CoATs. Tke Lancel; 21 août 1S

SO. — Appendicite chronique à rechute«$.

Bien qu'il n'existe pas de description d'ensemble de l'appendicite à rechutes, — relapsing ou récurrent appendicilis des Anglo-Américains, — cette forme est une des plus intéressantes et des plus importantes à connaître, car c'est celle qui a fait naître et qui justifie l'idée de l'excision et de l'ablation de l'appendice dans l'intervalle de deux crises aiguës.

On confond habituellement sous ce nom aussi Distinction bien les cas où les crises se répètent à des inter- , ^7^^.

i6S rccicliv6s

valles très éloignés, d'une ou de plusieurs années, d'appendiciteque les cas où les rechutes se succèdent très rapprochées et à courts intervalles, se rattachant pour ainsi dire les unes aux autres.

Or, il est bien évident que le nom d'appendicite chronique à rechutes doit être réservé à cette seconde catégorie de faits. Dans la première, il ne s'agit pas de rechutes, mais de récidives, chaque crise constituant à elle seule toute la maladie et évoluant pour son propre compte. Qu'on relève ces crises antérieures comme point de repère dans le diagnostic, que l'étiologie en prenne note comme d'une cause prédisposante, soit ; mais on ne saurait faire de ces cas de récidive à longue échéance un type clinique spécial; car, en dehors de la récidive même, on ne leur trouverait aucun caractère différentiel.

iU

IPPENDiaTE ET PERITYPIILITE.

Maladie

cliitiniquc

â poussées

successÎTis.

Lésions de l'appendice.

Il nen est pas de même de l'appendicite à rccliules proprement dite. Celle-ci a une marche, des allures et des symptômes qui lui appartiennent en propre; c'est bien une maladie chronique à poussées successives.

Le traitement mdical et systématique, rais en pratique par les Américains, nous a appris les lésions qui forment le substratum anatomique de celte forme d'appendicite. Ces lésions, comme nous l'avons déjà dit, sont le plus souvent celles d "une inflammation chronique portant à la fois sur la muqueuse de Tappendice, sur ses parois et sur son revêtement péritonèal .

L'appendice est épaissi et dilaté ; la dilatation peut être considérable et donner au diverticule le volume du pouce: la cavité est alors remplie d'un mucus épsis e ^ant. Parfois, par suite d'une

fleidon de râppenaice. coudé sur lui-même, ou bien par suite d'un rétrécissement partiel de la cavité, consécutif à une ulcération cicatrisée, l'extrémité seule est dilatée. Dans ce cas, la tension du liquide emprisonné, d'une part, Tépaississement des parois, de l'autre, peuvent donner la sensation d'une masse solide. Dans une observation de Trêves, l'extr-mité du conduit était si élargie, si indurée, '-t H p: ; .' :-''-::>?rit arrondie, qu'elle semblait contenu un-? ■: :*'ni stercorale. L'appendice était replie ^ur , M]-: en le libérant et en le redres-

sant, le mucus reflua dans le caecum et cette apparence de tumeur solide disparut aussitôt. Cette flexion de l'appendice, maintenue par des adhérences péritonéales, est une disposition fréquemment no-

tée; elle explique la rétention du mucus que continue à sécréter la muqueuse et qui ne peut s'écouler dans le csecum.

Dans d'autres cas, il n'y a pas de dilatation; l'appendice semble au contraire transformé en un cordon fibreux pai' l'épaississerat^nt des pnrois, le canal étant réduit à une fente étroite. Il est alors en quelque sorte perdu au milieu de nombreuses adhérences, en général très résistantes, restes de poussées plus ou moins répétées de péritonite adhésive. Ces adhérences ne portent pas seulement sur l'appendice, mais sur les anses intestinales voisines et sur l'épiploon dont une partie peut se trouver ainsi fixée dans la fosse iliaque et donner la sensation d'une tumeur^ L'exsuda'ion plastique peut »'tre si abondante, les adhérences si nombreuses et si résistantes, qu'elles rendent l'ablation de l'appendice extrêmement pénible.

Enfin, il existe des cas, plus rares, où l'on trouve l'appendice perforé avec un petit abcès juxtnappendiciilaire, contenant une ou deux cuillerées de pus fécaloïde et une petite concrétion storcorale. Le docteur Lecorché nous a communiqué un exemple de ce genre qu'il a observé récemment. Un homme de vingt-huit ans avait eu neuf rechutes dans l'espace de vingt mois; il se présenta à la maison Dubois, réclamant de lui-même une opération. Cette opération, faite par M. Potherat, montra un petit foyer purulent et dans ce foyer une scybale maintenue par les adhérences voisines.

