liésious pérî-appendîculaîres

L'appendice ne peut guère être atteint d'une manière un peu sérieuse, comme on vient de le voir, sans que l'inflammation diffuse rapidement à travers les diverses couches pour atteindre l'enveloppe extérieure. 11 n'y a pour ainsi dire pas d'appendicite sans péri-appendicite; mais la

gravité et l'extension des lésions appendiculaires sont variables elles-mêmes, comme l'intensité des lésions pariétales.

11 importe tout d'abord de préciser le siège habituel de ces lésions. Les anciens ne voulaient y voir que des lésions du tissu conjonctif sous-péritonéal. Actuellement, la plupart des chirurgiens rapportent tout à l'inflammation du péritoine, péritonite appendiculaire de AYith.

L'absolutisme n'est pas plus permis dans un cas que dans l'autre. On ne saurait nier d'abord que le tissu cellulaire sous-péritonéal ne puisse être envahi, au moins secondairement à la péritonite, dans ces cas prolongés où l'on trouve tous les tissus de la fosse iliaque infiltrés jusqu'à l'os d'une bouillie purulente et sanieuse.

Mais l'inflammation directe est aussi possible. L'anatomie normale montre que sur 200 sujets, 125 fois l'appendice est libre dans la cavité péritonéale, mais elle montre en même temps que 77 fois il est en rapport intime avec le tissu souspéritonéal (Ferguson). Il faut bien admettre que si une appendicite était survenue chez un de ces 77 sujets, la péri-appendicite aurait été non une péritonite, mais un phlegmon. On peut donc penser que dans un certain nombre de cas, la propagation inflammatoire ou la perforation se fait non dans le péritoine, mais dans le tissu conjonctif rétro-péritonéal. 11 se peut que nous ne sachions pas faire cliniquement la distinction de ces faits; mais ce n'est pas une raison pour ne plus admettre que des péritonites, enkystées ou limitées.

Siège habituel

des lésions

péri-

appendiculaires.

Possibilité

de la

péri- appendicite

celluleuse.

66 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

Les statistiques données par les auteurs ne prouvent, d'ailleurs, nullement la constance de la péritonite. Sur 100 autopsies, Weirtrouve 85 péritonites, 4 abcès extra-périlonéaux et 11 cas complexes. Maurin, sur 94 cas d'appendicites mortelles, trouve 80 péritonites, 5 abcès extra-péritonéaux et 9 cas où il y avait à la fois abcès et péritonite. Même dans les cas mortels, l'abcès peut donc exister seul dans la proportion de 5 pour 100; mais il est tout naturel que les cas mortels soient surtout dus à une perforation péritonéale. Dans les cas qui guérissent, si large que soit la part que nous fassions à la péritonite enkystée, n'est-il pas juste de supposer que pour un certain nombre, l'inflammation s'est localisée dans le tissu cellulaire?

Nous admettons donc la possibilité de lajyériappendicite celhdeuse, aboutissant parfois à la résolution, mais pouvant aussi devenir l'origine d'un abcès péri-csecal. Mais ceci dit, il faut bien reconnaître deux choses : 1° que l'anatomie pathologique est incapable de décrire les premières phases de ce type; 2° que les lésions péritonéales de toute nature sont incontestablement plus fréquentes.

Les lésions Ccs lèsious pcuvcnt être simplement plastiques,

^ont^irrïie péritonite fibrineuse ou adhésive; ou fibrino-purulentes et purulentes, péritonite suppurée; ou séropurulentes, séro-sanguinolentes, à odeur fétide, péritonite septique. Elles peuvent être diffuses et généralisées, ou partielles, limitées et enkystées. Enfin elles peuvent se produire par propagation de proche en proche à travers les parois de l'appen-

LES LESIONS.

dice, péritonite progressive; ou par rupture du diverticule, péritonite par perforation.

