Appendicite suraiguë perforante

Nous décrirons en premier lieu cette forme suraiguë parce qu'elle représente le type clinique le plus net, le mieux défini, le plus facilement reconnaissable.

La perforation peut se produire à tous les moments de l'évolution de l'appendicite, comme elle est une menace permanente à toutes les ^périodes de l'ulcère simple de l'estomac. Mais de même qu'il existe une forme spéciale d'ulcère rond gastrique, dit ulcère perforant des jeunes, femmes, *■ dont la perforation est pour ainsi dire le premier

et le seul symptôme, de même il existe une forme d'appendicite qui par ses caractères, sa marche foudroyante, sa terminaison fatalement mortelle, mérite d'être spécialisée sous le nom à' appendicite suraigué perforante.

C'est cette forme que nous avions proposé en 1882 de distinguer des autres variétés de typlilite sous le nom de typhlite aiguë perforante, en indiquant le mécanisme de la perforation par l'action directe des microbes et l'action indirecte de la scybale jouant le rôle de bouchon obturateur. Condiiiûiis Bien que le mécanisme de la perforation soit

pathogéniqutï. p^^r uous le même dans les autres formes d'appe«-

diciles perforantes, ici les conséquences de l'obstruction du canal et de la compression exercée sur ses parois sont portées à leur maximum d'intensité.

Pour que cette forme s'observe, il faut donc :

1° Que l'étranglement déterminé à la base de l'appendice par le corps étranger introduit dans sa cavité soit aussi serré que possible;

2° Que l'appendice soit libre dans la cavité périton éale.

La première condition détermine la gangrène immédiate des parois appendiculaires qui se perforent rapidement en un ou plusieurs points ; la seconde a pour conséquence la diffusion instantanée de l'inflammation à toute l'étendue de la séreuse.

Aussi cette forme se voit-elle surtout chez les gens bien portants, jouissant d'une parfaite santé et n'ayant dans leurs antécédents aucun commémoratif de crise antérieure d'appendicite. On a dit que la perforation ne se produit pas d'ordinaire à la première attaque ; cela est vrai dans une certaine mesure pour les autres variétés d'appendicites perforantes; mais cela est faux pour la forme suraiguë. L'appendicite à récidives peut, il est vrai, dans quelques cas donner lieu à une péritonite généralisée, mais les premières attaques ont été alors très espacées, peu marquées, réduites à une simple colique appendiculaire ; en général, elle ne détermine qu'une pérityphlite localisée.

Les symptômes et l'évolution de l'appendicite suraiguë perforante présentent une uniformité

remarquable. Toutes les observations de ce genre sont identiques et semblent pour ainsi dire calquées les unes sur les autres.

Il y a deux périodes bien distinctes habituellement : la période préparatoire, qui précède la perforation, et que nous avons proposé d'appeler la période de colique appendiculaire; la phase péritonitique, qui suit la rupture de Tappendice. Première 1° Période de coliques appendiciilaires. — Cette

appScuîàire. ^i^eitiière période peiK être très courte,' et ne pas dépasser 24 heures; ordinairement elle se prolonge pendant 2 à 5 jours. A la suite d'une des causes occasionnelles indiquées plus haut, un repas indigeste ou trop copieux le plus souvent, le malade est pris tantôt d'une crise violente de douleurs abdominales, suivie rapidement d'un ou de plusieurs vomissements alimentaires ou bilieux, tantôt de coliques plus sourdes et plus tolérables. Ces douleurs ont parfois leur maximum d'intensité à droite et paraissent s'irradier de la fosse iliaque de ce côté; mais très souvent elles sont diffuses, péri-ombilicales, et ne différent pas d'une colique ordinaire.

Quand elles sont très intenses, il y a d'emblée une constipation opiniâtre; quand elles sont sourdes, le malade peut avoir une ou deux selles spontanées, normales.

Qu'elles aient débuté brutalement ou sourdement, ces coliques persistent plus ou moins violentes pendant 2 à 5 jours ; il peut même y avoir un temps d'accalmie de 12 à 24 heures, pendant lequel le malade peut se croire guéri.

La fièvre à ce moment n'existe pas, ou du moins est à peine marquée ; il y a seulement de l'embarras gastrique avec langue sale, bouche mauvaise, inappétence.