1. Cns de Tealc. Récurrent lyplditis. Br/'l nied. journ.. i nv. 1^91.

146 APPENDICITE ET PÉUITYPHLITE.

Comment, d'après ces constatations anatomiques,

expliquer la répétition des crises et le mécanisme

même de la rechute? 11 est bien probable que la

cause des accès n'est pas la même dans tous les cas.

Mécanisme D'après Treves, c'est à la rétention du mucus

variable (j^^i^j l'appendice qu'est due l'appendicite récur-

dcs rcchiilc^

rente. Mais Treves n'explique pas comment celte rétention peut provoquer une crise douloureuse, accompagnée de vomissements et de phénomènes péritonéaux.

Distension A notre avis, la distension partielle ou totale de

intormittcnie Jq cavité du divcrticule par le mucus peut servir à ''^' ' ^^ interpréter un certain nombre de faits. Le mécanisme de la ccise nous paraît le même que celui que nous avons donné de la colique appendiculaire par engagement d'une scybale. Le mucus emprisonné dilate progressivement l'appendice; à un moment donné, cette dilatation atteint son maximum et amène la contraction douloureuse des couches musculaires du diverticule, d'où les conséquences réflexes de toute douleur abdominale vive. Comme il s'agit seulement d'un liquide et non d'un corps dur comprimant les vaisseaux de la paroi, de manière à en gêner la nutrition, l'appendice ne tend pas à se perforer; la contraction musculaire a pour effet de chasser le liquide vers la partie rétrécie, et l'obstacle étant formé seulement par la coudure ou par une diminution du calibre du canal, le mucus passe lentement et peu à peu par la voie étroite où il s'engage sous l'action de ces contractions, et l'appendice finit par se vider dans le Ccccum.

Mais tous les cas ne sauraient être justiciables de cette pathogénie. Très souvent il n'existe aucune rétention de mucus, ni aucune trace de rétrécissement ou de flexion de l'appendice, ayant pu la déterminer à un moment donné d'une manière passagère. L'appendice est surtout épaissi par l'inflammation interstitielle chronique de ses parois. Les crises douloureuses n'ont été cependant ni moins intenses, ni moins répétées. Nous pensons que la rechute en pareil cas doit s'expliquer par l'engagement temporaire d'une scybale, qui provoque les phénomènes douloureux et une poussée aiguë d'appendicite pariétale par le mécanisme que nous avons déjà plusieurs fois indiqué. Le rejet de la scybale dans le Ccecum par suite des contractions de l'appendice amène la fin de la crise.

D'autre part, la constatation fréquente de signes évidents de péritonite chronique, d'adhérences péri-appendiculaires, d'épaississement du péritoine au niveau des anses intestinales voisines, montre que, dans nombre de cas, la rechute doit reconnaître pour cause une poussée aiguë de péritonite plastique appendiculaire, s'étendant plus ou moins loin au pourtour du Ccecum et de la fosse iliaque droite.

Enfin, quand on trouve, au voisinage de l'appendice perforé, un petit foyer purulent, contenant d'ordinaire une scybale ou des débris de matière fécale, que la première crise soit due ou non à l'engagement de cette scybale dans l'appendice, il est juste de rapporter les accès consécutifs à une sorte de réchauffement de l'irritation péritonéale

Erigag'emcnt d'une scybale.

Poussée

(le péritonite

partielle.

Abcès juxtaappendiculaire

de Ja rechute.

148 APPENDICITE ET PÉRITYPllLITE.

entretenue par la présence de ce pus fécîiloïde, — les symptômes pouvant être plus ou moins graves et la durée de la rechute plus ou moins prolongée, suivant l'extension prise par cette recrudescence inflammatoire.

On voit que l'étude des faits ne permet guère d'assisrner un même mécanisme aux rechutes de Tappendicile. De là nécessairement quelques différences cliniques dans les caractères et l'évolution de la crise aiguë, différences qui peuvent aussi s'observer dans la période intermédiaire aux rechutes./' ?sous décrirons successivement ces deux phases de l'appendicite chronique.

Symptômes A. — La vecliule. — Il n'y a pas lieu d'insister

longuement sur la symplomatologie de la rechute. En fait, cette symplomatologie est celle d'une des formes d'appendicite que nous avons décrites. Elle peut être purement appendiculaire; elle peut être péritonéale ; elle peut être suppurative.