A. — Péritonite partielle fibrino-plasticjue. — Quand les lésions se bornent à un exsudât fibrineux, la péritonite est toujours progressive; l'inflammation péritonéale se fait au contact de l'appendice, comme la pleurésie fibrineuse au contact d'un noyau de pneumonie. La péritonite fibrineuse appartient à l'appendicite simple, ou du moins aux premières phases de l'appendicite, tant que la perforation ne s'est pas produite. Elle peut être déjà assez marquée au bout de 36 à 48 heures pour produire des adhérences entre l'appendice et les parties voisines, d'une part, entre les anses intestinales, de l'autre. On comprend cependant que ces adhérences nouvelles auront d'autant plus de chances de se produire et de former une barrière capable de limiter les effets de la perforation, que celte perforation sera moins précoce.

Cette première poussée de péritonite a donc plutôt des effets utiles; elle n'a pas de tendance à s'étendre bien loin; et en provoquant la formation d'adhérences elle limite les conséquences de la perforation; si celle-ci se produit, elle empêche l'épanchement des matières irritantes dans la grande cavité abdominale ; la suppuration reste enkystée dans l'espace circonscrit par Texsudat plastique.

Mais la perforation peut ne pas se faire; que devient alors cette péritonite partielle? Reste-t-elle fibrino-séreuse ou peut-elle suppurer ? Nous serions porté à croire que la suppuration ne se produit

I'éritx»nite

partielle

plastique.

Ses conséquences utiles.

Peut-elle suppurer ?

APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

Péritonite

restant îibrineuse

que lorsque l'appendice est perforé. Il n'est pas impossible cependant que les microbes pyogènes, se multipliant de proche en proche, passent de l'appendice dans le péritoine à travers les parois du conduit sans en déterminer nécessairement l'ulcération. Dans certains cas d'appendicite subaiguë sans perforation, l'exsudat, d'abord séreux, deviendrait à la longue purulent, comme le liquide de certaines pleurésies. Mais ceci n'est qu'une hypothèse et en tout cas une exception.

La règle est que la péritonite reste fibrino-séreuse si l'appendicite n'est pas perforante. On trouve les anses poisseuses, agglutinées, réunies par un réticulum fibrineux plus ou moins épais, englobant entre elles une sérosité en général louche et d'odeur fétide. Il serait intéressant de faire l'examen microbiologique de ce liquide et de déterminer les espèces microbiennes qui s'y trouvent; peut-être la nature de l'épanchement est-elle en rapport avec la présence ou l'absence de certains micro-organismes? Il y a quelques années nous n'aurions pas hésité à penser que l'absence des deux microbes pyogènes, le slaphylococcus aureus et le streptococcus pyogènes, doit expliquer la non-suppuration de l'exsudat. Aujourd'hui, la plupart des microbes pathogènes paraissent capables de produire du pus, nous ne savons plus exactement ce qu'est la suppuration, et il vaut mieux ne pas abuser des hypothèses.

Ce qui est certain, c'est la persistance à l'état fibrineux de l'exsudat enkysté. Et ce qu'il faut retenir au point de vue pratique, c'est que cette

LES LESIONS.

péritonite locale fibrineiise donne lieu aux mêmes signes physiques d'empâtement, de tuméfaction et de matité qu'une collection purulente.

Il y a là pour le chirurgien une nouyelle cause d'hésitation lorsqu'il s'agit de décider l'interyention opératoire. Car il n'est pas douteux que cet exsudât fibrineux peut se résoudre et se résorber, comme tout exsudât de même nature, pleural ou péricardique, et que cette résorption explique le grand nombre de périlyphlites guéries médicalement sans l'aide du chirurgien.

