OBSERVATIONS
OBSERVATION | (Personnelle)
Annezxite double. — Appendicite (adhérences de la pointe). Laparotomre. — Castration double. — Résection de l’appendice.
BI... Pauline, 80 ans, réglée à 17 ans, régulièrement— première grossesse à 22 ans normale — fausse couche de 7 mois à 24 ans — deuxième grossesse à terme à 26 ans. — A la suite de cet accouchement, poussée pelvi-péritonéale qui dure 10 jours. A partir de ce moment, la malade commence à souffrir dans le bas ventre surtout à gauche. Ces douleurs s’exagèrent au moment des règles, qui deviennent très abondantes et sont suivies de pertes muco-purulentes. Elle subit un curettage à Lariboisière à cette époque.
A la suite du curettage, suspension de règles pendant 4 mois, réapparition des douleurs qui se localisent à droite; d’intermittentes qu'elles étaient, elles deviennent constantes. Nouvelle poussée pelvi-péritonéale avec douleurs sourdes dans la fosse iliaque droite, ballonnement du ventre, constipation, dyspepsie, état général mauvais.
Examen. — Utérus volumineux en antéflexion, absolument immobile et très douloureux.
A droite, le toucher vaginal dénote la présence d’une grosse tumeur du volume du poing, accolée à la partie antéro-latérale droite de l’utérus. Elle est assez élevée et semble fixée en haut. La fosse iliaque est douloureuse mais libre,
A gauche, le cul-de-sac est rempli par une masse d’exsudat et il est difficile d’y reconnaître les annexes.
Le volume énorme de l'utérus, la disparition des règles, depuis quatre mois, le soupcon d’adhérencés intestinales et appendiculaires sont des raisons qui engagent l'opérateur à abandonner la voie vaginale, même en présence de cette double lésion annexielle.
Laparotomie. — (mai 1895). — Incision de 12 cent. Ecoulement d’une petite quantité de sérosité. La main introduite constate la présence, en
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avant de l’utérus, d’une grosse masse d’épiploon vasculaire et adhérent à la calotte de l'utérus et à sa partie antéro-latérale droite. On décolle les adhérences et on résèque l’épiploon épaissi.
A droite,on tombe sur une poche remplie de liquide séreux qui crève sous le doigt. Cette poche (péri-mêtro-salpingite séreuse) est très adhérente au cul-de-sac de Douglas, et à l’utérus.
On arrive sur les annexes droites, la trompe très volumineuse et fluctuante est fusionnée avec l'ovaire kystique et dégénéré. Aux parois de la trompe adhère l'appendice iléo-cæcal dont la pointe seule est fusionnée avec la paroi externe de la trompe. On disséque aux ciseaux l’adhérence appendiculaire et on résèque l’organe à la base. On termine en invaginant ce moignon dans un repli de la paroi cæcale.
Les annexes droites haut placées sont décortiquées et enlevées.
A gauche, mêmes lésions plus volumineuses, mêmes poches de péri-mérites séreuse. — Ablation.
Drainage. Guérison complète.
(La malade revue par nous ne souffre plus du ventre, les fonctions intestinales sont régulières).
Examen des pièces. — a. Ovaires kystiques, dégénérés. b. Trompes oblitérées, très volumineuses, contenant un liquide séropurulent.
ce. Appendice, d'apparence à peu près normale, sauf à la pointe, où il est très vascularisé et épaissi, la séreuse porte à ce niveau de nombreuses traces d’adhérences.
La cavité est vide de corps étrangers et contient à peine une goutte ‘de sérosité. À la pointe la muqueuse est légèrement tuméfiée et violacée.
Des coupes de cet appendice ont été pratiqués et le résultat de l'examen histologique à été reproduit au chapitre d'anatomie pathologique (page 40).
Examen bactériologique. — a. Liquide des trompes: cultures de streptocoques pyogènes.
b. Sérosité appendiculaire : cultures de coli-bacille.
OBSERVATION Il
Pyosalpinx double et appendicite (adhérences de la pointe). — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l’appendice. — Guérison. (in Thése Caocxon. Lyon, 1894) :
Une femme de 23 ans, réglée à 19 ans, contracte une blennorrhagie à la suite des premiers rapports sexuels. Des douleurs abdominales très vives se montrent d’abord à droite puis diminuent, pour prédoininer à gauche. Néanmoins, il persiste à droite une douleur sourde, constante. Dans l’intervalle de ses règles, la malade a des pertes blanches abondantes, pertes jaunes purulentes. Les troubles vésicaux sont nets et la cystite intense,
Peu de troubles intestinaux.
