Appendicite aiguë avec péritonite loealiisée

Cette forme englobe la plupart des cas décrits sous le nom de pérityphlite aiguë. Il faut immédiatement en distinguer deux variétés, suivant que l'appendicite est perforante ou non, et suivant que la péritonite reste fibrineuse ou suppure. Il n'est pas démontré qu'une appendicite non perforante ne puisse pas donner lieu à une péritonite purulente, ni qu'une péritonite fibrineuse ou du moins susceptible de résorption et de guérison ne puisse s'observer avec une appendicite perforante. Mais ces deux éventualités sont à coup sur exceptionnelles, et comme pratiquement il n'y a aucun intérêt à multiplier à l'excès les formes cliniques, comme on ne saurait d'ailleurs baser une descrip-

Deux variétés suivant que la

péritonite

est fibrineuse ou

suppurée.

APPEiNDIClTE ET PERITYPHLITE.

Péritonite

partielle

se terminant

par résolution.

tion sur des exceptions, nous nous contenterons d'admettre deux variétés : l'appendicite aiguë avec péritonite fibrineuse; l'appendicite perforante avec péritonite purulente circonscrite.

A. Appendicite aiguë avec péritonite partielle fibrineuse. — Avec une intensité plus grande, cette variété reproduit les symptômes de l'appendicite simple ; elle donne lieu en outre à une tuméfaction douloureuse de la région droite du ventre, tuméfaction qui se résout progressivement, et qu'on n'observe pas quand l'appendice est seul lésé. Ici l'inflammation gagne rapidement une certaine étendue du péritoine avoisinant, par continuité de tissu. Cette péritonite est l'analogue de la pleurésie qui accompagne la pneumonie corticale, et, sans aller chercher aussi loin, l'analogue des péritonites locales pelviennes qui surviennent chez la femme au pourtour des annexes de l'utérus.

Elle reste fibrineuse, puisqu'elle se termine par résolution; bien que certains auteurs paraissent croire que la pérityphlite suppurée peut guérir par résolution, nous sommes peu porté à admettre une semblable évolution. La péritonite suppurée enkystée guérit souvent comme nous le verrons, mais il faut que la collection purulente soit évacuée soit au dehors, spontanément ou par le bistouri, soit dans quelqu'un des organes voisins, rectum, caecum, etc. Si la résolution se fait par les moyens médicaux, c'est qu'il n'y avait pas de pus.

Cette appendicite avec péritonite fibrineuse correspond donc pour nous aux cas décrits par les

LES S\1IPT0MES. 121

auteurs comme pérityphlite simple terminée par résolution. On plaçait autrefois le siège de la lésion dans le tissu cellulaire péri-csecal, et l'on en faisait un phlegmon n'arrivant pas à la période de suppuration. Cela est possible dans quelques cas; mais ici encore comme pour la forme suivante, l'intervention précoce chirurgicale démontre, ce que les signes physiques permettent déjà d'affirmer, qu'il s'agit le plus souvent d'une inflammation péritonéale.

L'observation suivante, empruntée au travail si documenté de Roux, de Lausanne, en est une preuve parmi tant d'autres. Elle donnera en même temps une idée générale de la marche des accidents ^

Un garçon de 15 ans, atteint de dyspepsie avec Observation. constipation habituelle, reste constipé du 51 mai au 5 juin, puis est pris d'une diarrhée abondante avec violentes douleurs dans tout l'abdomen. Dans la nuit du 4 au 5 juin, vers 5 heures du matin, vives douleurs dans la région iléo-ceecale. Plus de selles depuis le 4 au matin. Pas de vomissements. Malgré ses douleurs, l'enfant monte à pied à l'hôpital.

Le 6 juin, on constate l'état suivant : garçon bien bâti, un peu pâle. Langue à peine chargée. Abdomen normal, sauf une légère voussure à l'épigastre, de même qu'à la limite externe du grand droit de l'abdomen à droite, au-dessous de l'om-

i. Roux (de Lausanne). Du traitement chirurgical de la pérityphlite suppiirée. Revue médicale de la Suisse romande, oct. 1891, p. 581.

bilic. Cette légère proéminence s'accentue du côté de l'épine iliaque droite, et long de la moitié externe du ligament de Poupart.

