ÉVOLUTION DES LÉSIONS

suit pas perforaiile, le point capllal osL la présence du pus au voisinage do l'appendice. 11 peut mamjuer cependant, bien que l'on soit en droit d'affirmer qu'il y a eu péri-appendicile suppurée. Il n'est pas douteux, en ell'et, comme Renvers (') et Roux (-) l'ont parfaitement démontré, que la disparition de certains petits foyers péri-appendiculaires par résorption est possible. Cette résorption se produirait même plus souvent qu'on ne le pense. Roux la croit aussi fréquente que l'ouverture de l'abcès dans l'inlestin dans les cas qui gLwérissent spontanément. Il l'a observée à tous les moments, depuis le simple épaississbment du pus jusqu'à la caséification et la calcification.

La guérison pourrait-elle aussi être due, comme le soutient Sahli (^), au drainage de l'abcès péri-appendiculaire par l'appendice luimême? C'est peu probable (Roux).

(') Renvers. — Discussion à la Sociétr de médecine interne de Berli?i, séance du -i'.'t janvier 1891. « Berlin, klin. Wochenscli. » iG mars 1891, p. arp.

(-) Roux. — Remarques sur une non relie xei-!e d'appendicites ojièrées ù froid. « Congrès de chirurgie », i8r)5, p. 201.

S.VHI.1. — Pathologie et Irailcmenl de la perili/phlitc. « Corresp. Blatt. f. Sclnveiz. Acrlzte », i5 septembre et icr octobre iSr,.ï.

MoNOu et V*x\E[iT> — Aiipeniliuile 3

ANATOMIIC l'AïHOLOGlyUE

Lorsque le pus ne se résorbe jjas, il Lend à se l'iiire jour dans un organe voisin, dans le péritoine ou au dehors.

L'ouverture dans l'inleslin se produit ordinairement au niveau d'une anse grêle, parfois dans le cœcum ('), assez fréquemment dans le rectum. On est étonné de voir avec quelle rapidité ces perforations guérissent spontanément, malgré la crainte de réinfection permanente qui liante l'esprit de tous les auteurs.

Plus rarement l'abcès s'ouvre dans la vessie, le vagin, l'arlère iliaque, le thorax, etc.

La rupture de la collection dans la grande cavité péritonéale, avec péritonite généralisée consécutive, est moins fréquente qu'on ne l'a dit. D'après M. Jalaguier, elle serait infiniment rare Q). Bull ne la note que huit fois sur soixantesept cas d'ouverture spontanée dans un relevé

(1) Il résulte de liï de vérit;ibies perforations du cœ- Cum, parfois considérables, qui, ])our nous, se sont produites de dehors en dedans et sont, par conséquent, secondaires à l'appendicite. Ces faits sont cependant invoqués par les auteurs qui défendent encore la t}'. phlite primitive. Il est à noter, à cet égard, que ces perforations crecales ne s'observent guère que chez des sujets chez lesquels la gravité de l'affection a été méconnue et l'intervention tardive (Brun).

(2) Jalaguier (A.) — Comni. urale. ■

ÉVOMJTION DES LKSIONS

(|uc' nous donnons ci-dessous d'après Paulier (').

Enfin le i)us, se dirigeant vers l'extérieur, peut soulever la paioi abdominale et perforer la peau an-dessus du pli de l'aine, ou en un point quelconque de la fosse iliaque, plu lût en dehors qu'en dedans; parfois à l'oaibilic ou même dans la région lombaire.

11 est à remarquer qu'après l'ouverture simple, spontanée et surfont chirurgicale des abcès péri-appendiculaires, les lésions de l'appendice, laissé en place, peuvent se transformer de fai^on à ainener la guérison de l'alTection. La cavité

('^ PAUi.iEn(A.) — Contribulion à l'rlude de la ti/plditc et de In 2^érilyphlile. <; Thèse de Paris », 1S7."). I,a statistique de Bull est extraite d'une note lue par .T. Gouley, chirurgien de l'hùpital de Bellevue, à la Société médicale de l'Etat de Neir-Yorh , le '.\ janvier iS^f).

