li'abcès iiérîtyphlique

La collection purulente consécutive à la perforation de l'appendice est, nous l'avons dit, le plus souvent intra-péritonéale . Mais, dans un certain nombre de cas, elle peut être sous-péritonéale : occupant le tissu cellulaire rétro-csecal et iliaque ; c'est ce que les anciens appelaient l'abcès de la fosse iliaque ; il est aujourd'hui indiscutable que le siège extra-péritonéal de la pérityphlite suppurée, qu'ils croyaient le plus commun, est au contraire le plus rare.

Caractères Le Contenu de la poche purulente suffirait à lui

liquidepuruient. ^^^^^ ^ démontrer l'origine péritonéale du pus. Il est exceptionnel en effet que ce soit un pus épais, bien lié, semblable au pus des abcès phlegmoneux du tissu cellulaire. C'est le plus ordinairement un liquide abondant, fluide, louche ou verdâtre, rempli de grumeaux ou de débris des fausses membranes, une sérosité purulente plutôt que du vrai pus.

Ce liquide a une odeur fétide, tantôt fécale, tantôt comme gangreneuse; cette odeur est plus ou moins forte; elle peut être telle qu'elle empeste en un instant toute la pièce où se fait l'opération.

LES LESIONS.

Volume et siège de l'abcès.

La présence de gaz dans la poche purulente est assez fréquente.

On trouve parfois dans ce pus des fragments de matières fécales durcies ou ramollies, de petites scybales arrondies provenant de l'appendice perforé.

Il n'est pas rare, non plus, dans les cas où l'ouverlure de la poche est faite un peu tardivement, de retirer de la cavité purulente des débris de fausses membranes gangrenées, sous forme de lambeaux grisâtres ou verdâtres, du mucus, et parfois l'appendice lui-même complètement détaché du caecum, noirâtre, infiltré de pus.

Les limites et les dimensions de la collection purulente sont très variables. Depuis la tumeur grosse comme le poing, limitée dans un point de la fosse iliaque, jusqu'à l'infiltration diffuse et gangreneuse de toute la région abdominale postérieure, on peut observer tous les degrés. Il faut tenir compte à cet égard de la durée de la maladie et distinguer entre les résultats fournis par l'autopsie proprement dite, faite après la mort, quand la marche de l'abcès a été abandonnée à elle-même, et les faits où le bistouri vient enrayer l'extension des lésions et où l'autopsie est pour ainsi dire chirurgicale.

Dans le premier cas, l'ouverture du cadavre montrera les altérations extrêmes décrites par Grisolle dans les tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque. Dans le second cas, le volume et le siège de la collection purulente présenteront des différences notables.

Ces différences de siège sont commandées par variations.

Distinction importante.

du siège suivant

la position

(le l'appendice.

Appendicile iliaque.

la position variable qu'occupe l'appendice clans la cavité abdominale. Nous avons déjà insisté sur les diverses déviations du diverticule iléo-caecal. Elles expliquent à la fois les localisations primitives de la péritonite suppurée, et la direction que tend à prendre l'abcès pour s'ouvrir, si le bistouri n'intervient pas, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur.

L'appendice peut en effet occuper les positions suivantes :

Tantôt il se dirige directement en bas, librement, ou accolé à la paroi postérieure de la fosse iliaque ;

Tantôt, tout en gardant cette direction en bas, il dévie un peu en dedans, s'engage dans le petit bassin et vient se mettre en rapport avec la face antérieure du rectum ;

Tantôt il s'inflécbit en dedans et en avant, remontant sur la face interne du Ccecum;

Tantôt il remonte en dehors du caecum, etitre cette portion du gros intestin et la paroi abdominale;

Tantôt enfin, il est situé en arrière du caecum, étroitement accolé parfois à la paroi intestinale, ou englobé dans le tissu cellulaire de la région rétrocaîcale.

1° Dans le premier cas, la perforation de l'appendice donnera lieu à une collection purulente qui occupera la partie inférieure de la fosse iliaque ; le pus s'accumulera au-dessus de l'arcade de Fallope ; l'abcès sera intra-péritonéal, ou sous-péritonèal, ou à la fois intra et extra-péritonéal, suivant que l'appendice est libre, ou que, fixé par sou

LES LESIONS.

mésentère contre le fascia iliaca, la perforation se fait entre les feuillets de ce mésentère, dans le tissu cellulaire communiquant avec le tissu sous-périlonéal. Dans ces conditions, la collection de pus tendra à s'ouvrir dans l'aine, et l'ouverture spontanée pourra laisser à ce niveau une fistule, qui peut persister des mois et des années. Reg. Fitz dit avoir vu un malade chez lequel la fistule existait encore après dix-neuf mois.

