Goulet. New York Academy of med. 3 février

médicale.

arrivés à un tel degré d'audacieuse confiance que certains — et en particulier les Américains — ne se donnent même plus la peine de poser et de peser les indications opératoires et ne reconnaissent d'autre traitement de l'appendicite que l'incision immédiate.

Il y a là un excès qui appelle fatalement une réaction. Aux statistiques triomphantes des chirurgiens, les médecins ont répondu par des statistiques non moins décisives, où l'on voit par exemple que, sur Réaction 100 cas catalogués lyphlite et pérityphlite, le traitement purement médical donne 96 guérisons et seulement 4 morts (Guttmann). Nous ne croyons pas que la question puisse se résoudre à coups de statistiques; car on ne sait jamais de quoi une statistique est faite. Mais devant de pareils chiffres, si large qu'on admette la proportion des erreurs de diagnostic et des guérisons incomplètes, il faut bien conclure cependant que les moyens médicaux, ou, si l'on veut, l'expeclation, ne sont pas absolument sans effets utiles, que le bistouri n'est pas toujours Yullima ratio, et que dès lors on peut au moins essayer, dans nombre de cas, une thérapeutique moins sanglante.

Ceci revient à dire qu'il existe diverses formes d'appendicite, nous pensons l'avoir suffisamment montré, et que le premier devoir du médecin est de tenter d'en préciser le diagnostic. A en juger pourtant par les nombreuses discussions soulevées dans les diverses sociétés françaises et élrangères, les chirurgiens, ne tenant compte que des faits où leur intervention est réclamée, ne semblent vouloir

208 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

admettre que l'appendicite perforante avec péritonite ou suppuration. Le raisonnement nous paraît aussi juste que si, des bons résultats obtenus par la pleurotomie dans les cas de pleurésie purulente, on concluait que toute pleurésie est nécessairement suppuréeet que le seul traitement de l'inflammation pleurale est l'incision de la partie thoracique.

ST. — Traitement médical.

>'ous avons dit que les appendicites peuvent se diviser en médicales et chirurgicales. Les appendicites proprement médicales comprennent les formes où l'inflammation se limite aux parois de l'appendice ou gagne par propagation la séreuse péritonéale dans une certaine étendue, c'est-à-dire la colique appendiculaire, l'appendicite pariétale simple et l'appendicite avec poussée aiguë de péritonite fibrineuse partielle.

Le traitement de ces diverses variétés ne peut comporter aucune discussion. Il est et doit rester purement médical.

Il se réduit d'ailleurs à l'emploi de quelques moyens très simples : les calmants, les évacuants, les antiphlogistiques locaux; on peut y ajouter les antiseptiques intestinaux.

Cairaanii. L'indicatiou dans la colique appendiculaire est

la même que dans la colique hépatique ou néphrétique : calmer la douleur qui est due à la même cause que dans la lithiase rénale ou biliaire, la contraction douloureuse d'un conduit rausculo-sensible

LE TRÂITI^MENT. 209

sur un corps étranger. L'injection sous-cutanée d'un demi ou d'un centigramme de chlorhydrate de morphine répond à cette indication. En calmant en effet la douleur, elle supprime ou diminue le spasme musculaire et les conséquences de l'irritation réflexe partie de l'appendice; et, d'autre part, en supprimant le spasme, elle peut faciliter la sortie, ou plutôt la rentrée du calcul stercoral dans le caecum.

On appliquera en même temps sur le ventre de grands cataplasmes chauds arrosés de laudanum.

S'il existe des nausées, des envies de vomir ou des vomituritions fréquentes, on donnera une boisson gazeuse, la potion de Rivière, ou on fera sucer au malade des morceaux de glace.

11 faut dire que le médecin est rarement appelé à constater la crise aiguë de colique appendiculaire. Quand il arrive auprès du malade, ou bien tout est déjà calmé, ou bien il reste seulement des douleurs vagues abdominales avec un point douloureux sensible dans la fosse iliaque droite.

C'est de ce côté que doit se concentrer toute son attention. Si la douleur fixe est peu marquée, si la paroi est relativement souple, on doit se borner à continuer les cataplasmes, à prescrire un grand bain, à administrer un lavement émollient ou huileux. Inutile d'administrer à ce moment un purgatif qui pourrait provoquer de nouvelles contractions intempestives, et donner lieu à une seconde crise aiguë, en repoussant dans l'appendice la scybale peut-être en partie ou complètement dégagée.

