APPENDICITE TUBERCULEUSE
jiisqiraii niveau tlu péritoine. Ces faits réjioiident aux eus où l'innammation a franchement attaqué le péritoine. Mais, s'il est possible de voir des microorganlsmes au sein des abcès infiltrant la paroi et les zones nécrosées dans la forme térébranle, cette constatation est exceptionnelle dans la forme catarrhale de l'appendicite ; et, dans ce cas, c'est seulement sur la surface de la muqueuse, privée de son revêtement épitliélial, ou dans les culs de-sac glandulaires, qu'on peut voir quelques rares microorganismes.
« L'examen de l'exsudat muco-purulent de la cavité montre, au contraire, de nombreux microbes isolés ou englobés dans les leucocytes chargés de les détruire ».
APPENDICITb] ÏUBERCULliUSK
L'appendicite tuberculeuse, dont la marche est habituellement chronique, se distingue de l'appendicite ordinaire non seulement par la nature des lésions, mais aussi par leur siège. La règle, en effet, est qu'elles n'existent pas au niveau de l'appendice seul, mais à la fois dans V appendice, dans le cœcum et aussi dans les sefjvienls voisins de Vinlestin.
Avec M. Kocliis ('), il (nii nous eiiipruiiloiis celle dcscriplion, nous distinguerons doux formes iinaloino-palhologiques qui répondent aux deux princi[)ales formes cliniques de l'atîeclion : une variété de tuberculose fibreuse ou liy|)orliophiantc et une variété ulcéreuse. D'ailleurs ces deux formes se combinent parfois et on constate entre elles tous les intermédiaires. La première semble plus fréquente que la seconde.
Dans la forme fibrexise ou hyperlroplnante la tumeur intestinale est fusionnée avec le péritoine pariétal, doublé de néo-membranes abondantes qui recouvrent les intestins et masquent leurs limites ; on ne sait où commence et où finit leur paroi, et, pour les dégager, il faut sculpter altonlivement. Le cœcum cl son appendice, le commencement du côlon ascendant, la valvule iléo-cœcale et la terminaison de l'iléon présentent des lésions très marquées : la musculeuse et la muqueuse sont hypertrophiées à tel point que l'ensemble de la paroi intestinale mesure parfois jusqu'à on 4 centimètres. Aussi la lumière de l'intestin est-elle presque toujours rélrécie. C'est autour de la valvule iléo-cœcale
(') Reci.ls (V.). — De Vapprndic'te luberculcuse. « Bulletin médical », 189!^, p. 587.
APPENDICITE TCnEHCUMiUSK
que d'ordinairo les lésions sont surlout marquées. La muqueuse présonte des ulcérations à fond sanicux.
Eu présence de lésions semblables, ou n'hésile pas à croire au cancer. Et c'est pour cette raisou qu'Estor donne ii cetle forme la dénomination de « tuberculose à forme de cancer ». Non seulement on s'y trompe à l'œil nu, mais le microscope s'égare et cela sous les yeux les plus sagaccs. En effet, suivant la remarque de M. Pilliet, au milieu des masses rougeàtres et rosées d'aspect sarcomateux qui constituent les parois intestinales hypertrophiées, on ne trouve que de très rares follicules tuberculeux ; ce que l'on rencontre, c'est une énorme proliférai ion des éléments embryonnaires qui infiltrent les parois.
La deuxième forme, la forme iilcéretise, peut bien présenter des épaississements de la séreuse et des néo-membranes autour des anses intestinales ; mais celles-ci n'ont pas subi cetle hypertrophie si remarquable des diverses tuniques. Au contraire, le processus ulcéreux domine; la muqueuse a souvent complètement disparu, surtout au niveau de la valvule iléo-cœcale où l'on trouve d'ordinaire un vaste cloaque dû à la destruction et à l'anastomose des divers segments
60 ANATOMIE PATHOLOOIQUIi;
iiilesLinaux qui se réunissent à cette sorte de carrelbur. Le ramollissement des masses caséeuses, des tuniques et des ganglions avoisinanls donne naissance à des collections puriformes, à des abcès qui fusent dans plusieurs directions, mais qui, en général, cheminent vers la paroi abdominale, l'ulcèrent et forment des fistules parfois multiples par où passent des matières fécales et du pus.
D'après M. Cornil, cité par M. Reclus, il existerait une troisième forme àe tuberculose appendiculaire, dans laquelle les lésions seraient, au moins au début, limitées à l'appendice. Il s'agirait donc bien là d'appendicite et non de typbloappendicite tuberculeuse.
