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‘La couche conjonctive intermusculaire est considérablement hypertrophiée.

La séreuse est très épaissie, elle forme à l'organe une sorte de saine fibreuse contenant des vaisseaux à parois épaisses sclérosées.

Le tissu qui sépare la trompe est presque normal, il contient à peine quelques cellules embryonnaires.

b. — Trompe. — Pyo-salpinx, — Disparition de lépithelium cylindrique. — Soudure des villosités. — Régression générale du tissu.

Il n’existe aucune communication entre les deux organes.

OBSERVATION X (/nédite)

Annexite double et appendicile scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. Résection de l'appendice. — Guérison. |

(Düe à l’obligeance de M. le professeur TeDENas de Montpellier)

Nathalie G..., 24 ans, réglée à 18 ans régulièrement, Blennorrhagie à 20 ans avec poussée de pelvi péritonite. Annexite double consécutive, douleurs abdominales bilatérales, règles douloureuses durant 40 à 12. jours, leucorrhée abondante.

Peu à peu, les douleurs deviennent plus intenses à droite au niveau de la fosseiliaque, apparition de coliques intestinales. dans l'intervalle des rêgles, ballonnement du ventre, troubles digestifs, constipation.

Examen. — Utérus en rétroflexion adhérente, douloureux à la moindre pression, masses annexielles bilatérales adhérentes à l’utérus.

Au palper abdominal : région cæcale douloureuse, dilatation du cæcum, pas de point net de Mac Burney, pas d’empâtement.

Néanmoins le diagnostic posé fut annexite double et appendice probablement touché. :

Laparotomie. — Annexite bilatérale adhérente, ovaires scléro-kystiques» ablation.

A droite, adhérence intime de l’appendice qui est très attiréen bas eten dedans (situation pelvienne). La fusion est intime avec la moitié externe de la trompe. On résèque l'appendice.

L'appendice est dur scléreux et complètement oblitéré.

Guérison complète.

OBsERVATION XI (/nédite)

Salpingo-ovarile droite et appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castrahon unilatérale. — Résection de l'appendice.

(Due à l’obligeance de M. Je Dr MAucLaIRE et de M. CorrEr, int. du service.) R... Léonie, âgé de 22 ans, entrée le 18 janvier 1898, à l'hopital

St-Antoine dans le service du docteur Monod, alors suppléé par ie docteur Mauclaire.

La malade, qui se plaint de souffrir dans le ventre, a été réglée à 13 ans. Mais jusqu’à 19 ans, les règles ne sont apparues que trois fois. La santé a toujours été bonne. Elle n’a jamais eu ni troubles intestinaux ni coliques appendiculaires. Elle a fait une fausse couche de trois mois il y a cinq mois. Depuis elle souffre dans le ventre. Les douleurs ont débuté à gauche d'abord et au moment des règles qui sont régulières mais douloureuses et abondantes la malade a des pertes blanches profuses. Peu après les. douleurs se sont localisées à droite et sont devenues persistantes. Le maximum des symptômes est de ce côté.

A l'examen on trouve les faits suivants :

Utérus normal, col entr’ouvert.

Dans le cul-de-sac droit, il existe une masse grosse comme un œuf, irrégulière, douloureuse à la pression, séparée de l'utérus par un sillon. En prenant cette masse entre les doigts vaginaux et la main abdominale, on distingue un gargouillement qui fait penser à l’existence d’adhérences intestinales. On ne perçoit rien par la simple palpation abdominale dans la fosse iliaque. Ù

Les autres culs-de-sac sont à peu près libres.

Diagnostic. — Ovaro-salpingite droite avec adhérences intestinales, probables de ce côté,

Laparotomie.— Le ventre ouvert, on trouve à droite une masse sal. pingienne entourée de nombreuses adhérences. En faisant la décortication on reconnaît qu’à la partie supérieure de la masse, adhère solidement l’extrémité de l’appendice qui ést en situation basse. Celui-ci est gros et trés induré.

On sépare l’appendice de Ja trompe. On pédiculise les annexes et on sectionne le pédicule au thermo-cautère.

On reprend ensuite l’appendice qui semble présenter des lésions suffisantes pour en indiquer la résection. Résection de l’appendice. Enfouissement du moignon dans la paroi cærale,

Les annexes gauches seulement adhérentes sont juëres suffisamment’ indemnes pour être laissées en place.

Suture de la paroi à deux étages, sans drainage.

Guérison complète.

Examen de l’appendice (dû à lobligeance de mon collègue et ami M. Castaigne. :

Examen macroscopique : lumière centrale considérablement réduite et épaisissement notable de la paroi.

Examen microscopique : a. Epithelium intact ;

b. Glandes absolument saines ;

ce. Follicules clos : sur es coupes, zones d'infiltration embryonnai re autour de très peu de follicules.

RE DM

d. Sous-muqueuse très épaissie, constituée par du tissu conjonctif adulte avec peu ou pas de cellules jeunes.

e. Tissu musculaire dissocié par du tissu fibreux partant de la sous-muqueuse et se continuant avec la couche sous-péritonéale.

f. Couche sous-péritonéale : extrêmement épaissie et constituée par du tissu fibreux, mais contenant en certains points des vaisseaux très dila-

tés et gorgés de sang, autour desquels il y a quelques zônes d'infiltration embryonnaire.