Si, au contraire, il existe des signes locaux d'une sangsues. vive irritation appendiculaire, si la région iliaque

est très douloureuse, si la tension musculaire à ce niveau est très marquée, on prescrira l'application loco dolenti d'une dizaine de sangsues. Il est certain que cette émission sanguine locale amène toujours un grand soulagement; il est probable qu'elle détermine une décongestion, une déplétion sanguine des parties irritées, et peut-être des parois mêmes de l'appendice, à ce moment turgescentes, rigides et comme en érection, ainsi que les incisions précoces des Américains l'ont souvent montré. l'urgaiifs. H faut profiter de cette détente passagère pour

faire prendre au malade un purgatif doux, le calomel ou l'huile de ricin.

Sur cette question de l'emploi des purgatifs dans l'appendicite, les médecins se divisent en deux camps : les uns les administrent systématiquement dans tous les cas et dès le début; ils ont pour eux les malades, qui n'attendent même pas d'ordinaire le conseil du médecin pour absorber proprio motu une eau, une poudre ou une pilule purgative; les autres les- repoussent non moins systématiquement, dans la crainte de favoriser une perforation. A qu^i moment A notre avis il ne faut être absolu ni dans un sens sont-ils indiqués? j^- ^jgj-^g l'autre. On doit se garder de donner un

purgatif dès le début, parce qu'à ce moment l'intestin, vivement excité et en proie à des contractions violentes, exagérerait encore ces contractions qui tendent à engager de plus en plus profondément la scybale dans l'appendice et à l'y enclaver définitivement. A ce moment, la crainte de favoriser la perforation est légitime, puisque, d'après nous, l'intensité de l'inflammation- appendiculaire est en

raison du degré de constriction exercée par le corps étranger sur les parois du diverticule.

Mais après la déplétion sanguine produite par l'application des sangsues, le danger est beaucoup moindre, et il y a même utilité à administrer un purgatif. Non seulement, en effet, on vide le gros intestin, ce qui est toujours un soulagement pour le malade, mais encore le purgatif réveille le péristaltisme normal des tuniques musculaires, qui, en se propageant aux parois de l'appendice devenues moins engorgées et moins tendues, peut provoquer le rejet de la scybale hors du canal appendiculaire.

Nous ne conseillons ni les drastiques, qui déterminent des contractions trop violentes, ni les purgatifs salins, qui amènent une sécrétion séreuse trop abondante et inutile. C'est le calomel et l'huile caiomei et huii. de ricin, dont les effets sont plus atténués, qui ^'^ ^'^'"' conviennent en pareil cas. Nous préférons l'huile de ricin, qui entraine plus facilement les amas de matières fécales plus ou moins durcies, accumulées dans le côlon par la parésie réflexe de la couche musculaire. Nous la donnons à doses fractionnées, par cuillerée à café de demi-heure en demi-heure, jusqu'à ce qu'une selle soit obtenue.

Les jours suivants, on assurera la liberté du Antiseptiques ventre par des lavements, à la fois laxatifs et anti- intestinaux. septiques, c'est-à-dire additionnés d'acide borique ou de naphtaline. Il est bon aussi d'enrayer la fermentation intestinale et la formation des gaz par l'administration jjer os des diverses substances

212 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

qui favorisent l'nntisepsie intestinale, le salol, le naplitol, le bétol, le benzo-naphtol.

Oii;;iioi.i Ces moyens suffisent d'ordinaire pour enrayer

niercm ici et yj^g appendicite pariétale. Si une nouvelle poussée inflammatoire se produit, si surtout elle se complique des signes d'une péritonite fibrineuse partielle, il faut renouveler l'application de sangsues, et recourir ensuite aux frictions d'onguent mercuriel belladone. On donnera alors en même temps l'opium, sous forme de pilules d'extrait tliébaïque de un à deux centigrammes, répétées deux, trois, quatre fois par jour, pour immobiliser l'intestin et empêcher l'extension de l'inflammation séreuse. L'application d'une vessie de glace sur le liipos ,'111 iii ventre donne aussi de bons résultats.

Il est sous-entendu que, dès le début de l'affection, le malade doit être tenu rigoureusement au lit, dans le décubilus dorsal, qu'on doit lui permettre le minimum des mouvements possible, que la diète doit être autant que possible lactée, ou la nourriture limitée à des aliments de facile digestion et laissant peu de résidus, comme les œufs, les potages à la purée de viande, le poisson.