Sur soixante-sept cas de pdrityphlile terminés spon-

tanément, Bull a relevé :

Ouverture à l'extérieur 28 cas

// dans le cœcum if) //

// dans la cavité péritonéale . . 8 // •

// dans le rectum an

Il dans la cavité thoracique . . 2 //

// dans la vessie 1 11

Il dans l'artère iliaque interne . 2 //

Par péritonite clironique i //

i'ar pyoliémie G //

Cause mal déterminée in

appendiculaire, comme nous le verrons plus loin, s'oblilère progressivemenlel l'organe tout entier s'atrophie par suite d'une véritable sclérose interstitielle. On s'explique ainsi la fermeture spontanée des fistules stercorales si fréquentes après l'ouverture chirurgicale des abcès périappendiculaires.

Il peut arriver, enfin, que la collection ne s'ouvre ni en dehors ni en dedans. C'est dans ces cas, et lorsque l'alTeclion est abandonnée à ellemême, que l'on trouve à l'autopsie ces lésions étendues qui constituent une des formes des abcès de la fosse iliaque des auteurs, rarement observés aujourd'hui. Le psoas et l'iliaque, ramollis, noirâtres, forment une des parois du foyer ; les vaisseaux et nerfs dénudés baignent dans le pus.

H est souvent difficile alors de distinguer le point de départ du mal. A ces lésions, s'il s'agit d'appendicite, se joignent presque toujours celles de la péritonite plirtilente.

4" Appendicite avec périlonile généralisée. — Nous avons vu que la forme sous laquelle la péritonite se présente varie suivant les cas : péritonite généralisée non suppurée; péritonite purulente généralisée avec ou sans adhérences ; péritonite septique.

FORMES TOPOGRAPHIQUES DE l'APPENDICITE 37

5. Formes topographiques de l'appendicite. — Le cœcuiu, lieu d'origine de l'appendice, est ordinairement situé dans la fosse iliaque droite ; mais, arrêté ou troublé dans sa migration, il occupe parfois d'autres points delà cavité abdominale. D'autre part, on sait combien sont variables la direction el le siège de l'appendice. Il est habilueWemenl sous-cœcal, et pend, légèrement inclinéà gauche, au-dessous du cœcum. Mais il peut aussi èlre pré-cœcal, et, en se recourbant en haut et en avant, passer verticalement ou transversalement devant le cœcum ; rétro-cœcal, et se recourber en haut et en arrière pour remonter derrière le cœcum ; laléro-cœcal, et contourner la face latérale droite du cœcum ou se porter à gauche et longer la partie terminale de l'iléon.

De ces différences dans la situation de l'organe lésé résulte une nouvelle complexité d'aspect anatomique et clinique.

Gerster (') a admis cinq types principaux qui répondent assez exactement aux principales variétés lupographiques de l'appendicite : i° abcès ilio-inguinal, situé derrière la paroi abdominale,

(I) Gekstek(A. g.).— •Essai/ itpon tJic classification nf the varions forms of apprndicitis and 2'>P''ityi')Iililio ahscesx, ii-ith practica! condiisions. « New-York inod, .]nurn. », i.Sijo. t. LU, p. (i.

un peu au-dessus du pli de l'aine ; 2" onlêrieuv, qui repose sur la face anlérieure du cœcum et évolue vers l'ombilic; 3° 2'>oslêrieur ou rétrocœcal, qui se dirige vers la fosse lombaire et simule un abcès péri-népbrélique ; 4" rectal ou 2:ir(;rectal ou peloien, qui se développe dans le pelvis, entre le rectum et la vessie ou le vagin, autour d'un appendice plongeant dans le bassin ; 5° mésocœliaqtie, développé en dedans du cœcum et limité de tous côtés par des anses intestinales, unies les unes aux autres par des adhérences. Parmi toutes ces variétés, les abcès ilio-inguinal et rélro-cœcal se rencontrent le plus fréquemment.

Ces formes pourraient être facilement mullipliées et subdivisées. C'est ainsi qu'on a observé des appendicites développées dans la fosse iliaque ou l'hypoebondre gauches, où l'appendice se trouve parfois. L'un de nous a pu facilement en réunir dix-huit cas (').

h' appendicite herniaire (scrotale, crurale ou ombilicale) est une forme toute spéciale et assez rare. Elle atteint un appendice situé au niveau de l'orifice péritonéal d'un sac herniaire inguinal,

(1) Term et (A.) et Van v erts {i.) — Dc la prédom in ance des symptômes à gauche dans l'appendiciie. « Gazette des Hôpitaux », 9, 11, i(i et 20 mars 1897.

