Appendicite suliaiguë

.Appendicites L'appendicitc perforante est d'ordinaire une

?.. fîfl,!'!? affection à marcbe aiguë, rapide et franche, avec un début brusque et net, une évolution continue, aboutissant en dix ou quinze jours au plus, sait à

1. BcLL. Acad. de mcd. de New-York, 5 jany. 187^-. "2. Pacliek. T/i. Paris, 1675.

insKiieusc.

LtS SYMPTOMES. 153

la mort, soit à la formation d'une collection purulente, bien limitée et bien appréciable. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et la maladie peut affecter tantôt dès le début, tantôt plus tardivement, des allures lentes, insidieuses et trompeuses. Ce sont ces cas que nous réunissons sous le nom d'appendicite subaigiië.

Anatomiquement on peut les expliquer de deux Conditions façons : ou bien la perforation s'est faite dans le P3'^i^ose»iq"cs. tissu cellulaire rétro-csecal, l'appendice étant englobé dans ce tissu cellulaire, et non plus libre dans le péritoine, et le pus s'infiltre progressivement, sans se collecter immédiatement en abcès limité, dans le tissu sous-péritonéalou dans l'épaisseur des muscles de la région ; ou bien, l'appendice, antérieurement à la crise actuelle, ou pendant les premiers jours de cette crise, se trouve isolé par des adhérences suffisantes de la grande cavité péritonéale, et la perforation se fait au milieu de ces adhérences, dans une sorte de loge bien limitée, où le pus s'amasse sans réaction inflammatoire trèsmarquée.

Au point de vue clinique, tantôt ce sont les symptômes généraux ou subjectifs qui font défaut ou sont mal définis, les lésions locales évoluant assez rapidement, et avec les caractères ordinaires de l'appendicite; tantôt, au contraire, les symptômes généraux existent, mais ce sont les signes locaux qui restent obscurs, difficiles à percevoir, de manière qu'on puisse avoir parfois l'impression d'une affection grave, d'une suppuration profonde, sans réussir à la localiser.

Variétés Nous admettrons donc trois variétés d'appen-

ciiniques. ^-ç-^^ subaiguë :

1° Cas où l'afTection a un début brusque, mais où les symptômes sont d'emblée insidieux, peu marqués ou latents, la péritonite locale aboutissant cependant assez rapidement à des accidents graves;

2" Cas où l'appendicite a encore un début aigu et violent, mais qui se calme aussitôt pour faire place à des phénomènes locaux et généraux mal définis et difficiles à interpréter;

5" Cas où tout est insidieux et obscur, le début, les signes locaux et les symptômes généraux.

A. — Première variété. — Les cas de ce genre ne sont subaigus que subjectivement si l'on peut ainsi dire; mais la marche est aussi rapide et continue que dansl'appendicite aiguë. Rien ne donne l'alarme au malade, ou au médecin, ni la douleur violente, ni la fièvre intense. Et cependant en quelques jours une collection purulente est formée, qui peut tuer le malade avant que le diagnostic ait été précisé.

Appendicite Fitz rapporte l'histoire d'un marin qui, dans une

traversée de Portland à New-York, sentit une douleur dans la fosse iliaque droite. 11 prit un purgatif, et quoique souffrant continua encore à faire son senice pendant toute la semaine suivante. 11 revint alors à Boston pour se faire soigner, treize jours après le début de la douleur. Mais il mourut le lendemain; à l'autopsie on trouva l'appendice gangrené et un abcès de la fosse iliaque.

Un homme de 42 ans, observé par Roux, de

lu tente.

