JLes scy baies

Dans l'étude anatomo-pathologique de l'appendicite, un fait doit être tout de suite mis en relief, c'est la constatation fréquente, pour ne pas

i^ APPENDICITE ET Pl-RITYPHLITE.

dire constante, de concrétions dures on de corps étrangers dans la cavité de l'appendice enflammé. Fréquence Sur lin total de 760 cas d'appendicite, obtenu

■^ ' ' ■ en réunissant les statistiques et les observations de divers auteurs, R. Fitz, Matterstock, Krafft, Fenwick, Maurin, Roux (de Lausanne), etc., 450 fois la présence de ces corps étrangers est notée dans l'appendice même, ou parfois dans le pus de l'abcès péri-appendiculaire, soit dans 60 pour 100, ou dans prés des deux tiers des cas. Nous verrons tout à l'heure comment on peut expliquer l'absence de concrétions ou de corps étrangers dans les observations où les auteurs ne font pas mention de ce détail important.

Ces corps étrangers sont de plusieurs sortes : tantôt ce sont des corps pointus, comme des épinples ou des arêtes de poisson, capables de perforer par eux-mêmes les parois intestinales ; ce sont les plus rares, et il est inutile d'insister sur leur rôle traumatique accidentels Tantôt ce sont des corps arrondis, dont on peut admettre trois variétés : Variétés de corps graines végétales, pépins, noyaux de fruits, harie rangers. ^^^^^ calculs biliaires ou calculs intestinaux proprement dits, et enfm boulettes fécales durcies ou scybales.

1. Nous nous contenterons de signaler l'observation de Jadelot [Bibliothèque médicale, 1814), où chez un jeune garçon mort de ûéxre typhoïde on trouva « quatre lombrics occupant la cavité amplifiée de l'appendice, où ils étaient comme entassés ». Il n'est nullement démontré ni que les lombrics puissent perforer les parois de l'intestin, ni que leur présence dans l'appendice puisse donner lieu aux symptômes de l'appendicite.

LES LESIONS. . 45

La fréquence comparative de ces diverses variétés de corps étrangers n'est pas la même. La fréquence des scybales l'emporte de beaucoup sur celle de toutes les autres variétés réunies. Toutes les statistiques sont d'accord sur ce point, sauf celle de Femvick.

Ainsi Reg. Fitz sur 152 cas trouve 47 fois pour 100 des scybales, et 12 fois pour 100 des corps étrangers d'autre nature ; Matterstock, sur 69 cas, 57 fois des scybales et 12 fois des corps étrangers; Krafft, sur 40 cas, 56 fois des scybales pour 4 cas de corps étrangers; Maurin, sur 60 cas, 54 fois des scybales et 26 fois des corps étrangers. Seul le relevé de Fenwick donne un rapport inverse, 55 fois des corps étrangers pour 14 cas seulement de boulettes fécales.

On pourrait donc admettre deux variétés d'appendicite : une appendicite, traumatifj lie, la perforation étant due à un traumatisme direct par un corps pointu ; une appendicite stercorale, en réunissant sous ce titre tous les cas où les lésions sont en rapport avec la présence de corps étrangers arrondis, dont la scybale stercorale est le spécimen le plus commun.

Cette distinction entre les corps étrangers et la concrétion fécale n'a en effet d'intérêt qu'au point de vue étiologique; abstraction faite des corj)s pointus qui agissent par simple traumatisme, au point de vue pathogénique, le mode d'action des corps arrondis, qu'il s'agisse de scybales, de noyaux de fruits ou de calculs, est pour nous toujours le même. Il n'en faut pas moins retenir de

se forment dans le caecum.

