « Traité de Chirurgie » de Duplay el Reclus, l. VI, p. .ôoi, Paris, 11S92 (une nouvelle édition de cet article est sous presse).

Talamon (Ch.). — Ajipendicile et Pérityphlitc. Bibliothèque Cliarcot-Debove. Paris, 1K92.

FowLER (G. R.). — A trealise on appendicitis. Philadelphie, 1894-

SoNNENnuHG (E.). — Palliolofjic u. Thérapie drr Perily 2^filitis. « Deutsche Zeitschrilt f. Chirur^^ie », i89'>- 9/1, t. XXXVIII, p. ir.f).

Jayle (F.). — De Vappiendicile. « Presse médicale »,

GoKDoN. — he l'appendicite chez l'enfant. « Thèse de Paris, » 1896.

Leguhu (F.). — L'appendicite. L'œuvre médico-chirurgicale. Suite de monographies cliniques, Paris, Masson, i8()7, n" i.

Brin (F ). — Appendicite. « Traité des maladies de l'enfance » deGrancher, Combyet Marfan, t. III, p. lofi. juillet. 1897.

Ax\ ATOiAl I E PATITOLOGTQUE

Les lésions peuvent ûlre localisées à l'iippcndice. ]jC plus souvent elles sont propagées aux ])aiiies voisines et, en parliculier, au péritoine. Nous décrirons successivement les lésions de l'appendice, celles du péritoine et, enfin, celles du tissu cellulaire sous-péritonéal qui sont plus rares.

1. Lésions de l'appendice. A. Lésions macroscopiques. — Ces lésions se présentent à des degrés divers d'intensité.

Configuration exlèrieure. ■ — Au début de l'afTection, l'appendice est libre ; mais il n'en est pas longtemps ainsi. L'inflammation se propageant au p'riloine, il en résulte rapidement la formation d'adhérences appendiculo-inlestinales

10 ANATOMIH PATHOLOGIQUE

OU appcntliciilo-])ari(''talo.s qui coiisliliicnl les lésions péri-appendiculaires, dont il sera question plus loin.

Quand l'appendice plonge dans le bassin, il peut adhérer au rectum, à la vessie, à l'utérus.

Tandis que l'appendice sain est un organe mou, l'appendice malade est turgide, comme en érection. Son volume, parfois normal, peut atteindre celui du petit doigt. Tantôt celle augmentation de volume porte sur toute la longueur de l'organe qui conserve alors une forme cylindrique ; tantôt elle est limitée à son extrémité libre. Dans d'autres cas, enfin, il est le siège d'une série de renflements séparés par des étranglements.

L'appendice présente à sa surface des lésions évidentes qui peuvent se borner à une vascularisation exagérée, qui, d'autres fois, sont plus profondes (ulcération, spliacèle limité), mais ne comprenant pas encore toute l'épaisseur des parois. Parmi les plus remarquables, nous signalerons des j)laques irrégulières, souvent étendues, d'aspect gangréneux, rappelant la disposition habituelle aux eschares typiques des lymphangites gangréneuses de la peau (Brun).

La paroi de l'appendice peut enfin être complètement perforée. Ces perforations ne sont pas

LlisiONS DU l'afi'endice

conslanles. Oiuuul elles cxisleiil, elles occupent ordiiiaircmcnl l'extréinilé libre du vermiutn ou son voisinage. On les a cependant notées sur toutes les parties de l'orgune et même au niveau de sou insertion sur le cœcuin. Leur siège ne correspond pas nécessairement à celui du corps étranger que renferme fréquemment ra])pendice. Souvent la perforation existe en Ire le corps étranger et l'extrémité de l'organe; on l'a vue occuper la portion initiale d'un appendice, renfermant un calcul situé dans son extrémité libre.

La perforation est ordinairement unique. Son étendue est très variable : dans certains cas, elle est à peine visible; dans d'autres, elle est constituée par une perle de substance circulaire qui a déterminé une amputation spontanée de l'appendice.

Habituellement la perforation est arrondie, de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un pois. Ses lèvres ont presque toujours un aspect gangréneux montrant bien qu'elle a été déterminée parla chute d'une eschare. Mais toutes les perforations ne reconnaissent pas celle genèse et il en existe sans trace de sphacèle.

La mortification des parois peut s'étendre à tout l'appendice (gangrène totale).

MoNOD et Vanverts — Appendicite -2

18 ANATOMIK PATHOi.OGIQUE

Cavilc de V appendice el lésions de la muqueuse. — Lii civvilô de l'appendice, parfois iiorinale, esl, dans d'autres eus, dilatée lanlùt dans toute son étendue, tantôt au niveau de son extrémité libre seulement, tantôt, enfin, en plusieurs points.

