ÉTUDE HISTOLOGIQUE DE L'APPENDICITE

Les auteurs distinguent, au point de vue anatomo-palhologique, trois formes principales d'appendicite :

1° Forme catarrhale ou pariétale;

2° Forme suppurée, ulcéreuse;

3° Forme gangréaeuse, perforante.

Cette division répond certainement à des faits précis, de constatation fréquente ; cependant, elle n'est pas aussi tranchée qu'il le semble. L'histologie montre, en effet, qu'il existe entre

(1) Nous reproduisons ici in extenso une note que M. le D'" Macaione a bien voulu' écrire à noire demande, d'après les pièces recueillies dans le service de l'un de nous, à l'hôpital Saint-Antoine.

Nous renvoyons aussi le lecteur à l'importante communication sur les lésions histoloyiques dcrappendicile faite tout récemment à la Société de Biologie, par MM. Letullh et Weinbkro. « Bulletin de la Soc. de Biologie », Wi juillet 1897 et « Presse médicale », !\ août 1897, ^-^j P- xi-iX'

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ces formes des intermédiaires qui les relient les unes aux autres ; elle établit donc qu'il ne faut voir en elles que des degrés d'un même processus morbide d'intensité variable, évoluant plus ou moins l'apidement.

Nous les étudierons successivement, réservant un dernier paragraphe à \'a.pj)endicilc chronique dont les lésions méritent d'être examinées à part.

1° FonMii CA.TARRUALK (pAniÉTALE de Talamou).

Dans celle forme, toutes les tuniques sont atteintes et pénétrées par une infiltration inflammatoire d'intensité variable, concentrée surtout sur les éléments de la muqueuse : glandes, chorion, organes lymphoïdcs.

L'inflammation des follicules clos est constante ; c'est peut-être même l'élément primordial de la lésion. Son importance est telle que certains auteurs (Pilliet et Cosles (^) ont décrit l'appendicite commune sous le nom à'appendtcile folliculaire) (-).

(') PiLLiKT (A-H.) et CosTES (P.) — Èlïulc siir Vappcndicite folliculuii-c , « Bulletin de la Soc. anat. », janvier iHr)'), ]). 19.

(2) MM. Leliille et Weinberg considèrent aussi que ra])pendicite aiguë est essentiellement constituée par line folliculilc, dont ils distinguent quatre formes : l'hi/prrcmiqur, la -suppu ralivc , Vidcrni.lirc et la nécrosant r.

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Celle lésion est caractérisée par une hj'pertrophie considérable de ces organes qui, s'unissant bord à bord, finissent par former une zone continue, une sorte de couronne doublant la zone glandulaire et atteignant une épaisseur six à huit fois plus grande qu'à l'état normal.

Les follicules hypertrophiés constituentd'abord une masse arrondie où les cellules lymphatiques, un peu pâles, laissent voir le réticulum adénoïde. Bientôt les petites cellules, bourrant le sinus lymphatique, s'amassent, formant autour d'eux un cercle d'étendue variable, et les envahissent progressivement.

Le follicule finit par être lolalement infiliré par cette hyperdiapédèse leucocylique à laquelle s'ajoute la prolifération des cellules fixes et des endothéliums. Il s'y produit parfois des foyers apoplectiques.

L'infiltration inflammatoire, qui entoure et pénètre les follicules, dilfuse, d'autre pari, non seulement dans le lissu sous-muqueux et dans les interstices musculaires jusqu'au revêtement péritonéal, mais aussi dans le chorion de la muqueuse où elle apporle de profondes modifications.

L'intensité d'infiltration du cJwrion est des plus variables ; son premier résultai, dans les

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formes légères, est de séparer les glandes l'une de l'autre. Parfois la lésion superRcielIe de la muqueuse paraît beaucoup plus intense que la folliculite (qui toutefois ne manque jamais), et il peut se produire une sorte de bourgeonnement de la muqueuse, sous forme de végétations embryonnaires, saillantes dans la cavité de l'appendice, les glandes étant refoulées dans les intervalles.

