Burke. New York med. Record

la fcrossessc.

194 APPE>'DICITE ET l'EP.ITYPlILlTE.

marquée du ventre, ni tumeur appréciable de la fosse iliaque. Trois jours après, elle accoucha d'un enfant qui mourut peu de jours après. La fiè^'re persista; puis, au bout de quelques jours, apparut dans le flanc droit une tumeur volumineuse de la grosseur d'une tète d'enfant. On crut à une tumeur d'ori^^ine rénale. La malade succomba rapidement. A l'autopsie, on trouva une appendicite stercorale perforante; l'appendice siégeait en arrière du cîEcum, et la perforation s'était faite dans le tissu rétro-Ccecal; l'abcès formé fusait le long du rein et avait gagné entre les deux feuillets du mésentère l'espace rétro-péritonéal; il y avait des abcès métastatiques dans le foie et dans la rate^

Une observation de Welch est à rapprocher de ces faits. Elle est en outre intéressante par ce détail que l'examen bactériologique du liquide retiré par la ponction permit de poser le diagnostic de perforation appendiculaire. Il s'agit d'une femme chez laquelle on avait diagnostiqué une grossesse exira-utérine tubaire. Trois semaines après son entrée à l'hôpital, le sac se rompit dans le péritoine et il y eut une hémorrhagie profusc. Or le le liquide sanglant retiré du péritoine avec une aiguille stérilisée donna une culture pure du bacterium coli commune. On en conclut qu'il devait y avoir une perforation intestinale. Il n'existait d'ail-

1. OrpELNHEiMER. Discussioii à la Soc. de méd. int. de Berlin. Berlin. Klin. Woch., mai 1891. — Voir aussi un cas d'appendicite perforante avec péritonite diCfase mortelle chez une femme enceinte de trois mois. [ÎStw York médical Record, 23 janv. 1892.

leurs aucun autre signe qui pût faire soupçonner une appendicite. On tenta la laparotomie, mais la malade succomba pendant l'opération. A l'autopsie, on trouva une appendicite avec péritonite généralisée. 11 y avait eu grossesse tubaire du côté droit avec rupture du sac auquel adhérait l'appendice perforée

2i\. — Dîa«^ito«>itie des formes de il'appeiidîcite.

Les causes d'erreur écartées et l'appendicite reconnue, il reste encore à diagnostiquer un point important, c'est la forme même de l'inflammation appendiculaire; est-elle pariétale ou péritonéale, fibrineuse ou purulente, simple ou perforante ? Nous avons vu que le pronostic découlait presque tout entier de cette constatation. Il en est de même du traitement.

Le problème, en somme, se résume dans ces deux questions :

Peut-on dire si une appendicite sera perforante?

Peut-on reconnaître si une appendicite est perforante?

A. — La première question se pose au début Peut-on dire même de l'affection. Il faut bien avouer Cfu'elle est ^'."'"^

, ^ i appendicite ser,i

à peu près insoluble. Il n est qu'une forme d'ap- ou non

perforai! te?

1. \Yelch, JSew York med. Record, décembre 1891. — Voir aussi le cas rapporté par Harrington {Boston med. and surg. Journ., 10 décembre 1891), où la déviation fît croire à une tumeur de l'ovaire.

190 APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

pendicite où l'on puisse prévoir d'emblée révolution de la crise appendiculaire, c'est l'appendicite chronique à rechutes. Encore convient-il d'ajouter que ce n'est qu'à la troisième ou quatrième rechute qu'on peut se prononcer avec quelque conliance, la perforation étant de moins en moins probable à mesure que les crises se répètent plus fréquemment. Il faut aussi se souvenir que la perforation peut s'être produite à la première ou deuxième attaque, donnant lieu simplement à un petit abcès enkysté, et que les reclmtes ultérieures sont duci à des poussées inflammatoires au voisinage de cet abcès. Mais dans les autres variétés d'appendicite, sur quoi se baser pour préjuger le mode de terminaison de la crise? La perforation n'est jamais immédiate, nous avons suffisamment insisté sur ce point. Elle est toujours précédée de ce que nous avons appelé la phase appendiculaire, pendant laquelle se fait le travail inflammatoire qui aboutit ou non à la rupture de l'appendice. Cette phase dure 24, 48, ~r2 heures. Pendant tout ce temps, il est impossible de se prononcer. Ni la brusquerie du début, ni le caractère ou l'intensité des douleurs, ni la présence ou l'absence de fièvre, ne permettent de conclure dans un sens ou dans l'autre. Car les symptômes les plus aigus peuvent céder à des sangsues, à une piqûre de morphine, sans que l'inflammation dépasse les parois de l'appendice; et, d'autre part, la phase appendiculaire peut être assez sourde, assez peu douloureuse, pour que les signes de la péritonite par perforation semblent les premiers indices du mal.

existe-t-elit ou non '?

