ARE TRES

Voilà une annexite puerpérale ou gonococcique, autour delaquelle se font des poussées multiples et longues de péritonite pelviennne qui la fixent, soit dans le petit bassin, soit vers la fosse iliaque suivant son siège. Ces pelvi-péritonites, génératrices d’exudats nombreux et épais, collent en effet la surface externe des annexes aux parois et au plancher du pelvis. Elles coiffent leur sommet d’une calotte fibreuse de néo-membranes. Du côté droit, l'appendice est, là, le plus proche de cette masse enflammée. Cette

large surface l’attire en quelque sorte, ils'y fixe tout naturellement.

a. Au premier degré, la pointe de Pappendice ou un point quelconque, mais limité de l'organe, sont englobés dans une zone d'adhérences.

Les planches I et IT nous donnent deux beaux exemples de ce premier stade.

MR Ch

Sur la figure 1, nous voyons l’appendice adhérer sur une hau-

teur de un à deux centimètres à la partie externe de la trompe malade. RE

Sur la figure I, l'organe est enserré en son milieu par la trompe qui forme uue véritable anse autour de lui.

b. Au second degré l’appendice, sur toute sa hauteur, est compris dans un magma d’adhérences auquel se fixe parfois un fouillis d’anses intestinales.

2° Appendice malade et annexes saines. Prenons, par exemple, le cas d’une appendicite aiguë, en situation pelvienne, bien entendu. C'est, soit un traumatisme, soit un corps étranger, soit-un calcul stercoral, soit une maladie générale qui a déterminé une folliculite infectieuse. Suivant le degré de la lésion, suivant la virulence microbienné, une péri-appendicite, suppurée ou non, est rapidement constituée. Bref, il se forme là un foyer de péritonite localisée, des exsudats périphériques qui tendent à se fixer aux organes voisins. Les annexes sont là et sont comprises dans les adhérences. |

a. Au premier degré, ce sont des filaments qui englobent dans leurs mailles l'ovaire ou la trompe, le plus souvent les deux organes.

b. Au second degré on trouve des altérations sèches péritubaires, des lésions ovariennes scléro-kystiques (Observation XXV bis).

Ces adhérences, les unes d'origine appendiculaire englobant une trompe, les autres d’origine annexielle englobant un appendice sont-elles suffisantes pour constituer une lésion ? Évidemment non, mais elles créent une cause prédisposante, elles préparent le terrain. Ce que nous avançons nous permet de répondre à Doléris (1) qui, traitant de la question, s'exprime ainsi : « Que le phlegmon péri appendiculaire sous-séreux puisse et doive, dans bien des cas, fuser vers letissu cellulaire du petit bassin et toucher à la charpente des ligaments larges : cela est rationnel. Qu'il en résulte une lésion annexielle, ce n'est point démontré, les parenchymes tubaire et ovarien n’élant point nécessairement touchés par l’infiliration inflammatoire de voisinage ».

Or, au début, appendice ou annexes sont simplement en état de réceptivité. Ces adhérences ont eu pour conséquence de paralyser les contractions de l'organe ainsi fixé, de géner sa libre circulaion, d'enflammer sa muqueuse dont les conditions de vitalité

. (1) DOLÉRIS Soc. obstélric., 1897.

en

sont ainsi modifiées, Ses moyens de défense se trouvent diminués ; le locus minoris résistantiæ est créé.

M. Quénu (1), rapportant une observation très intéressante, où il montre que les lésions appendiculaires ont ouvert la scène et que les altérations annexielles ont été secondaires, s'exprime ainsi : « Ce sont des altérations sèches peri-tubaires, plûtot que tubaires. Il n'existe du côté des annexes que des dégâts de surface. »

Cette dernière phrase rend merveilleusement l'idée que nous voulons émettre et le fait qui est vrai pour la trompe l’est aussi pour l’appendice secondairement touché.

Nous nous résumons en disant que jusque là il n’existe que la cause occasionnelle.

B. — Dans un second stade, la lésion est constituée. A la cause prédisposante s’ajoute la cause déterminante.

Cette cause déterminante peut se présenter de deux façons:

Certes une infection nouvelle, d’origine intestinale d’une part, ou d’origine utéro-annexielle d'autre part, peut apparaître. Dans ce cas, l'infection, trouvant un terrain tout prêt, se localisera de préférence sur ce point faible.

