JL'opératioii

Les opérations qui peuvent être pratiquées et qui ont été tour à tour conseillées dans l'appendicite sont :

L'incision simple;

L'incision en deux temps de Sonnenburg;

L'incision latérale le long du bord externe du muscle grand droit;

L'incision latérale dans la fosse iliaque droite ;

La laparotomie médiane.

Incision simple. L'i7icisio?i Simple, c'est l'opération des anciens chirurgiens, celle qui correspond à la temporisation à outrance, jusqu'à ce que l'abcès vienne pointer sur la peau. Elle ne trouve son indication que dans le cas où, pour une raison ou pour une autre, la maladie a été abandonnée à elle-même jusqu'à cette époque tardive.

Incision L'opération en deux temps de Sonnenburg consiste

en deux temps. ^ inciser dans une première opération la paroi abdominale jusqu'au péritoine exclusivement, et à constater par une ponction exploratrice la présence du pus; puis, suivant le résultat obtenu, on achève, dans un second temps, louverture de l'abcès, ou

bien on tamponne l'incision exploratrice et on attend que le pus vienne faire hernie à ce niveau. L'opinion de Sonnenburg est que la première incision, dans le cas où il n'y a pas formation d'abcès, a pour effet de débrider en quelque sorte, en sectionnant les muscles, la paroi abdominale, d'empêcher le pus de fuser en profondeur ou vers la grande cavité péritonéale, de l'appeler, pour ainsi dire, à l'extérieur vers le point le moins résistant. Il est fort contestable que le pus veuille bien obéir ainsi à l'appel du chirurgien. Nous avons dit, d'autre part, ce qu'il fallait penser des ponctions exploratrices. Enfin Leyden objecte que le procédé, possible à la rigueur à l'hôpital, est impossible en ville, parce qu'il lui paraît difficile de faire saisir au malade, ou aux parents du malade, l'avantage qu'il peut y avoir à faire deux opérations au lieu d'une. Au reste, Sonnenburg ne semble pas avoir mieux réussi à convaincre les chirurgiens des avantages de son procédé opératoire.

L'incision latérale le long du bord externe du incision latérale muscle droit a été proposée comme conduisant directement sur l'appendice. Mais le pus se collecte en général beaucoup plus en dehors, et on risque par cette incision de tomber sur la face interne du foyer, d'ouvrir par conséquent la partie du péritoine restée saine et à l'abri des conséquences de la perforation. Ce procédé, d'après Roux de Lausanne, ne pourrait être utile que dans les cas où l'appendice est dévié en haut et en dedans et où le foyer purulent tend à se placer au voisinage de l'ombilic.

droite.

Laparotomie médiane.

Incision oblique

dans la

fosse iliaque.

Quant à la laparotomie médiane, la plupart des chirurgiens sont d'accord pour la réserver aux cas où la péritonite est généralisée. Quand la péritonite est partielle, l'incision médiane est passible des mêmes objections que le procédé précédent; on tombe le plus souvent trop en dedans de l'abcès; on infecte la grande cavité péritonéale, protégée jusque-là par les adhérences, et l'on peut être encore obligé de pratiquer une nouvelle incision latérale pour évacuer le foyer resté trop en dehors.

Le meilleur procédé, de l'aveu de tous, est donc ïincisio?i latérale dans la fosse iliaque. Les uns la font selon la ligne semi-lunaire droite, les autres la préfèrent oblique, parallèle au ligament de Poupart.

D'après Trêves, l'incision semi-lunaire est mauvaise, parce qu'elle ne permet pas l'évacuation directe du pus, La plus convenable est une incision oblique, dirigée de haut en bas et en dedans, extérieure à l'artère épigastrique profonde, se terminant un peu au-dessus et en dehors du milieu du ligament de Poupart, suivant la direction générale de l'incision faite pour la ligature des vaisseaux iliaques.

L'incision oblique est aussi celle qu'adopte Roux, de Lausanne. Il la fait parallèle au ligament de Poupart, parties égales en dedans et en dehors de l'épine iliaque antéro-supérieure dont elle est éloignée d'un et demi à deux centimètres. Il faut éviter autant que possible l'artère épigastrique, qui doit être laissée à la partie interne de l'extrémité inférieure de l'incision. On a vu des

hémorragies secondaires graves à la suite de blessures de cette artère (Morton).