ces statistiques que la scybale représente dans la grande majorité des cas le vrai corps du délit de l'appendicite. Il importe donc de préciser le mode et le lieu de formation de ces concrétions fécales. 1° Origine des scybales. — Les scybales sont des boulettes de matières fécales plus ou moins durcies, ayant absolument l'aspect, la forme et la grosseur des crottins de lapins; elles ont une couleur brunâtre et une consistance tantôt mollasse quand elles sont fraîches, tantôt dure quand elles sont desséchées et anciennes. Leur analyse chimique donne la même composition que celle des matières contenues dans le gros intestin. Les scybales Oii admet, en général, qu'elles se forment soit

dans le csecum, soit dans la cavité même de l'appendice. Les matières fécales pénétreraient à l'état liquide dans l'appendice et s'y solidifieraient en se desséchant. Cette origine appendiculaire des scybales nous semble absolument contestable. Si ces concrétions se formaient dans l'appendice, elles en prendraient la forme en se moulant sur sa cavité. Elles devraient donc présenter une forme allongée, cylindrique, comme celle du conduit lui-même. Or les scybales, celles du moins qu'on trouve dans les cas d'appendicite, sont parfaitement sphériques. Pour qu'elles prennent cette forme arrondie, il faut que la parcelle de matière fécale qui les constitue ait pu être remuée, roulée, brassée en quelque sorte par les mouvements de l'intestin dans une cavité assez spacieuse. Le cul-de-sac caecal offre seul la disposition nécessaire à ce brassage.

A notre avis, le lieu de formation des scybales est toujours le caecum. Les particules de matières détachées du bol fécal ou déposées dans les anfractuosités, dans les hernies tuniquaires (Cruveilhier) qui se produisent si facilement entre les bandes longitudinales de la couche musculaire, prennent la forme de ces dépressions ; puis détachées de leur nid primitif, elles s'arrondissent, comme des boulettes sous le doigt, dans les mouvements péristaltiques de l'intestin au contact du plan résistant fourni par les contractions de la paroi caecale.

Il est possible d'ailleurs que dans les appendices très longs et à large canal, comme on les rencontre quelquefois, il se forme par le même mécanisme de petites concrétions fécales. Mais, en raison même de la largeur du conduit, elles n'ont alors aucune importance et ne peuvent jouer aucun rôle pathogénique.

2° Mode d'action des concrétions. — Le rôle pathogénique des scybales et des concrétions n'a pas échappé aux différents auteurs qui ont observé les perforations de l'appendice vermiforme. Mais d'une part le rôle qu'ils leur attribuent se borne à celui d'agent de la perforation; de l'autre, ils ne précisent pas comment la concrétion a pu provoquer l'ulcération des parois. Ils se contentent de dire que la perforation appendiculaire est, en général, causée par une concrétion stercorale ou un corps étranger, et ils semblent par suite admettre que les scybales ou les noyaux de fruits déterminent directement le traumatisme des parois à la ma-

Comment se fait ia perforation.

Stagnalion du liquide dans

la cavité de l'appendice.

Gêne

de la circulation

pariétale.

nière d'une épingle ou d'une arête de poisson.

Mais cominent comprendre qu'un corps mou el arrondi comme une scybale puisse agir sur les parois de l'appendice comme un corps pointu ou muni d'angles aigus? Comment expliquer ensuite que la totalité de l'appendice soit d'ordinaire, en pareil cas, gonflée, dilatée, enflammée, épaissie et en voie de gangrène? Comment enfin se fait-il que dans le plus grand nombre des cas la perforation ou les perforations ne siègent nullement au niveau du corps étranger, mais à une assez grande distance et en général au-dessous de lui?

Nous avons déjà fait ces objections à la théorie classique, et c'est pour y répondre qu'en 1882 nous avons proposé l'interprétation suivante des lésions de l'appendicite et du mode d'action des concrétions fécales, interprétation qui s'applique aussi bien aux noyaux de fruits, aux calculs biliaires et aux autres concrétions arrondies qui peuvent venir obstruer le canal appendiculaire.

Le corps étranger, de quelque nature qu'il soit, engagé brusquement dans l'appendice par une contraction intempesti\e du caecum, y pénètre à frottement et s'enclave à la partie supérieure de l'étroit canal. De là deux conséquences : d'une part, oblitération de l'orifice de dégagement de l'appendice dans le caecum ; de l'autre, compression des parois de l'appendice, gêne de la circulation des vaisseaux contenus dans ces parois.

De l'oblitération de l'orifice résultent l'accumulation des produits de sécrétion glandulaire de la muqueuse et la distension de l'appendice ; de la

LES LESIONS.

compression des vaisseaux, la diminution de vitalité de l'organe.