Les deux premières formes sont les plus fréquentes. Elles correspondent soit à une distension intermittente de l'appendice par du mucus, soit à l'eng-açrement transitoire d'une scvbale, soit à une poussée aiguë de péritonite plastique peri-appendiculaire.

Dans les deux premières alternatives, les symptômes reproduisent ceux de V appendicite par létale simple avec colique appendiculaire. L'attaque de coliques, tantôt d'une violence extrême, tantôt très atténuée et caractérisée seulement par des douleurs sourdes plus ou moins prédominantes dans le flanc droit, est suivie, d'une douleur fixe

dans la fosse iliaque droite, avec un certain degré de résistance de la paroi à ce niveau. Cette résistance cède au bout de quelques jours, et en explorant la région on peut ordinairement sentir, quand l'appendice n"est pas dévié en arrière ou Tumeur trop en dedans, une masse allongée de la gros- lormee par seur du pouce ou de l'index, qui donne nettement la sensation du diverticule distendu. Cette tumeur, allongée et douloureuse, peut rester perceptible dans l'intervalle de deux crises, tout en diminuant notablement de volume. Tant qu'on la sent, on peut affirmer que le malade n'est pas guéri et qu'il est exposé à une nouvelle recliute.

La durée de chaque rechute de ce tvpe moven ne f*"!*^^

-, , . ,.,,.. ir • ^ • '' 1 de la iccliulc.

dépasse guère huit a dix jours. Mais la crise peut être abrégée ou aggravée, tout en restant strictement appendiculaire, et revêtir soit la forme purement douloureuse, avec colique appendiculaire, soit la forme pseudo-péritonitique avec péritonisme intense, comme nous l'avons indiqué plus haut (voir § 17).

L'observation suivante, que nous empruntons à Trêves, donnera une idée suffisante de cette forme ordinaire d'appendicite récurrente.

Un homme de 44 ans entre à l'hôpital au mois obscrvaiion. de mai 1890. 11 est malade depuis le mois d'avril 1889. Auparavant sa santé était parfaite. C'était un homme vigoureux, n'ayant jamais souffert de dyspepsie et dont l'intestin avait toujours fonctionné régulièrement sans l'aide d'aucun adjuvant artificiel.

En avril 89, il fut pris de douleurs abdominales, sans cause appréciable. Ces douleurs augmentèrent peu à peu, et bientôt il présenta tous les signes caractéristiques d'une appendicite, distension de l'abdomen, vomissements répétés, constipation, tuméfaction douloureuse de la fosse iliaque droite. Cette crise se termina bien. Mais depuis lors, il n'a cessé d'avoir de nouvelles attaques, à des intervalles de cinq à six semaines. Le stade aigu do chaque rechute dure de cinq à sept jours. Après la cessation des symptômes aigus, il entre dans une période de convalescence lente, mais avant qu'il puisse se dire entièrement guéri, survient une nouvelle attaque.

Cet homme- n'a pu faire aucun travail depuis treize mois. Les précautions les plus rigoureuses n'ont pu empêcher les rechutes de se reproduire. Ces rechutes semblent augmenter de gravité, et le malade est devenu un véritable invalide. Il a naturellement la terreur d'une nouvelle crise, et il en est arrivé à croire qu'il ne pourrait survivre à une autre rechute.

A la palpation, on découvre dans la fosse iliaque droite, un peu au-dessus et en dehors du ligament de Poupart , un appendice très dilaté.

L'appendice est excisé le surlendemain; il est tordu sur lui-même, très déformé et distendu au point de former une masse arrondie. L'opération ne présenta aucune difficulté ; la guérison se fit sans incident, et cinq mois après le malade n'avait encore présenté aucun phéno-

mène douloureux cUi côté de la fosse iliaque droite^.

La forme péritonéale ne diffère de la précédente que par l'intensité plus grande des symptômes locaux, due à la propagation à la séreuse ambiante de l'inflammation appendiculaire, et par la durée plus prolongée de la crise aiguë. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit de cette forme d'appendicite avec péritonite plastique partielle.

Ce sont là les deux principaux aspects sous lesquels se produisent les rechutes. La forme suppurative est beaucoup plus rare. Mais nous ne saurions admettre avec Trêves que « lorsqu'un abcès s'est formé et que le malade guérit, il n'est plus exposé à avoir d'autres attaques ».