Le séjour au lit doit être continué longtemps encore après la cessation de toute douleur locale. Tant qu'on perçoit dans la fosse iliaque la petite tumeur allongée, formée par l'appendice épaissi et dilaté, la plus grande prudence est indispensable. Car il n'est pas rare de voir une nouvelle poussée se produire à l'occasion d'un effort, d'un mouvement violent du malade, et surtout d'une hâte trop grande à quitter le lit.

el tliirtc.

Ce traitement médical doit-il être employé dans Le iraiicmmi les formes chirm^gicales de l'appendicite? Nous "''ît'remproyé'' répondrons hardiment non, à condition qu'on soit dans

certain qu'il s'agit bien d'une appendicite perfo- ,!ij7rup"[caic*; rante avec suppuration péri-appendiculaire. Personne ne saurait songer à amener la résolution d'un abcès du tissu cellulaire sous-cutané,» à l'aide de sangsues, de cataplasmes ou d'onctions mercurielles. Il est puéril de le tenter, sous prétexte que l'abcès est intra-péritonéal.

Mais nous avons vu qu'il est souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible, pendant les premiers jours et durant un laps de temps variable suivant les cas, de décider si l'appendicite est perforante, et si la suppuration existe. Pendant cette première période, tant que la perforation ne lui est pas démontrée, le médecin non seulement peut, mais doit mettre en œuvre les moyens indiqiiés plus haut. Si la perforation ne s'est pas encore faite, rien ne prouve que ce traitement, appliqué à temps et convenablement, ne puisse amener la décongestion des parois appendiculaires, et, par suite, empêcher le travail ulcératif qui caboulit à la rupture péritonéale. D'autre part, en supposant même la perforation déjà accomplie, il est très présumable que ce même traitement, sangsues, onctions, opium, glace, est capable non d'empêcher la suppuration, mais de limiter l'extension de l'inflammation séreuse et de la restreindre au voisinasre direct de l'appendice. ConJuite à leim-

° ^^ 1 • j • ''•^ début de

Tout dépend donc du moment où le mcdecm toute

est appelé à voir le malade. Si c'est tout à fait au appendicite.

214 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

début, et à un moment où il est impossible de se prononcer avec certitude sur la perforation, il doit agir comme s'il se trouvait en présence d une appendicite pariétale. Il agira de même, si les signes d'une péritonite partielle se produisent sans que rien autorise encore à affirmer l'appendicite perforante, l'expériience' démontrant que cette péritonite peut être due' êf' mre simple propagation de l'inflammation pariêtalej qu'elle peut être purement fibrino-séreusé, susceptible, par suite, de résolution et de résorption.

Passé le septième ou le huitième jour, l'opinion du médecin doit être faite. Il ne faut pas se laisser tromper par la période d'accalmie passagère qui se produit à ce moment, et croire à l'arrêt définitif d'une poussée de simple péritonite fibrineuse, alors qu'il s'agit seulement de la limitation d'une péritonite suppurée qui tend à se circonscrire. Le traitement médical devient dès lors inutile, sauf l'administration de l'opium ; il faut en tout cas s'abstenir de prescrire de nouveaux purgatifs, qui ne peuvent que provoquer une nouvelle extension péritonilique ; l'instant est venu de faire appel au chirurgien.

On comprend que ces indications n'ont qu'une valeur relative. Il est aussi difficile de poser des règles absolues pour le traitement que pour le diagnostic des appendiciles. L'aspect et l'inspection du malade en apprennent plus que les descriptions les plus minutieuses. Il est certain qu'il existe des cas où, dès le deuxième ou le troisième jour, on peut hardiment affirmer la perforation : il en est d'autres, beaucoup plus rares il est vrai, où même

au bout de douze à quinze jours, on soupçonne à peine la vraie nature des accidents.

La seule règle absolue qu'on puisse donner est la suivante : du moment que le diagnostic d'appendicite perforante suraiguë avec péritonite généralisée, ou d'appendicite avec suppuration périappendiculaire, est porté, il faut renoncer à tout traitement médical et faire appel au chirurgien, quitte à discuter avec lui l'opportunité de^l'intervention opératoire.

S8. — L'intervention chirurgicale.

