lierions des» parois de l'appendice

Ce rôle pathogénique des corps étrangers et des microbes permet, à notre avis, d'interpréter non seulement les formes graves de l'appendicite avec

1. Alapi. Les bactéries de la suppuration dans l'intestin. Wiener med. Woch., 1889.

Modalités

du processus

appendiculaire.

gangrène et perforation, mais aussi les formes moins redoutables et les diverses modalités que peut présenter l'affection.

On comprend en effet sans peine que le corps étranger peut être plus ou moins volumineux et le canal appendiculaire plus ou moins étroit. Le degré de constriction exercée sur les vaisseaux des parois variera donc suivant ces deux conditions, et par suite la circulation sanguine pourra être simplement gênée, ralentie, au lieu d"être complètement entravée; d'où des degrés aussi dans les atteintes portées à la vitalité des parois.

D'autre part, le liquide emprisonné dans l'appendice peut être plus ou moins riche en microbes, plus ou moins propre et favorable à leur développement. Sans doute aussi doit-on tenir compte des espèces bactériennes qui peuvent se trouver dans l'appendice au moment de l'obstruction, de leur puissance pathogène et nuisible, de leur degré de virulence.

Enfin le corps étranger peut se déplacer; il peut retomber dans le Ccccum, soit par suite d'une contraction des tuniques musculaires de l'appendice et du gros intestin, soit par ramollissement des couches périphériques de la scybale au contact des sécrétions du conduit.

Ces diverses alternatives nous expliquent l'intensité variable du processus inflammatoire, qui peut se borner à la simple inflammation exsudative des parois, qui peut se propager jusqu'aux couches externes celluleuses et péritonéales, qui peut enfin

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aboutir à la perforation limitée ou à la gangrène totale de l'appendice.

Ce ne sont pas Là des lésions théoriques comme celles de la typhlite classique ; ce sont des lésions vues et constatées nombre de fois. L'examen post mortem ne donne guère que les lésions graves de l'appendicite perforante; mais les audacieuses interventions des chirurgiens américains permettent de suivre pour ainsi dire pas à pas sur le vivaiKt les autres phases et les autres modalités qui n'aboutissent pas d'ordinaire à ime terminaison fatale. C'est sur les nombreuses observations publiées depuis cinq ou six ans en Angleterre et surtout en Amérique que repose la description suivante.

xVu point de vue anatomo-pathologique on peut admettre trois variétés principales d'appendicites : l'appendicite simple, aiguë ou chronique, l'appendicite suppurée et l'appendicite gangreneuse.

A. — Lésions inflammatoires simples. — Elles ré- Appcadicite pondent à ce que les Américains appellent l'ap- ^*'"p'^ ^'o"*^pendicite catarrhale aiguë ou chronique. Cette dénomination nous parait impropre, en ce sens qu'elle semble indiquer une phlegmasie superficielle limitée à la muqueuse, alors qu'en réalité toutes les tuniques de l'appendice sont atteintes. Il est possible théoriquement que dans les cas les plus bénins, dans les cas de colique appendiculaire de très courte durée, les lésions se bornent à cette irritation passagère de la muqueuse; mais on ne peut ni l'affirmer ni le vérifier, les accidents apparaissant et disparaissant dans les vingt-quatre

heures. Le nom à" appendicite pariétale nous semble préférable.

Appendicite Les Opérations les plus précoces, pratiquées pour

pariétale. ^gg appendicites légères, l'ont été le deuxième ou le troisième jour après le début de l'affection. Déjà à ce moment il existe un dépolissement de la séreuse et des adhérences molles de l'appendice avec les parties ambiantes. L'inflammation partie de la muqueuse se propage donc avec une grande rapidité à travers les diverses couches du diverticule pour gagner les couches péritonéales dès les quarante-huit heures ; c'est là le fait important à retenir.

L'appendice est augmenté de volume; il apparaît dilaté, turgescent, comme en érection, de la grosseur du petit doigt ou de l'index ; ses parois sont plus épaisses; sa cavité est élargie et remplie de mucus visqueux ou semi-purulent.

L'examen microscopique montre les vaisseaux de la muqueuse et de la sous-muqueuse dilatés et gorgés de globules rouges; les culs-de-sac des glandes en tube remplis de grosses cellules; le tissu interstitiel infiltré de cellules embryonnaires. Cette infiltration se continue entre les fibres de la couche musculaire; elle s'étale ensuite dans la couche sous-séreuse sous forme diffuse ou par petits amas de noyaux arrondis. Les cellules endothéliales de revêtement sont en partie desquamées, ou bien augmentées de volume, contenant des vacuoles ou des granulations.

De pareilles lésions peuvent sûrement se résoudre sans laisser de traces, comme semblent

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l'indiquer les cas d'appendicite qui guérissent par le simple traitement médical. Elles peuvent aussi être la première phase d'un processus de suppuration sur lequel nous reviendrons tout à l'heure. Enfin, sans se résoudre complètement, elles peuvent tendre à une évolution chronique.

Cette évolution chronique est-elle toujours consécutive à une poussée aiguë? Ne peut-elle s'installer d'emblée? C'est probable, et dans ce cas on peut se demander si l'appendicite est autre chose qu'un épisode d'une lésion chronique du gros intestin et si le catarrhe de la muqueuse colique ne s'est pas propagé à la muqueuse appendiculaire. C'est un point étiologique à discuter.

Quoi qu'il en soit, l'appendicite chronique simple Appendicite qui forme le plus souvent le substralum anato- ^ romque. miquc de la variété clinique dite à rechutes, ou du moins qui constitue souvent la seule lésion trouvée quand on excise l'appendice dans l'inlervalle de deux attaques, se présente sous divers aspects.

En général, l'appendice est augmenté de volume; sa surface extérieure est rugueuse ; ses parois sont indurées et hypertrophiées ; il est en général adhérent par quelque point soit aux anses voisines, soit à la paroi abdominale, soit à l'épiploon; parfois il est comme noyé dans un amas de tissu fibreux et très difficile à détacher. La cavité est dilatée et contient quelques gouttes de mucus épais. La muqueuse paraît lisse et saine.

Dans deux cas rapportés par Porter S l'examen