Gazette hebdom. de méd. et de chir., 19 janv

Le 11, il n'est plus question de la douleur abdominale; le malade se lève. Le 12, le 15, le 14, aucun malaise ; il mange à table avec appétit et circule dans la maison.

Le 15, après déjeuner, il se plaint d'un malaise abdominal .et d'éructations fréquentes. Il fait cependant dans le parc une promenade de vingt minutes. Le soir, il accuse une sensation de chaleur sans frisson.

Le 16, au déjeuner, même malaise que la veille et coliques assez violentes. 11 fait néanmoins une promenade en voiture. Mais le soir, à six heures, nouvelle sensation de chaleur vive, sans frisson, qui ne fait qu'augmenter pendant la soirée. A huit heures, le thermomètre, qui jusque-là n'avait pas dépassé 57 degrés, monte à 59°, 6; le pouls est à 88.

Le 17, T. M. : 59^4; T. S. : 59^ M. Siredey, qui voit le malade le matin, constate un peu d'empâtement dans la fosse iliaque droite, et pense que « la typhlite est ce qu'il y a de plus probable ».

Le 18, T. M. : 58°, 4. — Frisson violent à six heures du soir. T. S. : 59s9.

Le 19, nouveaux frissons dans la nuit précédente, mais le matin la température esta 56°, 5; pouls 76; frissonnements dans l'après-midi et dans la soirée. T. S. : 59°, 9. L'examen attentif du ventre montre que l'abdomen est souple et d'aspect uniforme; l'exploration de la fosse iliaque droite est facile et fort peu douloureuse superficiellement; on constate, à la partie la plus élevée, à deux travers de doigt au-dessus de l'épine iliaque, un empâtement

très profond et douloureux à la pression, de forme allongée et cylindrique, ressemblant à un boudin.

Le 20, la température est normale le matin, 56°, 2 ; mais, à trois heures, frisson violent avec élévation à 59°, 7 ; le soir, chute de la température à 57°, 5. — Le malade se trouve très bien, il ne souffre pas du ventre; l'examen local donne les mêmes résultats que la veille.

Le 21, T. M.: 56°,4 ; T. S. : 59°,9.

Le 22, T. M. : 56°,8; T. S. 57°. Le malade continue à se trouver très bien; la physionomie est bonne, la langue humide. L'empâtement iliaque est dans le même état.

Le 25, T. M. : 56°,2; T. S. : 58°. On décide l'application d'un large vésicatoire sur le flanc droit, qui ne sera laissé en place que trois heures.

Le 24, T. M. : 57°,4; T. S. : 58°,2. Nuit excellente, pas de douleurs, physionomie presque normale, langue humide.

Le 25, T. M. : 56°,8 ; T. S. : 58°,6. Même bon état généi'al; pas de frisson depuis le 22. On constate que l'empâtement descend un peu vers l'épine iliaque supérieure et se prolonge en arrière.

Le 26, T. M. : 58°; T. S. : 58°,2. Début d'un érysipèle au niveau du vésicatoire.

Le 27, T. M. : 58°; T. S. 59°. L'état général dès lors s'aggrave : agitation la nuit ; bouche amère; langue sèche. L'érysipèle s'étend à toute la partie droite de l'abdomen, du tronc et descend sur la cuisse. Le malade succombe le 51 décembre, à onze heures moins le quart.

L'autopsie montra l'appendice dirigé verticale-

140 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

ment en haut et en arrière du cœcum, perforé en deux endroits et baignant dans un pus sanieux. La perforation s'était faite dans le tissu cellulaire rélro-Ccecal, déterminant la formation d'un vaste foyer d'infdtralion purulente et gangreneuse, anfractueux, cloisonné par des brides celluleuses et s'étendant en haut jusqu'au rein, en arrière jusqu'à la colonne vertébrale.

Malgré la brusquerie du début, nettement accusé par le malade, la maladie a évidemment eu une marche éminemment insidieuse. L'absence complète de douleurs locales les jours suivants, l'état général relativement satisfaisant, joints aux idées qui régnaient à cette époque sur l'inflammation du caecum, ont pu faire croire à un engorgement fécal pendant les premiers jours et, quand la fièvre rémittente s'est déclarée, à une propagation de l'inflammation au pourtour du caecum.

