TRAITEMENT LOCAL DES MALADIES CHIRURGICALES AIGUËS

Il résulte des considérations précédentes que, dans tous les cas, ou de violences extérieures, ou d'opérations chirurgicales, l'accident le plus redoutable que le praticien ait à cohîbattre est l'inflammation locale qui doit se développer. Il ne faut pas , cependant , se proposer d'empêcher entièrement la manifestation de ce mouvement inflammatoire. Ce but ne saurait être atteint, la nature elle-même ayant une tendance irrésistible à faire affluer les liquides dans les parties stimulées. D'ailleurs , lors même qu'une telle indication pourrait être remplie, il serait peu rationnel de l'entreprendre, puisque ce n'est qu'au moyen d'une inflammation indispensable que la guérison s'opère. Il ne faut pas non plus , dans le traitement des plaies, des contusions et des autres lésions du même genre , chercher à procurer le développement d'une inflammation adhésive ou résolutive , en même temps que l'on s'effor-

cerait d'écarter les phlogoses suppuralive ou gangreneuse. Adopter un semblable langage, ce serait entrer de nouveau dans le domaine des hypothèses ou des abstractions inutiles ; ce serait substituer des expressions métaphoriques et inexactes aux expressions toujours simples de la vérité. Dans les circonstances qui nous occupent, le praticien doit se borner uniquement à modérer le mouvement inflammatoire qui va se développer dans les parties blessées , et à le contenir dans les bornes où il est avantageux sans pouvoir devenir nuisible.

Après avoir réduit les fractures et les luxations , réuni les plaies simples , méthodiquement pansé celles qui sont contuses , dîlacérées ou accompagnées de perte de substance , il convient d'employer les moyens antiphlogistiques généraux et locaux les plus propres à s'opposer à l'apparition d'accidens graves. Les saignées générales et les applications locales , à la fois calmantes et résolutives , conviennent parfaitement dans les premiers instants qui suivent celui de la blessure. Si la peau était entamée , et que la suppuration fût inévitable , il serait avantageux de ne couvrir la plaie que de charpie sèche. Il est presque inutile d'ajouter que le repos de tout le corps , et spécialement celui

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de la partie malade, les boissons adoucissantes et l'abstinence plus ou moins grande de tout aliment solide , sont autant de moyens qu'il convient de joindre à ceux dont je viens de parler.

L'ensemble de ces premières médications a pour objet : 1° de diminuer la quantité du sang, qui devient une cause secondaire très puissante de l'accroissement de la douleur et de l'irritation locale , toutes les fois qu'il pénètre avec abondance dans des parties déjà stimulées ; 20 de rendre ce liquide plus séreux , et de suspendre l'abord des matériaux nutritifs qui servent à le renouveler : on a observé qu'il est d'autant plus excitant , et , par conséquent, d'autant plus nuisible aux organes irrités, qu'il contient une plus grande proportion de molécules alibiles , et qu'il est plus riche en principes fournis par une alimentation animale; 3° enfin de relâcher tout l'organisme, de diminuer la stimulation des principaux viscères , et, en rendant les sympathies moins actives , de prévenir le développement d'une partie des accidents graves dont elles sont la source.

Dans les premiers instants qui suivent les blessures , et avant que le mouvement fluxionnaire soit commencé , les saignées locales , qui seront si utiles aux époques plus avancées de la

maladie, jouissent-elles déjà d'une grande efficacité ? La cause de la congestion inflammatoire qui va s'opérer consiste alors uniquement , il est vrai , dans la blessure elle-même, c'est-àdire dans le froissement, la dilacération, ou la division des tissus. Elle est encore indépendante de la présence du sang, puisqu'il n'existe aucun engorgement aux parties affectées. On croirait même que la saignée locale ne peut ni modifier d'une manière notable l'impression que ces parties ont reçue , ni par conséquent diminuer les effets qu'elle doit produire. Cependant les sangsues , appliquées immédiatement après l'accident sur des parties contuses , distendues , affectées d'entorses , de fractures ou d'autres lésions du même genre , ont été fort avantageuses. Elles semblent alors prévenir la congestion locale, et leurs piqûres saignant encore à l'époque où l'afflux du liquide a lieu, elles fournissent une issue facile au sang , qui s'écoule au dehors à mesure qu'il est attiré dans les parties par l'irritation : de cette manière le système capillaire ne saurait s'engorger outre mesure , et la phlogose avorte en quelque sorte avant de naître. Il ne faut pourtant pas abuser de ces saignées locales préservatives ; elles ne sont indispensables , et l'on ne doit , en gêné-