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Au toucher vaginal: on trouve l'utérus non dévié et peu mobile, A gauche, en combinant le toucher à la palpation bimanuelle, on trouve dans le cul-de sac latéral une masse nette de salpingo-ovarite, mais très haut
Située et très adhérente. À droite : on trouve une masse identique située au
dessus du cul-de-sac latéral et très adhérente. Opération. — Laparotomie. — A gauche: décortication de la trompe
.qui est très adhérente et qui contient du pus. — Ablation des annexes,
A droite, on se trouve en présence de lésions identiques. La trompe qui contient aussi du pus, est dilatée, cylindrique. Il existe des adhérences très intimes qui la relient à la pointe de l’appendice vermiforme. Ce dernier est bas situé dans le pelvis, il est de forme cylindrique et semble se confondre avec l'extrémité interne de la trompe, et il n’est reconnu que parce qu’il est vu se continuant avec l'intestin. :
Ces adhérences qui sont lamelliformes sont détachées avec soin. On résèque l’appendice et on pédiculise les annexes dont on pratique l’ablation.
Guérison complète.
OBsERVATION III (Personnelle)
Annexite double et appendicite (adhérences de la pointe). — Laparotomie. — Castration double. — Appendice non réséqué.
P... Marie, réglée à 17 ans, bien portante jusqu’à 19 ans. Grossesse difficile à 20 ans. — Suites de couches fébriles pendant 10 jours, abcès du, sein. Les règles réapparaissent dix mois après l’accouchement et sont régulières pendant À an 1/2; puis pendant six mois elles sont très abondantes et reviennent tous les quinze jours, s’accompagnant de douleurs unilatérales assez vives.
En juillet 92, hémorrhagie abondante pendant 15 jours, avec douleurs lombaires et abdominales. En août 92, la malade contracte une blennorrhagie, elle est soignée à Beaujon où elle fait une poussée de pelvi-péritonite.
Depuis ce moment la malade a constamment souffert dans le ventre, les douleurs sont surtout marquées à droite et deviennent constantes, les règles sont très douloureuses et irrégulières. La constipation existe surtout depuis la poussée de pelvi-péritonite. Tous les symptômes sont localisés à droite.
Examen. — Utérus peu mobile, en antéflexion.
Du côté gauche, on trouve une tumeur du volume d’un œuf, séparée de l'utérus par un sillon peu prononcé et paraissant adhérente à la fois à l’utérus et aux parois pelviennes.
Du côté droit : tumeur moins volumineuse excessivement adhérente en dehors et en haut, fosse iliaque douloureuse mais libre.
Diagnostic. — Pyosalpinx ancien se transformant en salpingite-paren-
chymateuse. Adhérences intestinales à droite. ne
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.… Opération. — (7 décembre 93). Hopital Broca: — Une petite incision abdominale fait tomber sur des adhèrences filamenteuses très résistantes, qui cloisonnent le cul-de-sac de Douglas. La tumeur gauche adhère à Putérus par une surface assez étendue. Elle est détachée et le pédicule est lié.
Du côté droit, la tumeur est plus molle, donne la sensation d’une collection liquide en forme de boudin contourné. En la libérant des adhérences qui la fixent de toutes paris, on constate qu'elle adhère à l’appendice iléoéæcal. Au momeut où l’on rompt ces adhérences, il s'échappe du pus lactescent qui est recueilli sur des compresses limitant le champ opératoire. On lie les annexes. On cautérise le pédicule qui est épais et lardacé.
L'appendice est. abandonné et non réséqué.
On lave le péritoine pelvien, on draine et on referme.
Nota. — La malade, dès le 3ve mois après son opération, commence à souflrir de douleurs sourdes, localisées à droite. Revue en décembre 97, elle raconte que, depuis son opération, elle n’a jamais été bien portante. Sujette à des crises de constipation opiniàtre, elle souffre toujours à droite, les douleurs sont assez vives mais ne présentent pas de paroxysmes aigus, les digestions sont difficiles.
