CHAPITRE IV

TRAITEMENT DES IRRITATIONS INTERNES QUI COMPLI- QUENT LES LÉSIONS CHIRURGICALES.

Les indications curatives que présentent les maladies internes , qui peuvent compliquer les lésions aiguës dés parties extérieures du corps , sont faciles à déterminer , d'après les détails physiologiques et pathologiques dans lesquels je suis entré. Elles consistent : i° à rendre le plus faible possible 1" inflammation locale qui est la cause primitive de tous les accidents ; 2° à combattre les dispositions que les sujets peuvent présenter, soit à l'irritation violente des organes digestifs, soit à la phlogose de quelque autre viscère ; 3° à écarter des blessés toutes les causes d'inflammation qui pourraient, ou rendre plus intenses les lésions sympathiques dont ils sont menacés, ou développer chez eux d'autres phlegmasies ; 4° enfin , à détruire les accidents dont il a été impossible de prévenir le développement.

i° Diminuer la violence de l'inflammation locale. Le moyen le plus assuré et le plus effi-

cace de rendre la fièvre traumatique moins vive et de s'opposer à la manifestation de phlegmasies sympathiques intenses chez les blessés , consiste à faire usage du traitement antiphlogistique dont j'ai précédemment exposé les avantages. Des pansements doux, une situation convenable de la partie affectée, l'application de topiques émoilients , et surtout les saignées générales et locales , tels sont les moyens sur l'emploi desquels il faut le plus insister. On se rappelle* encore l'observation de notre bon Paré, qui, ne pouvant cautériser tous les blessés qui avaient reçu des coups de feu, trouva ceux sur lesquels l'huile bouillante avait été appliquée en proie à d'horribles douleurs et agités par une fièvre très-vive ; tandis que les autres , sur le sort desquels il avait conçu de si grandes inquiétudes , étaient calmes et sans aucune fièvre. Je me suis plusieurs fois assuré, dans ces derniers temps, qu'il est presque toujours possible d'arrêter la marche de la fièvre traumatique , ou même de prévenir son développement , en couvrant les parties affectées de sangsues aussitôt que la congestion inflammatoire commence à se former, et en soumettant le blessé à .une diète sévère , ainsi qu'à l'usage, de boissons adoucissantes et à

d'autres moyens du même genre. Il m'est arrivé, par exemple , de dissiper , en peu d'heures, un panaris commençant , ainsi que l'agitation fébrile qui l'accompagnait, en appliquant quelques sangsues sur le doigt qui en était le siège.

Lorsque la fièvre paraît exclusivement entretenue par une inflammation locale intense, il est fréquemment possible d'y remédier au moyen d'opérations qui font promptement cesser cette dernière. 11 n'est pas de chirurgien qui n'ait observé que l'incision des parties irritées et étranglées est presque toujours suivie de la prompte disparition de la douleur, de l'accélération du pouls et des autres accidents qui l'accompagnaient. Ces incisions et les saignées locales sont encore les moyens les plus efficaces que l'on puisse opposer à ces inflammations aiguës dans lesquelles le tissu cellulaire sous-aponévrotique du crâne est fortement comprimé, et qui font souvent des ravages si étendus et si dangereux. A la suite des plaies d'armes à feu , la phlogose est , chez beaucoup de sujets, le résultat de ce que les ouvertures n'ont pas été agrandies, ou de ce que le trajet de la blessure recèle des corps étrangers.

Ces circonstances étant reconnues, les débridements convenables doivent être immé-