Cette période correspond pour nous à l'engagement du calcul stercoral dans l'appendice et au travail de destruction microbienne des parois, qui en est la conséquence.

2'^ Période péritonitique. — Brusquement, le deuxième ou le troisième jour, la scène change : la douleur abdominale reparaît avec une intensité extrême et cette fois nettement prédominante dans la fosse iliaque droite ; rapidement du reste elle se répand dans tout l'abdomen et devient intolérable.

Cette nouvelle crise douloureuse indique que la perforation est faite dans le péritoine, et dès lors les symptômes sont ceux de toute péritonite par perforation.

La douleur, bien que générale, est surtout accusée par le malade dans le côté droit du ventre ; elle est continuelle avec des moments d'exacerbation ; le moindre mouvement, le moindre contact, l'exaspère aussitôt. La pression de la main l'exagère partout, mais surtout dans le flanc et la fosse iliaque droite ; la différence est parfois assez marquée pour qu'on puisse douter de l'extension de la péritonite à gauche.

L'abdomen n'est pas ballonné, comme on le répète volontiers; il est au contraire plat, parfois presque excavé, mais extraordinairement dur et tendu, surtout du côté droit ; un certain degré de

Deuxième

période,

péritonitique.

Douleur.

Rétraction du ventre.

APPE>DIC1TE ET PERITYPIILITE.

Vomissements.

Phénomènes

de paralysie

intestinale.

météorisme ne se produit que si la maladie se prolonge un peu. La contracture rigide des muscles abdominaux ne permet guère l'exploration ou une palpation sérieuse; la percussion elle-même est très douloureuse; elle montre d'ailleurs une sonorité à peu près normale, et ne fournit aucun renseignement utile, sauf dans certains cas où, vers la fin, peu de temps avant la mort, on constate un peu de submatité à droite, due à la prédominance de r exsudât membraneux à ce niveau.

Les vomissements, qui avaient cessé avec la première crise de colique, reparaissent au moment de la perforation, avec les caractères des vomissements péritonéaux. Ils sont d'abord incessants, répétés : le malade rejette tout ce qu'il prend, aliments, boissons, potions ; ils ne tardent pas à devenir porracés et verdâtres, souvent fécaloïdes, sous forme d'une purée jaunâtre. La fréquence des vomissements se calme toutefois au bout de vingtquatre à quarante-huit heures ; ils deviennent plus rares, en devenant porracés ou fécaloïdes ; en général, dans les derniers jours, il n'y en a plus qu'un ou deux par vingt-quatre heures, parfois même ils cessent complètement.

Aux vomissements se joint une constipation opiniâtre, absolue; ni purgatifs, qui sont d'ailleurs rejetés presque aussitôt, ni lavements n'y peuvent rien; dans la phase péritonique, le malade ne rend plus par l'anus ni matières, ni gaz. Cette suppression absolue des fonctions intestinales, due à la paralysie réflexe du gros intestin, est parfois telle que, rapprochée des vomissements fécaloïdes, elle

albumine et indican.

peut faire croire à un étranglement interne et maintes fois l'erreur a été commise; à cet égard, la péritonite par perforation appendiculaire ne diffère pas des autres péritonites par perforation, que le siège de l'ulcération soit l'estomac, la vésicule biliaire, le duodénum, etc.

La vessie et même le rein subissent les mêmes oiigurie avec effets d'inhibition que le gros intestin. 11 y a non seulement rétention d'urine, mais encore oligurie et parfois même anurie. Non seulement le cathétérisme devient nécessaire pour vider la vessie, mais encore la sonde n'en retire qu'une faible quantité d'urine. Cette urine rare est foncée, haute en couleur; si on la traite par le procédé de Gubler, l'acide nitrique donne un disque d'albumine plus ou moins épais et au-dessous un disque bleuâtre ou violet d'indican. Il peut se faire qu'il n'y ait que peu ou pas d'albumine, mais en traitant l'urine par l'acide chlorhydrique et le chloroforme, on obtient toujours une abondante dissolution de l'indican dans le chloroforme.

