OBSERVATION VII

Annexite double et appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l’appendice. — Guérison.

(DELAGÉNIÈRE, du Mans, (Congrés de Chirurgie, 97).

Pf...., Françoise, âgée de 33 ans, a une première couche à 24 ans, qui lui laisse des douleurs dans le bas-ventre, au moment des règles. Elle est en outre très constipée depuis cette époque. Elle a de nouveau trois enfants, et se plaint de plus en plus avec chaque nouvelle grossesse. Depuis six mois, les règles deviennent abondantes, elles durent huit jours chaque fois et reviennent toutes les trois semaines. L'état général est médiocre, la malade vit pour ainsi dire au lit. Rien au cœuret aux poumons, urines normales.

Au toucher, le col est gros, entr'ouvert, fongueux, le fond de l'utérus est senti dans le cul-de-sac postérieur. Le palper est douloureux surtout à droite où 6n ne sent aucune tumeur, et les annexes paraissent normales. Le périnée est déchiré.

Le 5 janvier 1897, curettage, amputation du col, périnéorrhaphie et Alexander.

Après cette intervention, la malade est réglée tous les 24 à 95 jours, mais souffre toujours à droite. Les douleurs deviennent plus vives au moment des règles. il existe des points douloureux à droite, entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure. Au toucher les annexes sont douloureuses et augmentées de volume. Le palper révèle que ce point dou-

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loureux accusé par la malade, occupe précisément le siège de l’appendice. La constipation opiniâtre fait encore pencher pour l’appendicite. :

Opération (le 14 mai 97), (Résumé). — Incision abdominale médiane. Le fond de l’utérus est en bonne situation. Les annexes présentent quelques adhérences lamelleuses de chaque côté, elles sont isolées et excisées. L’appendice est pris dans quelques adhérences plus solides, il est isolé et réséqué,

Le ventre est réfermé. La malade guérit et ne souffre plus.

Examen des pièces (D' Pilliet). — 10 Appendice. — Les coupes montrent de dedans en dehors, les glandes en tubes raccourcies et isolées les unes des autres par une infiltration conjonctive considérable. Au dessous, se trouvent des follicules dont le pourtour se confond avec cette zone d'infiltration. Ils sont gros, tuméfiés, souvent disposés sur deux et trois.

- rangs, remplaçant par conséquent le chorion. Quelques-uns sont ouverts

à la surface de l'intestin et en train de se vider. Le chorion contient déjà une grande quantité d’amas de cellules adipeuses. Le muscle est intactet peu lésé. 45

Appendicite folliculaire au début.

90 Annexes. — Salpiugo-ovarite double, catarrhale interstitielle, et parenchymateuse.

OBsERvVATION VIII.

Annexite double et appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l’appendice.

(DeLacénièRE, du Mans. Congrès de chirurgie 97).

T... August. âgée de 27 ans, n’est réglée que depuis l'âge de 21 ans. Elle n’a pas eu d'enfants, ni fait de fausses couches. Elle commence à souffrir du ventre il y a cinq ans. Les règles deviennent douloureuses et durent 8 à 10 jours. Dans l'intervalle des règles, la malade retrouve d’abord la santé, mais bientôt ses douleurs deviennent continues et semblent se localiser dans le côté droit depuis deux ans. En même temps, la malade est prise de constipation et les digestions deviennent difficiles. Il y a quatre mois, elle est prise d'une poussée de pelvi péritonite qui donne lieu à la formation d’un abcès intra-abdominal qui s’'évacue dans l'intestin. Après cet accident, la malade s’amaigrit, et bientôt elle est prise d’élancements dans le bas-ventre. La douleur se localise à droite. La fièvre est constante, la malade se cachectise et arrive dans un état déplorable à la maison de santé dans les premiers jours de juillet 1896.

A ce moment la température vespérale atteint 39 à 400 chaque soir. Elle présente une tuméfaction qui remplit complètement le bassin et ne présente pas de fluctuation. Deux jours après son entrée, elle évacue du pus dans ses selles, ce qui amène une détente. On lui conseille alors de rester

chez elle et de se soigner par le repos, les injections vaginales et les grands lavages de l'intestin pendant six mois.

Elle revient en septembre 1896, légèrement améliorée mais présentant les mêmes symptômes locaux, masse dure occupant tout le bassin, pus dans les selles, température vespérale moins élevée (380.)

Opération. — 24 septembre 96. (Résumé). Incision abdominale médiane. — On tombe sur une masse épiploïque adhérente à la paroi et aux organes pelviens. — On la détache et la résèque. On libère ensuite les anses intestinales qui sont fusionnées et adhérentes aux organes pelviens. Plusieurs cavités purulentes sont ouvertes et nettoyées. L’une d'elles, située derrière la masse formée par les annexes malades, s'étend jusque dans la fosse iliaque droite, elle est tapissée d’une pseudo-membrane . épaisse et communique avec le rectum qui présente une ouverture de 2 centimètres de longueur. Dans le haut du foyer, l’'appendice est trouvé adhérent à la pseudo-membrane sur laquelle il fait un léger relief. On avive la fistule rectale, on dédouble les parois rectales, et or la ferme par trois rangs de suture. On résèque l’appendice après l'avoir libéré de ses adhérences.