APPIiNDlCITE CHIIONIQUE

crural ou ombilical, ou dans lo sac lui-même. Dans ce dernier cas, il s'y trouve seul ou avec des anses intestinales ou ré])i|)loon ; parfois il adhère au testicule qui l'a entraîné dans sa migration.

Nous verrons, en étudiant la symptomatologie de l'alTeclion, qu'après une attaque d'appendicite terminée par la guérison spontanée peuvent persister des troubles divers, qui parfois se bornent à une douleur permanente ou revenant à iniervalles plus ou moins éloignés, qui plus souvent ont l'allure et la porlée d'une nouvelle crise appendiculaire.

A ces troubles correspondent un certain nombre de lésions qui appartiennent à Vappendicile chronique. Les ablations d'appendices faites à froid ont permis d'en déterminer assez exactement la nature.

Il arrive cependant que l'appendice enlevé, point de départ des crises douloureuses, ne présente aucune lésion apparente; il est libre en battant de cloche dans la fosse iliaque, sans aucune adhérence ; sa cavilé ne parait pas dilatée; ses parois sont saines, du moins à l'examen macroscopique. Il faut le microscope pour déceler.

40 ANATOMIR PATHOLOGIQUE

(Ml ])areil cas, à lour moindre degré, dans la muqueuse les altérations qui seront décrites plus loin (').

En général, il existe des lésions évidentes, même à l'œil nu. Ce sont celles d'une inflammation chronique portant sur l'appendice et souvent aussi sur le revêtement péritonéal.

L'appendice est augmenté de volume, sa paroi est indurée et hypertrophiée. Sa cavité, parfois normale, est souvent dilatée et renferme du pus ou du muco-pus, parfois un liquide séreux (transformation kystique de l'appendice); elle

(•') Nous devons dire cependant que, dans un cas personnel, l'appendice enlevé à froid ne présentait, à l'ieil nu, d'autre modification appréciable qu'un très notable excès de longueur ; à peine reconnaissait-on une légère vascularisation superficielle, trace probable des crises antérieures qui avaient motivé l'intervention ; l'examen microscopique de la paroi ne révéla aucune lésion ; l'examen bactériologique fut également négatif.

(]'est dans les cas de ce genre, où manquent, de plus, tout corps étranger et toute occlusion de la cavité, que l'on peut poser la question de colique appendiculaire sine materia. Nous reviendrons plus tard sur ce point. Nous ajouterons seulement ici que le malade, qui est de notre parenté et^qui a pu être suivi de très près, a été, de par l'opération, complètement délivré de ses crises douloureuses, mises, par conséquent, non sans raison, au compte de son appendice.

peu! aussi conlenir un corps étrangor ou des cuncrétions slercorales.

L'appendice lui-même est plus ou moins adhérenL aux parlles voisines; il peut être fléchi, coudé sur lui-même el fixé dans celte siliialion par les adhérences.

Dans d'autres cas très fréquents, l'appendice n'est pas dilaté; sa cavité est, au contraire, rétrécie par des étranglements plus ou moins serrés. L'oblitération peutêtre totale; en ce cas, l'appendice a la forme d'un cordon fibreux, plein, dur {appendicite ohiitérante de Senn).

Parfois cette oblitération, tout en étant totale, n'occupe pas toute la hauteur du diverticule. Elle siège alors ordinairement dans le segment qui avoisine le cœcum, la partie sous-jacente se dilatant au point d'en devenir méconnaissable (Jalaguier).

Ces diverses dispositions peuvent rendre difficile la découverte de l'appendice ; d'autant plus que les lésions péri-appendiculaires sont alors très accentuées ; l'appendice se trouve en quelque sorte perdu au milieu d'adhérences nombreuses et très résistantes.

En Pin, dans une troisième catégorie de cas, |>lus rares, l'appendice est perforé ou môme spontanément amputé, et l'on trouve alors, au

niveau du point perforé, une petite collection pui uIiMile dont les parois sont formées par des fausses membranes. Il peut, du reste, y avoir abcès péri-appendiculaire sans perforation de l'appendice (Kiimmel).