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diatement pratiqués : il n'est jamais trop tard pour y recourir. A Dresde , je pus observer un grand nombre de blessés dont les coups de feu à travers les membres n'avaient pas été débridés sur-le-champ , soit parce qu'ils ne paraissaient pas devoir exiger cette opération , soit parce que des femmes ou d'autres personnes ignorantes avaient appliqué les premiers appareils. Au cinquième ou au sixième jour de leurs blessures , ces infortunés étaient en proie à d'horribles douleurs; une agitation extrême, une fièvre violente les tourmentaient ; leurs membres, gonflés, chauds, tendus, rénitents, ne pouvaient supporter la plus légère pression. Le canal des plaies était oblitéré par le gonflement des chairs. Malgré la violence de ces accidents inflammatoires et de l'irritation locale, malgré l'époque déjà éloignée de l'invasion de la maladie , je n'hésitai pas à pratiquer chez tous ces militaires des débridements étendus , et propres à rendre aux tissus phlogosés et comprimés une entière liberté. Les balles que renfermaient plusieurs de ces plaies, furent en même temps extraites. Non-seulement aucun accident ne suivit ces opérations, qui furent toutefois plus douloureuses que celles que l'on pratique sur des tissus sains ; mais chez tous

ceux qui les supportèrent, la fièvre tomba, l'agitation fut calmée, et, trois jours après, l'ambulance d'évacuation , que ces hommes encombraient , devint libre par leur départ. Il ne faudrait pas hésiter davantage, si l'inflammation était exaspérée par des esquilles détachées de quelques os.

Lorsque , à la suite des fractures , une vive inflammation envahit les parties molles , on conseille assez généralement de remettre la réduction jusqu'à ce que cet accident se soit dissipé ; mais la cause la plus puissante de cette inflammation consiste évidemment dans les aspérités des os, qui déchirent le tissu cellulaire , les muscles et quelquefois les nerfs du voisinage. Temporiser, c'est laisser à cette stimulation permanente les moyens d'acquérir le plus haut degré de violence et de désorganiser les parties. Il faut donc procéder immédiatement à la réduction. Les os étant affrontés et maintenus dans leur situation , la tuméfaction locale diminue bientôt et se dissipe enfin complètement. Cette pratique est la seule rationnelle et digne d'une chirurgie éclairée , elle est depuis long-temps suivie par M. le professeur Dupuytren.

2° Combattre les irritations antérieures des

viscères. Des chirurgiens célèbres, et entre autres l'illustre Lamartinière , ont établi le précepte de faire vomir, à l'armée surtout, la plupart des hommes atteints de plaies d'armes à feu, avant le développement de la fièvre traumatique. Cette méthode a trouvé de nos jours encore des partisans , malgré les progrès immenses de la physiologie pathologique. L'émétique, disent les admirateurs de Lamartinière, a l'avantage d'évacuer les premières voies et de prévenir l'apparition des embarras gastriques et intestinaux , si fréquents chez les soldats. Ces praticiens croient aussi, par cette médication vomitive , s'opposer efficacement à la manifestation des prétendues fièvres bilieuses, muqueuses ou putrides, auxquelles les blessés sont , suivant eux , fort exposés *.

Il est vrai que les militaires en campagne , soumis à de grandes fatigues, à l'usage de mauvais aliments , livrés à des excès de régime qui , pour être quelquefois peu fréquents, sont d'autant plus dangereux qu'ils alternent avec de cruelles privations ; il est vrai , dis-je , que des hommes exposés à toutes ces causes de mala-

1 Voyez :Richerand, Nosograp hie chirurgicale, tpm. I, pag. 2 5 7. Boyer , Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent, tom. I, p. 3c)o.

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dies ont presque constamment les organes digestifs , ou irrités , ou disposés à contracter des inflammations graves à l'époque où leurs blessures détermineront le développement de la fièvre traumatique. Mais rien n'autorise l'abus que font alors certaines personnes des vomitifs etdes purgatifs. 11 suffit d'examiner les militaires atteints de plaies d'armes à feu, pour voir que cette pratique banale et perturbatrice ne doit être employée qu'avec une extrême réserve, et ne saurait convenir que chez un très petit nombre d'entre eux.