Mais, sans aller si loin, il convient de faire observer que dans la trompe, dans l'appendice, sur toute muqueuse en général, il existe des agents microbiens ; il existe une sorte d'infection latente, qui attend pour se réveiller une cause quelconque. Que cette cause surgisse, et là nous la trouvons dans les adhérences péritonéales, et la virulence microbienne va s’exalter. Une lésion nouvelle, qui est secondaire, s’ajoutera à la première.

La lésion, appendicuiaire par exemple, étant ainsi créée, le colibacille étant entré en scène, qu’il revienne à ce dernier une part dans la production des adhérences, dans la formation du bloc appendiculo-annexiel, la chose est certaine. Ce que nous avons voulu faire, c’est donner à chaque organe la part qui lui revient au début,

Aussi dirons-nous que, dans cette association de lésions, on pourra avoir affaire : |

Tantôt à une annexite secondaire à une appendicite primitive (type clinique correspondant : appendicite avec annexite droite) ;

(4) Quénu, Journal des Praticiens, 9 avril 1898.

Tantôt à une appendicite consécutive à une anneæite (type chnique correspondant : annexite double avec appendicite surayoutée, la lésion septique des annexes étant presque toujours bilatérale.

C'est à cette appendicite secondaire que nous consacrons la plus grande partie de ce travail.

Nos raisons peuvent se résumer en quelques mots : |

C’est. une lésion plus fréquente, l’annexite primitive étant beaucoup moins rare que l’appendicite.

C'est une affection obscure au point de vue pathogénique, nous lavons vu, et que la clinique nous montrera comme extrêmement insidieuse et difficile à diagnostiquer.

C'est une phlegmasie capitale à dépister au point de vue chirurgical, |

Nous lui donnerons le nom d’appendicite d’origine annexielle, désireux de mettre par là en relief sa cause prédisposante. C’est donc au début une appendicite de cause externe, péritonéale, par opposition à lappendicite cæco-appendiculaire ou classique dans laquelle la cause est interne ou muqueuse. |

Dans la première, la séreuse est prise avant la muqueuse, comme nous le verrons, le péritoine semble présenter le maximum de lésions ; dans la seconde, c’est le contraire qui est l'habitude.

Dans la première, les ingesta, les calculs stercoraux, sont l’exception ; dans la seconde tous ces corps étrangers jouent un rôle important dans l'étiologie.

De même que dans la première, une boulette stercorale (eaüse interne) peut préparer une appendicite ; de même dans la seconde des adhérences d'origine annexielle (cause externe) peuvent préparer une appendicite. Mais dans ces deux eas c’est le bactérnium coli, c’est l'infection d'origine intestinale qui constitue la cause déterminante et crée la lésion définitive.

L’étiologie de cette appendicite étant établie, la lésion étant constituée, nous devons nous demander comment celle-ci va évoluer.

Pour cela remontons encore au début :

Un appendice est fixé en un point par une zone d'adhérences, il en résulte une tuméfaction inflammatoire limitée qui appelle l'infection, une folliculite partielle, localisée est ainsi créée, que va devenir cette appendicite anatomique ?

Le.

BL e

Sr APT

eus hypothèses sont possibles :

1° L'organe est incapable de lutter contre l'infection qui l'envahit. Alors l'infiliration embryonnaire va faire de rapides pro grès, la virulence microbienne augmente, l'ulcération, la perforation avec toutes ses conséquences pourroni être l'ultimatum final. Il y aura anneæite et appendicite aiguë parfois suppurée.

2° L’organe se défend énergiquement contre l'infection, la phagocytose triomphe. Alors l’infiltration, d'embryonnaire qu'elle était au début, va devenir scléreuse. À partir de ce moment, tous les degrés de sclérose sont possibles, depuis l'appendice à lumière centrale rétrecie, et à parois indurées (au niveau du point adhérent seulement), depuis l'appendice dont la moitié inférieure est envahie par la sclérose, jusqu'à l’appendice réduit tout entier à un cordon fibreux compact : c'est la sclérose totale avec obliteration.

El y aura donc là annexite parfois suppurée et appendicite sclereuse plastique.

Or ce second processus est assurément le plus fréquemment observé dans le eas qui nous occupe. C'est dire que ces appendicites, de cause première externe, semblent présenter une résistance toute particalière à l'infection. Autant la première éventualité est vraie pour l’appendicite cæco-appendiculaire, autant la seconde est applicable à l’appendicite d'origine annexielle.

L’appendicite, anatomique début, reste anatomique. La clinique confirmera cette affirmation en nous faisant voir la grande insidiosité de cette variété de lésion et la difficulté extrême que l’on éprouve à mettre une étiquette précise sur cette affection latente et bien souvent découverte par hasard au cours d'une laparotomie, si on n’y prend pas garde.

