II. Comment ‘doit-on intervenir

A. — Quelle voie suivra-t-on? — C'est toujours à la voie abdominale qu’on devra recourir.

“ faudra-t-il inciser,sur la ligne médiane ou dansla fosseiliaque?

— L’incision devra être latérale (incision classique de Roux), dan les cas d'appendicite aiguë avec collection enkystée reconnue ou probable, coexistant avec une annexite secondaire, plastique ou suppurée : lésion unilatérale droite.

Cette laparotomie est la règle dans ce type. La grande cavité étant protégée par des fausses membranes, l'incision médiane rendrait l'opération difficile et périlleuse en risquant d’inoculer inutilement le péritoine sain. Il faut donc ouvrir au niveau du foyer purulent. Il reste la question de l’annexite surajoutée. Or l’exploration en est possible par cette voie et l'extirpation praticable au besoin, mais dans certains cas bien définis que nous préciserons.

b. — La laparotomie sera médiane en général dans tous les cas où on hésite entre une appendicite et une annexite. « Les appeodicites, dont le diagnostic n’est que probable, à dit le professeur Berger (1), doivent être opérées comme une salpingite suppurée. Si, après l'ouverture du ventre, on constatait un foyer appendiculaire méconnu nettement enkysté, mieux vaudrait alors abandonner cette incision et la compléter par une seconde latérale afin d'éviter une souillure inutile du péritoine ».

Cette ligne de conduite est applicable aux cas rares de double salpingo-ovarite avec appendicite suppurée. L’incision médiane

(4) BERGER, Soc. de Chirurg., 15 août 1894.

permet l'ablation des annexes. L'incision latérale complémentaire permet d'évacuer le pus appendiculaire.

La laparotomie sera médiane, plus spécialement, dans les cas

chroniques où il ya annexite double et appendicite chronique confirmée, où il existe un soupçon d’appendicite, voire même seulement d'adhérences de l'appendice. En un mot, quand on constatera, chez une malade, une douleur fixe à droite contusive et persistante, avec prédominance de tous les symptômes à droite, même en présence d'une double lésion annexielle volumineuse adhérente à l'utérus et bas située, on devra penser à l'appendice, on devra rejeter l'hystérectomie vaginale qui, là pourtant, trouve ses indications formelles et c’est par la voie abdominale que’ l’on devra aborder ces doubles lésions.

Si on a choisi la voie vaginale, deux cas peuvent se présenter :

a.— Les adhérences ont pu être libérées, sans léser l'appendice qui file en haut, et la lésion appendiculaire peut passer inaperçue et empêcher la malade de bénéficier des bienfaits de son intervention ;

b.— Les adhérences n'ont pu être détachées et, à part les cas heureux où l'appendice, attiré à la vulve, est reconnu comme tel et est libéré avec soin ou reséqué suivant ses lésions, le plus souvent c'est sans le savoir qu'on blesse l'organe. Or cette blessure est faite dans de mauvaises conditions, on manque de place, on est gèné par les pinces, on risque desouiller l'intestin là où s’est écouléquelques instants auparavant le pus des annexites. Bref, la résection en est laborieuse et difficile; et c'est souvent à regret que l'on abandonne au fond de la plaie vaginale un moignon appendiculaire mal recouvert. Enfin, dans ce groupe de faits, il faut faire une mention spéciale pour les quelques cas où la blessure a été méconnue et a entrainé la mort de la malade.

La coexistence de ces deux lésions, Paffection qu'on peut appeler .« Annexite et appendicite » constitue donc le triomphe de Ia laparotomie médiane, de cette laparotomie qui, comme le dit M. Pozzi, mène à tout quand on a l'habitude. Elle permet, ajoutet-il, de réformer des erreurs de diagnostie, que ne peut toujours éviter l'examen clinique, elle empêche parfois des extirpations inutiles. Dans ce cas particulier elle permet l'ablation d'un organe dangereux. C’est done sa réhabilitation dans un cas particulier de

double lésion des annexes : cas cependant où l’hystérectomie vaginale l'avait détrônée.

Et d’ailleurs, que pourrait-on lui reprocher à à cette laparotomie ? Absolument rien pas même de laisser un utérus infecté et douloureux puisque nous connaissons maintenant l’hystérectomie abdominale totale pour annexite double et qu'un utérus inutile est aussi vite sacrifié par la voie abdominale que par la voie vagipale.

