La douleur

Cette cause d'erreur n'appartient guère qu'aux deux ou trois premiers jours de la maladie. Elle est indifférente au chirurgien, qui n'est jamais témoin de cette première phase que nous avons nommée appendiculaire. Elle intéresse surtout le médecin qui, appelé soit au cours, soit au lendemain de la crise violente de coliques, doit se prononcer sur l'origine et la nature de cette crise.

La description que nous avons donnée de la colique appendiculaire permet de comprendre comment, faute d'attention, elle peut être confondue :

1" Avec une colique hépatique;

2° Avec une colique néphrétique;

ù"" Avec une indigestion ;

4" Avec une crise douloureuse d'entéro-colite membraneuse.

a). Colique hépatique. — Il est à coup sûr plus Colique facile d'attribuer sur le papier des caractères diffé- epatiquc. rentiels aux phénomènes douloureux de la colique hépatique et de la colique appendiculaire que de reconnaître ces différences au lit du malade. Douleur paroxystique, vomissements, angoisse syncopale, faciès grippé, les symptômes sont les mêmes dans les deux cas. Dans la crise hépatique, les douleurs sont plutôt stomacales, sous forme de constriclion épigastrique, de crampes d'estomac, les vomissements sont plus fréquents, plus répétés. Dans la colique appendiculaire, la douleur est plutôt intestinale, sous-ombilicale ou péri-ombilicale; il n'y a généralement qu'un ou deux vomissements alimentaires. La douleur hépatique s'irradie en haut, vers l'épaule, en arrière vers la pointe de l'omoplate; la sensibilité est extrême sous le rebord costal, et le point Ci^e douloureux est au niveau de la vésicule biliaire. Dans la douleur appendiculaire, ces irradiations supérieures font défaut ; les paroxysmes douloureux semblent converger vers l'ombilic et suivent le trajet du gros intestin; le point fixe est dans la fosse iliaque droite.

Mais, d'une part, si l'on assiste à la crise, il n'est pas facile, on le comprend, au milieu des souffrances où se tord le malade, de lui faire pré-

172 APPENDICITE ET PERITYPIILITI^.

ciser ces nuances; d'au Ire part, la crise passée, rien n'étant plus malaisé que la description exacte d'une sensation douloureuse, il n'est pas plus facile d'obtenir de lui le détail de différences qui ne sont peut-être vraies, au reste, que théoriquement.

Donc, s'il s'agit d'une première crise de ce genre, et si tout se borne à la colique appendiculaire sans appendicite consécutive, on restera presque forcément dans le doute.

Si au contraire l'accès a été précédé d'autres crises analogues, le diagnostic s'établira en recherchant les phénomènes qui ont suivi quelqu'une de ces crises antérieures : teinte ictérique, troubles gastriques, dans le cas de lithiase biliaire, persistance, pendant quelques jours d'une douleur iliaque droite, dans le eus de colique appendiculaire. Il est rare en effet que les accès appendiculaires se répètent sans être suivis, une fois ou l'autre, d'un certain degré d'appendicite.

Lorsque la colique appendiculaire n'est que la première phase de l'inflammalion aiguë de l'appendice, l'erreur ne saurait se prolonger; car la douleur iliaque, la constatation du point de Mac-Burney, la rigidité des muscles abdominaux au niveau du caecum, doivent, dans les vingt-quatre heures, permettre d'être fixé sur la véritable nature des accidents.

ciioiécystiie H faut Cependant savoir que la cholécystile calcii-

caicuieuse. [euse, tout en ayant son point douloureux maximum sous le rebord costal, peut provoquer des irradiations tout le long du côlon ascendant et,

d'après Potain, avoir son retentissement jusque dans la fosse iliaque droite. Ces faits sont toutefois très rares et, comme le fait remarquer Maurin, la cholécyslite calculeuse est une affection qui s'observe surtout dans la vieillesse, âge où l'appendicite devient au contraire exceptionnelle.

b). Colique néphrétique. — L'erreur est encore Colique plus facile avec la colique néphrétique. Comme la néphrétique. colique appendiculaire, la douleur de celle-ci s'irradie en bas, vers l'aine et le testicule, et donne lieu souvent à des épreintes et à des besoins d'aller à la selle; comme la colique néphrétique, la colique appendiculaire peut provoquer la rétraction du testicule droit, des envies fréquentes d'uriner, un certain degré d'oligurie avec miction douloureuse. Nous avons connaissance d'un fait où l'erreur a été commise et maintenue avec un étrange aveuglement par une réunion de médecins et de chirurgiens distingués; le malade succomba le quatrième jour; l'autopsie locale montra une perforation appendiculaire avec péritonite suppurée. Mais de même que pour la colique hépatique, il n'est pas admissible, à moins de conditions absolument extraordinaires, que l'erreur se prolonge au delà de 24 heures quand l'appendicite fait suite à l'accès de colique. La localisation des signes dans la fosse iliaque droite ne doit pas permettre à un médecin attentif de se tromper plus longtemps sur le véritable diagnostic.

. c). Indigestion. — Si la crise douloureuse initiale est d'une grande intensité , c'est aux coliques néphrétique ou hépatique qu'on, est le plus enclin

à conclure. Si la douleur abdominale est au contraire peu vive et se rapproche d'une simple colique intestinale, la confusion avec une indigestion est presque fatale. C'est en effet le plus souvent à la suite d'un repas copieux ou de quelque alimenlalion indigeste que l'appendicite éclate Indigestion. brusqucment, et le premier effet de la douleur intestinale est de faire restituer au malade les aliments contenus dans l'estonmc. En fait, c'est bien par une indigestion que s'ouvre la scène morbide ; le point délicat est de distinguer d'une indigestion simple cette indigestion symptomatique dune affection parfois mortelle dans les 48 heures.