Néanmoins elle se refuse même à un examen danslàa peur qu’on lui conseille une nouvelle intervention.
OBsErvaTION IV (Personnelle)
Double pyosalpinx et appendicite (adhérences de la pointe). — Laparotomie. — Castration double. — Appendice non réséqué.
Ch... Hélène, réglée à 16 ans, régulièrement pendant 4 mois. A cette époque, la malade contracte une blennorrhagie suivie de l'apparition de pertes purulentes avec tout le cortège des phénomènes vésicaux. A la suite de cette blennorrhagie, aménorrhée douloureuse pendant 8 mois; pertes blanches toujours abondantes. À chaque époque menstruelle, la malade est prise de douleurs abdominales avec irradiations dans les lombes et les cuisses. Au bout du neuvième mois, réapparition des règles qui sont douloureuses jusqu’en février 89, puis aménnorrhée pendant 3 mois. En août 89, nouvelle blennorrhagie pour laquelle la malade est soignée à la Charité pendant 3 mois. A cette époque elle fait une poussée de pelvi-péritonite.
Depuis ce moment, elle voit irrégulièrement et elle souffre constamment dans le bas-ventre ; elie souffre à droiteet à gauche mais accuse des points douloureux persistant dans la fosse iliaque droite. Ces douleurs sont lancinantes au moment des règles. Les pertes blanches sont continuelles, la miction est toujours douloureuse. L'état général reste assez bon, les digestions sont pénibles et la constipation est tenace.
Examen. — Utérus en position normale, adhérent et douloureux, Col ulcéré.
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A droite : tumeur bosselée, du volume d’une mandarine, allongée transversalement, rénitenie, douloureuse à la pression, adhérente à l'utérus mais séparée du corps utérin par une sorte d’étranglement.
A gauche : tumeur plus volumineuse, très douloureuse, fusiforme, rénitente mais mobile et nettement séparée de l'utérus par un sillon.
Diagnostic: Double pyosalpinx avec adhérences intestinales.
Opération (20 mai 89 Hopital Broca). — Incision abdominale de 5 à 6c. On tombe sur les annexes droites, recouvertes d’adhérences intestinales. Celles-ci sont libérées et au moment où, ayant isolé la trompe qui est flexueuse. du volume du pouce, accolée à un ovaire gros comme une noix, on va pédiculiser ces annexes, on s'aperçoit que l’appendice iléo-cæcal en situation pelvienne adhère par la pointe à l'utérus et au 1/8 interne de la trompe. La fusion est si intime qu’on était sur le point de le prendre pour l’extrémité interne de la trompe. Cet appendice est alors détaché ; quoique très vascularisé à la pointe, il est abandonné et on enlève les annexes droites. :
À gauche on enlève avec peine une grosse trompe suppurée.
Drainage et fermeture de la paroi.
Nota. — La malade sort guérie et revient en juin se plaignant de douleurs qu’elle localise à droite. On ne trouve rien dans le cul-de-sac droit et on pratique un curettage.
Nous avons pu revoir cette malade en 97. Elle a toujours souffert depuis son opération et souffre toujours à droite au niveau de son appendice. Elle raconte qu’elle est prise de crises douloureuses dans l'intervalle de ses rêgles qui ont persisté. Ces crises s’accompagnent de nausées, sans vomissements, et d’une constipation opiniètre. À la suite d’un purgatif une débâcle intestinale se produit, les douleurs se calment, mais la région reste douloureuse.
La malade se refuse à toute nouvelle intervention.
OBsERVATION V (Personnelle)
Double salpingo-ovarite parenchymateuse gonococcique et appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l’appendice. — truérison.
C... Anna 93 ans. — réglée à 45 ans irrégulièrement. Grossesse à 49 ans. Accouchement au forceps. Infection consécutive. La malade, reste trois mois alitée avec douleurs abdominales généralisées, fièvre (39°), ballonnement du ventre, nausées,-vomissements, constipation. La malade se relève difficilement, elle conserve des douleurs abdominales, une constipation assez intense, et des digestions difficiles.
En juillet 4894, elle fait une nouvelle poussée de pelvi-péritonite, les douleurs ont leur maximum à gauche, les règles sont très douloureuses, très abondantes, et dans l’intervalle on note des pertes blanches très épaisses
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“qui tachent le linge. A cette époque, il existe aussi des phénomènes de cystite (pollakiurie, douleur à la fin de la miction) tous accidents qui semblent dus à une blennorrhagie non avouée par la malade.
