Medixg. Fistule loiîibaire communiquant avec le caecum

La vérité est qu'ici encore une exacte interprétation des commémora tifs peut seule faire diagnostiquer l'origine du pus. Mais nous sommes très porté à croire qu'un certain nombre d'abcès de la région dorso-lombaire sont diagnostiqués et ouverts comme abcès périnéphré tiques, sans qu'on soulève même la question de leur origine appendiculaire. Quand l'appendice remonte très haut en arrière du gros intestin, ou bien quand l'inflammation se propage très rapidement vers la région sous-hépatique, une conséquence plus rare de celte déviation postérieure est de détourner l'attention vers une affeclion du foie ou de la vésicule biliaire. L'observation suivante de W. Keen est instructive à cet égard; elle montre en même temps les dangers d'une intervention hâtive; il est probable qu'en patientant on eût évité une laparotomie inutile et que les symptômes se seraient localisés vers la région lombaire.

Observation. Une jeune femme de trente ans est prise brus-

quement d'une violente douleur au-dessous du rebord costal droit. Le lendemain ou le surlendemain, un de ses enfants la heurte accidentellement dans cette même région en produisant une vive souffrance. Cinq jours après, les douleurs deviennent extrêmement vives et la malade tombe dans un tel état de collapsusque son médecin crut qu'elle allait mourir. La température était au-dessous de 56 degrès. Une stimulation énergique la ranima, mais la douleur persista aussi intense. Une nouvelle

survenue à la suite d'inflammation et de suppuration des parties voisines; guérison. Arch. gén. de méd., 1842.

crise de coUapsus se produisit le huitième jour, avec refroidissement des extrémités; c'est alors que le docteur Keen fut appelé en consultation.

La cuisse était fléchie, le côté droit de l'abdomen extrêmement sensible, avec tension extrême des muscles ; le plus léger attouchement produisait une vive douleur. Du côté gauche une pression modérée était bien supportée. La douleur siégeait exactement au-dessous du bord inférieur du foie, diminuant progressivement vers la fosse iliaque. Rien du côté de l'utérus et des annexes. On décida une laparotomie exploratrice pour le lendemain, le diagnostic hésitant entre une appendicite et une affection indéterminée du foie ou de la vésicule biliaire.

A l'ouverture de l'abdomen, on vit le bord gauche du foie adhérant au côlon par des adhérences récentes et le péritoine pariétal fortement injecté à ce niveau. La vésicule biliaire était normale, le rein aussi; on ne put découvrir aucune trace d'abcès ni aucune cause d'inflammation. La région iliaque droite et le caecum ne présentaient aucune lésion; mais l'appendice ne put être trouvé. Les intestins était normaux aussi bien que l'utérus et l'ovaire. Il y avait une grande accumulation de sérosité dans le flanc droit. L'abdomen fut lavé à l'eau chaude et refermé sans qu'on eût pu découvrir la cause des accidents. La malade mourut quatre jours après l'opération.

L'autopsie montra une appendicite perforante. L'appendice, long de trois pouces, remontait directement en arrière du caecum et du côlon, appliqué contre les parois du gros intestin, entre les deux

chez la femme.

lames du méso-côlon. Son extrémité était perforée, et communiquait avec un petit abcès contenant à peine une cuillerée de pus mélangé de quelques matières fécales^.

Appendicite c) La déviation de l'appendice en bas et en dedans

explique les difficultés du diagnostic de ["appendicite chez la femme. En descendant dans le petit bassin, le diverticule se met en rapport direct soit avec les trompes et en particulier la droite, soit avec l'utérus ou le vagin. Les péritonites enkystées qui résultent de la perforation de l'appendice dans cette position se confondent donc avec les conséquences des lésions de la matrice ou de ses annexes. Si l'on ajoute à cela que l'appendicite passe pour relativement rare dans le sexe féminin; si l'on songe à la tendance naturelle qu'a le médecin à attribuer à quelque altération des organes génitaux tous les phénomènes douloureux ou inflammatoires que présente la femme du côté de son bas-ventre, on reconnaîtra que l'erreur doit être facile ; et peutêtre le docteur Ashby, de Baltimore, n'a-t-il pas tout à fait tort quand il soutient que l'appendicite ne paraît si rare chez la femme, que parce qu'elle est méconnue.

Richelot, en insistant sur cette difficulté du diagnostic dans la discussion soulevée l'an dernier à la Société de chirurgie, a rapporté à l'appui l'observation suivante :

Une femme entre dans son service avec tous les signes d'une salpingite ou du moins d'une lésion