A la palpation, qui est douloureuse, on sent audevant de l'épine, au point le plus sensible, une résistance ovoïde, adhérenle à la moitié externe du ligament de Poupart, qui s'étend en dedans et en bas jusqu'aux vaisseaux iliaques, en dehors jusqu'à la ligne spinoso-ombilicale et, du côté de l'ombilic, au milieu de cette ligne. Cette tumeur présente en outre, dans la direction de l'ombilic, un prolongement comme un œuf de pigeon. Nulle part la matité n'est absolue; le côlon souple, indolore, est vide. Pas de douleur lombaire. Pas trace d'empâtement du Ccecum. 11 n'y a donc pas d'indication précise pour opérer, et l'on pose le diagnostic d'appendicite catarrhale et parenchymateuse sans abcès, sans perforation.

L'opération est faite cependant immédiatement. Narcose à l'éther. Incision oblique, qui ne révèle rien d'anormal dans les parois. Issue d'une quantité abondante de liquide séreux citrin. On arrive sur le côlon et le Ccecum, et l'on trouve dans les parties profondes le liquide un peu plus foncé. On recherche le processus vermiforme, qui vient faire saillie, analogue à un pénis d'enfant en érection. Long de 8 centimètres, très turgescent, résistant à la pression, il ne paraît pas contenir de corps étranger. Son mésentère l'accompagne jusqu'à l'extrémité. Son point d'insertion et sa base sont recouverts de membranes fihrineuses qui font défaut ailleurs. Ligature du mésentère. Résection de

l'appendice à un demi-centimètre de son insertion; sutures étagées au catgut. On brosse la région avec une éponge sublimée bien exprimée.

Guérison par première intention le 16 juin, lorsqu'on ôte le premier et unique pansement.

On voit que le début est le même que dans les autres formes d'appendicite déjà décrites; la période appendiculaire, caractérisée par les coliques abdominales diffuses, existe ici comme dans la forme foudroyante ou dans l'appendicite simple, précédant la localisation des douleurs dans la région caecale. Les vomissements péritonéaux accompagnent d'ordinaire cette localisation ; mais l'exemple précédent prouve qu'ils peuvent manquer. Par contre, tandis que dans l'appendicite pariétale simple on ne constate guère par la palpation qu'une rigidité douloureuse des muscles de la région, dans l'appendicite avec péritonite, dès les 50 premières heures, une tuméfaction plus ou moins bien limitée est déjà appréciable dans la fosse iliaque droite. Dans le cas que nous venons de citer, cette tuméfaction était peu considérable ; mais la péritonite était encore très limitée et la marche de la maladie a d'ailleurs été brusquement et heureusement interrompue par l'intervention chirurgicale.

Mais qu'on suppose un chirurgien moins hardi et l'opération différée ou repoussée, la péritonite appendiculaire se serait bien probablement étendue comme elle le fait chez d'autres malades abandonnés à eux-mêmes. Elle aurait agglutiné les anses intestinales voisines, et formé ainsi, avec les

Évolution clinique.

Formation de la tumeur.

124 APPENDICITE ET PÉRITYPHMTE.

fausses membranes fibrineuses et le liquide épanché entre les anses, une tumeur plus ou moins volumineuse, plus ou moins dure, résistante, sensible à la pression, mate en quelques points, sonore en d'autres, occupant toute la fosse iliaque, s'étendant plus ou moins en haut et en dedans, tantôt fixe, tantôt susceptible d'un certain déplacement en masse. Cette tumeur est en général constituée avec ces caractères du cinquième au huitième jour, et on la délimite plus facilement à ce moment, quand le relâchement musculaire permet une exploration méthodique.