Une autre conséquence à relever de cette péritonite précoce péri-appendiculaire, c'est la fixation de la pointe de l'appendice dès le début des accidents, dans une position et dans des régions absolument anormales. Nous avons déjà vu que normalement la direction et la position du diverticule sont déjà très variables tout autour de la région caecale. Quand il est libre dans l'abdomen, la poussée inflammatoire initiale peut le fixer et le faire adhérer en des points où on ne songerait guère à le rencontrer, au rectum, à la vessie, au vagin. On l'a vu au fond du scrotum dans un sac herniaire, contre la paroi antérieure du ventre, au voisinage de l'ombilic. Que la perforation se fasse dans de pareilles conditions, le siège de la péritonite enkystée ne répondra guère à la localisation classique de la fosse iliaque, et on juge combien on sera peu porté à diagnostiquer une appendicite en présence d'une tumeur fluctuante delà région scrotale ou de la région ombilicale.

B. — Péritonite enkystée purulente.

et pouvant se résorber.

C'est la ^c^s péritonéal.

forme anatomique habituelle de la pérityphlite, de l'abcès péri -caecal; c'est la conséquence la plus commune de l'appendicite perforante, à condition que la péritonite initiale ait eu le temps de créer des adhérences protectrices, ou que ces adhérences existent préalablement, reliquat d'une poussée appendiculaire antérieure.

Le siège, l'étendue, les limites de la poche purulente sont loin d'être toujours les mêmes; nous reviendrons tout à l'heure sur ces détails. Qu'il nous suffise ici de dire que c'est de la position de l'appendice dans l'abdomen que dépend le siège de la collection purulente.

C. — Péritonite généralisée. — Si des adhérences antérieures n'existent pas, ou si ces adhérences ne sont pas assez résistantes ; si la perforation se fait rapidement dans les 48 à 72 premières heures, la péritonite est cl emblée générale. Mais l'inflammation diffuse du péritoine peut être plus tardive et secondaire. La perforation donnera d'abord lieu à une collection enkystée, puis au bout d'un temps variable, soit par rupture de la poche primitive, soit par propagation des lésions d'abord localisées, l'inflammation se généralise à toute la séreuse. Péritonite Les altérations sont les mêmes du reste dans les

deux cas, agglutination des anses, qui sont couvertes d'arboi'isations ou violacées; fausses membranes minces ou épaisses, accumulées en certains points, plus abondantes dans la fosse iliaque droite, fibrineuses ou infiltrées de pus ; liquide louche plus ou moins opaque, contenant des grumeaux fibrino-purulents, ayant une odeur fétide spé-

diffuse.

ciale, parfois la franche odeur stercorale; dans certains cas, présence de gaz dans la cavité abdominale.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des microbes trouvés en pareil cas dans l'exsudat. La présence du hacterium coli commune est probablement constante; mais cette bactérie est-elle la vraie cause de l'inflammation péritonéale? Gomme elle est associée à bien d'autres variétés, quelle est la part qui lui revient soit dans les accidents septiques, soit dans les phénomènes phlegmasiqiies? Il est bien probable que les lésions ne sont pas absolument identiques dans tous les cas, et que la qualité de l'exsudat diffère suivant l'espèce dont le développement l'emporte sur les autres. 11 est certain que l'abondante formation de pus liquide qui résulte de la présence du streptocoque puerpéral dans le péritoine des femmes en couche ne s'observe pas dans les péritonites par perforation appendiculaire; mais peut-être aussi n'est-ce qu'une question de durée, la péritonite par perforation tuant bien plus rapidement que la péritonite puerpérale.

Quoi qu'il en soit, pour nous en tenir aux faits, Certaines certaines péritonites par perforation sont sûrement lultr^TnU^ucs bien plutôt septiques qu'inflammatoires. Elles qu'infiammaamènent bien plus promptement la mort, en trois, quatre jours, avec des symptômes de septicémie, d'adynamie, sans réaction fébrile bien marquée. L'exsudat dans ces cas est plutôt louche, trouble, séro-sanguinolent, à odeur désagréable, que franchement purulent. Peut-être ces péritonites septi-

toircs

qiies sont-elles plus spécialement en rapport avec la prédominance du hacterium coli; peut-être faut-il plutôt faire intervenir quelque auti'e des vibrions qui se rencontrent à la surface de la muqueuse intestinale?