LES ERREURS DE DIAG.^OSTIC. 197

Au reste, cette réserve nécessaire n'a aucune importance pratique, en dehors de quelques cas exceptionnels, comme en ont publié certains chirurgiens américains. En général, le malade ne consulte pas le médecin au début d'une appendicite; il se croit atteint de simples coliques ou d'une indigestion ; d'ordinaire, il s'administre un purgatif de sa propre autorité, et ce n'est qu'au bout de deux à trois jours que, voyant la douleur persister ou s'aggraver, il se décide à faire venir le médecin.

B. — En réalité, la vraie difficulté se réduit à La pertoration savoir si la perforation existe ou non. Or, on peut dire qu'au troisième ou au quatrième jour, dans l'immense majorité des cas, cette difficulté existe à peine.

Oubien,à ce moment, on constate les signes d'une péritonite aiguë, générale ou partielle, ou bien on ne les constate pas.

Si on ne les constate pas, c'est-à-dire s'il n'y a ni Les signes douleur extrême du ventre à la pression, ni tympa- '^^^j^^ ^défiu'i"' nisme, ni vomissements répétés, ni hoquet, ni faciès grippé, ni fièvre vive, il y a bien des raisons de croire, au moins cinquante fois sur cent, que l'appendicite est et restera simplement pariétale.

Il y a cependant des cas où, les signes de péritonite aiguë faisant défaut, la perforation ne s'en est pas moins produite, soit dans un espace très restreint, limité par des adhérences, soit dans le tissu cellulaire extra-pèritonéal.

ici, c'est l'exploration attentive de la fosse iliaque qui peut seule permettre de se prononcer, et souvent la rétraction et la tension des muscles abdomi-

naux rendent celte exploration très difficile. On perçoit pourtant en général un empâtement plus ou moins net, soit dans la profondeur de la fosse iliaque, soit en haut et en dehors, au-dessus de l'épine iliaque aniéro-supérieure. Ce dernier siège, rapproché de l'ahsence de phénomènes périlonéaux et de l'obscurité des symptômes généraux ou fonctionnels, doit faire diagnostiquer une perforation dans le tissu cellulaire rétro-CcCcal. Il faut prendre garde dans ce cas à la tendance, entretenue par l'idée classique delà typhlite stercorale,à attribuer cet empâtement allongé au simple engorgement fécal du caecum.

11 y a pcriionite Si Ics sigucs d'uuc péritonite aiguë, générale ou ounali^eiic. partielle, existent, il n'y a guère à hésiter. La péritonite diffuse est en général en rapport avec la forme perforante suraiguë. On voit parfois, il est vrai, les symptômes d'une péritonite, généralisée d'abord, se localiser au bout de quelques jours dans la fosse iliaque droite; mais cela peut être considéré comme un fait exceptionnel.

Si la péritonite est partielle et localisée au flanc droit, une nouvelle question se pose : l'inflammation est-elle simplement fibrineuse ou d'emblée purulente? Y a-t-il ou non une collection de pus? La périionite Nous crovous qu'il cst à pcu près impossible de

est-cnVou*non ^^ prononcer avec certitude pendant la première suppurce? semaine. Sans doute, quand les signes locaux sont très marqués, que l'état général est très grave, que la fièvre atteint o9 et 40 et persiste à ce degré, on peut penser qu'il y a perforation avec purulence nécessaire de l'épanchement péritonéal. Mais, sans

LES ERREURS DE DIAG>'OSTIC. 199

parler des cas de pseudo-péritonite ou depéritonisme local, qui peuvent déjà causer de graves erreurs, la péritonite simplement fibrineuse peut parfaitement, au moins pendant quelques jours, donner lieu à des accidents aussi sérieux qu'une péritonite d'emblée purulente.

Peu importe si l'on est pnrlisan de l'intervenlion chirurgicale précoce dans tous les cas. Mais si l'on n'admet l'opération que pour la pérityphlite suppurée, il est nécessaire d'être fixé sur la présence du pus.

Impossible de se contenter des signes qui fai- Diagnostic saient diagnostiquer la suppuration aux anciens ^^ du^Ts^'"^*^ chirurgiens, douleur locale plus vive et pulsative, tumeur fluctuante, accès de fièvre intermittente. Ces signes indiquent bien plutôt l'infection commençante de l'organisme que le processus de suppuration proprement dit. Attendre jusque-là, c'est laisser le malade exposé à tous les dangers qui menaçaient autrefois les sujets atteints de pérityphlite et qui ont fait préconiser l'intervention rapide. Il est certain que le pus existe parfois dans l'appendicite perforante dès les quarante-huit premières heures. Il ne s'agit donc pas d'attendre jusqu'à la troisième et quatrième semaine que la présence du foyer purulent ne soit plus contestable aux yeux du médecin le moins exercé, mais de s'assurer le plus tôt possible de l'existence de ce foyer pour l'évacuer promptement au dehors, en raison de l'axiome antique : Ubi pus, ibi évacua.