Nous venons de prononcer le nom de variété d’appendicite.

Or, on pourrait en conclure que dans l'affection « appendicite et anneæite » il existe deux variétés franches d’appendicite, que, en un mot, à côté de l’appendicite-cœæco-appendiculaire classique et clini-

‘que, il existe chez la femme une appendicite à part possédant une

étiologie et une évolution spéciale et nouvelle. Or, nous voulons répondre de suite à cette objection en disant que l’appendicite reste une chez la femme comme chez l’homme. Mais chez l'un et l’autre, cette affection présente des degrés, des formes, suivant la

cause occasionnelle, suivant la virulence de l'agent pathogène,

RU

cause déterminante, et suivant la résistance de l'organe atteint. Or cette forme que nous appelons appendicite d'origine aunexielle semble correspondre à l'appendicite plastique de Talamon, à l'appendicite chronique de certains auteurs, aux lésions sclérogènes de Follet.

« Que des adhérences, dit Legueu (1), viennent diminuer la résistance locale de l'organe, l'infection s’y localise, que la phagocylose triomphe, les lésions vont se transformer. D'embryonnaire, infiltration va devenir scléreuse, elle fera place à un rétrécissement ou, si la sclérose s'étend à tout l’appendice, celui-ci va s'oblitérer. Il restera un cordon fibreux sans cavité, sans importance, sans signes cliniques nets ».

Cette description d’appendicite chronique, scléreuse, de cause externe également, répond tout à fait au type que nous présentons. Nous n'avons donc rien changé à la question si ce n’est de montrer que cette forme d’appendicite est fréquente chez la femme. fréquente en particulier dans les cas de coexistence, c’est-à-dire d’appendicite complication d’une lésion septique des annexes et que là ce sont les adhérences d’origine annexielle qui constituent au début la cause externe prédisposante.

(1) LeGuEu, Monographie de l’appendicite 1897.

RÉSUMÉ

1° L'infection par voie lymphatigne normale tombe d'elle même.

2 L'hypothèse de coïncidence pure n’explique que des faits exceptionnels.

3° Celle d'infection par contiquité, à la faveur de néoanastomoses lymphatiques, ne résout qu'un certain nombre de cas limités dont la bactériologie fait la preuve.

4° La théorie de Follet est trop exclusive en mettant tout sur le compte du coh-bacille.

5° L'opinion de Delagénière (du Mans) a le grand mérite de montrer qu'une appendicite peut être préparée par une annexite et entretenue par elle, mais elle fait jouer un trop grand rôle aux adhérences intestinales en général; elle n'explique pas suffisamment les cas d’adhérences appendiculaires exclusives.

6° Le simple contact des organes (appendice et annexes) suffit à lui seul à exphquer ses observations.

L'anatomie et la pathologie montrent, qu'en l'absence de toute connexion lymphatique et ligamenteuse, leurs rapports immédiats sont possibles dans deux cas :

a. Dans l’un, l'appendice en situation pelvienne, vient au devant des annexes.

b. Dans l'autre, les annexes, fixées en position élevée par une infection puerpérale antérieure, se rapprochent de l'appendice.

7° Le contact établi, l'organe malade englobe dans ses adhérences l'organe sain, qui est la près de lui. Ce dernier devient ainsi un lieu de moindre résistance. La lésion secondaire est ainsi préparée par cette cause prédisposante : des adhérences.

Sur ce terrain tout prêt, une infection nouvelle aura tendance

à se localiser ow une infection latente aura chance d'être réveillée : c'est là la cause déterminante qui fait la lésion définitive.

On aura ainsi tantôt une annexite secondaire à une appendicite, tantôt une appendicite, complication d'une lésion septique c’est-à-dire double des annexes.

Cette dernière association est la plus intéressante et c’est à elle que nous donnons toute l'importance.

Cette appendicite secondaire peut s'appeler d'origine annexielle. Ce terme désigne sa cause prédisposante : les adhérences pelvi-péritonéales.

Sa cause déterminante reste l'infection intestinale, évoluant sur un organe en état de réceptivité.

8° Ce qui prouve que sa cause premiere est externe c'est encore la rareté des ingesta et corps étrangers.

® Cette appendicite d'origine annexielle évolue à la facon d'une appendicitechronique plastique avec tendance à la sclérose.

Ce fait prouve sa grande résistance à l'infection. C’est une appendicite plus anatomique que clinique.