En pareil cas, les symptômes péritonéaux sont naturellement beaucoup pkis accusés. La douleur dans le côté droit est intense, empêchant le malade de se remuer, s'accentuant au moindre contact; les vomissements sont fréquents, les nausées presque continuelles; l'embarras gastrique, avec langue saburrale ou sèche, est parfois très marqué. La fièvre est très irrégulière; elle peut être très élevée au début, dépasser 59 degrés ; mais elle ne tarde pas à baisser entre 58 et 59 degrés. Résorption Au Jiout de six, huit, dix jours, la poussée aiguë

péritonéale se calme ; les symptômes s'amendent ; la tumeur diminue progressivement, en même temps que les fonctions intestinales se rétablissent. En moyenne quinze à vingt jours suffisentpour que la résorption de l'exsudat péritonéal se fasse; après quoi, on ne trouve plus dans la fosse iliaque qu'une petite masse, allongée, ovoïde, roulant sous le doigt, qui n'est autre que l'appendice entouré encore de produits plastiques, et non, comme

et résolution.

on le disait autrefois, un reste de l'induration phlegmoneuse du tissu cellulaire sous-péritonéal. La résorption de l'épanchement fibrino-séreux peut être cependant beaucoup plus lente, et parfois on perçoit encore au bout de cinq et six semaines une tumeur dure, sensible, grosse comme le poing, qui ne disparaît que graduellement, à moins qu'une rechute ne se produise.

B Appendicite aiguë avec péritonite purulente circonscrite. — Les diverses formes d'appendicite que nous venons d'indiquer pourraient être décrites sous le nom d'appendicites médicales, l'intervention du bistouri n'étant point réclamée par le médecin dans les cas de ce genre. L'appendicite avec pérityphlite suppurée représente au contraire la véritable appendicite cliii urgicale , celle que les chirurgiens sont surtout appelés à constater et à traiter.

Les premières phases sont identiques à celles de la variété précédente : période préparatoire de colique appendiculaire, suivie au bout de 24 à 48 heures des signes d'une péritonite localisée, douleur iliaque intense, vomissements, tuméfaction extensive, gagnant progressivement ou par poussées successives toute la moitié droite du ventre.

Dans certains cas même, les symptômes de début ne différent pas de ceux de l'appendicite perforante suraiguë, c'est-à-dire que les phénomènes de péritonite sont d'abord généralisés, avec rétraction du ventre, sensibilité générale de l'abdomen, coUapsus et refroidissement des extrémités. Puis peu à peu

Appendicite chiruro-icale.

Début.

APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

Péritonite

progressive

et péritonite

régressive.

Courbe thermique.

on voit ces phénomènes s'amender, se localiser vers la partie droite du ventre, en même temps que la tuméfaction douloureuse apparaît nettement dans cette région.

Il semblerait donc qu'on pût admettre deux variétés de début : l'une où la péritonite, plus ou moins limitée d'abord, tend à gagner de proche en proche, péritonite progressive; l'autre où la péritonite, d'emblée généralisée, paraît au contraire rétrocéder et tendre à se localiser, péritonite régressive. Mais il est bien difficile de dire si dans ce second cas, il y a réellement inflammation générale de la séreuse, ou s'il ne s'agit pas plutôt simplement de phénomènes sympathiques d'irritation nerveuse, propagés d'abord à tout le péritoine, puis disparaissant au bout de quelques jours, pour ne laisser place qu'aux signes dus réellement à l'inflammation locale.

Pendant cette phase, la constipation est la règle, allant parfois, quand le météorisme est très marqué, jusqu'à simuler une obstruction. Dans d'autres cas, il y a alternative de selles liquides et de rétention fécale. Plus tard, quand la collection purulente s'est bien limitée, on peut observer une diarrhée continue; mais, le plus souvent, des lavements sont nécessaires pour vider l'intestin inerte.

La fièvre est de même très variable. A en juger par les observations contemporaines, peu explicites à cet égard, car elles sont en général publiées par des chirurgiens qui ne donnent guère de détails que sur l'exploration du ventre et l'opération, la fièvre est peu élevée, ne dépassant pas 59 degrés;

dans un petit nombre de faits, elle est souvent normale ou presque normale au moment où l'incision est faite, "vers le septième, huitième jour.