Nous ne voyons pas, surtout chez l'enfant incapable de préciser le siège de ses sensations, le moyen d'éviter l'erreur dans les premiers moments. Mais les phénomènes d'une simple indigestion ne se prolongent pas d'ordinaire au delà de quelques heures. En voyant les accidents persister, la douleur se localiser à la pression, en même temps que le ventre se rétracte ou se ballonne, le faciès se gripper, on devra songer à l'appendicite. Il ne faut pas surtout se laisser prendre à la période de calme apparent qui suit parfois la première crise appendiculaire et qui précède la perforation. En concluant trop vite de cette période d'accalmie à une indisposition sans gravité, on risque d'éire cruellement détrompé en retrouvant, 24 heures après ce pronostic favorable, le malade avec tous les signes d'une péritonite généralisée.

(1) Entéro-colite muco-memhraneme. — La colite

glaireuse ou membraneuse donne lieu souvent à des crises de coliques qui simulent la colique appendiculaire. Ici l'erreur peut être faite en deux sens : tantôt on croit à une appendicite qui n'existe pas, tantôt on diagnostique une colite muqueuse, alors qu'il s'agit d'une appendicite avec phénomènes d'atonie intestinale consécutive. L'erreur Entéro-coiite est d'autant plus facile que la brusquerie du début muqueuse. aussi bien que les causes occasionnelles, refroidissement, fatigue, écart de régime, constipation, sont les mêmes dans les deux cas. En outre, l'évolution générale de la colite avec ses crises intermittentes est fort analogue à celle de l'appendicite chronique avec ses rechutes successives. Enfin, on doit savoir que la colite glaireuse n'exclut pas l'appendicite, et que bien souvent elle lui préexiste et en favorise la production ; l'atonie musculaire et sécréloire du gros intestin étant probablement, à notre avis, la cause la plus ordinaire de la formation des boulettes slercorales qui se déposent dans le cœcum.

Dans ces cas, c'est l'exploration attentive de l'abdomen, la recherche exacte et la localisation de la douleur qui permettront de se prononcer. Le point de Mac-Burney, s'accompagnant d'une contracture musculaire localisée au côté droit du ventre, succédant brusquement à une crise de coliques plus ou moins générales, n'appartient qu'à l'appendicite. Dans la colite, les douleurs sont et restent diffuses, et si elles tendent à se localiser ou à se concentrer en un point douloureux à la pression, c'est plutôt à gauche, au niveau du côlon

i7G APPENDICITE ET PÉRITYPHLITE.

descendant et de IS iliaque que ce point fixe se constate.

La sensibilité générale de l'abdomen, les phénomènes de péritonisme, les selles glaireuses,, le retentissement sur la vessie, une fièvre plus ou moins marquée, peuvent s'observer dans les deux affections.

Les épreintes avec selles sanguinolentes, ou mêlées de débris membraneux, le soulagement passager, mais complet, après cette expulsion de membranes ou à la suite d'un purgatif huileux amenant une débâcle de matières dures, se voient plutôt dans la colite.

e). — Siège anormal de la douleur fixe. La règle est que l'appendice se trouve dans la fosse iliaque droite et par suite que la douleur fixe et limitée, accusée par le malade et provoquée par la pression du doigt, occupe cette région. Mais nous savons que l'appendice, normalement ou par suite d'adhérences antérieures, peut subir diverses déviations qui le reportent tantôt à gauche, tantôt en arrière, tantôt en dedans contre le psoas iliaque.

Ajipendioiie Dans ces conditions, la déviation du point dou-

avcc douleur i .1 1,

à o-auche. loureux pourra encore créer des causes d erreur. Routier a rapporté un cas où une appendicite suraiguë perforante débuta par une douleur brusque dans l'hypochondre gauche. La péritonite pai' perforation l'ut diagnostiquée; mais on rejioussa l'idée d'une appendicite en raison du siège de la douleur à gauche. Cependant l'autopsie montra l'appendice perforé à la pointe, avec une boulette fécale enga-

gée à la partie moyenne. ^ Frânkel, dans la discussion soulevée par Sonnenburg à la Société de Médecine interne de Berlin, dit avoir observé un cas où tous les phénomènes de l'appendicite se produisirent dans la fosse iliaque gauche, la droite étant absolument normale ^.

D'autre pari, en cas de déviation postérieure, la douleur peut êlre rapportée à la région lombaire droite, surtout dans les cas d'appendicite subaiguë; on sera enclin alors à croire à une névralgie lombo-abdominale, ou à une périnéphrite.

Enfin Gibney a signalé, en particulier chez les Confusion avec enfants, la possibilité de confondre une périty- °

phlite avec une coxalgie^. Il rapporte un cas où le premier symptôme accusé a été une douleur dans la hanche droite. Dans cinq autres cas, l'attitude des malades était celle des coxalgiques : cuisse fléchie sur le bassin, bassin incliné à droite, lordose très marquée; dans ces différents cas, on constatait une tumeur dans la fosse iliaque droite, qui deux fois seulement suppura. Bien que Gibney admette l'existence d'une pérityphlite primitive, il n'est pas douteux qu'il ne s'agisse, dans les cas dont il parle, d'appendicite avec inflammation péri-appendiculaire ; l'appendice étant dévié en dedans et en rapport direct avec le muscle psoas iliaque, dont la

1. Routier. De l'appendicite et de son traitement. Semaine médicale, août 1891 .