OBSERVATION XII (Znédite)

. Anneæite droite (Hydro-salpinx). Petites lésions à gauche. Appendieite!

Laparotomie. Castration unilatérale. Résection de l'appendice. Guëé. rison.

(Düe à l'obligeance de M. le Dr Turrier et de M. DusaRIER, int. du service).

R..., Marie, 20 ans, réglée à 45 ans, régulièrement. A 18 ans suspension de règles pendant 8 mois. Dans l'intervalle pertes blanches, abondantes:

Leucorrhée accompagnée de douleurs abdominales bilatérales plus marquées à droite, avec irradiations vers la cuisse. Ces douleurs ne tardent pas à prédominer nettement à droite et prennent toute leur intensité à l’époque où devraient apparaître les règles. Au bout de 8 mois, réapparition des règles qui sont toujours accompagnées de douleurs à A Néanmoins les douleurs droites deviennent constantes et sont à la fois prémenstruelles et intermenstruelles. Il y a une seconde suppression de règles pendant 4 mois. Dans l’intervalle les pertes blanches se suppriment presque totalement. Les douleurs réapparaissent plus intenses toujours à. droite jusqu’au jour où la malade revoit ses époques.

Ni grossesse ni fausse couche avouée, pas de troubles vésicaux nets.

Etat actuel. — Etat général assez bon, digestions pénibles. Constipation légère.

A l’examen de l’abdomen on ne note rien d’anormal à gauche.

Sur la ligne médiane, on sent le globe utérin assez facilement. À droite on a la sensation d’un plastron douloureux occupant tout le côté droit, du bord utérin à la paroi latérale de l’excavation pelvienne, et descendant en bas jusqu’au ligament de Fallope.

Ce plastron ne présente aucune fluctuation et on ne Do arriver à sentir aucune tumeur soit iliaque, soit faisant corps avec l’utérus. On détermine au niveau du point de Mac Burney une douleur assez vive.

Au toucher vaginal, on trouve un utérus en avant, immobile et douloureux. Le cul-de-sac postérieur est libre. Le cul-de-sac gauche est souple quoique sensible et on ne peut apprécier aucune lésion nette. A droite, on sent une masse dure faisant corps avec l’utérus eton la mobilise difficilement. Cette tumeur ne peut être délimitée quant à la partie supérieure

qui semble se prolonger vers la fosse iliaque. La fluctuation n’est pas

perçue. 3 Diagnostic. — Annexite droite et appendice probablement touché. Laparotomie. — Des adhérences épiploïques sont d’abord libérées.

On résèque l’épiploon. Des adhérences intestinales avec l’utérus et qui se prolongent dans la fosse iliaque sont détachées difficilement surtout à droite et en arrière. On isole alors les annexes droites avec peine et on tombe sur un plan de clivage qui permet d'isoler et d'enlever une tumeur kystique du volume d’une mandarine (hydro-salpinx}). L'ovaire est gros et kystique. Le tout est pediculisé et enlevé. Néanmoins ces annexes adhérent à un corps étranger bas placé collé à la paroi et qu’on suppose être l’appendice. Il est abandonné momentanément. à

À gauche la trompe est épaissie non oblitérée adhérente dans le Douglas. L’ovaire est sain. On libère ces organes de leurs adhérences et on les abandonne.

On revient ensuite sur l’appendice et on fait une seconde incision latérale. Au devant du cæcum et en bas, on tombe sur un abcès fongueux, sans pus, ce qui explique la superficialité des lésions constatées cliniquement. L’appendice très adhérent est isolé et réséqué à la base. — Guérison. ‘

Examen des pièces. — a. Trompe droite dilatée. Salpingite séreuse

. (hydro-salpinx).

‘ b. Ovaire scléro-kystique.

c. Appendice très volumineux coudé sans corps étranger. Il contient du pus qui sort par l’extrémité sectionnée.

OBsERVATION XIII (Personnelle)

Annexite double et appendicite scléreuse. Laparotomie. Ablation des annexes droites. Résection et ignipuncture de l'ovaire gauche. Résection de l’appendice. Guérison.

B... Augustine, âgée de 83 ans, réglée à 12 ans, très régulièrement, n’a jamais souffert du ventre jusqu’à l’âge de 26 ans. — À ce moment et à la suite d’un accouchement gémellaire la malade ressent quelques douleurs abdominales qui ne durent pas. Les règles deviennent légèrement douloureuses, dans l'intervalle, on note quelques pertes blanches. A 29 et à 30 ans: deux fausses couches.

Mais la malade souffre surtout depuis le mois de novembre 1893. A ce moment, apparaissent des douleurs abdominales généralisées violentes et des metrorrhagies qui se prolongent jusqu’au 5 janvier.Depuis cette époque, le repos et les injections chaudes ont un peu calmé les douleurs et arrêté les pertes de sang. Réapparition des douleurs dans la région iliaque droite avec recrudescence au moment des règles. Peu à peu les crises doulou-

: reuses. apparaissent même dans l'intervalle des règles. L'état général devient mauvais, la malade est très anémiée, et très amaigrie.