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rai, y recourir que dans les cas de lésions étendues , profondes et graves , et spécialement contre les blessures des viscères. Les lésions simples et superficielles ne réclament d'abord que l'emploi des topiques émollients et résolutifs dont j'ai parlé plus haut. Les substances qui n'irritent pas , comme une légère dissolution d'acétate de plomb ou l'eau froide long-temps continuée , diminuent directement la stimulation et la douleur des parties blessées ; elles attaquent le principe même du mal ; et il serait peu rationnel d'abandonner entièrement leur usage après les fractures , les distensions des tissus fibreux, ou les contusions de nos organes. Ces topiques ne réussissent pas sans doute complètement chez tous les sujets ; mais , aidés des autres médications dont il a été question , ils contribuent à rendre l'excitation des tissus moins vive et l'inflammation qu'elle détermine moins considérable.

Il est toutefois un autre moyen que l'on a mis en usage avec le plus grand succès dans les cas de contusion, d'entorse et même dans ceux de plaies aux parties molles , et qui s'allie fort bien aux précédents, pour prévenir les fluxions inflammatoires ou pour diminuer leur violence : ce moyen est la compression. Vantée, avec un

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peu d'exagération peut-être, par les chirurgiens anglais, et entre autres par le docteur J. Young , la compression est mise en usage depuis long- temps avec le plus grand succès , dans les cas dont il s'agit, par M. le professeur Dupuylren : ses effets semblent souvent merveilleux. Elle paraît, en rapprochant et en affermissant les parties contuses ou tiraillées , et en diminuant la capacité de tous les vaisseaux, s'opposer à l'abord du sang dans la partie malade et faire en quelque sorte avorter la phlogose. Exercée sur les muscles , elle empêche leur contraction , et , maintenant les os luxés ou fracturés dans leur situation, elle s'oppose à l'irritation nouvelle qu'ils détermineraient, si leur déplacement se reproduisait. Mais , pour qu'elle soit salutaire , la compression doit s'étendre depuis la portion du membre la plus éloignée du tronc jusqu'au-dessus de l'endroit blessé. Cette disposition est nécessaire afin de prévenir l'étranglement de la partie inférieure de l'extrémité. Il faut aussi que la compression n'ait que le degré modéré de force qui convient pour remplir l'indication que l'on se propose; plus violente, elle serait douloureuse et nuisible ; en augmentant l'irritation , elle aggraverait le danger du sujet. La

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compression , enfin , est rendue plus efficace lorsque l'on trempe les bandes et les compresses qui servent à l'exercer dans quelque liqueur résolutive , ou lorsqu'on les arrose continuellement avec l'eau froide.

Les chirurgiens les plus judicieux ont fait depuis long-temps justice de cette manie routinière, qui consiste à couvrir les parties blessées de dissolution de muriate de soude , de vin ou d'eau-de-vie camphrée, et de quelques autres topiques irritants que l'on prodiguait à grands flots dans les cas même de plaies d'armes à feu. L'expérience a démontré que ces liquides , loin de prévenir ou de modérer le gonflement et l'inflammation , ne sont propres qu'à hâter l'instant de leur apparition et à les rendre plus considérables, en augmentant l'excitation des parties. L'eau pure a paru , avec raison , le topique le plus simple et le plus salutaire que l'on puisse employer chez un grand nombre de blessés. Appliquée froide et pendant un temps assez long , elle calme promptement la douleur , s'oppose aux effets de la stimulation produite par la blessure , et à l'afflux des liquides. Employée tiède , lorsque l'inflammation s'est développée, elle jouit à un haut degré de la propriété émolliente ; elle