Nous avons cité tout à l'heure un cas où un petit foyer purulent juxta-appendiculaire donna naissance, en un an et demi, à neuf rechutes. Il est vrai que, dans ce cas, aucune des rechutes n'aboutit à la formation et à l'évacuation d'une véritable collection purulente.

Mais nous avons vu avec le D"^ Juhel-Renoy un autre malade qui, en un an, eut quatre poussées d'appendicite. Chaque fois, l'attaque se termina par la formation d'un abcès de la région iliaque, qui se collectait au-dessus du ligament de Poupart, et qui nécessita chaque fois une intervention chirurgicale, donnant issue à une grande quantité de pus horriblement fétide.

1. Tbeves. The surgirai treatment of typhliiis. Wood's Monographs., août 1891.

Symptômes

intermédiaires

aux crisesaiguës.

Trêves dit que révacuation du pus amène probablement la suppression de la cause môme de la suppuration, la concrétion fécale étant évacuée avec le pus, ou l'appendice lésé ayant été détruit par la gangrène.

On voit, par notre première observation, que la suppuration peut n'être pas assez intense pour s'ouvrir d'elle-même au dehors ou imposer l'intervention du bistouri, et que la concrétion fécale peut rester emprisonnée dans les fausses membranes. On voit dans la seconde, que l'évacuation répétée de l'abcès peut ne pas entraîner à l'extérieur la cause de la suppuration, puisque à quatre reprises la collection purulente s'est reformée dans les mêmes conditions.

B. — Période intermédiaire. — La crise aiguë terminée, le malade tend à se remettre progressivement. Mais il ne se remet jamais complètement. Quand l'appendicite est purement pariétale, la rémission peut paraître complète après les deux ou trois premières attaques, les symptômes intestinaux restant peu accusés et l'état général étant satisfaisant.

Mais dès la troisième ou la quatrième rechute, souvent plus tôt, le malade reste soutfrant et il persiste des signes locaux, qu'on trouve en les recherchant si le sujet n'en parle pas, et qui finissent par retentir gravement sur la santé générale.

Des douleurs abdominales vagues, des coliques fréquentes, du ballonnement facile du ventre, des digestions pénibles, une gêne, un malaise dans

la fosse iliaque droite s'accusant par la fatigue, par la marche, par un effort, des alternatives de constipation et de selles muqueuses, tels sont les principaux symptômes dont il se plaint.

L'exploration de la fosse iliaque montre un point douloureux fixe, qu'on exaspère ou qu'on réveille par la pression du doigt, sur le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque supérieure ; et si on déprime fortement la paroi, on sent à ce niveau une petite masse allongée, plus ou moins sensible, qui roule sous le doigt et qui n'est autre que l'appendice épaissi et dilaté.

Mais les conséquences les plus importantes de l'appendicite chronique, que l'inflammation soit seulement pariétale ou que l'appendice soit emprisonné dans des adhérences péritonéales, portent sur le fonctionnement du caecum et du gros intestin ; de telle sorte qu'on peut dire que, si la rechute est surtout appendiculaire, la période intermédiaire est plutôt caecale ou du moins intestinale.

L'appendice enflammé agit en somme comme un corps étranger irritant non seulement sur le péritoine, en état constant d'imminence inflammatoire, mais encore sur le gros intestin, dont les troubles peuvent être d'ordre mécanique ou catarrhal.

Les rechutes en se répétant finissent en effet par amener plus ou moins rapidement, tantôt une atonie plus ou moins marquée du caecum, tantôt une irritation chronique de la muqueuse du caecum et du côlon -

1*^ Atonie du csecum. — L'atonie caecale tient à Atonie du caecum un état parétique de la couche musculaire. Cette ^^%éc?ie! '^"

APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

Atonie

avec dilatation

cazeuse .

parésie peut s'expliquer de plusieurs façons : par épuisement nerveux, consécutivement aux excitations répétées de l'appendice, ou bien en vertu de la loi de Stokes sur la paralysie des plans musculaires sous-jacenls à une séreuse ou à une muqueuse enflammée. Quelle qu'en soit la cause vraie, l'atonie musculaire du caecum se traduit soit par la tendance à la stagnation des matières fécales dans cette partie du gros intestin, stagnation qui peut amener un véritable engorgement stercoral, soit le plus souvent par une distension habituelle ou une dilatation gazeuse de l'organe.

Quoi qu'en disent les auteurs classiques, l'engorgement stercoral isolé du caecum, donnant lieu à une tumeur cylindrique nettement limitée, est une rareté. Mais si cette tumeur stercorale existe, c'est surtout dans l'appendicite à rechutes qu'un peut l'observer.