Ces troubles de la sécrétion urinaire sont les conséquences ordinaires du shock péritonéal ; ils sont pour nous d'origine neuro-vasculaire. On peut supposer trois choses :

1° L'albuminurie est due à l'élimination de produits toxiques intestinaux, résorbés par le sang et venant irriter, en s'éliminant par le filtre rénal, l'épithélium gloraérulaire. C'est l'hypothèse formulée par English pour expliquer l'albuminurie de l'étranglement herniaire.

2° Elle est due à l'élimination des microbes pro-

lUt5 APPENDICITE ET PERITYPHLITE.

liférant dans le péritoine et passant facilement du péritoine dans le sang pour s'éliminer ensuite par le rein.

5° Elle est due au ralentissement de la circulation glomérnlaire, conséquence de l'abaissement général de la tension artérielle.

Les deux premières hypothèses ne sont pas démontrées; la vraisemblance de la troisième est attestée d'une part par l'oligurie qui accompagne toujours l'albuminurie, de l'autre par la faiblesse de la pulsation cardiaque et la petitesse du pouls, qui ne manquent jamais en pareil cas.

La fièvre. ^^ violencc du shock abdominal nous explique

encore les caractères de la courbe tliermique. La température n'est jamais très élevée; elle dépasse rarement 59 degrés; elle se maintient d'ordinaire entre 58 et 59; parfois même, elle tombe au-dessous de la normale, et le refroidissement central coïncide avec le refroidissement périphérique. 11 y a là une nouvelle cause d'erreur pour ceux qui comptent sur le thermomètre pour différencier l'étranglement interne de la péritonite par perforation.

Faciès Le facies du malade est caractéristique ; c'est le

abdominal. facies abdominal ou hippocratique: le visage est excavé, grippé ; les yeux creusés et cerclés de noir ; le nez pincé ; les extrémités sontviolacées et froides ; la voix faible et cassée. Les battements du cœur sont précipités, mal frappés, réguliers, mais affaiblis; le pouls est petit, sans force, fréquent, et devient de plus en plus misérable. Le malade, couché sur le dos, les cuisses à demi fléchies, ne se

remue qu'avec peine, le moindre mouvement déterminant de violentes douleurs dans le ventre et dans les reins ; les gémissements sont continuels ; la respiration est courte, dyspnéique. Souvent un hoquet incessant vient encore ajouter à ses tourments; la soif est ardente, la bouche sèche, la langue couverte d'un enduit sale, ou d'un rouge vif.

La mort arrive d'ordinaire le huitième ou neu- Mort rapide. vième jour. Sur 176 cas réunis par Fitz, la mort est survenue 98 fois dans la première semaine et 54- fois dans la deuxième. 24 fois seulement le malade a survécu plus de quinze jours ^

Dans certains cas, la terminaison fatale est très rapide ; elle peut se produire dès le deuxième, le troisième ou le quatrième jour, d'après le relevé de l'auteur américain. Mais il faudrait savoir si l'auteur compte à partir du début des accidents ou à partir de la perforation.

Ce qui est certain, c'est qu'avec les mêmes lésions apparentes, il y a des cas où la péritonite est

i. Voici les chiffres de la statistique de Fitz pour le premier septénaire :

Mort le deuxième jour 8 cas

— le troisième jour 20 —

— le quatrième jour 12 —

— le cinquième jour 20 —

— le sixième jour 16 —

— le septième jour 22 —

En outre, 54 sont morts dans la seconde semaine, 8 dans la troisième, 7 dans la quatrième, 4 dans la cinquième, 4 dans la septième, 1 dans la huitième; mais il s'agit sûrement dans ces cas de péritonites suppurées partielles.

APPE>'DICITE ET PÉRITYPHLITE.

Péritonite

septique

foudroyante.

Péritonite

fibrino-

purulcnte.

pour ainsi dire foudroyante, et d'autres où l'évolution est plus lente. Il est probable que les premiers sont en rapport avec un épanchement surtout septique, les autres avec une péritonite surtout purulente. Les premiers tuent plutôt par intoxication, les seconds plutôt par épuisement. On peut penser que l'étude bactériologique de l'exsudat donnera un jour la clef de ces différences.

En attendant, nous croyons que les traits suivants permettent de distinguer cliniquement ces deux variétés de péritonite diffuse.