Ici se pose la question la plus controversée, source de discussions sans cesse renaissantes : « A quel moment le bistouri doit-il intervenir ? »

On peut ranger les opinions émises en trois grandes catégories :

1° L'opinion ancienne, celle des temporisateurs à Temporismion outrance, qui ne veulent intervenir que lorsque l'abcès crève pour ainsi dire la peau et les yeux. Elle a pour elle les faits où la guérison est survenue après ouverture spontanée et évacuation du pus, soit au dehors, soit dans l'intestin ou le vagin. Mais elle laisse le sujet exposé à tous les risques des abcès profonds, à l'infection purulente ou putride, à la, péritonite généralisée par rupture de l'abcès dans la partie saine de la séreuse, à l'infiltration purulente du tissu sous-péritonéal et des muscles, à la propagation de l'inflammation au diaphragme et à la plèvre, à la thrombose des veines iliaques ou

à outrame.

APPENDICITE ET PÉRITYPllLITE.

Intcrvcnlioii iniinédiale.

Arguments invoqués.

Oue valent ':cs arpruments?

des branches de la veine porte, avec embolies pulmonaires ou embolies hépatiques, etc. Celte opinion est inadmissible, et il n'y a même pas lieu de la discuter.

2° L'opinion extrême, absolue, des opérateurs à outrance, qui réclament l'intervention précoce et immédiate, dès que le diagnostic d'appendicite est porté. Ceux-ci s'appuient sur les arguments suivants :

Nous ne savons jamais si une appendicite ne sei-a pas perforante; il vaut donc mieux enlever l'appendice avant la perforation, plutôt que de courir les risques d'une péritonite générale ou partielle ;

Nombre de cas ont une terminaison fatale dans les 24 à 48 premières heures ;

Les observations ne manquent pas où une opération trop tardive n'a pas pas empêché une issue mortelle, qui aurait pu être évitée par une opéralion plus précoce;

Enfin l'inlervention immédiate est sans gravité et donne d'excellents résultats.

Ces arguments justifient-ils l'intervention systématique dans les 24 à 48 premières heures? Le premier ne signifie rien. Nous ne savons jamais si une appendicite ne sera pas perforante, c'est vrai, mais nous ne savons pas davantage si elle le sera. Et de plus, si on veut prendre ainsi toutes les appendicites en bloc, sans faire de distinction, nous savons d'une manière certaine que 90 à 95 fois sur 100, l'affection guérit d'une façon plus ou moins complète, sans intervention du bistouri, ce qui prouve que, au moins qiioad vitani, le pro-

nostic immédiat n'est pas bien grave et qu'on peut attendre.

Certes, si d'après les symptômes présentés par le malade, on pouvait affirmer que telle appendicite sera perforante dans les 24 à 48 heures, il n'y aurait pas lieu d'hésiter, et l'on devrait conseiller immédiatement l'opération avant tout signe de péritonite. Mais nous avons dit qu'un pareil diagnostic est impossible.

Voici un cas d'opération précoce, la plus précoce même que nous connaissions, car elle a été pratiquée juste 24 heures après le début des accidents ; l'observation a été publiée par le docteur Dalton, de Saint-Louis.

Il s'agit d'un homme de 53 ans. vigoureux, qui se trouvait à l'hôpital depuis plusieurs mois dans le service des maladies d'veux. Le 25 décembre, il fut pris brusquement d'une violente douleur abdominale qu'il rapportait à l'ombilic. Le docteur Dalton le vit 5 heures après et diagnostiqua une appendicite.

Le lendemain, juste 24 heures après le début de la première douleur, il fit l'opération. La température était de 58^8; le pouls à 116, la respiration à 52; la douleur était intense et presque continue.

Une incision semi-lunaire de trois pouces fut pratiquée. On trouva l'appendice courant parallèlement au csBCum à la partie externe et lui adhérant par un 1res court mésentère. 11 était d'un bleu noirâtre, presque noir, et largement distendu, de la grosseur du petit doigt. Il n'y avait pas la plus légère trace d'inflammation entre l'appendice et les parties voisines. L'appendice fut lié et sectionné très près

218 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

de son attache au cc«ciim; le point d'attache fut cautérisé avec le thermo-cautère de Paquelin.

L'appendice n'était perforé en aucun point. En l'ouvrant, on trouva une concrétion fécale très dure, flottant dans un liquide purulent. La guérison fut rapide.