Dans un cas que nous venons d'observer, la fièvre a suivi la marche suivante. Pendant les trois premiers jours qui ont suivi la perforation, la température a oscillé entre 59 degrés le matin et 40 et 40*^,6 le soir. Elle est tombée à partir du quatrième jour à 58'', 6, 58*^,8, pour osciller le sixième, le septième, huitième et neuvième jour, entre 58 et ^S^,b. Le dixième joiir, elle est remontée à 59*^,2 le matin, 40 degrés, le soir, pour se maintenir encore le lendemain entre ces deux chiffres. C'est alors que l'opération a été pratiquée par M. Richelot, donnant issue à une grande quantité de pus louche, séreux et fétide. Il semble donc qu'il y ait, après Période la poussée inflammatoire fébrile initiale, une pé- ^Sue^^^ riode de rémission presque apyrétique, suivie vers le dixième ou le onzième jour d'une nouvelle élévation thermique. Mais il faudrait de nouvelles observations poussées plus loin pour décider , d'abord si cette marche de la fièvre est habituelle, en deuxième lieu si cette ascension thermique est due à une nouvelle poussée péritonéale, ou bien à la résorption de produits septiques, ou bien enfin à la transformation purulente de l'exsudat.

Mais dès maintenant il est toutefois impossible d'achiiettre en règle générale cette dernière hypothèse; si elle peut être vraie dans les cas d'appendicite aiguë non perforante, il est certain, les interventions précoces ne permettent pas le doute.

A quel moment la tumeur

est-elle appréciable?

que 48 heures après la perforation appendiculaire on trouve déjà, en petite quantité, il est vrai (d'ordinaire quelques cuillerées), du pus fétide dans le péritoine au voisinage du diverticule^

Quoi qu'il en soit de la marche de la fièvre, qu'il serait cependant intéressant de pouvoir préciser, c'est sur les caractères de la tuméfaction iliaque qu'il convient d'insister.

a. — Caractères de la collection purulente. — A quel moment d'abord apparaît-elle, ou du moins est-elle perceptible par la palpation? Ce moment est assez variable; le météorisme d'une part, la tension musculaire et la douleur de l'autre, gênent souvent l'exploration. On peut admettre que la tumeur devient appréciable entre le deuxième et le septième jour. Sur 24 cas réunis par R. Fitz, où ce détail est noté, on relève les dates suivantes :

Le deuxième jour 5 fois.

Le troisièm3 jour 4 —

Le quatrième jour 2 —

Le cinquième jour 4 —

Le sixième jour 5 —

Le septième jour 4 —

Eu outre, dans un cas la tumeur a pu être sentie dès le premier jour, et dans un autre seulement le huitième.

1. Dans utt cas publié par Pcckham [Boston ined. joicni., 1882, p. 159), le malade ayant succombé le cinquième jour, on trouvait déjà dans la fosse iliaque une péritonite enkystée contenant près d'un litre et demi (trois pintes) de pus fluide et fétide.

Il ne faut pas s'attendre à trouver une tumeur limitée ; dans quelques cas cependant, dans les deux ou trois premiers jours, on peut percevoir une petite masse ovalaire, allongée, dans la fosse iliaque droite (plusieurs observations de Roux, de Lausanne). Dans un cas, il est dit que la malade elle-même avait senti le second jour « une petite boule » dans sa fosse droite.

Mais ceci est extrêmement rare, et de règle la Le volume tumeur est formée non seulement par la poche où ^^ ^,^ lumeur

, • 1 . n est pas

s accumule le pus, mais encore par les anses intes- en rapport avec finales voisines, agglutinées par la péritonite plas- '^•^'i'» ^'« l'abcès. tique développée au pourtour. C'est l'extension de cette péritonite de voisinage qui fait le volume de la tumeur, et non la grosseur même de la collection purulente. La tuméfaction peut en effet occuper toute la moitié droite du ventre, remonter jusqu'audessus de l'ombilic, et cependant l'abcès proprement dit ne dépassera pas la grosseur du poing. Quand l'épiploon est enflammé et épaissi, 'les dimensions de la tumeur paraissent encore plus considérables.

C'est donc plutôt un empâtement diffus, plus ou moins étendu, qu'une véritable tumeur que révèle la palpation. On pourrait cependant, d'après Roux, de Lausanne, quand le ventre n'est pas trop douloureux ou résistant, sentir une tumeur, assez bien limitée, d'apparence ovoïde, parallèle au ligament de Poupart et remontant plus ou moins haut audessus de la crête iliaque; ceci s'observerait surtout quand l'appendice descend directement en bas au-dessous du caecum.