La péritonite septique est caractérisée par la violence et la rapide évolution des accidents. C'est elle que nous avons eue surtout en vue dans notre description. C'est à elle qu'appartiennent le collapsus abdominal, la prostration extrême, avec refroidissement général, l'abaissement de la température centrale, les vomissements rares, la rigidité générale des muscles du ventre déterminant plutôt la dureté avec aplatissement de l'abdomen que le météorisme avec ballonnement, l'oligurie extrême avec albuminurie et indican dans l'urine, enfin, la mort rapide en quelques jours. Les malades succombent deux, trois, quatre jours après la perforation. Ils ne dépassent pas la première semaine en comptant à dater des premiers accidents.

Dans la péritonite plutôt purulente, l'évolution est moins foudroyante et moins continue. Il y a de temps à autre des poussées plus aiguës de douleurs, de fièvre, de vomissements. Le faciès est abdominal, mais il est moins grippé, moins déprimé, moins prostré que dans la forme précédente. Le re-

froidisseraent général manque, la température centrale est plus élevée et peut par moments atteindre 40 degrés. Le ventre n'est pas dur et tendu, mais plus ou moins ballonné. Les vomissements sont plus fréquents et la constipation moins absolue. Les urines sont rares et chargées, mais peuvent ne contenir ni indican ni albumine. Enfin, la maladie se prolonge douze, quinze jours et plus, non moins fatalement mortelle, du reste, que la forme septique, si le chirurgien n'intervient pas.

4 T. — Appendicite pariétale simple avec colique appeiidieulaire.

L'appendicite suraiguë représente le type de l'affection à son maximum de gravité ; à l'autre extrémité de la série se place l'appendicite simple avec le minimum d'intensité. Les causes, le mécanisme, le mode de début, sont les mêmes; mais la perforation ne se produit pas : tout se borne à l'inflammation simple, catarrhale ou pariétale, de l'appendice, et en quelques jours les accidents s'atténuent et disparaissent. La phase péritonitique manque donc, les lésions restent limitées à l'appendice, bien que dans certains cas la violence des phénomènes sympathiques puisse aller jusqu'à simuler la péritonite et produire cet ensemble symptomatique que Gubler désignait sous le nom de péritonisme.

Cette appendicite simple correspond, pour nous, correspond à l'affection que les auteurs classiques décrivent ^ '^ lyphiite

APPE^'DICITE ET PERITYPHLITE.

stercorale des auteurs.

La prétendue

tumeur caecale

en boudin.

SOUS le nom de typhlite stercorale et de typhlite simple.

Nous avons montré — voir paragraphe 6 — que tous les symptômes attribués à la typhlite s'expliquent facilement par l'irritation de l'appendice : le début soudain par l'engagement du calcul stercoral dans le conduit appendiculaire, les douleurs irradiées et paroxystiques sous forme de coliques, par l'excitation réflexe de l'intestin, partie de la muqueuse du canal au contact du corps étranger, les vomissements par la même excitation propagée jusqu'à l'estomac, la constipation et le météorisme par la parésie de la tunique musculaire de l'intestin, suivant le mécanisme commun à toute douleur violente de la région abdominale, que cette douleur ait son point de départ dans l'estomac, dans l'uretère ou dans les canaux biliaires.

Quant à la tumeur, décrite comme une masse allongée, cylindrique, mate, moulant la forme du caecum, elle n'existe pas dans l'immense majorité des cas. Dans les premiers jours de l'accès, ce qu'on constate c'est une contracture des muscles abdominaux du côté droit, contracture analogue à celle qu'on observe au niveau du foie ou de l'estomac, quand ces organes sont le siège d'une douleur vive. Cette rigidité musculaire empêche au début toute exploration profonde. Quand elle cède, la douleur calmée, il est possible que dans quelques cas on trouve une tuméfaction plus ou moins allongée, rappelant la forme du caecum et due à la stase des matières fécales. Cette stase est alors simplement la conséquence de la parésie du gros in-

testin, au même titre que la constipation et le tympanisme; elle n'est pas la cause des accidents. Mais cette tumeur stercorale est une rareté, quand elle n'est pas une illusion, créée et entretenue par une idée préconçue, et, en tout cas, elle est toujours postérieure à l'explosion des accidents.

Il nous semble inutile de reprendre un par im les symptômes de l'appendicite simple. Il est préférable d'établir quelques variétés cliniques, suivant l'intensité de la crise et la rapidité de son évolution. Nous en admettrons trois principales : la colique appendiculaire; un type moyen ordinaire ; l'appendicite avec péritonisme ou pseudopéritonite.

1° Colique appendiculaire. — C'est l'aspect le J^^„^°^^'^^® plus simple sous lequel puissent se présenter les accidents. Les symptômes peuvent être d'une violence extrême, mais ils sont toujours d'une courte durée, et tout rentre dans l'ordre au bout de 12, 24 à 56 heures, spontanément ou à la suite d'une injection sous-cutanée de morphine, ou de quelque autre moyen calmant. Cette variété se comporte absolument comme une colique hépatique ou néphrétique. Suivant son intensité, elle peut et doit être confondue souvent soit avec une de ces crises calculeuses, soit avec une indigestion ou de simples coliques intestinales.

En fait, c'est bien un accès de colique intestinale, accompagné de vomissements; elle s'en distingue parle point de départ de la colique, qui est l'appendice ; et ce point de départ peut être déterminé cliniquement par l'existence d'un point fixe

appendiculaire.

Preuves

de son existence en dehors

de tout

symptôme

inflammatoire.

douloureux, d'une sensibilité extrême. Ce point répond à la base de l'appendice ; il siège exactement dans la fosse iliaque droite, sur une ligne tirée de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure, à quatre travers de doigt environ en dedans de cette épine. C'est ce qu'on appelle le point de Mac Burney.

Si la crise reste isolée et unique, on conservera toujours un doute sur le diagnostic. Mais la réalité de la colique appendiculaire est attestée par les faits suivants :

1° On retrouve souvent de semblables crises dans les antécédents des sujets qui présentent à un moment donné des signes indiscutables d'appendicite aiguë, perforante ou non.

2° C'est un des épisodes habituels de l'appendicite dite à rechutes. M. Ch. Leroux en a publié une observation remarquable par la netteté, la violence et la fréquence des crises, dans la Revue des maladies de V enfance^.

5° Enfin, les opérations hâtives des chirurgiens américains, faites à la suite d'un de ces accès à répétition, ont montré que l'appendice ne présentait souvent aucune lésion capable d'expliquer les symptômes observés. Le D'" Bull a rapporté entre autres deux cas de ce genre : dans un cas, le malade était un médecin; l'appendice excisé paraissait normal ; il ne contenait pas de concrétion fécale, et il n'existait au pourtour aucune trace de péritonite

1. Ch. Leroux. Remie des maladies de i enfance, janvier 18^1.

ancienne ou récente ou d'adhérences. Dans l'autre, on trouva l'appendice simplement replié sur luimême ; il ne renfermait ni liquide ni scybales, il était seulement un peu épaissi, mais, à coup sûr, ce léger épaississement des parois ne pouvait rendre compte des crises douloureuses ^ .

Dans ces conditions, force est bien d'admettre une cause d'irritation assez transitoire pour ne laisser aucune trace sérieuse de son passage. Et quelle hypothèse plus vraisemblable que celle d'un calcul stercoral pénétrant brusquement dans le canal musculaire de l'appendice, en provoquant la contraction spasmodique et toutes les conséquences douloureuses qui résultent d'une pareille contraction, puis retombant dans le csecum, et en se dégageant amenant la cessation de la crise?

Ce qui caractérise cette première forme clinique, c'est sa terminaison brusque sans autre accident. L'accès douloureux calmé, tout est fini; c'est à peine si le lendemain la pression au niveau du point de Mac ilurney réveille encore une certaine sensibilité ; mais il n'y a ni raideur musculaire, ni empâtement profond, ni rien qui indique un travail inflammatoire quelconque. Tout se borne donc, comme dans la colique hépatique ou néphrétique, à une crise nerveuse, aux phénomènes douloureux et réflexes provoqués par l'excitation du conduit.

2° Type ordinaire moyen. — Mais, comme nous l'avons dit, la concrétion fécale peut rester engagée dans l'appendice, gênant la circulation parié-

Type ordinaire

avec

simple.

t. Bull. New York mecl. Record., 20 avril 1891).