La perforation dans ce cas se serait-elle produite, si on n'était pas intervenu? L'aspect de l'appendice rend la chose prohable, mais probable seulement, car nous ne savons pas si dans les formes simples qui guérissent par le traitement médical, la congestion des parois appendiculaires n'est pas aussi intense. Mais en tout cas, qu'on compare les symptômes accusés par ce malade, symptômes d'ailleurs très brièvement exposés par le chirurgien, avec ceux d'une appendicite pariétale simple, lilxiste-t-il quelque particularité qui autorise. à croire que la perforation fût plus à craindre que dans l'appendicite simple? Aucune, car une fièvre de 58°, 8, un pouls de 120, une douleur vive et continue dans la fosse iliaque, s'observent au début dans les formes les plus bénignes.

Donc, nous le répétons, nous n'avons aucun moyen de prévoir la perforation de l'appendice, prévision qui seule pourrait justifier l'intervention dans les 24 à 48 premières heures. L'argument des partisans de cette opinion extrême conduit donc logiquement à poser en règle l'ouverture du ventre, pour toute crise de cohque abdominale, suivie d'une douleur vive localisée dans, la fosse iliaque droite, règle suffisamment absurde par elle-même, je pense, pour qu'il soit superflu d'insister.

Le deuxième argument est qu'un certam nombre de sujets succombent dès le deuxième jour de la maladie. Ce nombre n'est d'abord pas si éleyé qu'on voudrait le faire croire, puisque sur 176 cas mortels, Fitz n'en relève que 8 où la mort est survenue dans les 48 premières heures. On doit penser d'ailleurs que ces cas appartiennent à la forme suraiguë avec péritonite généralisée, forme fatalement mortelle, où L'intçrvention même immédiate ne remédierait pas. à grand'chose. En outre, ces faits fussent-ils plus fréquents, qu'en présence de la marche habituellement plus lente de l'appendicite dans l'immense majorité des cas, on ne saurait en tirer une règle, générale de conduite et faire d'une exception: Ja- base du traitement ordinaire de la maladie. -

Quant au troisième argument, qu'une opération faite trop tardivement a été souvent la cause d'une terminaison fatale, il prouve qu'il vaut mieux intervenir tôt que tard, mais non pas qu'on doive intervenir trop tôt.

Heste le peu de gravité de l'opération et les bons résultats obtenus par l'intervention immédiate. Sur 24 cas ainsi traités par Mac Burney, — 6 dès le second jour, 14 le troisième jour, 2 le quatrième jour, 2 à la fm de la semaine, il n'y a eu qu'une mort et 25 guérisons. Nous ne songeons à contester ni les progrès de la chirurgie aseptique, ni la facilité ou l'innocuité avec laquelle aujourd'hui on ouvre l'abdomen. Mais la bégninité d'une opération n'en justifie pas l'inutilité, et il faudrait savoir combien de fois, sur

220 APPENDICITE ET PERITYPIILITE.

les 24 cas de Mac Eurney, l'opération était indispensable.

iiitervcniion 3'' L'opinion moyenne, celle qui admet une piocoL-e, mais intervention précoce, mak raisonnée. C'est en

laisoniiee. r '

somme l'opinion qu'adopte la grande majorité des observateurs, tout en disculant encore sur le sens du mot « précoce ». A notre avis, le mot « précoce )) doit servir simplement à désigner l'intervention chirurgicale telle qu'on la conçoit maintenant, par opposition à l'intervention tardive des anciens chirurgiens. Mais on ne saurait fixer de date précise ; les limites de l'intervention peuvent varier entre le troisième et le quinzième jour. Discuter pour savoir s'il vaut mieux, en thèse générale, opérer avant le cinquième jour, comme le veulent les Américains, ou seulement après le cinquième jour, comme le dit Trêves, nous parait oiseux. Ceci encore une fois dépend des cas et de la forme de l'appendicite. Du reste. Trêves le leconnaît luimême, en ajoutant que l'urgence et la gravité des symptômes autorisent à intervenir avant la date arbitrairement fixée.

La vérité, c'est que la distinction que nous avons établie entre les formes suraiguës avec péritonite générale et les formes aiguës à péritonite circonscrite doit être conservée au point de vue de l'indication opératoire.

