LÉSIONS DU PÉRITOINE

Elle ost ordinairement unique. Cependant il n'est pas rare d'observer, à côté du foyer périappendiculaire, un second foyer inlra-périlonéal, qui communique avec le premier par un orifice éiroit ou peut même en être complètement séparé. C'est ainsi qu'on a souvent noté la coexistence d'un abcès pelvien et d'un abcès périappendiculaire iliaque.

Le volume du foyer purulent est très variable. Parfois il ne renferme que quelques gouttes de pus qu'on a peine à découvrir au sein des fausses membranes qui le circonscrivent. Il peut, au contraire, contenir plus d'un litre de liquide. Ce sont ces dernières formes qu'il est facile de confondre avec une péritonite généralisée, surlout au moment de l'intervention.

La quantité de pus qui s'écoule pendant l'opération n'est jamais, suivant la remarque de M. Brun, en rapport avec le volume apparent de la tuméfaction, ce volume étant surtout dû aux exsudats périphériques.

La paroi de la collection est constituée par des adhérences dont la résistance dépend de l'ancienneté de l'affection. L'appendice est accolé intimement à cette paroi, dont il est souvent impossible de le distinguer. Plus rarement, suspendu au C(Ecum, il pend, libre, dans la cavité de l'abcès.

26 ANATOAIIK rATHOI.OGlQUE

Le contenu est un liquicleséropurulenl,plus souvent franchement purulent. Ce pus, d'odeur très fétide, renferme fréquemmen t des gaz, des corps étrangers qui ont émigré de l'appendice à travers une perforation, des lambeaux sphacélés provenant de lagangrène des parois de l'appendice.On y a môme trouvé tout rap[)endico amputé spontanément.

Le pus est d'une extrême richesse microbienne. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

C. Péritonite GÉNKRAUSKK. — La péritonitegénéralisi'e peut se développer de trois façons;

1° par perforation de l'appendice, produite rapidement, avant que des adhérences suffisamment solides aient préparé une cavité close pour recevoir le liquide septique d'origine appendiculaire. En ce cas, la péritonite est généralisée d'emblée. Contrairement à ce qui a été dit, il n'est pas absolument nécessaire, pour que la péritonite se produise, qu'il y ait perforation : les microbes peuvent migrer à travers les parois enflammées de l'appendice pour provoquer une infection localisée ou généralisée du péritoine ;

2° par rupture d'un abcès péri-appendiculaire dans la grande cavité péritonéale;

3° par propagation de l'infection d'un abcès péri-appendiculaire à la séreuse péritonéale,

LÉSIONS DU PÉnlTOlNE

sans perlbraLion île cel abcès. Celle évonlualité est lout à fail exceptionnelle.

Suivanl les lésions observées, on a distingué plusieurs types de péritonite généralisée :

a) Pêrit07iile généralisée non siippiirée, avec suppuration enkystée péri-appendiculaire. Celte forme semble rare.

h) Péritonite purulenle généralisée, caractérisée par la présence, dans la cavité péritonéale, d'une quantité de pus plus ou moins considérable. Elle présente deux variétés anatomiquea: 1° La joéritonite suppurée sans adhérences, dans laquelle on trouve le pus généralement en grande abondance, occupant tout l'abdomen sans fausses membranes pour l'enkyster; les anses intestinales sont très distendues et tapissées d'un enduit fibrincux; La péritonite suppurée avec adhérences : des adhérences plus ou moins résistantes relient entre elles les anses intestinales, et circonscriventdes collections purulentes, absolument indépendantes les unes des autres. — On comprend qu'il soit parfois difficile de distinguer cette forme de la j^ériloniie enkystée à foyers multiples àp.cv'iiQYjhY JM. Nélalon (').

(I) Nki.aton ). — Rullet. et },[èm. de la Snc. de Cliir , iSç)"), \. XXI, p, Tins.

28 ANATOMIE PATUOLOGIQUK

c) Péritonite septique diffxLse (septicémie périlonéale, intoxication péritonéale). — Elle ne présente, à vrai dire, aucune lésion caractéristique. A l'ouverture du péritoine, on trouve non du pus, comme dans les cas précédents, mais un liquide louche, sanieux, fétide, ayant l'aspect de bouillon sale (Jalaguier), accumulé dans les ilancs et le bassin ; les anses intestinales sont à peine vascularisées et légèrement distendues ; il n'y a pas d'adhérences, pas de fausses membranes.

3. Lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal (para-appendicite) ('). — L'inflammation du tissu cellulaire sous-périlonéal de la fosse iliaque droite était considérée autrefois comme fréquente à la suite de la perforation du cœcum au niveau du mésocœcum. On envisage aujourd'hui les choses autrement.

Nous avons, en effet, montré que les lésions, dans les cas qui nous occupent, sont habituellement appendiculaires et noncœcales; et, d'autre part, fussent-elles cœcales, le mésocum n'exis-

(1) La raison qui nous a fait proposer de remplacer le terme de périlyplilite par celui de péri-appendicite nous engage à dire ici « para-appendicite » plutôt que « para-typhlite ».