114 ArPENDICITE ET PÉRITYPHLITE.

taie, suffisamment pour faciliter rintlammation des parois, pas assez cependant pour en déterminer la gangrène, soil que le corps étranger soit moins Tolumineux. soit que les parois soient plus extensibles. Dans ces conditions, l'accès initial de colique est suivi d'une localisation des douleurs dans la fosse iliaque droite, avec élévation de la température plus ou moins marquée, en rapport avec Tinflammation pariétale de l'appendice.

.Nous donnerons une idée de cette forme en reproduisant l'observation suivante, qui en résume exactement les symptômes :

Observation. Un liomuie de 55 ans. bien portant habituelle-

ment, est pris brusquement un jour, en déjeunant, d'une violente douleur abdominale qu'il compare à une colique. Cette douleur qui. dans les premiers moments, s'étendait à tout le ventre, ne tarde pas à se localiser dans la fosse iliaque droite. Le soir, il eut une selle et plusieurs vomissements bilieux. Le lendemain, il se réveille avec de la fièvre, un malaise o-énéral. de l'anorexie : il v eut encore trois à quatre vomissements : douleur toujours très vive, constipation.

Ces svmptumes persistent les jours suivants, sauf les vomissements qui n'ont point reparu.

Le sixième jour, on constate l'état suivant : le malade se plaint de douleurs violentes dans la fosse iliaque droite: il localise exactement cette douleur à quatre travers de doigt en dehors de la ligne médiane, un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure. La pression exercée sur ce pomt avec un seul doigt provoque une vive souffrance.

Le ventre n'est pas ballonné ; mais la paroi abdominale offre une grande résistance à la palpation au niveau de la région douloureuse. La température est de 58 degrés; la veille au soir, elle était de 58%4. On prescrit 15 sangsues loco dolenti et de l'huile de ricin administrée par cuillerées à café de demi-heure en demi-heure.

A la suite du purgatif, le malade a sept ou huit selles verdâtres, très fétides, formées de matières solides et de mucus qu'il compare à du blanc d'œuf . La douleur iliaque est atténuée. La paroi est encore très résistante ; on ne perçoit aucune tumeur à la palpation. Il n'y a plus de fièvre; T. M : 37 degrés.

Le huitième et le neuvième jour, l'état est le même : constipation qui réclame un nouveau purgatif huileux; selles abondantes. La région iliaque est toujours douloureuse. Pas de fièvre.

Le dixième jour, l'abdomen se laisse plus facilement déprimer et l'on constate à la palpation une petite tumeur allongée, du volume du pouce, douloureuse à la pression, siégeant un peu en dedans et au-dessous de l'épine iliaque droite.

Les jours suivants, le malade continue à se plaindre de la douleur iliaque, surtout quand il se lève. li quitte l'hôpital le dix-neuvième jour, malgré notre opposition. La petite tumeur douloureuse à la pression persistait toujours dans la fosse iliaque.

On voit qu'il s'agit, en somme, d'une affection peu grave, évoluant assez rapidement en huit ou quinze jours, et dont les symptômes reproduisent exactement ceux qu'on attribue à la typhlite simple et

Douleur ûxe

et douleur

paroxystique.

lit)

APPEÎiDICITE ET PERITVPHLITE.

Tumeur formée

par

l'appendice.

Poussées successives.

stercorale. Il y a deux espèces de douleur : l'une fixe, iliaque, limitée et assez nettement circonscrite, correspondant à l'appendice enflammé, — point de Mac Burney — accusée par le malade et provoquée par la pression; l'autre, paroxystique, diffusée par tout l'abdomen, qui ne diffère pas de la douleur ordinaire des coliques intestinales et qui est d'ailleurs due à la même cause : les contractions réflexes du gros intestin .

La fièvre est peu prononcée ; mais la constipation est habituelle.

A la douleur fixe correspond une rénitence, une rig-idité des muscles abdominaux du côté droit, qui empêchent dans les premiers jours la palpation profonde.

Quand cette contraction douloureuse cède, on constate alors, en déprimant la paroi de la fosse iliaque, une petite tumeur allongée, sensible, de la grosseur du doigt, qui n'est autre que l'appendice enflammé et distendu.

