Eakle. Chicago mcd. Journ. and Examiner^ fév

plus étendues que dans l'appendicite aiguë perforante, mais en raison de l'insidiosité trompeuse de l'évolution morbide. En faisant hésiter le médecin sur le diagnostic, en retardant l'intervention du chirurgien, cette insidiosité permet à la suppuralion de gagner sans obstacle en profondeur et en étendue, d'infiltrer les muscles et les tissus avoisinants, et de provoquer des complications redoutables et mortelles.

Nous avons dit que cette forme répond le plus souvent à la perforation de l'appendice dans hî tissu rétro-caecal, en dehors du péritoine. Nous ne saurions donc admettre l'opinion classique qui fait de la pérityphlite celluleuse, du phlegmon péri-Ccecal, la forme la plus bénigne des pérityphlites. Mieux vaut une perforation péritonéale, — à condition, bien entendu, que la péritonite se limite et que la collection purulente s'enkyste, — car on peut mtervenir en temps utile pour évacuer le pus, plutôt qu'une perforation extrapéritonéale dont on ne peut ni prévoir, ni arrêter à temps les ravages et les conséquences souvent fatales.

C. — En troisième lieu vient l'appendicite perforante à marche aiguë franche, aboutissant en 8 à 15 jours à la formation d'une collection purulente enkystée dans la fosse iliaque. C'est cette forme qui a bénéficié surtout de la connaissance exacte de la cause et du siège vrais des lésions attribuées autrefois à l'inflammation du Ccccum. L'intervention opportune et de mieux en mieux précisée du bistouri doit en limiter de plus

de l'appendicite rétro-Ccecale.

Gravité

de la forme aigui"

perforante

alténuée par

une intervention

opportune.

104 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

en plus la gravité réelle. Il suffît de parcourir les observations d'appendicite ainsi traitée pour être convaincu. Sans doute la chirurgie ne saurait prétendre à la guérison certaine de tous les cas. Mais, si les insuccès sont parfois dus à quelque complication inattendue, on peut aussi en rendre souvent responsable une opération trop différée ou incomplète.

Kvacuation Au reste, celtc forme aiguë guérit dans un cer^

spontanée tain nombre de cas, sans intervention chirurgicale, upm. l'évacuation spontanée du pus se faisant soit à l'extérieur, soit par le c^cum ou le rectum. Los observations anciennes de péritypblite le prouvent. Dans quelle proportion ce mode de guérison s'oLserve-t-il ? Il serait important de le préciser et de comparer cette proportion à celle que donne l'incision chirurgicale. Malheureusement les statistiques englobent d'ordinaire pêle-mêle les cas les plus disparates, depuis l'appendicite suraiguë jusqu'à l'appendicite simple. On peut cependant opposer les deux statistiques de Bull et de Noyés, qui paraissent porter uniquement sur des pérityphlites suppurées. Sur 67 cas d'abcès pérityphliques abandonnés à eux-mêmes, Bull, en 18 75, note seulement 55 guérisons, soit 52 pour JOO. Sur 100 cas de péritypblite traités chirurgicalement, Noyés, en J882, constate 85 guérisons.

Quafit à la résorption spontanée de la collection purulente, nous n'y croyons guère, bien que quelques faits (Furbringer, Boux) semblent en in-' diquer la possibilité; en tout cas, la démonstration noîis paraît difficile à donner.

D. — L'appendicite chronique à rechutes constitue plutôt une infirmité qu'une maladie menaçant la vie. L'épaississement progressif de l'appendice ou les adhérences protectrices qui se forment à son pourtour restreignent et annihilent presque les chances d'une perforation. Mais, la répétition des accès, les troubles intestinaux qui persistent dans l'intervalle des rechutes, l'état cachectique que finit par revêtir le malade, doivent au moins faire réserver le pronostic dans la prévision d'une opération nécessaire pour l'excision de l'appendice.

E. — Quant à l'appendicite pariétale simple, c'est une affection inquiétante, parce que la possibilité d'une perforation hante nécessairement l'esprit du médecin. Mais, limitée aux parois de l'appendice, ou même compliquée d'un certain degré de péritonite fibrineuse, elle guérit toujours par les moyens médicaux. Au point de vue de l'avenir, on doit prévoir l'éventualité d'une récidive, ou la transformation de celte première poussée aiguë en une appendicite chronique à rechutes.

Cette échelle de gravité permet d'établir le pronostic propre de l'appendicite sous ses divers aspects. Les autres éléments d'appréciation lui sont communs avec toutes les maladies ; c'est l'âge du sujet, son degré de résistance, l'existence de maladies générales ou locales, antérieures ou actuelles, etc. Il nous paraît inutile d'insister sur ces différents points, qui sont toujours primés par la forme même de l'affection.