L'appétit est médiocre, les digestions pénibles, elle souffre fréquemment de violentes coliqués, elle est constipée mais la constipation reinonte d’après

-elle à son accouchement gémellaire. Cette constipation est souvent entre-

: coupée de diarrhée. Chaque soir. la malade a un peu de fièvre (T — 38°).

Examen. — La palpation du bas ventre révèle des douleurs des deux côtés, surtout intenses à droite.

Le toucher vaginal montre un utérus assez gros en antéversion, peu

mobile.

Le cul de sac gauche est libre, on trouve les annexes de ce côté, prolabées en arrière de l'utérus ; l'ovaire est volumineux et très douloureux. Le cul-de-sac droit est occupé en partie par une tumeur prolongée en arrière et accolée à la face postérieure de l’utérus dont elle est séparée par un étroit sillon. Cette tumeur dure se prolonge dans la fosse iliaque droite et paraît adhérente à l’utérus et à une partie de la fosse iliaque.

Diagnostic. — On pense qu'il s’agit là de produits inflammatoires entre les annexes et l’appendice ilee-cæcal et on conclut à une double lésion

des annexes surtout à droite avec appendicite.

Laparatomie (4 mars 93 Hop. Broca). — La malade est placée dans la

“position déclive extemporanée de Trendelenburg. On tombe sur des adhérences intestinales et épiploïques. On détache avec snin ces adhérences, qui permettent d'arriver sur les annexes droites très volumineuses et fixées

‘à un exsudat au milieu duquel est l’appendice. — Les annexes droites haut situées sont difficilement décortiquées, puis pédiculisées et enlevées.

‘ À gauche, on trouve un très gros ovaire : on en résèque une partie, on ignipuncture le reste et on laisse la trompe qui, quoique épaissie, est perméable.

L’appendice iléo-cæcal, normalement placé, est isolé de la gangue d’adhérences qui lentoure, Il est dur à la palpation comme sclérosé. On le résèque à la base et on invagine le moignon dans son repli cæcal,.

On ferme le ventre sans drainage. — Guérison.

Examen des pièces. — a. Annexes droites: la trompe est oblitérée, ses parois sont épaisses et très dilatées vers l’extrémité. Elle contient une certaine quantité de pus rougeâtre.

L’ovaire contient de petits abcès remplis de pus (le volume du tout ; trompe et ovaire, est égal au volume d’un œuf).

b. — Appendice lardacé à la coupe. Sa lumière est très rétrécie et égale à peine un millimètre. La sclérose est visible à l’œil nu. La cavité contient une quantité infime de sérosité tant la place est restreinte.

(L'examen histologique n’a pas été pratiqué).

Examen bactériologique. — Sérosité appendiculaire : Coli-bacille. —

* Pus salpingien : cultures stériles.

OBSERvVATION XIV. (/nédite)

Annexite double. — Appendicite scléreuse. — Laparotomie. — Castration double. — Résection de l'aypendice. — Guérison.

(duè à l’obligeance de M. Je professeur TÉpexas de Montpellier).

Anna P... 29 ans, règles régulières de 15 à 24ans. À 24 ans, deux mois après son mariage, douleurs abdomino-pelviennes, règles douloureuses durant 8 jours au lieu de 3 ou 4. Leucorrhée abondante. À 97 ans, attaque de pelvipéritonite qui oblige la malade à s’aliter un mois avec verte douloureux, ballonné, vomissements. Il reste à la malade, en plus des douleurs pelviennes une douleur haute dans la fosse iliaque droite, douleur constante avec constipation tenace et des coliques intestinales fréquentes avec gros borborygmes. Ces crises ont lieu dans l'intervalle des règles et

alternent avec des coliques salpingiennes.

3 mai 94: mauvais état général, amaigrissement, päleur, anorexie, di-

gestions pénibles.

A l'examen : utérus en rétroversion adhérente. Annexes gauches formant une masse dure, noduleuse, adhérente au bord gauche de l'utérus. Annexes droites plus haut placées très sensibles avec CHA ee se prolongeant jusqu’au cæcum distendu.

Diagnostic. — Annexite double et appendicite.

Lapararomie. — Annexes gauches faciles à décoller, anñexite noduleuse adhésive (ablation). Du côté droit, la trompe forme un kyste puruleni du volume d'un œuf de poule. A la partie externe de ce pyo-salpinx adhère l'appendice englobé dans des adhérences épaisses qui se prolongent jusqu'à son origine sur le Cæcum. Résection de l’appendice à sa base. Décortication du paquet annexiel, on pédiculise sur la corne utérine et on sectionne. Suture au catgut des lèvres de la brèche péritonéale. Suture de la paroi sans drainage. Guérison complète {malade revue).

Examen de l'appendice. — Sa moitié inférieure très adhérente est dure et oblitérée. Sa moitié supérieure est distendue par de la sérosité.