Toutefois, même en pareil cas, la stagnation des matières est très rarement assez prononcée pour donner la sensation nette d'une tumeur cœcale. Les tumeurs stercorales siègent plutôt dans la fosse iliaque gauche ou dans le côlon transverse.

La dilatalion gazeuse est bien plus fréquente. Elle se traduit par une sonorité tympanique exagérée au niveau de la fosse iliaque droite, accompagnée souvent de gargouillements spontanés ou provoqués par la pression. Nous avons observé un malade atteint d'appendicite à rechutes, chez lequel la distension gazeuse du cœcum présentait des caractères particuliers. Dans l'intervalle des crises, le ventre restait douloureux à la pression, surtout à droite.

Quand on appuyait assez profondément à ce niveau, on déterminait d'abord un bruit de gargouillement très marqué; puis, au bout de quelques secondes, on voyait se former dans la fosse iliaque droite une tumeur molle, qui se gonflait et s'enllait sous la main, tumeur un peu allongée transversalement. En pressant alors sur cette tumeur, on la vidait rapidement en produisant un bruit de glouglou. Le malade, au reste, avait constaté lui-même que cette tuméfaction molle se formait de temps en temps spontanément; pour la faire disparaître, il n'avait qu'à appuyer fortement sur le ventre; elle s'affaissait alors en produisant un bruit qu'il comparait à celui d'une bouteille qui se vide.

2'^ Catarrhe chronique intestinal. — L'atonie du catanhe Ccecum coïncide d'ordinaire avec un degré plus ou muqueux du moins marqué d'irritation chronique du gros intestin. Ce sont les symptômes de la colite muqueuse qui traduisent cette irritation, coliques sourdes, gonflement habituel du ventre, accès de constipation tenace, suivis de débâcle et de selles glaireuses et douloureuses. Il n'est pas toujours facile de décider si ces troubles intestinaux sont antérieurs ou postérieurs à la première attaque d'appendicite. Nous avons dit que la colite muqueuse dans nombre de cas doit être regardée comme une cause prédisposante d'inflammation de l'appendice. Ce qui est certain, c'est que les signes de cette colite s'observent surtout dans l'appendicite à rechutes, dans l'intervalle des crises.

A mesure que les rechutes deviennent plus nombreuses, les conséquences de ces troubles intesli-

STos intestin.

APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

Cachexie iiilestiiiale.

Guérison spontanée possible.

naiix s'aggravent. Dans certains cas, une diarrhée chronique s'établit. Ne se nourrissant plus ou digérant mal, tourmentés par des douleurs abdominales continuelles, par des accès de fièvre irréguliers, ces malades perdent leurs forces, pâlissent, s'amaigrissent, prennent une teinte terreuse et arrivent à un état de cachexie intestinale qui finit par leur donner toutes les apparences des sujets atteints de péritonite tuberculeuse ou de cancer abdominal.

C. — Marche cjénérale de la maladie. — Ainsi constituée par des crises arguës séparées par des intervalles plus ou moins longs, mais en général assez rapprochés, de calme relatif, l'appendicite à rechutes est une maladie de longue durée, mais d'une durée qu'il est difficile de déterminer. Peulelle guérir spontanément ou par le seul traitement médical? Doit-elle aboutir nécessairement à la cachexie et à l'épuisement mortel du malade? Peut-elle se terminer par une perforation qui entraîne la mort? Il est difficile de répondre d'une manière absolue à ces questions, puisque la conclusion de toutes les observations publiées dans ces dernières années est une opération qui, en supprimant l'appendice, supprime la cause des accidents et arrête par conséquent court l'évolution naturelle de l'affection.

Il n'est pas madmissible que la guérison puisse se produire sans l'intervention chirurgicale, par une transformation fibreuse de l'appendice, qui, sous l'influence de ces poussées inflammatoires répétées, se rétrécit, s'oblitère et devient un simple cordon de tissu cicatriciel.

D'autre part, nous ne connaissons pas de cas aboutissant à une terminaison fatale par épuisement cachectique, bien que la lecture de certaines observations puisse faire présumer une pareille terminaison si la maladie avait été abandonnée à ellemême.