L'altération des glandes offre aussi plusieurs degrés qui ne sont pas en relation forcée avec la lésion des parties profondes. Tantôt, alors même que la folliculite est prononcée, l'altération des glandes est insignifianie.

Souvent elles sont progressivement séparées l'une de l'autre par l'infiltration inflammatoire ; des leucocytes migrateurs cheminent entre les cellules de l'épithélium glandulaire, et se mêlent dans la cavité de la glande, ou dans celle de l'appendice, aux cellules épithéliales desquamées. A un degré plus avancé, elles lendent à disparaître, et l'on retrouve des débris de cul-de-sac perdus au milieu des petites cellules rondes.

A la surface, le revcle))ienl épilhêliat cylindrique est parfois très régulier, coiffant les saillies du chorion. Souvent il se desquame en

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mémo lemps que les cellules des glandes. Et il peut arriver (Siredey el LeHoy) (') que l'indllration embryonnaire soit lellemenl inlense qu'elle anéanlissc loule trace de glande ol oblitère complèlement la lumière de l'appendice.

Dans les parties profondes les lésions sont beaucoup moins accentuées.

Dans le lissu cellulaire soies -inuqueux, il se fait des traînées ou des nappes de cellules embryonnaires, souvent accolées auprès des vaisseaux, dont la dilatation est d'ailleurs très fréquente. On reconnaît souvent, au voisinage des follicules, des lymphatiques bourrés de leucocytes et cheminant dans dos directions variables.

Les interstices musculaires monirent d'une manière presque constante, mais avec une intensité variable, légère au début, des traînées de petites cellules migratrices, souvent accumulées au niveau des capillaires sanguins ou dans les capillaires lymphatiques. Alors môme qu'elle a paru modérée dans l'épaisseur du muscle, cette inflammation, propagée parles voies lympha-

(i) Siredey fA.) et Le Roy (G.). — Élude anatomapathologique de cinq cas d'appendicite. « Soc. médic. des Hôpit. », ag janv. 1897 et « Presse médicale 3o janvier 1897, p. XLV.

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litiues, apparaît bien lullo et d'une manière conslanle à la périphérie de l'appendice, sous forme, généralemenl, de vaisseaux lymphatiques gorgés de lymphocytes ; ou bien ce sont de petits foyers inflammatoires étalés contre l'appendice dans le lissu sous périlonéal.

La coiic/ie musculaire conserve son aspect normal, ou bien, à la suite du processus inllammaloire prolongé, elle s'hypertrophie, comme cela se passe dans la salpingite.

Souvent, à la surface del'appendice, on observe une congestion vasculaire des plus intenses. D'autres fois, h; feuillet pèritonéal est doublé d'un exsudât fibriiioux hémorrhagique, en voie d'organisation. Dans le méso-appendice, les lymphangites et les dilatations vasculaires sont constantes.

Ainsi caractérisées, les lésions de l'appendicite catarrhale s'observent parfois dans toute l'étendue de l'appendice qui n'est pas autrement atteint. Elles peuvent aussi être localisées en certains foyers et ne sont alors que le premier degré de lésions plus profondes (ulcération, perforation), que nous allons avoir à étudier. Ou bien elles se présentent à la limite de ces mêmes lésions profondes.

Mais leur évolution ne tend jjas forcément à

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celle deslruclioii ; t;t leur tendance ù la guérison s'observe communément, en parLiculier dans les appondices enlevés à froid. Les lésions répondent alors à l'appendicile chronique que nous décrirons plus loin.

•)." Forme suppurée, ulcéreuse. — Jci aussi les lésions offrent divers degrés d'étendue et d'inlensilé.

La cause de cette modalité anatomo-pathologique réside peut-être dans une oblitération des vaisseaux du fait de l'abondance des leucocytes, et, plus vraisemblablement, dans l'action nécrosante des produits de sécrétion des microbes, doués d'une virulence plus active.

Une coupe transversale d'un appendice atteint de cette façon montre que les foyers de suppuration peuvent intéresser la partie superficielle de la muqueuse, les follicules hypertrophiés, et, enfin, la zone sous-péritouéale.