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calme et relâche les tissus, ralentit les mouvements organiques et favorise puissamment la terminaison de la phlogose par résolution. On se rappelle que c'est à l'hôpital militaire de Strasbourg qu'ont été faits , par Lomberd , l'un des plus savants chirurgiens militaires , et par l'illustre académicien Percy , les essais qui ont le plus contribué à constater les bons effets de l'eau dans le traitement des maladies chirurgicales. Je l'ai moi-même plusieurs fois employée à l'armée , dans les cas de coups de feu aux mains ou au voisinage des articulations , et jamais elle n'a trompé mon attente ou démenti ce que les observateurs que je viens de citer ont dit des avantages quelle peut procurer.

Il serait superflu de parler longuement des débridements , à la suite des plaies d'armes à feu , ou des piqûres à travers les membres qui sont entourés par de fortes aponévroses : l'utilité de ces opérations , considérées comme des moyens de rendre l'inflammation locale moins violente et moins dangereuse, en prévenant l'étranglement des parties qu'elle affecte, est depuis long-temps démontrée ; et le point de pratique qui concerne les cas où l'on doit spécialement y recourir est trop solidement

fixé pour qu'il soit nécessaire d'insister ici sur l'importance de leur emploi.

C'est surtout à la suite des opérations chirurgicales que le praticien doit veiller avec un soin extrême à ce qu'il ne survienne aucun accident inflammatoire susceptible de compromettre l'existence du malade. Son attention doit être dirigée avec d'autant plus de persévérance vers cet objet, qu'il a souvent porté l'instrument sur des parties déjà irritées ou phlogosées , et que , l'opération étant son ouvrage , il est en quelque sorte immédiatement responsable des résultats qu'elle peut entraîner. « Si les chirurgiens , dit M. Broussais , ont obtenu si peu de succès à la suite de l'opération du trépan , c'est qu'après l'exécution du procédé opératoire ils n'ont pas combattu, avec assez d'énergie l'irritation du cerveau et de ses membranes , et qu'ils ont eu recours aux révulsifs sur les intestins avant le temps favorable , c'est-à-dire , avant d'avoir assez diminué l'excitation cérébrale par les saignées générales et locales. Si , après l'opération de la taille ; on a souvent à déplorer la perte du malade , c'est que Ton n'a pas attaqué avec assez de force les cystites, les péritonites, les gastroentérites consécutives à l'incision de la vessie

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et à l'extraction du calcul. » Ces réflexions sont applicables aux résections des articulations, à celles du col de la matrice , aux opérations de Fempyème , de la paracenthèse , de la hernie étranglée , et à la plupart de celles qui font partie de la haute chirurgie. « En un mot , ajoute encore M. Broussais , si les opérations, malgré l'habileté incontestable des chirurgiens français , sont fréquemment suivies de revers , c'est que Ton n'apporte pas assez d'attention à prévenir les inflammations qui doivent leur succéder, et que l'on ne met pas assez de persévérance et de vigueur dans le traitement débilitant et dans les évacuations sanguines qu'il convient de leur opposer. »

Ainsi donc, aussitôt que, malgré l'emploi rationnel des moyens indiqués plus haut , on voit îa douleur , le gonflement et la rougeur se développer avec force dans les parties blessées , il faut recourir de nouveau aux évacuations sanguines. Mais alors les saignées générales sont moins convenables que celles que l'on opère au voisinage de la blessure. Les premières agissent sur l'ensemble du système circulatoire, et modèrent son excitation; mais elles ne conviennent que quand le sujet est fort, pléthorique, et que le pouls est plein ,

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large et saillant : elles ne dispensent presque jamais, d'ailleurs, de recourir aux saignées locales. Celles-ci, en effet, portent directement leur action sur le système capillaire irrité ; elles le désemplissent , et , enlevant le sang qui accroissait la stimulation , maintiennent la phlogose dans de justes bornes. C'est avec raison que M. le professeur Gama leur donne le nom de régulateurs des inflammations locales.