Depuis cette époque, la malade a conservé des douleurs abdominales bilatérales avec maximum d'intensité au moment de l’apparition c'es règles. Ce sont alors des crises aiguës qui forcent la malade à s'aliter. Les digestions sont devenues plus faciles et la constipation a presque disparu.
En septembre 1897, métrorrhagie très abondante pour laquelle un curettage est fait en ville. À la suite du curettage, les douleurs réapparaissent plus intenses et surtout marquées à droite. Les paroxysmes douloureux se montrent non seulement au moment des règles mais dans leur intervaile, la constipation est revenue opiniâtre.
Le 30 novembre à la suite d’une crise plus forte la malade rentre à lhôpital Broca.
Examen. — L’utérus est en rétroflexion, adhérent et très douloureux à la palpation. Ilest gros et immobile.
- A gauche, on trouve une tumeur annexielle trés volumineuse (une orange), très adhérente à l’utérus et au pelvis, et se prolongeant en arrière. A droite, on trouve une masse volumineuse fusionnée avec l’utérus, mais on la délimite mal en haut. . °
D'ailleurs la région iliaque droite est beaucoup plus douloureuse à la palpation -bimanuelle. Néanmoins, on ne trouve aucun -empätement au dessus de l’arcade de Fallope, il n’existe pas à ce niveau de point douloureux nettement circonscrit. La douleur est diffuse sans localisation.
La malade ayant eu ses règles deux jours après son entrée, on à pu assister à ces crises douloureuses qui ne présentent rien de caractéristique : simples douleurs plus vives à droite qu’à gauche avec irriadiations lombaires sans ballonnement du ventre, sans nausées, ni vomissements, constipation légère cédant aux purgatifs.
Depuis son entrée, la malade perd constamment du sang en petite quantité et aux pertes rouges se mêlent des pertes jaunâtres légèrement fétides. La miction est toujours douloureuse. La fièvre est légère (3708) et l’état général asssez bon. =
Diagnostic. — Double pyosalpinx ancien avec adhérences probables à l'intestin et en particulier à droite avec l’appendice probablement touché. C'est là d’ailleurs ce qui décide l’opérateur à choisir la voie abdominale.
Opération. — Incision de six centimètres. Des deux côtés les annexes sont repliées derrière le ligament large. Des adhérences étroites les relient aux anses intestinales, À gauche, VS iliaque est fusionnée avec la trompe gauche. On dissèque avec soin ces adhérences et on touche la surface intestinale au thermo-cautère. Les annexes gauches sont alors isolées, décortiquées en quelque sorte, et on fait une ligature en chaîne sur le ligament large qui est épaissi et œdémateux.
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A droite, on détruit les adhérences molles et on tombe alors sur un magma au sein duquel est l’appendice en situation pelviene. Ilest replié en double anse sigmoïde et adhère par son extrémité inférieure et surtout par sa partie moyenne à l'extrémité externe de la trompe droite qui est elle-même très épaissie, Cet appendice qui semble petit, dur au toucher est décortiqué par la dissection de son mésentére.
On le resèque à sa base, on invagine le moignon dans le cæcum et on suture par dessus un pli du cæcum avec une série de sutures de Lambert à la soie fine.
On pose une ligature en chaîne sur le ligament large droit fortement infiltré lui aussi et on enlève les annexes droites.
On draine le Douglas avec une mêche de gaze iodoforméé et on referme.
Guérison complète.
Examen des pièces. — a. Les trompes présentent des lésions de salpingite parenchymateuse (ancien pyo-salpinx).
b: L’appendice est contourné sur lui même comme un doigt en flexion il est court et mesure deux centimètres de longueur totale. Il est dur à la palpation et présente à l'union de son tiers inférieur et de son tiers moyen un point très dur et qui semble rétréci. C’est là le point d’adhérence principale avec la trompe. A la coupe, il est lardarcè. Sa lumière est très diminuée surtout au niveau du point rétréci où elle n’excède pas un à deux millimètres.
Sa cavité est vide.
Pour le résultat de l’examen histologique nous renvoyons à la page (42) où ia lésion a été prise comme type de description.