Les foyers superficiels se montrent d'abord à l'œil nu sous forme de taches gris-jaunâtres, opaques, entourées de zones ecchymoliques. A un stade plus avancé, une ulcération se creuse, dont l'examen bislologique montre la nature superficielle ou profonde.

Pour Pilliet et Costes, l'ulcération a pour point de départ Je follicule lui-même. Au début,

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on coiislale siinpIemeiiL la nécrose de ses cellules centrales. Puis la suppuration s'établit en son centre, gagne l)ienlùt la partie profonde du chorion et enfin, détruisant la couche superficielle, vient s'ouvrir dans la lumière du canal de l'appendice. Les recherches de M. Letulleconfirment cette manière de voir.

D'autre pari, les migrations microbiennes et leucocytiques cheminent le long des fentes lymphatiques intra-musculaires, dans les vaisseaux lymphatiques eux-mêmes (lymphangite térébrante de M. Letulle), et viennent déterminer sous le péritoine des agglomrralions de cellules embryonnaires ; celles-ci, d'abord limitées au voisinage des petits vaisseaux, s'accumulent bientôt sous forme de petits abcès miliaires qui ne tardent pas à grossir et à se révélera l'œil nu.

Cependant la tunique musculaire ne reste pas indemne. Parfois elle s'hypertrophie comme dans la forme catarrhale. D'autres fois, et c'est le cas habituel, les faisceaux musculaires dissociés par l'infiltration inflammatoire perdent leur tonicité, se laissent distendre ; sur la coupe d'un appendice ainsi dilaté, les fibres musculaires sont réduites à quelques faisceaux isolés et perdus soit dans l'infiltration embryonnaire, soit dans un tissu conjonclif en voie d'organisation fibreuse.

Moxrti) ni, V.\xvi:nTs — Apppndioitn ^

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3" Forme ganguéxeusic. — Elle est l'aboutissant de la forme précédente. La destruction frappe d'abord le follicule et se fait jour à travers la muqueuse déjà profondément enflammée.

D'autre part, l'inliltration inflammatoire s'est déjà étendue de proche en proche à travers le muscle jusque sous le péritoine. A un moment donné, en vertu, sans doute, du pouvoir nécrosant des sécrétions microbiennes ou grâce à la pénétration des microbes eux-mêmes, le processus destructif s'attaque à tout ce tissu enflammé qui cède : la perforation est constituée.

L'examen des coupes montre qu'une infiltration embryonnaire intense, dans toute l'épaisseur des parois de l'appendice, a précédé la perforation .

4". Api'ENDir.iTE CHRONIQUE. — Bou nombre dcs faits relevant de l'appendicite chronique ofTrent des lésions ulcéreuses et suppuratives identiques à celles de l'appendicite aiguë.

Au point de vue histologique, on réserve le terme d'appendicite chronique aux cas où la lenteur du processus conduit à l'organisation fibreuse de l'infiltration inflammatoire. Chacun des éléments de l'appendice offrira donc des caractères particuliers en rapport avec l'intensité des lésions initiales.

M. Letulle distingue trois types d'appendicite

ÉTUDIi HISTOLO(ilQbE DK j/aI'I'KNDICITE îj l

chronique, « rarement localisés, dit-il, en un point circonscrit » (') :

r A})pendicile hi/perlrophique. — Elle est caractérisée essentiellement par l'allongement, parfois excessif, des glandes de Lieberkïihn et l'hypertrophie des follicules lymphatiques.

2° Appendicile liyperplasique. — Hypertrophiés et multipliés, les follicules forment une couche continue d'énormes îlots de tissu réticulé au-dessous de !a muqueuse.

3° Appendicile alrojohiqne.