Pour obtenir des saignées locales tout l'effet qu'elles peuvent procurer, il faut appliquer les sangsues sur le lieu même de la blessure , si la peau n'est pas enflammée , ou à son voisinage et le plus près possible , si les téguments sont divisés ou irrités. Il importe aussi , après une première application proportionnée à la violence et à l'étendue de la maladie , de réitérer l'emploi de ces animaux, lorsque la phlogose continue sa marche. Mais alors , au lieu de procéder encore par grandes masses de sangsues, il vaut mieux les diviser et les appliquer successivement. De cette manière , on entretient , au voisinage de l'inflammation , un écoulement sanguin permanent, une sorte de canal de dérivation, qui, en peu de temps, fait tomber la phlogose. M. Demours emploie

ainsi les saignées locales avec le plus grand succès dans les cas d'ophthalmie ou d'autres inflammations de l'œil et de ses parties accessoires. J'ai plusieurs fois combattu de la même manière , et toujours heureusement , soit des gastrites , soit des cystites , soit des inflammations articulaires à la suite de blessures au voisinage de ces parties. Une observation qu'il importe d'avoir présente à l'esprit en employant ce moyen , c'est que le nombre des sangsues qui restent appliquées sur les parties, et dont les piqûres constituent le canal de dérivation , doit être proportionné à la violence , à l'étendue et au danger de la maladie. Ainsi , dans les cas d'ophthalmie ou de panaris, on peut se borner à entretenir deux ou trois sangsues autour de l'œil ou sur le doigt ; les inflammations articulaires , celles de l'encéphale, de la vessie ou du péritoine, exigent souvent qu'il en reste huit, dix, quinze ou vingt. On commence alors par en appliquer le nombre qui doit rester , et , à mesure que l'une d'elles tombe , on la remplace par une autre. La durée de l'application doit être prolongée jusqu'à ce que la douleur , la rougeur , la chaleur et le gonflement soient notablement diminués. Lorsque l'on est parvenu à

ce point , l'écoulement , qui se continue pendant quelque temps encore par les piqûres , suffit ordinairement pour achever de faire avorter la phlogose. J'ai plusieurs fois constaté que vingt , trente ou quarante sangsues , appliquées de cette manière , produisent beaucoup plus d'effet que si on les appliquait à la fois ou en deux ou trois portions.

Aux saignées locales il faut joindre l'application des fomentations ou des cataplasmes émollients , les bains généraux et locaux, l'abstinence absolue de tout aliment solide et même des bouillons, l'usage de boissons délayantes et de lavements mucilagineux. Il est rare qu'un traitement ainsi combiné, dirigé avec sagesse et persévérance , ne réussisse pas. Si cependant l'irritation refusait de céder, il conviendrait d'ajouter aux antiphlogistiques locaux l'usage des révulsifs portés ou sur la membrane muqueuse gastro-intestinale , ou sur les téguments , au moyen soit de purgatifs continués à petite dose , soit de vésicatoires promenés dans le voisinage du siège de la maladie. Mais il ne faut pas oublier que ces moyens ne conviennent que quand les évacuations sanguines ont produit un dégorgement salutaire et une grande diminution dans la violence de l'inflammation,

Jusque-là, loin d'être utiles, la stimulation qu'ils produiraient sur d'autres organes augmenterait sympathiquement celle que l'on veut combattre. En un mot, faisant abstraction de la cause de la maladie et de l'altération physique des tissus , il faut se conduire dans le traitement des lésions chirurgicales aiguës, comme s'il existait seulement une inflammation grave dans les organes affectés.