Quant à la possibilité d'une perforation, il existe L'appendicite à ce sujet deux opinions diamétralement opposées. ^^ tenïparé 1 1 Les uns déclarent qu'il n'est pas ordinaire de voir perforation. l'appendicite aboutir, dès la première attaque, à une perforation, et qu'on trouve habituellement, dans les antécédents des sujets atteints d'appendicite perforante, la mention d'une ou plusieurs crises antérieures d'appendicite légère. Les autres soutiennent, au contraire, que des crises multiples sont une sauvegarde contre la perforation, et que plus les rechutes sont fréquentes, moins il y a de chances en faveur de cette éventualité.

La première opinion n'est pas soutenable en règle générale. La statistique de Fitz, qui porte sur 1257 cas d'appendicite perforante, n'accuse que 28 cas, soit une proportion de 11 p. 1 00, où des crises antérieures moins graves ont précédé la perforation mortelle. La statistique de Kraft, la plus favorable à cette manière de voir, ne donne qu'une proportion de 25 p. 100. Il faut donc bien admettre qu'au moins 75 fois sur 100, la première crise peut être perforante.

Mais il faut encore tenir compte de ce fait, c'est que les auteurs ne font pas de distinction entre bi récidive et la rechute. Et nous avons montré qu'en bonne nosologie cette confusion ne saurait ôlre

maintenue. On ne doit pas plus confondre l'appendicite à rechutes avec les récidives de l'appendicite qu'on ne confond la fièvre typhoïde à rechute avec une récidive de fièvre typhoïde.

Certainement on relève assez souvent dans les antécédents d'une appendicite perforante des attaques antérieures d'appendicite simple, bien que cela ne puisse être posé en règle générale, et que précisément la forme la plus grave, l'appendicite suraiguë, se produise le plus souvent au milieu d'une santé parfaite et sans que rien ait pu faire prévoir un pareil accident.

Mais il s'agit dans ces cas de récidives et- non de rechutes, d'accès datant de plusieurs années, parfois de dix, quinze, vingt ans, et ne se rattachant en rien à la crise perforante. Dans la vraie appendicite à rechutes, la deuxième opinion est seule vraie.

Bavrièie Plus Ics rccliutes sout répétées, moins il y a de

protectrice probabilité pour une perforation. Si la crise est

formée par le '^^ ^ ^

tissu libroiix simplement appendiculaire, chaque poussée inflam- (icatriciei. matoire tend à épaissir les parois de l'appendice, à les infiltrer de tissu fibreux, à les rendre par conséquent de moins en moins aptes à subir le travail ulcératif des microbes. Si les rechutes sont dues à des poussées de péritonite, la barrière formée par les adhérences et les exsudats plastiques se renforce de même à cliaque reprise, et si par hasard une perforation des parois appendiculaires se produisait, elle ne pourrait avoir aucune conséquence sérieuse, aucun retentissement sur la séreuse, l'appendice se trouvant doublé en quelque

sorte par une coque fibreuse, et absolument isolé des organes et des tissus voisins.

Les rechutes peuvent donc se reproduire d'une manière indéfinie sans qu'on doive redouter la perforation. La fréquence, l'intervalle, l'intensité de ces accès sont très variables. Ils reparaissent parfois avec une régularité remarquable, toutes les trois semaines, tous les mois, tous les deux mois. D'autres fois, les intervalles sont plus ou moins espacés. Dans certains cas, le malade, après une série de crises, reste trois, quatre mois sans nouvelle rechute, puis les attaques reparaissent.

La durée d'un accès est environ d'une huitaine de jours; mais elle peut être plus courte, deux ou trois jours, ou plus longue. En général, la rechute se reproduit sous le même type, et ce type est celui de l'attaque initiale. Mais le type peut varier, et à des crises d'appendicite pariétale ou de simple colique appendiculaire peuvent se mêler des accès plus intenses avec poussées aiguës de péritonite partielle.

Mais si l'appendicite à rechutes n'a pas la gravité immédiate de l'appendicite perforante, elle n'en crée pas moins à la longue un état morbide qui rend la vie insupportable. Ces crises incessantes, greffées sur une souffrance permanente de l'ititestin, transforment le patient en un véritable invalide incapable de tout travail suivi. Aussi ces malades, fatigués et dégoûtés des révulsifs, des calmants et des autres moyens médicaux qui n'apportent aucun soulagement à leurs maux,

Intervalle

et fréquence

des accès.

Affection

devenant une

infirmité.

IGO

APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

finissent-ils par venir d'eux-mêmes réclamer de la chirurgie un traitement plus radical.

La moitié

au moins des cas

appartient

aux formes

Ié"-èies.