Cette incision oblique permet d'atteindre la collection purulente en refoulant en dedans les anses intestinales agglutinées dans la fosse iliaque. Pour opérer sûrement, l'incision doit être suffisamment longue, trois à quatre pouces, disent les chirurgiens américains, 15 à 18 cenlimètres, dit Roux, de Lausanne. Il ne faut pas cependant l'étendre outre mesure, car ce serait favoriser la production ultérieure d'une hernie ventrale.

On incise couche par couche jusqu'au fascia transversalis. Arrivé là, on incise le péritoine seulement dans la partie supéro-externe de la plaie, là où l'on est sûr de trouver le caecum. — « Nous engageons alors, dit Roux, l'index entre l'intestin que nous refoulons en dedans et la paroi abdominale externe, puis nous poursuivons l'exploration et le décollement jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli du premier coup et que nous avons quelque raison de placer le siège de l'abcès dans l'espace rétro-csecal. Si nous ne trouvons rien, nous terminons peu à peu la section du péritoine et nous continuons à explorer la fosse iliaque, ménageant les adhérences, cherchant, si c'est nécessaire, à atteindre le point d'insertion de l'appendice, d'où l'on est sûr de ne plus manquer le but. Si l'extrémité de l'appendice est difficile à trouver, c'est qu'alors elle est enfermée dans un paquetd'adhérences, d'où l'on fera sortir le pus dans la plaie ^ »

1. Roux. Revue médicale de la Suisse romande, avril et mai 1890.

Ces explorations doivent être faites avec la plus grande prudence. Il ne faut pas oublier, en effet, que les adhérences sont récentes, par suite très fragiles ; qu'en fourrageant avec le doigt au hasard et sans précaution, on peut facilement en rompre d'importantes et amener l'irruption du pus dans la grande cavité péritonéale. Et cependant, l'examen attentif des parois de l'abcès, la recherche desdiverticules ou des prolongements qu'il peut présenter, sont indispensables. La cavité purulente est souvent cloisonnée, disposée en plusieurs loges, et faute d'une exploration suffisante, on pourrait laisser une de ces loges intactes, après évacuation du foyer principal, ce qui rendrait l'opération inutile.

En outre, on doit rechercher les corps étrangers, les débris de matières fécales, les scybales, qui peuvent se trouver dans la cavité de l'abcès, et, enfin, tâcher de se rendre compte de la position et de l'état de l'appendice.

Faut-il réséquer Ici sc pose uuc qucstion importante. Doit-on l'appendice ? ^éséquer et enlever l'appendice ?

Dans certains cas, la question se résout d'ellemême. L'appendice, gangrené et détaché du Ctecum, flotte au milieu des débris purulents; il s'échappe avec le premier jet de pus, ou bien on le retire facilement avec une pince.

Dans d'autres cas, l'appendice, perforé et en partie gangrené, est encore attaché au caecum, mais il tombe facilement sous la main, accolé aux parois de l'abcès ou à une anse intestinale. Il faut alors jeter une ligature de catgut très serrée au-dessus des parties gangrenées, là où les tissus paraissent

néceasuire dans crlains cas.

être sains ; puis sectionner et enlever toute la partie malade. D'après Trêves, si la gangrène est totale, ou si la perforation siège au voisinage du point d'attache cœcal, il est préférable de ne pas essayer d'appliquer une ligature et de ne pas toucher à l'appendice ; l'élimination se fera d'ellemême et sans danger.

Mais il est des cas où l'appendice, dévié ou fixé Abstention dans une position anormale, ou perdu au milieu des exsudais plastiques péritonéaux, ne peut être retrouvé. Doit-on persister à le chercher et à le détacher des adhérences qui le fixent, ou doit-on s'abstenir? La plupart conseillent l'abstention. « Quand l'appendice, dit Trêves, est très adhérent, il vaut mieux ne faire aucune tentative pour l'enlever parla dissection, ni même pour le détaclier doucement. »

Weir pense de même qu'il est bon de réséquer l'appendice quand on l'a sous la main, mais qu'on ne doit pas perdre de temps à le chercher. Il ne semble pas nuisible, dit-il, quand on ne l'enlève pas, et disparait habituellement par gangrène. Mac Burney est aussi d'avis qu'il ne faut pas consacrer trop de temps à cette recherche ; mais il ajoute que laisser l'appendice n'est pas sans quelques chances de troubles consécutifs. A l'appui de l'opinion de Mac Burney, on peut citer une observation de Porter où, après opération pour une pérityphlite suppurée, l'appendice laissé en place donna lieu à une série de rechutes qui finirent par en nécessiter l'ablation au bout d'un an^