2° Quand l'appendice est engagé dans le petit bassin, la péritonite s'enkyste dans la partie interne de la fosse iliaque et le pus tend à s'accumuler dans le petit bassin, entre le rectum et la vessie, ou le vagin chez la femme. Par le toucher rectal et vaginal on peut constater à ce niveau la poche purulente. L'ouverture spontanée pourra se faire en pareil cas, le plus souvent dans le rectum, parfois dans le vagin ou dans la vessie.

5° La déviation en avant et en dedans de l'appendice explique les cas où le pus se collecte au-dessus et en dedans de la fosse iliaque, au voisinage de l'ombilic. On a vu l'ouverture de l'abcès se faire par l'ombilic même. Il est probable que les cas de péritonite enkystée suppurée, décrits chez l'enfant comme d'origine spontanée et se terminant par guérison après évacuation du pus par l'ombilic, ne sont autre chose que des cas d'appendicite appartenant à cette troisième vai iélé.

¥ Quand l'appendice remonte en dehors ou en arrière du cœcum, le pus se collecte autour du caecum et tend à faire tumeur dans l'espace costoiliaque ou dans la région lombaire, au-dessus

Appendicite pré -rectale.

Appendicite sons-ombilicale.

rétro-ctecale et

lombaire.

76 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

de la crête iliaque. Qu'il soit d'abord intra ou exlra-péritonéal, peu importe en pareil cas; l'abcès se comporte comme s'il était toujours cellulaire, l'isolement de la grande cavité péritonéale se faisant facilement dans cette réo-ion. Limité en avant par le gros intestin, en arrière et latéralement par la paroi latérale et postérieure de l'abdomen, l'abcès, en raison de l'épaisseur de la couche musculaire qu'il aurait à perforer, ne tend guère à s'ouvrir à l'extérieur. Ou bien il fuse en bas dans la fosse iliaque, ou bien il s'étend en haut et peut venir se mettre en rapport avec la face inférieure du foie, perforer même le diaphragme et déterminer une pleurésie purulente (Audouard, Roux, A. Frânkel) ; ou bien enfin il s'ouvre dans le Ccecum ou dans le côlon. Un grand nombre de faits, rapportés comme des exemples de typhlite primitive ulcéreuse ayant déterminé une pérityphlite suppurée par perforation du caecum, sont des cas d'inflammation de l'appendice ainsi dévié en arrière ou en dehors; la perforation des parois csecales est la conséquence et non la cause de l'abcès pérityphlique ; elle s'est faite de dehors en dedans, et non de dedans en dehors.

Tels sont les quatre principaux types de localisation des collections purulentes consécutives à la perforation de l'appendice. Au reste, la poche n'est pas toujours unique; la péritonite limite souvent deux ou trois espaces au milieu des anses intestinales réunies par les fausses membranes, et ces espaces forment autant de foyers distincts. Une première collection ouverte par le bistouri, il n'est

LES LESIONS.

pas rare, en introduisant le doigt dans la cavité et en explorant ses limites, de crever une autre poche d'où s'écoule de nouveau une abondanle quantité de pus. Et il est arrivé que le chirurgien, se contentant de la première incision et croyant avoir vidé l'abcès, a laissé intact un de ces foyers secondaires, dont la persistance ou l'extension est la source de nouveaux accidents.

Outre les quatre localisations principales, iliaque, pré-rectale, ombilicale et lombaire, la collectian péri-appendicuiairepeut encore gagner des régions où on ne songerait guère à rapporter à l'appendice l'origine de l'abcès. C'est ainsi qu'on a vu l'appendice s'enflammer et se perforer dans un sac herniaire (Shaw). Une autre variété non moins extraordinaire, mais non moins rare, est ce qu'on pourrait appeler V appendicite scrotale. Thurmann en a rapporté un exemple dans lequel l'abcès périappendiculaire formait une tumeur dans le scrotum de la grosseur des deux poings ^ Un autre cas a été observé par Monks chez un enfant de treize mois, dont l'appendice fixé dans le scrotum s'était enflammé en donnant lieu à un abcès intrascrotal; l'appendice fut excisé après ouverture de l'abcès^.

Quand l'abcès ne s'ouvre pas à l'intérieur ou à l'extérieur; quand le chirurgien n'intervient pas ou intervient trop tard; quand, en un mot, les malades succombent à l'épuisement et à la septi-

Localisations anormales.

Appendicite herniaire, scrotale.

Lésions diffuses 2)ost mortem.