LlisiONS DU TISSU CELLILAIHE SOUS-SÉREUX 29

tant pas, elles n'auraient aucune tendance spéciale à se propager au lissu cellulaire sous-séreux.

L'inflammalion du tissu cellulaire, quand elle se produit, doit donc être considérée comme d'origine appendiculaire.

Elle est rare d'ailleurs, puisque, comme nous l'avons vu, l'appendice, au début du mal, est ordinairement libre dans le péritoine; aussi, les lésions de voisinage que l'appendicite peut déterminer seront-elles plutôt intra que sous péritonéales (péri plutôt que para-appendicite).

Cependant la para-appenclicite existe. Elle est habituellement secondaire, en ce sens qu'elle succède à l'ouverture d'une collection primitivement contenue dans la séreuse ou à une simple propagation de l'inflammalion périlonéale.

Elle est dite primitive, si elle peut être rattachée directement à l'inllammation de l'appendice, sans participation du péritoine. On pourrait expliquer cette propagation directe de l'inllammation par l'existence d'un méso-appendice inséré au niveau de la fosse iliaque au lieu de se continuer, comme normalement, avec le mésentère. Plus sous^ent, peut-être, l'appendice, adhérant sur une grande étendue au péritoine pariétal de la paroi abdominale ou de la fosse iliaque, se perfore au niveau de ces adhérences ;

»J'J ANATOMIE rATIIOI.OfJIQUB

l'iiinammalion respeclc alors la grande cavilô périlonéale el gagno le lissu cellulaire sous-séreux.

Enfin, la para-appcndicile peut succéder à une lymphangile et à une adénile appendiculaire, c'est-à-dire à rinOammalioii dos lymphatiques et du ganglion décrils par M. Clado (') entre les lames du méso-appendice.

Quoi qu'il en soit du mode de formation de l'abcès, on comprend, élant donné le siège occupé i)ar le pus, qu'il soit possible d'ouvrir de telles collections sans pénétrer dans le péritoine. Mais nous réj)élons que ces faits sont rares ; la règle est que l'abcès d'origine appendiculaire siège dans le péritoine et non dans le lissu cellulaire sous-séreux. Il est vrai que, le plus souvent, grâce aux adhérences, la collection peut, en réalit'% être considérée comme exlrapéritonéale.

4. Évolution des lésions. — Les lésions appendiculaires et péri appendiculaires que nous venons d'étudier peuvent se combiner de dilTércntes façons et se présenter ainsi sous diverses

(') Clado. — A2U^eniicc civcal. « Mémoires do la Soc. de Biologie » 1892, p. i^a.

KVOLUTION DES LÉSIONS

fonucs doiil on ;i inulilomenl mulliplié lo noriihro. Oïl a décrit des formes non perforanles, per/ornnlos, gangrêiieuscs, calculetcses, non calcxdeuses, etc.

Nous préférons la classificalion suivaiile (lui repose sur des caraclères aiialorniques el cliniques imporlants et qui est généralement adoptée.

Les différentes formes que nous distinguerons ne sont que les divers stades auxquels peut s'arrêter la lésion, ou qu'elle parcourt successivement pour al)Ou(ir au stade terminal (péritonite généralisée).

1° Appendicile simple, c'est-à-dire inllammalion des parois de l'appendice avec rétention plus ou moins complète de liquide septique dans l'inlérieur de l'organe. L'inflammation n'est pas seulement localisée à la muqueuse, mais elle alleinl toutes les tuniques, d'où la dénomination d'appendicite pariétale sous laquelle on la désigne encore.

Au point de vue analomique, il est bien rare que ces lésions soient ainsi localisées à l'appendice, car presque loujours il y a un i-elenlissement plus ou moins intense de l'inflammalion sur le péritoine, d'où la production de quelques fausses membranes et adhérences péri-appendiculaires.

32 ANATOSIIE PATHOLOGIQUE

Il n'y a pour ainsi dire pas d'appendicile sans péri-appendicite (Talamon).

Selon la présence ou l'absence de calculs dans l'appendice enflammé, on a décrit l'appendicile ca?cw/euse et l'appendicile 7iO)i calculeuse division beaucoup moins importante qu'on ne le croyait à l'époque où on attribuait au corps étranger un rôle prépondérant qu'il ne possède pas.

2" Appendicile avecpdri-apipendicilej^laslique — Comme nous venons de le voir, cette forme ne doit pas être séparée de la précédente, au point de vue anatomique du moins.

A la suite d'une attaque d'appendicite simple ou avec péri-appendicite plastique, la guérison complète est possible et même fréquente. A l'autopsie de sujets atteints autrefois d'appendicite, on a pu trouver l'appendice absolument sain et libre.

Plus liabituellement persistent au niveau de l'appendice ou autour de lui des lésions, rétrécissements, coudures, brides, adhérences, etc., dont le rôle est parfois favorable, plus souvent funeste. Nous aurons occasion, en étudiant l'appendicite chronique, de revenir sur ces faits.

3° Apipendicite avec péri-appendicite stippurée circonscriie. — Que l'appendicite soit ou ne