On cherche ensuite à isoler les annexes et l’utérus qui ne forment qu’un bloc au milieu d’adhérences épaisses et résistantes. On les isole en arrière, on les soulève pour rendre visibles les ligaments larges. On ouvre ensuite et successivement le cul-de-sac antérieur et le cul-de-sac postérieur, on resèque alors les deux masses latérales des annexes, l'utérus est libéré endeux coups de ciseaux et enlevé. Dans l'impossibilité où on se trouve de reconstituer le plancher pelvien, on draine par le vagin et on referme le ventre après avoir placé un tube à l’extrémité inférieure de la plaie.

Examen histologique de l'appendice (Dr Pilliet). — Conclusion. L’appendice est scléreux, oblitéré à la coupe. Il s’agit d’une appendiate scléreuse ancienne avec oblitération due à la fusion des follicules clos et non à un bouchon stercoral. (Voir page 44.)

OBSERVATION IX (/nédite)

Annexile double et appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l'appendice.

(Düe à l’obligeance de M. le Dr Quénu et de M. BAUDET interne du service.)

R... L..., 19 ans, réglée à 14 ans régulièrement, fait une grossesse normale sans accidents à 17 ans. Cependant, depuis son accouchement, la malade racunte qu’elle a commencé à souffrir dans le ventre. Ces douleurs siégent des deux côtés (peut-être plus vives à gauche) avec irradiations lombaires. Cette sensibilité abdominale s'accompagne d’une leucorrhée profuse (sans troubles vésicaux).

Depuis le mois de mars 4897, les douleurs sont plus violentes dans la

région inguinale droite avec irradiations dans la cuisse droite. Ces douleurs sont exaspérées par la marche et approche des règles qui sont restées régulières. Ces crises sont devenues de plus en plus douloureuses, ellés s’accompagnent de nausées et précèdent toujours les règles. Dans les derniers jours, les crises sont continuelles, Dans l'intervalle. des règles, les troubles dyspeptiques sont exagérés et la constipation opiniâtre.

Au palper, il n'existe aucune tumeur ni empâtement dans la fosse iliaque, on ne trouve pas de point de Mac Burney.

Au toucher vaginal, l'utérus est trouvé rétrofléchi légèrement ; à droite et à gauche on trouve des lésions qui semblent plus grosses à droite et prolabées à gauche.

En présence de cette douleur persistante à droite et de l’évolution des derniers accidents, on pense à des adhérences à droite du côté de l’appendice et on choisit la voie abdominale.

Laparotomie (8 novembre 97). — A gauche, la trompe adhère intimement à l’iliaque et à-l’épiploon, il v a fusion de la trompe et de l’ovaire qui contient un petit abcès qui se rompt sans souiiler le péritoine. L’épi-

‘ ploon est libéré et réséqué, les annexes enlevées. A droite, il existe des

adhérences avec la paroi antérieure de l’abdomen avec la portion terminale de l'intestin et avec l’appendice. Ce dernier en situation pelvienne est d’aspect à peu près normal et simplemeni vascularisé ; il est muni d’un long méso et est adhérent à la trompe au niveau de son extrémité libre sur une étendue de 2 à 3 centimètres (figure l). En ce point l’adhésion est intime et l’on ne peut songer à le libérer de la trompe.

On résèque et les annexes droites et l’appendice en faisant une collerette. On rabat la collerette sur le môignon en l’encapuchonnant et on suture cet appendice dans l’intérieur de la paroi cæcale.

Les adñhérences à la paroi abdominale sont rompues et cautérisées an thermo. — Guérison.

Examen des pièces (dû à l’obligeance de M. Latteux).

a. — Appendice. — L’appendice est dur à la palpation, surtout au niveau du point adhérent à la trompe où il existe un petit noyau induré.

A la coupe, qui est lardacée, on trouve la cavité vide et la lumière très rétrécie au niveau du point adhérent.

Sur une coupe perpendiculaire à la surface interne de l’organe, coupe faite au niveau du point rétréci, on voit de dedans en dehors les points suivants :

L’épithelium intestinal est presque intact.

Les glandes ont partiellement disparu devant l’envahissement du tissu lymphoïde qui est considérable. Dans les glandes qui persistent, l’épithelium est en partie détaché.

La couche conjonctive sous-glandulaire est sclérosée, le tissu conjonctif est très dense, les vaisseaux sont épaissis.