L'observation clinique démontre chaque jour avec plus de force que les saignées locales constituent le moyen le plus sûr de combattre les inflammations. Les phlegmasies aiguës du poumon et du foie sont peut-être les seules qui fassent exception à cette règle, et pour le traitement desquelles les saignées générales l'emportent sur les autres en efficacité \ Mais, dans

1 Cette différence me paraît tenir à ce que le foie et le poumon reçoivent , indépendamment du sang qui leur est apporté par leurs vaisseaux propres et nourriciers , une autre quantité de ce liquide qu'ils sont chargés de recevoir et d'élaborer. Or , la soustraction d'une partie du sang qui doit être modifié par ces organes , est le seul moyen que nous possédions de ralentir leurs fonctions et de leur procurer une sorte de repos. La saignée générale agit donc moins alors en diminuant directement l'inflammation, qu'en rendant moins considérable le travail que doivent exécuter, dans un temps donné , le poumon et le foie. Cette circon-

tous les cas de lésion des parties extérieures du corps, c'est à ces dernières qu'il faut recourir. Parmi les chirurgiens qui ont fait un usage aussi heureux que fréquent de ce moyen , M. Janson , chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, mérite une place distinguée. Ce praticien, ayant observé que les veines qui partent des lieux enflammés sont presque toujours tuméfiées et remplies de plus de sang que dans l'état ordinaire, a fait pratiquer l'ouverture de celles qui avoisinent les parties blessées ou irritées. Les saignées locales de ce genre sont-elles aussi efficaces que celles que l'on obtient par l'application des sangsues? Je ne le pense pas ; mais l'expérience peut seule résoudre positivement cette question. Dans tous les cas , l'ouverture des veines près des organes phlogosés présente des avantages précieux. D'abord, elle peut être exécutée sans accroître, même momentanément, la douleur locale, comme le font quelquefois les sangsues appliquées trop près du siège de la maladie. En second lieu , elles n'entraînent point de frais , ce

slance se reproduit, mais à un degré plus faible, pour la rate et les reins, organes pàrenchymateiix , qui , recevant de gros troncs artériels, n'ont presque aucune communication directe avec l'extérieur du corps.

qui est d'une assez grande importance dans les hôpitaux , et l'on peut les exécuter dans tous les pays et dans toutes les circonstances. A l'armée , surtout , où l'on est souvent privé des ressources de la pharmacie , les saignées ainsi pratiquées coustituent un moyen précieux dont les chirurgiens militaires devront faire souvent usage. Enfin, l'ouverture des veines permet de mesurer exactement la quantité de sang évacué : ce qu'il est toujours fort difficile défaire lorsque l'on emploie les sangsues. Mais, quoique l'ouverture des veines qui ont leurs radicules clans les parties irritées , agisse directement sur les vaisseaux capillaires de ces parties , la déplétion qu'elles opèrent est peut-être trop rapide pour produire des effets aussi heureux que l'application des sangsues. Quoi qu'il en soit de ces conjectures , on doit savoir gré à M. Janson d'avoir fixé l'attention des praticiens sur cette méthode d'opérer les déplétions locales. Il est à désirer que l'on réunisse promptement un assez grand nombre d'observations comparatives pour en fixer définitivement la valeur.

S'il était besoin d'apporter ici de nouvelles preuves en faveur de l'efficacité d'un traitement antiphlogistique convenable à la suite des lésions chirurgicales aiguës, je ne serais em-

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barrasse que du choix des observations qu'il me faudrait citer. Pourquoi, par exemple, les plaies pénétrantes des grandes articulations ginglymoïdales étaient-elles, naguère encore, considérées comme des cas où l'amputation doit être nécessairement pratiquée? Pourquoi les luxations complètes avec déchirure des ligaments, des articulations du genou, du coude. , de la jambe avec le pied, étaient- elles réputées si dangereuses que la plupart des chirurgiens n'hésitaient pas à sacrifier les parties qui en étaient le siège ? Cette crainte exagérée d'accidents redoutables et d'inflammations souvent funestes dépendait incontestablement de ce que les praticiens ne savaient pas alors employer les saignées locales avec assez d'énergie pour prévenir ou pour combattre efficacement les phlegmasies aiguës qui succèdent aux lésions dont il s'agit. On savait depuis longtemps que le repos absolu des membres, que l'attention de ne pas laisser pénétrer l'air dans les cavités synoviales ; que les applications émollientes sont des moyens fort utiles dans tous les cas de blessure des articulations. J. L. Petit avait appris aux chirurgiens à ne* pas redouter les débridements étendus autour de ces parties. Mais il fallait ajouter à ces médica-

