Ch. Porter. Boston med. andsurg. Journal, 25 déc

02 APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE,

microscopique ne montrait pas d'altération de la muqueuse même; l'inflammation chronique occupait exclusivement la sous-muqueuse, la couche musculaire et la couche péritonéale.

En dehors d'un certain degré de dilatation, la cavité du conduit peut donc être normale. D'autres fois, elle présente des rétrécissements partiels avec dilatation au-dessus et au-dessous, parfois même une oblitération complète qui divise le canal en deux, l'extrémité libre étant alors extrêmement épaissie, dilatée et distendue par du mucus. Enfin, l'oblitération peut être totale; l'appendice a la forme d'un cordon fibreux, plein, dur, perdu au milieu d'adhérences fibreuses.

B. — Lésions suppuratives . — Le liquide contenu dans le conduit enflammé est presque toujours purulent; dans l'appendicite subaiguë, si l'orifice supérieur est bouché, il peut se former ainsi une petite collection purulente intra-cavitaire. Mais ceci n'offre qu'un intérêt médiocre.

Suppuration La véritable appendicite suppurée est celle où

des parois. l'inflammation pariétale détermine la formation de petits amas de pus entre les couches appendiculaires. Ces cas sont rares; il faut intervenir de bonne heure pour constater des lésions aussi limitées. D'ordinaire, quand le chirurgien opère, il trouve l'appendice tout entier déjà infiltré de pus et le plus souvent perforé.

Appendicite G. — Lésions gangréueuses. — Ce sont les plus

importantes et les plus communes. Nous ne reviendrons pas sur le mécanisme de la nécrose exposé plus haut. Cette nécrose est d'autant plus

iranjrreneuse.

LES LESIONS. 65

rapide et plus complète que la constriction exercée par le corps étranger est plus grande et plus rapprochée de la base de l'appendice. Dans un cas rapporté par un chirurgien américain, le docteur Dalton, de Saint-Louis, l'opération, faite juste 24 heures après le début des accidents, montra l'appendice d'un bleu noiràlre, presque noir, largement distendu, de la grosseur du petit doigt. Il n'y avait pas encore d'inflanmiation du voisinage ; l'appendice n'était pas perforé; dans sa cavité on trouva une grosse concrétion très dure.

L'étranglement circulatoire a donc pour premier effet la stase veineuse avec infiltration œdémateuse des parois. Les deux conséquences graves de cette première phase sont : la perforation limitée ou l'amputation totale de l'appendice.

Dans les deux cas, le processus est le même; Perforations partielle, quand la perforation est limitée, générale et circulaire, quand l'appendice se détache en totalité, la gangrène est une gangrène humide, une destruction par les micro-organismes des éléments de la paroi privés de vitalité.

Tantôt la perforation est unique; tantôt il y en a deux ou plusieurs. Parfois elle est très étroite, difficile à trouver, à peine visible ; habituellement elle est nette, arrondie, de la grosseur d'un grain de chènevis à celle d'un pois.

Le siège de ces perforations n'est nullement en rapport direct avec le corps étranger intra-cavitaire ; elles peuvent se faire à son niveau ou à son voisinage; mais d'oid inaire elles se trouvent à une certaine distance et au-dessous de la concrétion,

Amputation

gangreneuse

totale.

très souvent au voisinage de la pointe de l'appendice. Elles sont simplement en rapport avec [le degré de résistance vitale de la paroi, et se produisent là où cette paroi a cédé le plus rapidement à l'action destructive des microbes.

C'est là ce qu'on observe quand la perforation détermine une péritonite aiguë générale qui emporte le malade en quelques jours. Mais si la péritonite est limitée, le travail d'ulcération gangreneuse de la paroi a le temps de se poursuivre; la destruction peut gagner tout le pourtour de l'appendice qui se détache dans son ensemble et tombe dans la cavité purulente; c'est l'amputation nécrosique totale.

On trouve alors l'appendice dans le foyer, au milieu du pus et des fausses membranes, tantôt encore facile à reconnaître, sous forme d'un cylindre plus ou moins long, de couleur gris verdâtre ou noirâtre, infiltré de liquide purulent, tantôt méconnaissable et se confondant soit avec des amas pseudo-membraneux, soit avec des débris de tissu conjonctif sphacélé.