Les Américains ont beaucoup recommandé la i.a ponction ponction exploratrice-, Furbringer, Renvers, en exploratrice.

Allemagne, s'en déclarent aussi partisans comme moyen diagnostique et la jugent sans dangers. Trêves en combat au contraire énergiquement l'emploi, et l'ioux, de Lausanne, la proscrit de même, (( parce que, dit-il, cette ponction est quelquefois dangereuse, très souvent sans résultat, et toujours inutile ».

Nous sommes absolument de l'avis de Trêves et de Roux. Nous ne comprenons pas que la ponction puisse paraître inoffensive à Furbringer. Qu'on songe qu'il s'agit d'enfoncer, et parfois à trois et quatre reprises, une aiguille à dix ou douze centimèti'es de profondeur dans la cavité abdominale, de la poussera l'aveugle en différentes directions dans une région où se trouvent les vaisseaux iliaques, l'uretère, le caecum et des anses intestinales imiuic déplacées et extérieurement enflammées. Il n'est déjà pas sans danger de ponctionner un intestin simplement météorisé; comment admettre que la ponction d'un intestin dont les parois sont enflammées et ramollies soit absolument inoffensive? Si l'aiguille pénètre dans le caecum ou dans l'appendice distendu, ne peut-elle déterminer une perforation qui n'existe pas encore et qui ne se serait peut-être pas produite? Dautre part, qu'on suppose l'aiguille, après avoir traversé le foyer inflammatoire, s'enfonçant plus profondément, soit dans la paroi des vaisseaux iliaques, soit même simplement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ne peut-elle inoculer dans ces points les germes dont elle s'est infectée en traversant le foyer morbide, et voit-on les conséquencespossibles d'une semblableinoculation ?

et daiijîeieuso.

Si du moins la ponction exploratrice fournissait des renseignements certains et indiscutables! Mais une ponction négative ne prouve pas l'absence du pus. Il est bien évident que, si l'on emploie ce moyen, c'est que le cas est douteux, l'abcès dès lors 1res limité, ou profondément situé. Malgré trois, quatre explorations, l'aiguille peut ne pas tomber sur le foyer. Ceci n'est pas une hypothèse faite à plaisir. Nous pouvons citer une observation de Bull, partisan de la ponction exploratrice, chirurgien habile et très familier avec les lésions péri-appendiculaires, où plusieurs ponctions ne donnèrent aucun résultat; et cependant l'incision pratiquée immédiatement après n'évacua pas moins de i 00 à l!20 grammes de pus.

D'autre part, dans nombre de cas cités à l'appui, la ponction était au moins inutile; car l'incision, faite aussitôt après que l'aiguille eut démontré la présence du pus, a donné issue à une si grande quantité de liquide purulent, qu'on peut hardiment affirmer qu'un examen attentif du malade aurait suffi à découvrir la suppuration sans trocart explorateur.

Nous ne pouvons donc que souscrire au jugement de Roux, de Lausanne, « la ponction est quelquefois dangereuse, très souvent sans résultat et toujours inutile ».

Ce chirurgien indique une autre moyen de dia- Lesigncddioux gnostic qui ne l'aurait jamais trompé. « Si, dit-il, le ccecum étant démontré vide de matières fécales, soit par l'existence de selles spontanées, soit à la suite de purgatifs ou de lavements, on conslaie au

202 APPENDICITE ET PÉRITYPIILITE.

niveau de cette partie du gros intestin une sensation de résistance mollasse, comparable à celle que donnerait un cylindre de carton très mou et trempé dans l'eau chaude, on peut garantir qu'il existe du pus. Cette résistance spéciale, accompagnée parfois dune légère submatité, est en rapport avec l'infiltration inflammatoire des parois caecales, infiltration qui les rend quelque peu rigides et, en tout cas, palpables ^ »

Nous ne saurions discuter la valeur diagnostique de ce signe; il nous semble cependant qu'une simple inflammation plastique, non suppurative, pourrait peut-être déterminer la même infiltration et, par suite, donner à la palpation une sensation analogue.

En fait, dans les formesaiguësàévolution franche, c'est la marche même de la maladie attentivement suivie qui donne les renseignements les plus sûrs.. L'intensité extrême des symptômes de péritonite locale peut dans certains cas faire prévoir ou soupçonner la suppuration dès les quatre ou cinq premiers jours; mais, même dans ces cas, il serait, je crois, téméraire d'affirmer que l'inflammation ne se terminera pas par résolution.

Détente du En général, on ne pourra se prononcer avec

huitième jour quelque Certitude que passé le septième ou le hui-

daiis les \ ^ . ^ ^ ., ^ i -x

(ormes aiguës ticme jour. A cc moment, il s est produit une

ivanches. détente dans les phénomènes généraux et fébriles.

Cette détente est complète et définitive, au moins

pour quelque temps, quand l'inflammation est