Au point de vue de l'âge, ce qu'on peut dire de

Pronostic spéciîil

del'appendiciie

à rechutes.

Possibilité de la récidive

dans les formes légères.

Influence

lie l'âge sar le pronostic.

Tuberculose concomitante.

plus net, c'est que dans l'enfance, ce sont les formes perforantes suraiguës et aiguës à marche franche qu'on observe le plus communément; chez l'enfant, l'appendicite détermine aussi assez souvent sans perforation une péritonite fibrineuse étendue à symptômes bruyants, qui guérit facilement par le traitement médical; dans la vieillesse, au contraire, où l'appendicite est rare, la perforalion se produit d'ordinaire sourdement et au milieu de phénomènes à allures insidieuses. Donc, non seulement en raison de l'âge, mais encore en raison de la forme même de l'appendicite, le pronostic est nécessairement très grave. Ceci se trouve confirmé par la statistique de Einhorn, qui démontre la fréquence de la pérityphlite mortelle passé 60 ans.

Pour les maladies coexistantes, la fréquence de la tuberculose, réserve faite de la vraie typhlite tuberculeuse, est à noter. Il ne s'ensuit pas que toute appendicite survenue chez un sujet dont les sommets sont suspects, soit fatalement spécifique; elle peut être absolument indépendante de la lésion pulmonaire et guérir comme une appendicite ordinaire. Mais il est possible aussi qu'elle serve de point d'appel à la tuberculose péritonéale ; et d'autre part , en agissant comme cause de dépression et de mauvaise nutrition, elle peut favoriser l'extension des localisations pulmonaires.

Enfin, les appendicites qui surviennent dans la convalescence des maladies aiguës, fièvre typhoïde, pneumonie, etc., sont en général d'un pronostic

défavorable. Elles prennent d'ordinaire la forme subaiguë ; l'inflammation purulente se fait d'une manière presque latente, et il est le plus souvent trop tard pour intervenir quand on n'a plus de doutes sur le diagnostic de l'affection.

Knrôgicgénéraie Le diagiiostic de l'appendicite ne présenle en ^'facnc^" général aucune difficulté. Le type clinique habituel est aussi facile à reconnaître que celui de la pneumonie aiguë. La brusquerie du début, le point de côté iliaque, la tuméfaction localisée de la région caecale, sont aussi caractéristiques que le frisson \iolent, le point de côlé thoraciquc et l'expectoration rouillée de la pneumonie franche. Sans doute les déviations du type peuvent prêter' à l'erreur; mais il en est de même pour toutes les maladies.

Les discussions soulevées par les chirur<;iens s'expliquent par leur appel tardif au lit du malade. A ce moment les phénomènes du début sont oubliés ou ont été méconnus, et l'on a à se prononcer surtout sur la tuméfaction iliaque, avec état fébrile inlermittent et troubles gastro-intestinaux. Dans la forme à marche lente où la collection purulente se développe insidieusement, le diagnostic devient encore parfois plus obscur. Au reste les discussions des chirurgiens portent moins, d'ordinaire, sur le diagnostic même de l'appendicite que

sur la question de la présence ou de l'absence d'une collection purulente dans l'abdomen.

Mais dans les formes aiguës, à marche rapide, la difficulté n'exisle que pour ceux qui, élevés dans l'idée de la typhlite classique, s'obstinent à chercher la tumeur allongée, cylindrique, représentant pour eux le caîcum enflammé, ou qui, trouvant une résistance douloureuse dans Ja fosse, iliaque droite, ne veulent y voir que le csecum rempli de matières fécales, et ne comprennent pas que dans l'immense majorité des cas il s'agit d'une péritonite limitée consécutive à une perforation appendiculaire.

Quant à la forme suraiguë, nous soutenons que le diagnostic est aussi simple que celui du pneumothorax; le tout est d'y songer comme pour la perforation pleurale. Toutes les fois que chez un enfant ou un adulte, jouissant habituellement d'une bonne santé, on constate les signes d'une péritonite aiguë, on doit penser à une perforation de l'appendice. Et si les signes de cette péritonite ont été précédés d'une crise violente de coliques' avec point douloureux fixe dans la fosse iliaque droite, on doit affirmer l'appendicite perfoi-ante. Cette règle, du reste, n'a rien de bien nouveau, car, dès 1855, Forget disait déjà qu'en présence d'une péritonite primitive sans cause déterminante appréciable, «on devra considérer ' comme possible, sinon comme très probable, la perforation de l'appendice iléo-cœcaU )).

1. Forget. De la péritonite par perforation de l'appendice iléo-csecal. Gaz. méd. de Strasbourg, 1853, p. 521.

Il s'en faut cependant que des erreurs plus ou moins graves de diagnostic n'aient été et ne puissent encore être commises. Il importe de signaler les principales.

L'interprétation véritable des faits peut être faussée: