Causes occasionnelles

Nous entendons par causes occasionnelles toutes les causes qui déterminent la pénétration du corps étranger dans l'appendice. Ces causes agissent vraisemblablement toutes par le môme mécanisme, en provoquant une contraction irrégulière, plus ou moins brusque, de la tunique musculaire du Ccecum, contraction qui a pour effet de maintenir béant ou d'élargir l'orifice du diverticule, en même temps qu'elle y engage la concrétion fécale.

Aliments CL. — Indigestion. — L'indigestion, ou du moins

indigestes. l'ingestion d'aliments indigestes, est si souvent signalée comme point de départ des accidents, qu'il est impossible de ne pas regarder cette circonstance comme une cause déterminante fréquente. Cela est si vrai que nombre de cas d'appendicite sont d'abord diagnostiqués, même dans les formes mortelles, comme de simples indigestions.

Je ne veux pas dire que les vomissements du début sont la conséquence d'une indigestion; je suis convaincu que presque toujours ils sont dus à une irritation réflexe abdominale partie de l'appendice. Mais le passage dans l'intestin d'aliments pris en excès, mal digérés ou mal tolérés, tels que choux, champignons, carottes, navets, gibier trop

LES CAUSES

faisandé, etc., provoque des mouvements anormaux du canal digestif qui déterminent l'engagement du calcul stercoral dans l'appendice.

Les purgatifs agissent de même probablement, dans les cas où on leur attribue le début de l'affection.

b. — Refroidissement. — Le refroidissement, cette cause banale de toutes les maladies, ne pouvait pas manquer d'être incriminé par les malades. Le rôle occasionnel d'un refroidissement ne nous paraît pas contestable. 11 est d'observation vulgaire qu'un €Oup de froid subit ou un froid aux pieds détermine facilement des coliques et des douleurs abdominales chez certains sujets prédisposés. D'autre part, les expériences de Rossbach sur une femme, dont les parois abdominales présentaient une telle minceur qu'on pouvait facilement suivre à travers la peau les mouvements de l'intestin, prouvent qu'un léger degré de froid, comme la simple exposition de l'abdomen à l'air, produit un vif mouvement de pé.ristaltisme au bout de quelques minutes, ou augmente la force des contractions si elles existent déjà^ Il •est donc juste de ranger le refroidissement parmi les causes qui, en activant les contractions intestinales, favorisent le déplacement et la progression de la scybale dans l'appendice.

c. — Traumatisme. — Le traumatisme est une cause occasionnelle assez fréquemment signalée. La statistique de Fitz relève cette cause dans 10 pour

Purgatifs.

Action du froid

sur les

contractions

intestinales.

1. Rossbach. Deulsch. Archiv. fur Klin. med. 1890, XLYl, p. 523.

100 des cas. Il faut entendre par traumatisme, non seulement un coup sur l'abdomen, une chute, mais Exercices eucorc tout efîort violent, comme l'action de soulevioients. ygj, ^1^^ poids, de danser, de sauter, les exercices gymnastiques, une marche forcée. Il n'est pas rare de voir cette cause associée aux troubles digestifs. C'est ainsi qu'on voit, dans un certain nombre d'observations, le début de l'appendicite coïncider avec une fatigue ou un exercice violent venant troubler les premières heures de la digestion.

Ces diverses causes enregistrées, il faut ajouter qu'il est loin d'être toujours possible de les retrouver à l'interrogatoire des malades. Dans la moitié peut-être des cas, l'étiologie reste nulle. En particulier dans cette forme foudroyante, que nous appelons l'appendicite suraiguë perforante, l'appendicite éclate brusquement chez un sujet robuste et bien portant, sans que rien vienne expliquer l'explosion des accidents.