tions les saignées locales abondantes et réitérées, sans lesquelles elles sont ordinairement insuffisantes. Aussi, depuis quelques années que Ton fait généralement usage de ce moyen , compte -t- on déjà un assez grand nombre d'exemples de coups de feu et d'autres blessures aux grandes articulations , qui ont été guéris , non-seulement avec la conservation des parties, mais encore sans que les mouvements aient éprouvé de gêne très-considérable.

le pourrais citer également un grand nombre de contre-épreuves, c'est-à-dire d'observations où l'on verrait que l'oubli des préceptes indiqués a été suivi des plus déplorables conséquences. Parmi les faits de ce genre que je possède, je me bornerai à rapporter le suivant. Un homme entra, dans le courant de 1816 , dans un hôpital ; il avait reçu un coup de sabre à la partie externe et postérieure du genou droit. Le ligament latéral externe de l'articu • lation était divisé; et la capsule, ouverte dans l'étendue d'environ deux pouces, laissait voir le fibro-eartilage de ce côté, ainsi que la partie postérieure du condyie fémoral externe. Le blessé était jeune, vigoureux, d'une constitution sanguine et nerveuse. Rien dans la plaie n'annonçait cependant qu'elle dut avoir

une issue funeste : il n'existait à ses bords qu'un médiocre écartement, qui disparaissait par la flexion de la jambe ; aucune contusion n'avait eu lieu , et la partie n'était encore le siège d'aucune douleur. Le chirurgien chargé du service voulait toutefois procéder sur-lechamp à l'amputation ; mais , arrêté par les observations de quelques assistants , il plaça le membre dans la demi-flexion, rapprocha les lèvres de la plaie , et fit pratiquer une saignée au bras.

La première nuit et le jour suivant furent assez calmes. Vers le soir de ce second jour des douleurs vives et lancinantes se manifestèrent; leur intensité augmenta graduellement , et bientôt elles devinrent insupportables. Elles s'étendaient, comme par irradiation , du point de la blessure au reste de l'articulation , et le malade , extrêmement agité , avait le pouls dur , fréquent et serré. Le chirurgien de garde appliqua trente sangsues autour du genou. Une grande quantité de sang s'écoula par les piqûres, et l'on favorisa sa sortie au moyen d'un cataplasme émollient. A peine cette saignée locale était-elle commencée , que la douleur se dissipa comme par enchantement; le malade redevint calme et dormit jusqu'au matin. Dans

la nuit suivante les accidents reparurent, mais avec moins d'intensité que la veille , et comme on n'osa pas renouveler l'application des sangsues, ils étaient très-violents a la visite du matin. Quelques personnes proposèrent alors de recourir de nouveau à la saignée locale ; mais le chirurgien en chef déclara ne plus vouloir temporiser : l'adynamie lui paraissait devoir être l'inévitable résultat d'une autre évacuation sanguine , et il décida que l'amputation serait faite immédiatement. Elle fut supportée avec un admirable sang-froid par le blessé et couronnée d'un entier succès. A l'examen des parties on ne trouva aucune rougeur notable , ni sur les cartilages , ni sur la membrane synoviale, ni dans les tissus fibreux qui affermissent l'articulation. Il semblait qu'il n'y avait eu encore dans ces parties qu'une simple irritation , l'afflux de liquides ne s'étant pas encore opéré , ou ayant été si faible que la section des vaisseaux du voisinage, pendant l'opération, avait suffi pour dissiper les traces fugitives de ce commencement de travail inflammatoire.

Ce fait fournit une preuve nouvelle de la funeste influence que ce fantôme d'adynamic exerçait, il y a peu de temps encore , sur la pratique chirurgicale. En rapprochant l'observa-

tion précédente de plusieurs autres faits analogues dont j'ai été témoin , je ne puis me défendre de croire que des moyens antiphlogistiques plus actifs et continués avec plus de persévérance auraient pu conserver au malade le membre dont on Ta privé.