Importance Le fait prouve, eu outre, combien dans ces formes

d'un diagnostic insidieuses il importe de faire le diagnostic le

précoc6. ...

pluspromptement possible, pour pouvoir intervenir à temps, puisque le pus ne semble avoir aucune tendance à se cnltecter, et que, vingt joui^s après le début de la maladie, l'infiltration purulente et gangreneuse avait fait de tels progrès et de tels ravages, que nulle opération n'aurait sûrement pu remédier à des désordres aussi étendus. Forme C — Troisième variété. — Cette troisième va-

insidieuse. j,j^^^ comprcud Ics cas où tout est obscur et trompeur, le début, les signes locaux et les symptômes généraux. Ces cas peuvent survenir chez un sujet bien portant en apparence; mais le plus souvent,

LES SYJIPTOMES. Ùl

comme les cas de la variété précédente, ils s'observent chez des sujets souffrant depuis longtemps de troubles intestinaux vagues, de douleurs abdominales habituelles, ou bien dans la convalescence d'une maladie aiguë.

Il n'y a ni début net, ni douleur fixe attirant lattention sur la fosse iliaque. L'affection débute simplement par des troubles digestifs, inappétence, vomissements, langue saburrale, constipation; le malade se plaint de coliques sourdes, d'un peu de ballonnement du ventre ; il n'y a pas de fièvre, ou bien il n'existe qu'un léger mouvement fébrile sans caractère défini; tout cela s'expliquant facilement, sans faire intervenir une lésion aussi grave qu'une perforation intestinale. Au reste, l'exploration de l'abdomen ne donne pas non plus de signes alarmants ; la pression profonde dans la région caecale est un peu douloureuse ; mais cette douleur est peu marquée, elle ressemble à celle quon provoque à d'autres moments chez le même malade, soit à l'hypogastre, soit dans la fosse iliaque gauche. Le malade peut continuer à marcher et à vaquer à ses affaires.

Bref, tout est réuni pour n'inquiéter ni le malade ni le médecin, qui ne commencent à s'alarmer qu'à l'apparition des accès fébriles intermittents ou rémittents, précédés ou non de frissons, qui annoncent non la suppuration, — le pus existe d''^jà depuis longtemps, — mais probablement l'infciition commençante de l'oigauisme.

A ce moment le doute ne doit plus être permis sur l'existence d'une collection purulente profonde;

Symptômes

et complications

déroutant

le diagnostic.

GMvHé

des fortîios subaigu i:>.

et il est probable que les signes locaux, l'empâtement plus ou moins marqué de la fosse iliaque, à défaut d"une tumeur limitée, doivent être suffisants à un observateur habile pour faire le diagnostic.

Mais enfin on comprend qu'il puisse ne pas être toujours fait avec précision. Qu'on songe que c'est surtout dans ces formes insidieuses que des fusées purulentes tendent à se faire soit le long du psoas, soit vers le petit bassin, soit en haut vers le rein et le diaphragme; que c'est dans ces mêmes formes trompeuses que se produisent les complications anormales dont nous avons parlé, la thrombose des veines iliaques avec embolie pulmonaire possible ; la thrombose des racines de la veine porte avec pyléphlébite, embolies hépatiques et abcès du foie, la perforation de l'abcès à travers le diaphragme dans la plèvre, avec pleurésie purulente du côté droit*, et même du côté gauche^, et l'on reconnaîtra qu'en pVésence de pareils accidents, le médecin puisse se trouver dérouté, surtout si la maladie n'a pas été suivie depuis son début, et qu'il lui devienne de plus en plus difficile de rapporter à leur vraie cause des phénomènes si éloignés du siège primitif de la lésion.

Aussi peut-on dire qu'après l'appendicite perforante suraiguë avec péritonite généralisée, l'appendicite subaiguë est la forme la plus grave et la plus redoutable des inflammations appendiculaires.

1. Grawitz. Berlin. Kiin. Woch.^ 12 août 1889. — Roux, Revue de la Suisse romande, '20 sept. 1891.