Lapaioiomie Dans Ics formes suraiguôs, il n'y a pas de moyen

immédiate terme; ou il faut intervenir immédiatement, ou il

tiatis la forme '

suiaiguu. faut laisser mourir le malade. Une péritonite diffuse par perforation intestinale ne guérit pas; attendre, c'est laisser le sujet s'épuiser par la violence du

choc inflammatoire ou s'infecler par les produits putrides formés dans le péritoine. En outre, c'est cette forme suraiguë qui tue rapidement dès le deuxième, troisième, quatrième jour. Il faut donc se hâter si l'on veut que l'opération, la seule chance de salut qui resie au malade, lui soit utile.

Les chances de guérison offertes par la laparotomie ne sont pas très grandes; il est prohable qu'elles sont nulles passé le cinquième jour. Mais enfin elles existent, si l'opération est faite à temps, si le coUapsus n'est pas trop grand, si la septicémie n'est pas trop avancée. L'intervention à outrance des Américains a du moins servi à établir le fait. On ne saurait donc opérer trop tôt, dès que les symptômes ne laissent pas de doute sur l'existence d'une; péritonite d'emblée générale.

Dans les formes aiguës franches à péritonite par- a quel niomcm tielle, avec ou sans tendance à l'extension progrès- *'^"'^''' opère

,, , , -Il T^/ 1 r •■ '^'■'"S '^^ tonnes

sive, l urgence n est plus aussi absolue. Lt de lait, aiguës^ limitces? dans la grande majorité des observations publiées, l'opération n'a été pratiquée que dans le cours de la deuxième semaine. Aussi la règle donnée par les chirurgiens américains, qu'il faut opérer dès le troisième jour si, à ce moment, le malade n'accuse pas une amélioration marquée sous l'influence du repos, de la diète, des purgatifs et des applications topiques, nous paraît inadmissible en pareil cas. Nous préférons, pour les formes aiguës circonscrites, la formule négative de Trêves: ne pas opérer avant le cinquième jour. Mais cette interdictionposée, il reste à déterminer quel est le moment le plus opportun pour opérer.

Gr nous estimons qu'il est extrêmement difficile, dans la plupart des cas, de préciser au cinquième jour si la péritonite partielle est suppurée ou non, si elle est due à une perforation de l'appendice ou à une propagation de l'inflammation pariétale. Donner en règle l'intervention au cinquième et même au sixième jour, c'est en réalité agir comme les Américains et conseiller l'opération dans tous les cas à symptomatologie bruyante et sérieuse. C'est risquer, par suite, d'inciserpour une péritonite partielle simple qui aurait parfaitement guéri sans ouverture du ventre.

On pourrait sans doute courir ce risque d'une opération inutile, mais en somme peu grave, si, dans le cas où la péritonite est suppurée, un retard de quelques jours exposait le malade à des dangers mortels. Mais ces dangers existent-ils au huitième ou au neuvième jour plus qu'au cinquième ou au sixième? Nous n'hésitons pas à répondre non, du mornent que la péritonite tend à se circonscrire.

il est préférable ^ous ajouterons même qu'en pareil cas il y a de ne pas agir plutôt avantasie à ne pas asfir d'une manière trop

d une manière ,.. -'' "^ ° ., ^

trop hâtive. précipitée. Outre que cette temporisation relative permet de préciser avec plus de certitude le diagnostic de suppuration, elle favorise la limitation du foyer, sa séparation plus complète de la grande cavité péritonéale, la formation d'adhérences plus résistantes avec la paroi abdominale. Or les observations publiées prouvent que plus l'incision est relativement retardée, plus l'opération est facile, le pus aisément évacué et la guérison rapide. On

n'a qu'à parcourir la série de faits rapportés par Roux, de Lausanne, on verra que sur 25 cas, opérés du septième au quinzième jour, il y a eu seulement 2 morts. Tune par embolie, l'autre par péritonite diffuse; tandis que sur 12 cas, opérés très précocement, du deuxième au sixième jour, on compte o morts, et encore sur ces 12 cas, chez deux malades, qui ont d'ailleurs guéri, les signes de la péritonite généralisée imposaient en quelque sorte l'intervention d'urgence.