PB. Quels organes doit-on sacrifier ? — 1° Voie latérale. — À. Appendice. — Deux cas peuvent se présenter :

a. — Il y a collection enkystée ; on ne doit réséquer l'organe que si on le trouve ; on ne doit pas le chercher.

b. — Iln'y à aucun foyer purulent, mais péri-appendicite plastique ; on doit s’efforcer absolument de supprimer. l'organe malade. Il faut savoir oser le chercher, comme le dit M. Quénu, à moins que des recherches minutieuses n’aient pas abouti, dans ce cas, il faut savoir s'arrêter.

B. Annexes. — a. — Il y a collection appendiculaire, la séreuse est bien protégée ; or là nous croyons utile de condamner toute manœuvre de recherche, toute exploration, ayant pour but de retrouver aussi bien l'appendice que la trompe et l'ovaire droits.

Si l’annexite est plastique, mieux vaut l'abandonner; si elle est suppurée on peut tenter de l'ouvrir, dans le cas où il y a fusion des poches et fluctuation perçue sous le doigt, sinon on peut chercher à l’atteindre par la voie vaginale (colpotomie). Cette incision complémentaire assurera d’ ailleurs le drainage des parties déclives.

b. — Il y a péri-appendicite plastique, la souillure du péritoine n'est pas à craindre : là on doit non seulement enlever l’appendice, mais on peut explorer et enlever par cette voie les annexes droites. Richelot rapporte même un cas où il est arrivé à explorer utérus et annexes gauches par l’incision de Roux (2).

2° Voie médiane, — Arrivons d'emblée au cas spécial suivant :

Une femme a une double lésion des annnexes dûment constatée,

(1) Pozzi. Tr. de gynécolog. 3 édition 1897.

(1; RICHELOT. Bulletin médical, 12 mai 1897, page 441.

MN ur

une prédominance des symptômes à droite a fait penser à une appendicite, on ouvre le ventre sur la ligne médiane. On trouve un appendice dur scléreux enserré dans une gangue plastique, très adhérent à la masse utéro-annexielle. Nous ne croyons pas qu'il y ait ombre de doute dans ce cas : c’est à l’ablation et des annexes et de l'appendice qu'il faut conclure.

Mais à côté de ces faits, nous supposons celui où un appendice sain en apparence, à peine congestionné, adhère, par sa pointe à un pyosalpinx, par exemple, doit-on le sacritier ?

Terrillon dans son traité des salpingo-ovarites s'exprime ainsi :

« Dans les cas d’adhérences avec l’appendice, je décolle celui-. ci avec précaution, des annexes malades, et je l’abandonne dans l'abdomen ». |

Cette opinion, permise au temps où tous les méfaits de l’appendicite chronique n'étaient pas encore complètement connus, doitêtre modifiée aujourd’hui, et, d'accord avec nombre de chirurgiens avec Poncet de Lyon, avec Pozzi, Richelot nous dirons qu'un appendice même fixé par sa pointe, même indemne en apparence, doit-être sacritié sans hésitation.

L'examen histologique de ces appendices nous a montré qu'il exis tait déjà un premier stade de folliculite, que l’appendice était touché. La clinique est venue confirmer les faits.

Nous avons pu suivre deux malades, chez lesquelles un appendice, simplement fixé quant à la pointe, par quelques adhérences lamelliformes, avait été libéré et abandonné dans la cavité pelvienne. Or ces malades, (Observ. IL, IV) depuis le jour de l'intervention, n’ont jamais cessé de souffrir et d'accuser une douleur con- Lusive, persistante à droite, exagérée par la pression avec exacerbations douioureuses par intervalles. Ce sont encore des impotentes et qui vraisemblablement souffrent d’une appendicite latente, sèche, anatomique comme nous l'avons appelée.

Que se passe-t-ilen effet, chez ces malades au lendemain de l'intervention ? Tout d’abord, l’appendice, préalablement adhérent, se fixe de nouveau aux viscères environnants, et cette adhérence se révèle par son symptôme caractéristique : douleur sourde à droite.

Cette appendicite au début pourra devenir séléreuse, ne donner lieu qu'à des signes fonctionnels sans gravité, qui cependant condamneront les malades tôt ou tard à une pénible inactivité. Mais