Les microbes qui existent en permanence à la surface de la muqueuse, pullulent et se multiplient dans le liquide stagnant de l'appendice oblitéré comme dans un vase clos. Ces microbes, inoffensifs à l'état normal et impuissants contre des éléments sains, triomphent sans peine de ces éléments privés du liquide sanguin nourricier; ils pullulent de proche en proche, enflammant, détruisant et ulcérant à mesure les parois de l'appendice et par un ou plusieurs points Unissent par les perforer et par faire irruption dans le péritoine ^

Tel est, à notre sens, le mécanisme des perforations appendiculaires, et nous estimons que c'est le seul, en dehors des perforations traumatiques produites par un corps étranger pointu comme une épingle, et des perforations dues à une ulcération spécifique, tuberculeuse, typhoïde ou cancéreuse, comme il en existe quelques exemples.

On objectera que dans un tiers au moins des cas, d'après les statistiques citées plus haut, on ne constate pas la présence ni, du reste, l'absence de tout corps étranger dans l'appendice.

Pour les faits où cette absence n'est pas spécifiée, on peut admettre une omission, les auteurs ayant négligé ce détail. Pour les autres, trois alternatives sont possibles :

Ou le corps étranger à moitié engagé et fixé seu-

Prolifération microbienne.

Cas où l'on ne

trouve pas

de scybales.

1. Talamon. Typhlite aiguë perforante. BulL. Soc. aiiat., mars 1882, et Progrès médical, décembre 1882.

lement à la partie supérieure de l'appendice est retombé dans le cœcum, la tension des parois qui le maintenait en place se relâchant au moment de la perforation ;

Ou bien, au contact des liquides accumulés dans le conduit, la scybale s'est ramollie et transformée en une petite masse demi-fluide, grisâtre ou verdâtre, qu'on note dans certaines observations comme venant sourdre par la perforation à la pression de l'appendice;

Ou bien, enfin, la concrétion fécale est tombée dans le péritoine ou dans l'abcès péri-cœcal, où, pour peu que l'affection se prolonge, elle se dissout et disparaît, mais où on la retrouve parfaitement reconnaissable, quand l'ouverture de la collection purulente n'est pas faite trop tardivement. Sur 9 observations de Roux, de Lausanne, où la présence d'une scybale est constatée à l'ouverture de l'abcès, cinq fois la concrétion était dans la cavité appendiculaire, mais quatre fois on la trouvait dans le pus évacué. Quant à ce déplacement de la scybale, il est attesté par les autopsies qui montrent le corps étranger à demi engagé dans l'ouverture de la perforation, ou complètement sorti et encore en contact avec la paroi externe de l'appendice.

Une autre objection peut être faite, c'est la présence parfois signalée de scybales ou de corps étrangers dans la cavité d'un appendice absolument sain. Le cas le plus remarquable est celui de Lewis : à l'autopsie d'un homme de 88 ans, grand amateur de gibier, qui pendant sa vie n'avait jamais présenté aucun symptôme d'appendicite.

LES LESIONS. 49

on trouva dans l'appendice 122 grains de plomba Mais cette objection est précisément la justification de la théorie que nous soutenons. Les corps étrangers, scybales ou autres, sont incapables par eux-mêmes de provoquer l'inflammation de l'appendice ; tant qu'ils jouent librement dans sa cavité, ils sont inoffensifs. Pas plus dans l'appenidee que dans le csecura, il n'est vraisemblable que le simple contact de boulettes de matières fécales puisse enflammer une muqueuse faite pour être en contact continuel avec ces matières. Pour que l'inflammation se produise, il faut que le corps étranger oblitère le conduit et en comprime les parois.

lO. — Les microbes et leur rôle.

En somme, les scybales ou les concrétions arrondies qu'on trouve dans la cavité appendiculaire ne sauraient être regardées comme des causes directes d'irritation ou de perforation ; ce sont des agents d'obstruction et de compression.

Le mécanisme de la compression est adopté par La scvbaie Porter, mais d'une manière inadmissible; l'auteur n'est qu un agen américain pense que la pression, exercée par le ^°^et™?'°^ corps étranger sur les vaisseaux des parois, amène compression. la gangrène de ces parois; mais, d'après lui, la perforation se fait au niveau de la ligne de démarcation qui sépare les parties saines des parties spliacélées, c'est-à-dire au-dessus de la concrétion.