OBSERVATION XXV

Appendicite et annexile droite plastique. Résection de l’appendice. Ablation des annexes droites. Guérison.

M. Srrarz. Soc. gynécol, Hollandaise 97. (in Mémoire de Treub, loc. cit.

Üne femme, âgé de 36 ans, mariée et qui à eu un enfant, se plaint depuis longtemps de douleurs dans le côté droit du bas-ventre. Depuis quelques semaines, la douleur a augmenté et il s’est formé une tuméfaction dans la région inguinale droite. La malade éprouve des nausées sans vomissements. A l'examen, l'utérus gros fut: trouvé dans l’anteflexion normale. On ne constate aucune lésion du côté des annexes gauches. Du côté droit de l'utérus, se trouvait une grande tumeur dure adhérente et quelque peu douloureuse à la pression. Par le toucher rectal, on peut constater que c'était une infiltration paramétritique allant jusqu’à la paroi pelvienne. L’ovaire ne pouvait pas être senti isolement.

La malade se plaignait de crampes intolérables et de symptômes pelviens récents : règles douloureuses, irrégulières, utérus douloureux au niveau du bord droit, on lui propose une Japarotomie exploratrice. Elle ne s’y décide que sept semaines plus terd. Mais alors l'examen révèle un changement considérable dans l’état des choses.

L'infiltration paramétritique, accolée à la paroi pelvienne, a disparu com-

plétement et l’on peut se convaincre maintenant de l’existence d’une tumeur dure, douloureuse, non mobile, de la grosseur du poing, située plus haut dans la région ovarienne. La limite supérieure en est peu nette et la tumeur se perd vers le haut dans les anses intestinales. Les annexes droites sont sensibles et légèrement augmentées de volume.

Opération. — Par la laparotomie, il fut enlevé une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie qui présentait des adhérences multiples aux intestins, adhérences se laissant déchirer sans hémorrhagie. La tumeur était formée par lappendice vermiforme, représentant un kyste d’à peu près 4 centimètres de largeur et remph d’un liquide séreux trouble.

L'ovaire et la trompe, tous deux gonflés, adhéraient à l’appendice et furent enlevés en même temps.

Guérison sans encombre.

OBSERVATION XXV (bis).

Appendicite suppurée et perforée, compliquée d’une annexile secondaire. Laparotomie. — Résection de l'appendice. — Castration unilatérale. (D° Quénu. Journal des Praticiens), (9 avril 1898, p. 226).

Mme V..., âgée de 25 ans, entre le7 janvier à l’hôpital Cochin pour une appendicite chronique de nature suspecte : sa mère en effet est morte phtisique et un de ses frères à une tumeur blanche ; elle même parait assez chétive, mais ne tousse pas et n’a aucun passé thoracique.

A l’âge de 21 ans, attaque d’appendicite aiguë, soit il y a quatre ans >; il y a deux ans, nouvelle crise terminée par l’issue du pus dans les selles. En novembre dernier, violentes douleurs dans le côté droit du ventre, apaisées le 15 décembre par l'évacuation du pus par le rectum. Depuis, douleurs moins intenses, mais nécessitant un repos au lit.

Dans la région cæcale, on sent une induration profonde dont l'extrémité supérieure effleure la ligne ilio-ombilicale; l’utérus est avaissé et très mobile et le cul-de-sac latéral druit est rempli par une masse indurée, douloureuse, continue avec l’induration iliaque ; aucune grossesse, ni fausse couche, menstruation régulière ; quelques pertes en blanc la pre mière année de son mariage, pour lesquelles on l’a soignée durant un mois, mais postérieurement à sa première crise d’appendicite,

L'évolution des accidents aulorisait à penser que la masse pelvienne était secondaire et peut-être le résultat de lappendicite. Les constatations faites au cours de l’opération sont venues confirmer cette manière de voir.

Laparotomie médiane le 27 janvier 1898. Dans la fosse illaque droite, on trouve un foyer auquel adhèrent des anses intestinales, l’épiploon et l’appendice ; une des anses d’intestin grêle est perforée, et nécessite une suture assez étendue, l’appendice est perforé et cette perforation s’ouvre dans le foyer qui est déjà assez ancien. Après le détachement et la résec-

tion de l’épiploon, le détachement des anses adhérentes et la suture de l'anse ulcérée et perforée, on résèque l’appendice.

Dans le petit bassin, lésions de salpingite sèche double, plus prononcées à-droite ; à gauche, ovaire scléro-kystique et quelques adhérences. Dans le cul-de-sac de Douglas, foyer ouvert dans le rectum ; nettoyage du foyer et suture de la perforation rectale, mais étant donnée la friabilité des parois rectales, n'étant pas sûr du plan de suture, on extirpe l'utérus par section médiane, afin de pouvoir appliquer contre la face antérieure du rectum un tamponnement de gaze iodoformée sortant par le vagin ; draînage hypogastrique et iliaque. Durée : 2 heures et demie.

Les jours qui suivent, suintement abondant par les drains (streptocoques dans la sérosité louche examinée chaque jour). Le 3 mars, la malade ne souffre que d’une eschare en voie de guérison d’ailleurs.

OBSERVATION XX VI Appendicite suppurée et :Pyosalpinx droit. Résectton de l'appendice.

Ablation des annexes droites. Guérison.