L'appendice peut être perméable dans toute sa longueur, ainsi qu'à son orifice de communication avec le cœcum. Dans un second ordre de faits, il existe, au niveau de l'orifice appendiculo-cœcal ou dans l'intérieur de l'appendice, entre les parties dilatées, un ou plusieurs poiiils rétrécis qui ne laissent parfois passer qu'une lige fine. Ces rétrécissements sont, dans certains cas, infranchissables au stx'let ; on ne parvient pas à faire refluer par la pression le liquide que contient la portion dilatée dans le segment situé au-dessus ou dans le cœcum.

Le rétrécissement est souvent dû à la tuméfaction inflammatoire de la muqueuse.

Dans d'autres cas, il est fibreux : à la suite d'une appendicite antérieure s'est formé, dans l'épaisseur des parois du canal, un tissu ferme, résistant, qui en diminue la lumière. Peut-être, dans ces rétrécissements fibreux, y aurait-il à distinguer, comme dans l'urèthre, au point de vue pathogéniquej des rétrécissements par cica-

LÉSIONS DE l'aIM'KNUICK

Irisaliuii d'iuic ulcùruLioii ou par fonnalioii do (issu iiiodulaire soiis-muqueux.

Tmisièmcmeiit, enfin, l'agcnl, du rélrécissomcut ]icul être exlùricur : couduvos et lorsions do l'appendice, acquises ou congénilales ; brides périlonéalesconiprinianl l'organe, ordinairement consécutives à une péri-appendicile antérieure.

La muqueuse qui tapisse celte cavité est rarement saine. Elle csl habituellement lomenteuse, turgide, plus ou moins innili'ée de produits inilammaloiros. Celle inlillration peut gagner les couches sous-jaoenles qui sont épaissies et renferment parfois de petits foyers puruienis. La muqueuse peut, en outre, être le siège de petites ulcérations superficielles.

Co7ilenu de Vappendicc. — L'appendice enflammé renferme toujours du liquide, mais en quantité très varial)le. Ce liquide peut être purulent, muco-purulent, stercoral, sanieux, sanguinolent.

Il est rare qu'on ne trouve pas dans l'appendice un corps étranger ou calcul appendiculaire. Exceptionnellement, il en exisie deux, trois et même davantage. D'après Talamon, la présence de calculs serait notée dans près des deux tiers des cas d'appendicite.

Le calcul est ordinaircmeni lihre dans la ca-

20 AXATO.MIE PATHOLOGIQUE

vite de l'appendice. Pai'fois il s'l'sL échappij à travers une perforation de la paroi, et on le retrouve dans le pus de l'abcès qui enloure l'organe ou dans la grande cavité périlonéale.

Ces corps étrangers ou calculs ont une double origine : les uns viennent du dehors, pépins de fruits, noyaux de cerise, de prune (?), plus rarement arêtes de poisson, fragments d'os, épingles, etc. ; les autres, beaucoup plus fréquents, ont pris naissance dans l'économie. Pat ■mi ces derniers, on range les calculs biliaires, les concrétions fécales (enlérolilhes) qui, chez les sujets habituellement constipés, séjournent dans le cœcum et peuvent être poussées dans l'appendice par une contraction musculaire ou un traumatisme. Mais, comme l'ont bien montré les travaux récents, ce n'est pas là l'origine ordinaire des concrétions stercorales qu'on trouve si fréquemment dans le vermiutn. La plupart de ces calculs, en effet, sont aulochthones, formés dans l'appendice lui-même. Ils ont été bien étudiés par Rochaz (') qui a publié l'étude très soignée de soixante-cinq calculs de la collection de Roux.

CJ Rociiaz (G.) — Les calculs appendiculaires Revue médicale de la Suisse romande », i8t)(5, p. G7>-, et « Tlièse de Lausanne », i8g5.

LliSlONS DE i/aPI'ISND1CI5

Ces corps, de coloralion brunâtre el de forme allongée, ayant l'aspect de crottins de lapin (Talamon), comparés par d'autres auteurs à des grains de café, noyaux de dattes, grains de blé, liaricots, etc., sont d'ordinaire peu volumineux ; cependant on en a rencontré de très gros, atteignant et même dépassant les dimensions d'un noyau de prune. Il est certain que, dans ce dernier cas, la concrétion ne provient pas du cœcum ; elle a dû nécessairement se développer dans l'appendice.