Les saignées locales sont utiles chez un grand nombre de sujets, pour assurer le succès des procédés chirurgicaux. Ainsi, par exemple, après l'exacte réunion des bords d'une plaie, si l'inflammation locale est trop vive , on verra l'adhésion ne point avoir lieu et la suppuration rendre inutiles tous les efforts employés pour la prévenir. Dans ces cas , l'application de quelques sangsues près des bords tuméfiés et douloureux de la division dissipe , ainsi que l'a fait observer M. Gama , cet excès d'irritation et maintient sûrement la phlogose dans les limites où elle produit l'agglutination des parties rapprochées. A la suite des amputations , on voit souvent le moignon devenir le siège d'un gonflement inflammatoire énorme, soit par le fait seul de Faction de l'instrument tranchant, soit à la suite de la ligature de quelques filets nerveux , soit par l'irruption trop brusque du sang dans les vaisseaux qui naissent du tronc artériel au-dessus du point

3o DOCTRINE PHYSIOLOGIQUE

delà ligature. Dans ces occasions , après une ou deux saignées générales, rien ne peut remplacer les sangsues: appliquées sur la partie tuméfiée , elles préviennent sûrement ces fusées étendues qui dissèquent pour ainsi dire et séparent les muscles les uns des autres; ces dénudations des os , qui donnent lieu à des suppurations interminables et retardent de plusieurs mois la guérison des malades; ces conicités des moignons, qui rendent les cicatrices si fragiles et s'opposent à l'application des moyens mécaniques à î'aide desquels on peut remplacer les membres perdus. Enfin, lorsque, après la ligature des gros troncs artériels , on voit le sang pénétrer avec trop de force dans les branches collatérales, distendre et irriter les vaisseaux capillaires qui les terminent , et provoquer l'augmentation de la température des parties supérieures des membres , tandis que les portions inférieures restent froides, l'application des sangsues sur les premières , en même temps qu'on enveloppe les autres de sachets chauds , contribuerait puissamment à régulariser le mouvement circulatoire , et à assurer la conservation des parties.

L'usage des moyens antiphlogistiques et des saignées locales dans le traitement de la plu-

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part des lésions aiguës dont les parties extérieures du corps peuvent être le siège, rend actuellement plus rares qu'elles ne l'étaient autrefois, les occasions où les opérations chirurgicales sont indispensables. Par son union avec une médecine plus rationnelle et plus physiologique , la chirurgie est déjà devenue plus conservatrice. Les plaies d'armes à feu , les contusions étendues et profondes, guérissent actuellement sans qu'il soit aussi souvent nécessaire que le croyaient nos prédécesseurs de retrancher les parties malades. A la suite des plaies de tête , l'application des sangsues au cou, aux tempes, à la nuque, ou mieux encore sur les parties frappées elles-mêmes, suppléent fréquemment à l'opération du trépan. Ce moyen, aidé des saignées générales, de la diète et des boissons délayantes, est plus utile, surtout dans les premiers temps de l'irritation cérébrale , que cet émétique en lavage dont Desault s'exagéra à lui-même les avantages et l'efficacité. La même observation peut être faite dans les cas de plaies à la poitrine ou à l'abdomen. Lorsque nous arriverons à la seconde partie de ce travail, nous verrons encore, en traitant des maladies chroniques des parties extérieures du corps, que, dans une foule de circonstances,

les saignées locales peuvent rendre inutiles les opérations les plus graves de la chirurgie. En effet, les dégénérescences scrofuleuses , les cancers, les ulcères rongeants, les tumeurs blanches , les sarcocèles, et une multitude d'autres lésions, réputées incurables autrement que par le fer ou le feu, ont été récemment guéries par un traitement antiphlogistique général et local, proportionné à l'étendue du mal et aux forces des sujets Ces conquêtes de la chirurgie, durant les dernières années qui viennent de s'écouler , sont aussi glorieuses, et peut-être plus profitables à l'humanité , que ne le furent les nombreux perfectionnements dont les procédés opératoires et les instruments chirurgicaux ont été l'objet à la fin du siècle précédent.