Le premier phénomène, dans cette forme, serait, en effet, la formalion, en un point de la muqueuse appendiculaire, d'une ulcération tuberculeuse qui, gagnant en profondeur, produirait la destruclion totale de la paroi. A la faveur de cette perforation, les lésions périappendiculaires se forment comme dans une appendicite banale, à cette différence près que l'infection périlonéale résulte de l'association de deux microbes, bacille de Koch et coli-bacille, qui ont pu de concert franchir les tuniques du diverticule.
APPENDICITE ACTINOMYCOSIQUE 61
Pour M. Cornil, bon nombre d'appendicites regardées jusqu'ici comme inflanimatoiros scrciient ainsi d'origine luberculeuse, le bacille de Koch ayant, en fait, ouvert la porte à l'infection.
APPENDICITE ACTINOMYCOSIQUE
L'actinomycose appendiculaire n'a été observée en France que par Gangolpbe ('). Au contraire, les littératures étrangères contiennent les relations de cent vingt observations d'actinomycose appendiculo-cœcale (-).
La région de l'appendice et du cœcuni est la localisation la plus fréquente, et peut-être la seule, des aclinomyces dans le tube digeslif abdominal. Cesl surloul le cœcum qui est Je siège des lésions.
Au niveau de la muqueuse du cœcum, on trouve une plaque grisâtre, ronde, d'un cen-
(') Ganooi.piie (M.) et Dui'Lant (Fr.). — Tj/phlite et appendicite actinomycosiqv.es. « Revue de Chirurgie », juin 1897, p. r)o!5.
(-) HiNOLAis. — Su)- l'aclinomycosc de l'appendice ilro cœcal. « Thèse de Lyon », lévrier 1897.
02 ANATOMIIC rATHOf.OGIQUIC
tiinùli'e d(! diaiiKilro, r()rnu''t! d'une coloiiio d'actinomyces jeunes, qui vont hierilôt gu'^ner lu profondeur cl creuser une ulcéralion arrondie. Autour du cœciiin se fait une réaction conjonctive avec des adhérences, de sorte que la perforalion ne donne que rarement lieu à des phénomènes périlonéaux. C'est alors que la tumeur péritonéale commence à être perçue.
Aussitôt une tunique fi'anchie, le parasite l'abandonne dans un grand nombre de cas. La cicatrisation en est alors rapide. On a renconlré, en effet, le mycélium dans les tuniques externes de l'intestin, alors que la muqueuse était déjà cicatrisée.
Les actinomj'ces ont grande tendance ïi se rapprocher des téguments superficiels. Ils provoquent alors la formation de fistules.
Les actinomyces ne respectent rien ; ils peuvent pénétrer les vaisseaux et déterminer la production de métastases.
ÉTIOLOGIE ET PATJIOGENJE
A. CaUSKS PRKDISI'OSAN'TKS. J^'il ppO 11 (lioi lO OS l
uiio niiiladie « follcinoiil fréqiienle ».
L'âge paraît exercer une iniluence certaine sur son développement. Elle esl rare pendanl la première enfance, moins rare pendanl la seconde. C'est de dix à vingt ans qu'on l'oljserve surtout. Elle se volt encore chez l'adulle, entre vingt et quarante-cinq ans ; il est exceptionnel qu'elle se développe après cet âge. En somme, l'appendicile est surtout une maladie de la seconde enfance, de l'adolescence et de l'âge adulte.
Elle est plus fréquente chez riiouune que chez la femme.
Nous aurons à rechercher comment il faut interpréter l'influence de Vhèrèdilê (|ui est si souvent notée dans les antécédents des malades (dans4o 7„ des cas, d'après Roux).
L'appendicite serait plus commune en An-
KTIOLOGIH ET PATIIOGÉNIE
glelerre, en Amérique et en Allemagne qu'en France, dans les villes que dans les campagnes.
La cause la plus habituellement invoquée par les auteurs est la co^is^ipaiîon, dont l'iniluence a été cerlainement exagérée. En eiïet, elle est loin d'être constante et surtout ses relations avec l'appendicite ont été souvent mal interprétées. La constipation, de même que la diarrhée, n'est souvent que TefTet d'une lésion intestinale (atonie, entérite) dont nous aurons à montrer le rôle dans la genèse de l'appendicite.
L'excès de nourriture, une alimentation indigeste ou trop épicée, une mastication insuffisante des aliments prédisposent à rai)pendicite. C'est ainsi qu'on explique la fréquence de cette affection chez les Anglais et les Américains. Mais, comme le fait remarquer M. Talamon, ces excès de régime sont les causes les plus ordinaires de l'irritation chronique du gros intestin.
On voit parfois la crise appendiculaire éclater dans le cours ou plus souvent dans la convalescence de maladies générales aiguës, telles que la fièvre typhoïde, la dysenterie, la pneumonie, les fièvres éruptives.
L'existence d'une attaque antérieure d'appendicite est une des causes prédisposantes les plus nettes et les plus fréquentes: soit que la ou les