Dans les cas les plus simples, cette tuméfaction se résout et disparaît peu à peu; dans d'autres, à l'occasion d'un mouvement, d'un effort, d'un écart de régime, à la première poussée en succède une autre, qui cède aussi rapidement que la première, mais qui peut aussi prendre des allures plus aiguës, avec complications péritonéales. Parfois, dans une même attaque, trois, quatre poussées de ce genre se succèdent à courts intervalles, avec de violentes douleurs paroxystiques. On peut supposer que, dans ces cas, il y a simple déplacement de la scybale dans l'appendice. Quand une de ces poussées sepro-

longe, on doit craindre cependant l'extension de l'inflammation au péritoine avoisinant.

Les malades atteints une première fois d'appendicite restent d'ordinaire sujets à une constipation et à une atonie du gros intestin difficile à vaincre. Parfois la dilatation atonique prédomine dans le caecum, qui forme alors une véritable tumeur gazeuse dans la fosse iliaque. Ils sont, en outre, exposés à des récidives à échéances plus ou moins espacées, et la crise initiale n'est souvent qu'un épisode de l'appendicite à rechutes.

5"^ Appendicite avec peritonisme, ou pseudo-péritonite. — Sans qu'il y ait autre chose, anatomiquement parlant, qu'une inflammation simple de l'appendice, les symptômes d'irritation nerveuse peuvent être, dans certains cas, assez intenses pour faire croire à une péritonite difl'use ou localisée.

On connaît les pseudo-péritonites des femmes hystériques. Sous l'influence d'une vive excitation générale, d'un trouble menstruel, ou peut-être d'une lésion légère des trompes, on voit survenir brusquement tous les symptômes d'une péritonite intense, douleurs abdominales suraiguës, liyperesthésie extrême du ventre, vomissements porracés, faciès grippé, refroidissement des extrémités, fréquence et petitesse du pouls, parfois même légère élévation thermique, sans qu'il existe cependant autre chose qu'une contraction douloureuse des muscles abdominaux. Les mêmes phénomènes peuvent s'observer chez l'homme hystérique; nous venons d'en voir un exemple remarquable à la suite d'un traumatisme abdominal.

avec

pliénomènes

nerveux

simulant

la péritonite.

chez

les hystériques.

Oïl coiriprend donc que, chez des sujets nerveux, à plus forte raison chez des hystériques, mâles ou femelles, la vive douleur irradiée de l'appendice puisse provoquer des conséquences analogues, qui pourront simuler tantôt une inflammation générale de la séreuse, tantôt une péritonite partielle de la fosse iliaque droite, avec tumeur localisée.

Nous ne voyons guère d'autre explication que le péritonisme localisé à donner de l'observation rapportée par le docteur Shrady, de New- York. Il s'agit d'un médecin atteint d'appendicite à rechutes. Trois des crises furent suivies par le docteur Shrady; la quatrième eut lieu à Paris, où le malade fut vu par un chirurgien distingué qui porta le même diagnostic. Chacune de ces rechutes s'accompagnait de symptômes qui faisaient craindre la formation d'un abcès : matité, sensibilité à la pression, rigidité de la paroi, gonflement légèrement œdémateux au voisinage du Ccecum. A chaque crise, on agita la question d'une intervention chirurgicale, aussi bien à Paris qu'à New-York. Le patient se déclarait prêt à en courir les risques ; mais chaque fois les symptômes s'atténuèrent et disparurent graduellement. Ce médecin ayant succombé à une maladie intercurrente quelque temps après la quatrième attaque, le docteur Shrady pratiqua l'autopsie, comme il le lui avait promis, et constata que l'appendice était parfaitement sain ; il n'était même pas épaissi ; ni le tissu périceecal, ni le péritoine ne présentaient la plus légère trace d'inflammation.

L'absence de lésions appendiculaires dans un cer-

tain nombre de cas d'appendicites à rechutes opérées n'est pas absolument rare; ces faits justifient, comme nous l'avons dit, notre théorie de la colique appendiculaire. Mais en présence des signes locaux constatés fpendant la vie, comment interpréter l'absence de toute lésion péritonéale! On ne saurait admettre qu'à chaque crise il se soit produit une poussée de péritonite fibrineuse dont la résolution s'est faite complètement. Quatre poussées aiguës de péritonite auraient sûrement laissé quelques adhérences. Il faut donc penser qu'il s'agissait d'une pseudo-péritonite nerveuse ayant donné Ifeu Tune sensation trompeuse de tumeur localisée.