Un des résultats les plus remarquables de l'application des principes de la médecine physiologique à la chirurgie , c'est que les praticiens qui ont adopté les bases de la nouvelle doctrine n'ont presque plus d'occasion d'observer ces gonflements inflammatoires énormes qui étaient autrefois si fréquents , et qui , désorganisant les parties, rendaient les amputations nécessaires , lorsqu'ils ne faisaient pas périr les sujets. Ces résultats sont analogues à ceux que l'on a obtenus par le nouveau traite-

ment des gastro-entérites, affections qui avortent presque toutes, et qui ne parviennent que chez un petit nombre de malades à ce degré d'intensité qui donne lieu aux phénomènes de Fadynamie et de l'ataxie. La grande quantité de sangsues que l'on applique avec tant de succès dans les inflammations viscérales , doit encourager les chirurgiens à ne pas ménager le nombre de celles dont ils couvrent les parties extérieures irritées. Une saignée locale trop peu abondante est fréquemment plus nuisible qu'utile, en ce qu'elle détermine, vers la région qui en est le siège, une congestion plus forte que celle qu'elle était destinée à combattre. 11 faut donc agir avec énergie, et quarante à cinquante sangsues employées à la fois sont, en général, nécessaires dans tous les cas d'irritations graves et profondes; souvent même est-il indispensable d'y revenir à plusieurs reprises lorsque la phlogose est opiniâtre.

Ces principes généraux de thérapeutique sont applicables aux inflammations des parties extérieures du corps , telles que le phlegmon, l'érysipèle, le furoncle et l'anthrax, aussi bien qu'aux irritations produites par les plaies, lés contusions, les fractures, etc. Il ne faut pas oublier toutefois que, dans le furoncle et l'anthrax, le

tissu cellulaire étant frappé de mort par étranglement, il faut recourir aux incisions, qui abrègent et facilitent le travail de la nature , en débridant les parties et en donnant issue aux bourbillons. Ces incisions, rendues cruciales ou en étoiles et prolongées jusqu'aux limites de la tumeur, constituent le moyen le plus efficace de borner les progrès de l'anthrax. Dans les cas de charbon et de pustule maligne, il est urgent de cautériser les parties gangrenées et celles qui sont le plus immédiatement menacées de mortification , afin d'anéantir le mal et d'exciter dans les tissus voisins une inflammation plus salutaire , qui les préserve de la destruction. Hors ces cas, la gangrène étant le résultat de l'excès de la phlogose locale , les praticiens judicieux se garderont bien de vouloir la prévenir ou la borner par l'application de topiques irritants. Ces moyens ne sont propres qu'à accroître l'intensité de la phlogose dans les parties encore vivantes , et à hâter l'époque et les progrès de leur mortification. C'est à l'aide des antiphlogistiques que^l'on préviendra le plus sûrement la manifestation et les progrès des gangrènes extérieures, en contenant les inflammations qui les déterminent dans de justes bornes. L'adage qui a eu , dans

la pratique de la chirurgie, comme dans celle de la médecine, les conséquences les plus funestes, est peut-être le suivant : « Lorsque, dit un écrivain moderne , plus remarquable par le brillant du style que par la profondeur et la justesse des pensées ; lorsque la prostration des forces vient compliquer une inflammation , quel que soit son siège , ne craignez pas de l'augmenter par l'emploi des toniques.1» 11 est aujourd'hui parfaitement démontré que cette prostration dépend presque toujours ou de l'excès de l'inflammation locale, ou de la phlegmasie sympathique de l'estomac et des intestins, et que cet axiome, indépendamment de ce qu'il est absurde en théorie , serait très dangereux s'il était suivi à la rigueur dans la pratique.

1 Nosographie chirurgicale, tom. I, pag. 204., 5e édite