Les éléments principaux qui constituent ces calculs, agglutinés par le mucus que sécrètent abondamment les glandes de l'appendice, sont : 1° de la matière organique stercorale, brunâtre; 2° des sels minéraux calcaires (pbosphate et carbonate de chaux) ou parfois des sels de magnésie, des chlorures, des sulfates, très rarement do la cholestérine.

La coniistanc3 des calculs stercoraux est variable suivant qu'il y a prédominance des matières organiques ou des matières minérales ; les uns sont donc mous et friables, les autres sont durs, de consistance parfois pierreuse; on trouve d'ailleurs, à ce point de vue, tous les degrés intermédiaires.

Lorsqu'on examine ces concrétions sur une sec-

ANATOMIK l'ATlIOLOGIQUE

liun transversale, on peut constater qu'elles surit généralement composées de couches stratifiées, témoignant de leux* développement lent ot graduel, par un mécanisme semblable à celui (jui préside à l'accroissement des calculs biliaires ou urinaires. Aussi, M. Dieulafoy a-t-il proposé d'admettre une véritable Ulhiase appendiculaire, tout à fait analogue à la lithiase biliaire ou urinalre.

Bien que la présence de calculs appendiculaires soit très fréquente, elle n'est pas, nous l'avons dil, constante. L'appendicite non calculeuse était niée il y a quelques années ; on expliquait l'absence de calcul, soit par son retour dans le cœcum, soit par sa dissolution dans le liquide de l'appendice. De nombreuses observations plus récentes ont montré que l'appendicite pouvait se développer en l'absence de tout corps étranger.

B. Lésions ïustologiques. — Les lésions histologiquGs de l'appendicite ne diffèrent pas notablement, que l'alTection soit aiguë ou chronique, ou du moins n'exisle-t-il entre les altérations que le microscope permet de découvrir qu'une différence de degré ou d'intensité. Nous les étudierons dans leur ensemble plus loin, à la suite de l'appendicite chronique.

LKSIONS DU PlÔniTOINli

2. Lésions du péritoine. — Ces lésions se préstMitpnt sous divers aspects qui répondent aux dc-rés de raffection. Nous étudierons successivement, la péritonile localisée, plastique ou suppurée, ei la périlonite généralisée.

A. 1*ÉR1T0\ITE LOCALISÉE (pÉRI-APPE\D1CITe) PLAS- TIQUU, l'IBRINKUSE OU ADHÉSIVE ('). — Toutil faitau

début, les lésions périlonéales peuvent manquer ou se bornera une simple injection de la séreuse périappondiculaire, avec quelques petites taches ecchymoliques disséminées. Le plus souvent, de très bonne heure, à celle vascularisation se joignent des exsudats plastiques plus ou moins abondants.

L'inflammation est rarement localisée au péritoine appendiculaire ; elle s'étend au péritoine du cœcum, des anses grêles voisines, de la fosse iliaque, de la paroi abdominale et môme à l'épiploon. Il en résulte la production d'adhérences qui unissent 4'appendice à ces organes.

(I) La péri-appendicite est l'inflammation du péritoine de la région appendiculaire. A celte dénomination, bas.''e sur la pathogénie et l'anatomie patliologiqne. on priilere souvent celle de « pérityphlite ». Il nous semble mieux d'écarter ca dernier terme (^ui ne sert ([u'à perpétuer une erreur pathogénique et de lui substituer celui de « péri appendicite », tout en reconnaissant, comme nous le verrons, que les lésions s'éleudent souvent autour du cœcum.

Ces ndliérences peuvent masquer le diverlicule ou entraîner des changemenis dans sa situation et sa direction, et rendre ainsi, au moment de l'intervention, sa découverte difficile et quelquefois dangereuse. Môme en l'absence de perforation, on trouve, du deuxième au troisième jour de l'afTection, des adhérences molles entre l'appendice et les parties environnantes.

Entre les anses Intestinales agglutinées se voit un peu de sérosité louche, parfois fétide, qui rarement forme une petite collection séreuse péri-appendiculaire.

D'après Roux, cette période peut durer un, deux, trois jours, après lesquels la résolution est possible. Beaucoup d'auteurs estiment qu'on peut encore l'observer au bout de cinq à six jours.

B. Péritonite (péri-appendicite) suppurée circonscrite (ABciis péritonéal). — La présence de pus dans les fausses membranes qui entourent l'appendice est ordinairement consécutive à une perforation appendlculaire au niveau d'adhérences préalablement formées. Plus rarement l'abcès péri-appendiculaire s'est développé sans qu'il y ait eu perforation de l'appendice.

La collection a des sièges très variés qui dépendent de la situation de l'appendice, comme nous le verrons plus loin.