Il nous semble donc que dans les formes aiguës franches à péritonite partielle, le moment le plus opportun pour l'opération, à moins d'indications spéciales et urgentes, est après le premier septénaire, du huitième au douzième jour, pendant cette période de détente passagère et à peu près apyrélique, qui suii la première poussée fébrile et qui précède la fièvre de résorption purulente. Opérer plus tôt, c'est risquer une opération inutile, la péritonite pouvant être simplement fdjrineuse; c'est souvent aussi risquer d'infecter et d'enflammer la totalité du péritoine, les adhérences protectrices et isolantes n'étant pas suffisamment formées ou suffisamment résistantes. Attendre plus tard, c'est laisser, sans bénéfices possibles, le malade s'épuiser, et lui faire courir les chances d'une de ces complications imprévues qui viennent aggraver brusquement une affection jusqu3-là bénigne ou en prolonger indéfiniment la durée.

Ceci nous parait la formule la plus générale de l'indication opératoire ordinaire. Mais elle ne saurait être systématiquement et servilement appli-

L'instant

le plus favorable

est du huitième

au douzième

jour.

Exceptions à la règle.

224 APPENDICITE ET PÉUITYPIILITE.

quée dans tous les cas. Il peut se faire, par exemple, que la marche de la péritonile siippiirée soit assez rapide pour que, dès le quatrième ou le cinquième jour, il n'y ait plus de doutes sur la présence d'une collection purulente bien limitée ; on pourrait - dans ce cas intervenir, comme le veut Trêves, le cinquième ou le sixième jour, bien que, pour les raisons énoncées plus haut, nous croyions préférable, même avec la certitude de l'existence du pus, d'attendre encore quelques jours. D'autre part, si les symptômes généraux sont très menaçants, indiquant une dépression extrême ou une septicémie très accusée, si l'inflammation péritcnéale gagne rapidement au lieu de tendre à se limiter, il convient de ne pas retarder l'intervention jusqu'au huitième jour et d'agir immédiatement, bien que dans ce cas les chances heureuses de l'opération puissent, d'après la marche mémo de l'afYection, être regardées comme réduites au minimum.

Chez le laiii. Ciicz Ics cufauts, d'après Morlon, on devrait aussi opérer plus précocement que chez Tadulte, parce que l'évolution de l'appendicite infantile est plus rapide, la tendance à l'envahissement général du péritoine plus grande et la terminaison plus fréquemment mortelle. Ceci est vrai, en ce sens que chez l'enfant, comme nous l'avons dit, c'est la forme perforante suraiguë avec péritonite générale d'emblée qu'on observe le plus souvent. Mais il ne faut pas oublier qu'on voit aussi chez l'enfant des formes très aiguës qui se bornent à une poussée étendue de péritonite simple, et qui guérissent ra-

pidement par le traitement purement médical. Si donc le diagnostic de péritonite généralisée par perforation n'est pas douteux, il faut faire immédiatement la laparotomie. Mais s'il s'agit d'une péritonite partielle, il faut se comporter comme chez l'adulte et n'opérer que si Ton est convaincu de la présence du pus.

Dans les formes siibaiguës, le médecin doit baser On ne risque sa conduite sur le vieil axiome : iihipns, ibi eva- '^'j^q ^t^r'^^'^ ciia.Ou. ne risque jamais d'opérer trop tôt, puisque dans les formes le diagnostic est toujours tardif. Et il importe ici subaigues. d'opérer d'autant plus promptement que le pus tend à s'infîtrer sourdement au loin et à produire dans les muscles et les tissus voisins des désordres souvent irréparables.

En résumé, théoriquement, l'intervention chirurgicale est indiquée dès que le diagnostic d'appendicite perforante est porté.

Pratiquement, cette intervention doit être immédiate dans les formes à péritonite d'emblée générale; c'est la seule chance de salut qui reste au malade. Elle peut et, à notre avis, elle doit être retardée jusqu'au huitième et douzième jour, dans les formes à péritonite partielle, le diagnostic de la suppuration ne pouvant guère être assuré dans la première semaine, et les chances de guérison nous paraissant d'autant plus grandes que la collection est mieux enkystée.

Dans les autres formes d'appendicite, pariétale ou compliquée de péritonite par propagation, le traitement médical doit être seul employé, l'opération faite sous prétexte de prévenir la perforais

tion étant injustifiable, en présence de l'énorme proportion des cas qui guérissent sans intervention du Ijistouri.

Quant à l'appendicite chronique à rechutes, nous reviendrons tout à l'heure sur le traitement de cette forme qui représente une espèce à part.