(SkENE. Brooklyn méd. Journ. 1895)

W..., 31ans, 4 grossesses normales. Il y a deux ans, apparition d’une douleur brusque à droite. dans la fosse iliaque, avec fièvre et constipation. Mauvais état général consécutif, troubles dyspeptiques, crises successives dans l'intervalle des règles. Depuis six mois, les règles sont devenues douloureuses prolongées. La leucorrhée est intense, la malade accuse une douleur droite, constante pendant les règles et dans l’intervalle.

Elle consulte en novembre 1894, le toucher vaginal montre une région appendiculaire sensible empâtèe et du coté du vagin, un utérus en rétroflexion très douloureux et à droite une trompe énorme fixée à l’utérus, semblant se confondre avec l’empätement iliaque. À gauche annexes normales.

Apparition de deux nouvelles crises douloureuses à droite.

- Diagnostic. — Appendicite et pyosalpinx droit.

Opération. — Incision latérale. Résection de l’appendice contenant du pus et deux boulettes stercorales, très adhérent à la trompe droite suppurèe qui est liée.

Des cultures ensemencées avec le pus appendiculaire donnèrent des cultures typiques de bactérium coli, associé au streptocoque, et le pus de la trompe donna aussi bacterium coli et streptocoque.

O3sERvATION XX VII . Appendicite suppurée et pyosalpinx droit. Intégrité des annexes gauches. — Résection de l’appendice et des annexes droites. (BazpwiN, — Brooklyn Médic, journal. 91)

: -E... 86 ans, mariée à {4 ans, 2 grossesses, une fausse couche, sans acci-

dents. En juillet, première crise douloureuse à droite suivie de l’appari- »

tion d’une tumeur dans la fosse iliaque droite. Successions de crises appendiculaires, puis apparition de troubles de Ja menstruation avec leucorrhe. Coliques salpingiennes et évacuation de pus par l'utérus sous forme de décharges, puis rupture d’une poche purulente qui s’évacue par le rectum.

Au toucher, masse iliaque étendue et masse vaginale fluctuante très adhérente à l'utérus. Les annexes gauches étaient saines.

Diagnostic. — Appendicite compliquée de pyosalpinx.

Laparotomie — L'appendice est trouvé perforé au milieu d’une poche de pus dont les parois ne sont pas autre que la trompe droite dilatée et sup= purée, le tout très adhérent à l'intestin.

L'examen bactériologique de pus donna des cultures pures de bactérium-coli.

OrsERvATION XX VIII

Appendicite suppurée adhérente à un pyosalpinæ droit. — Intégrité des annexes gauches. — Laparotomie. Ablation des annexes droites. Résection de l'appendice. — Guérison.

{in Thèse Besson, Montpellier.)

C... S,.. 25 ans bien constituée, est réglée à 14 ans, et l’est régulièrement jusqu’à 22 ans. À cette époque, la menstruation devient douloureuse, plus abondante avec lencorrnée. I1 y a 10 mois, la malade présente une crise péritonéale brusque. Les douleurs violentes siègent d'emblée assez haut dans le flanc droit et sont médiocres dans la région guache, la constipation est excessive. La guérison a lieu après une débâcle, mais il reste après huit à dix jours une induration siégeant à quatre ou cinq travers de doigts aue dessus de l’arcade crurale droite.

Trois mois après : nouvelle atteinte identique mais moins violente. Quand la malade consulte M. le professeur Tédenss, elle est pâle amaigrie, Cons tipée aussi de temps en temps avec debacles. Les règles durent huit dix et douze jours, la leucorrhée est médiocre.

La palpation abdominale permet de constater une plaque d’induration arrondie circulaire (7 à 8 c.) placée sur la ligne allant de lombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure droite, cette plaque est tres sensible à la pression, le cæcum est distendu par les gaz. ÿ

Le toucher vaginal permet de constater que l’utèrus est en position normale, douloureux à la pression et au niveau du bord droit. Le col est entrouvert sans déchirure. Les culs-de-sac, latéral gauche, postérieur et antérieur sont libres et sains. Les annexes gauches sont libres et saines.

A droite, la trompe paraît saine dans ses deux tiers internes, mais distendue avec la forme et les dimensions d’un œuf dans ses deux tiers exter-

nes. Cette partie est haut placée ; elle est perceptible à la partie supérieure de la fosse iliaque droite, paraît se rattacher au plastron inflammatoire et adhére à l'utérus qui reste douloureux.

On croit à une appendicite, ayant déjà donné lieu à deux rechutes, et on se base sur la situation élevée du plastron inflammatoire ainsi que sur l’in« grité des annexes gauches.

En présence de deux rechutes d’appendicite on propose la laparotomie,

Opération. — Incision latérale au niveau du placard adhérent. On, tombe sur des adhérences nombreuses difficiles à détacher. On y parvient et on voit apparaître l’appendice iléo-cœæcal qui a les dimensions du petit doigt ; il est distendu en ampoule, entouré de fausses membranes grisâtres et épaisses qui le rattachent à la trompe, laquelle contient une collection purulente du volume d’un œuf de poule dans son extrémité externe. L’ovaire est congestionné mais sain. La décortication est pénible, on lie l’ap= pendice à sa base, on pédiculise la trompe. On cautérise le moignon au there mo-cautere. Drainage de Mickuliez. Guérison complète.

Examen des pièces. — La trompe dans son tiers externe et l’appendice vers sa pointe contiennent du pus, ces deux collections sont reliées par d’étroites adhérences. Dans le pus appendiculaire, on retrouve deux petits calculs stercoraux.