Lausanne, est pris, sans cause connue, de douleurs, localisées d'emblée dans la fosse iliaque droite. Mais ces douleurs sont si peu vives qu'elles ne l'empêchent pas de continuer son travail de menuisier pendant une semaine ; il n'y a ni troubles digestifs, ni constipation. Cependant ces douleurs, qui n'étaient d'abord qu'un malaise, une simple gêne, deviennent plus vives vers le huitième jour et l'obligent à prendre le lit. La langue est sale, et il survient quelques vomissements biUeux et aqueux. Mais le lendemain le malade se sent et paraît mieux. Le pouls est à 92. Le ventre n'est pas ballonné, pas douloureux spontanément, peu à la pression, sauf dans la région iléo-caecale, mais la pression détermine aussi delà douleur dans la fosse iliaque gauche. On ne sent aucune tumeur bien nette; nulle part il n'y a de ballonnement locaL

Roux n'hésite pas cependant à diagnostiquer une appendicite avec perforation et à inciser. Il s'écoule un pus séreux, très clair, grisâtre, libre entre les anses intestinales non accolées. Le doigt introduit dans la plaie découvre profondément, audessous du caecum, l'appendice engagé dans un espèce de trou formé par quelques adhérences et d'où on l'amène en loques verdâtres, perforé, gangrené sur une longue étendue avec un gros calcul stercoral.

Les suites de l'opération parurent bonnes; le thermomètre ne dépassa pas 58°, mais le cinquième jour, le malade mourait subitement d'une embolie pulmonaire, partie probablement de quelqu'une des veines profondes du bassin, enflammées et throm-

ordinaire.

15() APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

bosées, — ce qui semble indiquer que l'inflammalion purulente avait dû progresser sourdement plus loin et plus profondément que l'incision chirurgicale et plus tard lautopsie, d'ailleurs très incomplète, ne l'ont montré.

Forme subai^uë B. — Deuxième variété. — Dans celte calégorie de faits, l'affection débute aussi brusquement que dans la forme aiguë, soit par une crise de colique appendiculaire, soit après quelques coliques vagues, par une douleur vive dans la fosse iliaque droite. Ce début brusque, accusé par le malade, devrait être un avertissement pour le médecin. C'est le signal d'alarme. Mais, les jours suivants, la douleur s'allénue ou disparaît ; aucun symptôme abdominal bien net, météorisme, rènitence, rétraction musculaire, douleur à la pression, n'apparaît; la température reste normale. Et ce n'est qu'au bout de huit, dix, quinze jours, que la fièvre se montre, irrégulière, intermittente, accompagnée ou non de quelques souffrances vagues dans le flanc droit.

Si l'appendicite se développe ainsi chez un individu dun certain âge, souffrant habituellement du ventre, ou bien convalescent de quelque maladie aiguë, on comprend facilement l'hésitation du médecin à affirmer un abcès dû à. une perforation intestinale. La palpation ne révélant qu'un empâtement plus ou moins marqué dans la région du caecum, on croira plus volontiers à un simple engorgement fécal ; ou mettra la fièvre sur le compte de quelque trouble digestif, de quelque embarras gastrique comme il peut s'en présenter

de Gambetta.

chez un convalescent. Bref, on tergiversera, on restera à côté de la vérité, jusqu'à ce que la gravité de la siluation vienne enfin forcer en quelque sorte le diagnostic.

C'est ainsi que les choses se sont passées dans obscrva^iion le cas célèbre de Gambetta, et nous ne saurions mieux faire, pour bien mettre en évidence la marche insidieuse de cette variété d'appendicite, que de résumer en quelques mots les détails de son observation prise jour par jour par le professeur Lannelongue^.

L'illustre orateur, on le sait, était convalescent d'une blessure sans grande gravité qu'il s'était faite à la main en déchargeant un revolver, le '21 novembre 1882.

La plaie était à peu près cicatrisée ; le malade mangeait avec appétit, quand, le 8 décembre, il se plaint de douleurs vagues dans le ventre. Le 9, mêmes troubles gastriques et un peu de dégoût pour les aliments. Le soir, en faisant des efforts pour aller à la garde-robe, il ressent une vive douleur dans le flanc droit, qui persiste une partie de la nuit. Le lendemain 10, il s'en plaint encore, mais elle est beaucoup moins accentuée. État saburral très prononcé; inappétence complète. L'examen du ventre ne révèle rien d'anormal; pas d'empâtement ; une pression forte dans le flanc droit ou la région lombaire est à peine douloureuse. La température, prise régulièrement matin et soir, tous les jours, est normale, entre 36 et 57 degrés.