Dans chacune de ces formes, la chronicité du

(I) Dans une seconde note, MM. Letulle et Bnin (') insistent sur ce point. Avec Pilliet et Costes, avec Sirerley et Le Roy, ils établissent que l'inflamniaLion chroni(iue, l'olliciilaire, de l'appendice est d'ordinaire iliftuse, ou mieux disséminée ii la totalité de l'appareil Ij-mphoïde des couches internes de l'organe, tandis que l'inflammation aiguë est souvent circonscrite en un point du canal.

Ils ajoutent que ces lésions chroniques précèdent toujours celles de l'inflammation aiguë ; que celle-ci n'est pour ainsi dire jamais primitive, mais toujours secondaire;! une appendicite chronique plus ou moins latente.

Nous reviendrons plus loin sur ce dernier point.

(') Bnir.v (F.) et Lktui.i.k (M.}. — f.t'.iions histnlof/iqiirs de t'app'')idicife. Pressa méilicale », 4 aoiH J897, n° 63, p. 57.

processus se révèle lout d'abord, et surtout au niveau de la lunique sous-muqueuse. On y voit se former des bandes fibreuses d'épaisseur variable, doublant la ])aroi des vaisseaux, formant une trame où se logent des îlots adipeux, envoyant enfin des prolongements autour des follicules, vers la muqueuse, et entre les faisceaux musculaires.

Dans la forme atropbique les follicules diminuent de volume, s'atrophient et sont engloutis dans la sclérose. Celle-ci gagne les zones superficielles de la muqueuse ; et les glandes réduites à quelques culs-de-sac, parfois ramifiés, finissent aussi par disparaître.

La lumière du canal appendiculaire peut même s'oblilérer complètement.

La coupe de l'appendice ne présente plus alors qu'une nappe fibreuse, plus ou moins dense, parsemée de vaisseaux, de foyers de cellules embryonnaires et de lobules adipeux, ne laissant plus reconnaître ni glandes, ni follicules lymphatiques, ni muscles.

Les faisceaux musculaires sont souvent hypertrophiés dans l'appendicite chronique. Dans la forme atropbique, ils peuvent être dissociés et étoufTés complètement par les lésions de sclérose qui prennent leur place.

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Tel est l'aspect des lésions au niveau du rétrécissement ayant déterminé une oblitération définitive.

Parfois cette oblitération et cette transformation fibreuse totale sont étendues à toute la longueur de l'appendice, qui n'est plus qu'une lige fibreuse pleine.

Alors la disparition des glandes, des follicules et des muscles est suivie fréquemment d'une adipose interstitielle exubérante, plus ou moins généralisée.

Résumé. — L'appendicite aiguë est essentiellement constituée, à l'origine, par une folliculile circonscrite ou difîuse (Pilliet et Costes, Siredey et Le Roy, Letulle), dont la dilfusion se fait par les voies lymphatiques péri-folliculaires (Letulle). L'infiltration inflammatoire se répartit bientôt sur les divers éléments de la muqueuse, mais avec prédominance au niveau des follicules. L'ppithélium de revêtement se desquame, les glandes disparaissent au sein d'un chorion épaissi et infiltré de cellules rondes.

De l'infiltration embryonnaire qui remplit et entoure les follicules, on voit s'étendre dans le tissu cellulaire sous-muqueux et à travers le muscle, se dirigeant vers le péritoine, des traînées de petites cellules rondes, véritables lymphan-

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giles à marche centriCugo. I.es vaisseaux de la cellulcuse et ceux du méso sont dilatés.

Puis ù la forme caLiirrhale ou pariétale succède la l'orme ulcéreuse. Les ulcérations résultent tout d'abord de la destruction des follicules enflammés qui s'abcèdent dans la cavité de l'appendice; cependant il se forme de petits abcès inlersliliels atteignant la surface périlonéale.

Lorsque la paroi est ainsi totalement infiltrée, la nécrose peut la détruire complètement, créant ainsi la forme térébrante de l'appendicite.

L'appendicite chronique se caractérise, tantôt par l'hypertrophie des glandes et des follicules avec sclérose sous-muqueuse et hypertrophie musculaire, tantôt par la transformation fibreuse progressive, parfois locale, de toutes les tuniques de l'appendice.