Le type clinique habituel de l'appendicite est aussi simple que celui de la pneumonie aiguë fibrineuse. Il est ainsi constitué : un adolescent ou un adulte encore jeune, jouissant d'une bonne santé ordinaire, ou souffrant depuis quelque temps de troubles digestifs vagues, est pris soudainement d'une douleur vive dans la fosse iliaque droite. Celte douleur s'accompagne d'une crise de coliques plus ou moins violentes, suivie ou non d'un ou de deux vomissements alimentaires ou bilieux. Puis les coliques se calment, mais la douleur fixe persiste, parfois exactement limitée en un point de la fosse iliaque, parfois plus diffuse. Les muscles de la région sont durs et tendus, empêchant toute exploration profonde ; la fièvre est en général peu intense.

Tout peut se borner là, et au bout de 7 à 8 jours la tension et la douleur iliaques diminuent progressivement. Mais dans d'autres cas, à la première crise douloureuse succède plus ou moins rapidement, parfois au bout de 24 à 48 heures, parfois

Type clinique liabituel.

Type perforant grave.

98 APPENDICITE ET PERIT YI'HLITE.

plus tardivement, une nouvelle crise de douleurs abdominales généralisées, avec vomissements incessants de matières bilieuses ou porracées; lé ventre devient dur, tendu et sensible dans toute son étendue, avec prédominance toutefois des signes morbides à droite; le faciès se grippe, les extrémités se refroidissent et le malade succombe avec tous les symptômes d'une péritonite diffuse.

D'autres fois, la douleur d'abord généralisée à Type l'abdomen se concentre dans la fosse iliaque

^^ movèn'^^ droite, et au bout de quelques jours on constate à ce niveau qu'un empâtement plus ou moins étendu a remplacé la rigidité première des muscles de la région. La fièvre peu marquée jusque-là s'élève et devient rémittente avec exacerbât ions vespérales ; la constipation peut persister, mais les selles sont souvent diarrliéiques. Au bout d'une douzaine de jours, il ne peut plus faire de doute qu'il existe dans le côté droit du ventre une collection purulente.

La marche ultérieure de l'affection dépend alors du traitement employé et varie nécessairement suivant qu'on intervient ou non chirurgicalement.

Telles sont, à grands traits, les trois formes principales de l'appendicite aiguë, suivant que l'affection évolue rapidement, soit vers lar ésolution, soit vers la perforation avec péritonite généralisée ou péritonite localisée.

Nous appellerons la première appendicite pariétale simple avec colique appendiculaire; la deuxième, appendicite suraiguë perforante; la

troisième, appendicite aiguë avec péritonite partielle.

Mais ces trois formes n'épuisent pas toutes les Type subaigu modalités de la maladie. Il existe encore des cas où, l'appendicite débutant d'une façon brusque et aiguë, les accidents prennent ensuite une allure insidieuse, lente, irrégulière, avec des poussées fébriles et des intervalles apyrétiques, des périodes de douleurs et des périodes de calme, des alternatives d'amélioration et d'aggravation qui peuvent se continiter pendant des semaines et des mois; d'autres cas, où le début ayant été vague et insidieux, les symptômes, après avoir présenté pendant quelque temps une évolution sourde et semi-latente, affectent tout à coup une marche plus aiguë. Dans ces cas, ou bien la perforation s'est encore faite dans le péritoine, mais tardivement et après que des adhérences nombreuses ont eu le temps de s'établir tout autour de l'appendice ; ou bien l'appendice, englobé dans le tissu cellulaire rétro-csecal et sans rapport immédiat avec la séreuse, s'est rompu dans Je tissu conjonctif et la rupture a déterminé un phlegmon de la région ilio-lombaire. Nous réunirons ces formes sous le nom d'appendicite perforante siibaiguë.

Enfin il existe une cinquième variété clinique qui, par son évolution spéciale et par le problème opératoire qu'elle soulève, mérite une description à part; c'est V appendicite à rechutes. Cette variété doit être différenciée des récidives simples que présente souvent l'appendicite. Les rechutes revêtent habituellement l'aspect clinique de l'appendicite

Type à rechutes.

simple avec colique appendiculaire; le malade n'en est pas moins exposé parfois à voir l'affection prendre les caractères d'une des trois autres formes que nous avons brièvement esquissées.