La percussion de cette tuméfaction donne une submalité, parfois même une matité complète, dans certains points ; mais à côté on trouve un son tympanique, qui peut même remplacer toute matité. Les anses intestinales, distendues et agglomérées, suffisent à expliquer ce tympanisme, qui pourrait être dû dans certains cas à la présence de gaz dans la collection purulente.

Toucher rectal. Le toucher rectal doit être pratiqué avec soin dans tous les cas d'appendicite. Chez la femme, on doit l'associer au toucher vaginal. Dans les premiers jours, cet examen ne fournira sans doute pas grands renseignements, bien que d'après Fréd. Trêves, on puisse arriver ainsi à sentir l'appendice dilaté. Mais quand le pus s'amasse, surtout s'il tend à fuser vers le petit bassin, on pourra percevoir une tuméfaction plus ou moins dure ou fluctuante.

Symptômes Lcs rapports de l'appendice expliquent certains

accessoires. symptômes acccssoires qui peuvent s'observer au cours de cette péritonite de voisinage; tels sont par exemple : les irradiations douloureuses vers la cuisse ou vers le testicule, la gêne des mouvements du membre inférieur droit, le ténesme ou les envies fréquentes d'uriner.

b. — Modes de terminaison. — En dehors de l'intervention chirurgicale, comment se termine

Le pus peut-il Cette péritonite suppurée ? Peut-elle se résoudre se résorber? ^^ guérir par résorptiou? Bien que certains l'admettent, et que Renvers prétende avoir vu guérir complètement par les moyens médicaux plusieurs malades, chez lesquels une ponction exploratrice

avait révélé la présence du pus/ nous doutons fort que le pus putride et fécaloïde qui résulte de la perforation de l'appendice puisse jamais se résorber complètement. Il est possible, si la collection purulente est très petite, que ce pus s'enkyste et reste inoffensif pendant un certain temps. Mais une récidive est pour ainsi dire fatale en pareil cas, et ces petits foyers juxta-appendiculaires, en agissant comme une épine inflammatoire, sont, comme nous le verrons tout à l'heure, la cause anatomique d'une des variétés de l'appendicite à rechutes.

Si le cas est abandonné à lui-même ou aux Modes

moyens purement médicaux, les modes de termi- '^VeVabcés^"" naison peuvent être :

1° Une péritonite diffuse, mortelle rapidement soit par simple extension de l'inflammation locale, soit au bout de quelque temps, à l'occasion d'un effort, d'un malaxation trop énergique, par fissuration ou rupture de la barrière plastique formée autour du foyer purulent.

^'^ Une des complications extraordinaires que nous avons citées plus haut : ulcération d'un vaisseau, grosse veine ou grosse artère de la région, avec hémorragie, ou pylépjjlébite donnant lieu à des abcès du foie; extension purulente vers le diaphragme, avec perforation et pleurésie purulente ou pneumonie.

0° L'ouverture de la collection purulente, soit à l'extérieur, soit dans une des cavités qui Tavoisinent, caecum, rectum, vessie, vagin.

1. Société de médecine interne de Berlin, séance du 23 janvier 1891.

132 APPENDICITE ET PEIUTYPHIJTE.

Au point de vue de la fréquence relative de ces diverses terminaisons. Bull a réuni une statistique de 07 cas, qui se décomposent ainsi^ :

Ouverture à l'extérieur . 28 cns.

— dans le cœcuni 45 —

— dans le rectum 2 —

— dans la vessie 2 —

— dans l'artère iliaque interne 2 —

— dans la cavité thoracique . 2 — Mort par pyohéniie 8 —

Dans cette slalislique, la fréquence de l'ouverture à l'extérieur est évidemment anormale. Dans une autre statistique due à Paulier, sur 46 cas, cette terminaison n'est signalée que -4 fois; il y a par contre io fois ouverture de l'abcès dans le ctecum'.

Mais l'abcès ouvert à Texlérieur ou à l'intérieur, lout n'est pas terminé: extérieurement, il persiste d'ordinaire une fistule très longue à cicatriser; intérieurement, après évacuation plus ou moins prolongée du pus, par la vessie, le vagin ou l'intestin, la guérison est ordinaire; mais la mort par infection putride et épuisement est aussi possible.