Parmi les hommes que l'on reçoit, à l'armée, dans les ambulances, il en est qui ont fait pendant long-temps usage d'aliments crus , indigestes , peu nourrissants et fournissant beaucoup de matières excrémentitielles, tels que des légumes farineux, des fruits verts, des débris de végétaux , etc. Ces hommes ont ordinairement la peau froide, le pouls faible ettranquille, la langue couverte d'un enduit muqueux, épais et blanchâtre , sans rougeur à sa pointe ou à ses bords ; l'épigastre n'est pas douloureux ; le ventre, gros et pâteux, semble engorgé de matières stercorâies ; enfin, l'appétit est nul, la soif peu intense , et une diarrhée muqueuse existe assez souvent. Les blessés qui présentent

je réunion de phénomènes ont le canal digestif embarrassé par des matières saburrales , qui, produites en grande partie par l'excitation continuelle de la membrane muqueuse , Tirent à leur tour et s'opposent à l'exercice de ses fonctions. Dans les circonstances ordinaires, cette indisposition céderait à la diète , et à l'usage de boissons délayantes et légèrement laxatives ; mais , chez les blessés , il y aurait peut-être des inconvénients à laisser l'irritation gastro -intestinale traumatique se développer pendant que la membrane muqueuse du canal digestif est en contact avec des substances étrangères , dont l'altération ne manquerait pas d'ajouter à la violence de sa phlegmasie ; et comme l'époque où cette phlogose doit avoir lieu est très rapprochée, il importe d'agir promptement, c'est-à-dire le jour ou au plus tard le lendemain de la blessure. Un émétique convient donc assez souvent aux sujets dont il s'agit ; mais on doit promptement lui faire succéder des boissons adoucissantes, afin de dissiper la stimulation qu'il aura produite. A l'aide de ces moyens on voit bientôt l'appétit reparaître , les forces abattues se relever ; et quand la fièvre traumatique se développe à son tour , elle est modérée et exempte de toute complication.

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Il ne faut pas oublier que , pour être avantageux , le vomitif doit être administré dans les premières vingt-quatre ou trente-six heures depuis la blessure. Autant cette pratique peut alors être avantageuse chez les sujets indiqués plus haut , autant elle conviendrait peu si l'on tardait davantage à l'employer. Il vaudrait mieux, après le second jour, se borner à une médecine expectante , et insister sur lès boissons délayantes et sur les lavements laxatifs , que de s'exposer à voir la fièvre survenir durant le trouble produit par les émétiques et pendant que l'estomac ressent encore la stimulation qu'ils ont produite. Il est inutile , sans doute , d'ajouter que jamais cette méthode ne convient lorsque les viscères intérieurs sont eux-mêmes atteints de blessures.

On observe , à l'armée , que le plus grand nombre des blessés présente d'autres phénomènes que ceux dont il vient d'être question. Ces hommes ont la langue rouge à sa pointe et à ses bords ; le pouls fréquent , vif et serré ; la peau sèche , acre et brûlante. ; l'épigastre douloureux, Thypocondre droit souvent tuméfié , les déjections alvines rares. Ils ressentent un dégoût très prononcé pour toutes les substances animales et pour les boissons

alcooliques ; la soif esl vive et les porte à désirer fortement les liquides acidulés; il existe fréquemment des nausées et des vomissements bilieux. Ces malades ne sauraient jamais être émétisés sans danger. Leur estomac est en effet le siège d'une vive irritation , partagée par le duodénum et par le foie. La membrane muqueuse digestive est déjà peut-être dans un état violent d'inflammation , et les évacuants exaspéreraient sûrement tous les symptômes. Des saignées épigastriques , une abstinence complète de tout aliment solide , des boissons délayantes, acidulées, des lavements émollients, des bains : tels sont les moyens de traitement les plus convenables que l'on puisse mettre en usage. Ces médications ont pour effet d'apaiser l'irritation gastrique, ainsi que celle du duodénum , et , par une conséquence nécessaire , la surexcitation du foie ; de telle sorte qu'à l'époque du développement de la fièvre traumatique , ces organes sont rentrés dans leur état normal.

Les malades dont j'ai parlé en premier lieu sont quelquefois assez nombreux dans les pays froids , humides et marécageux , durant les campagnes d'hiver, après des retraites longues et difficiles. On n'en rencontre que fort rare-

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ment dans les contrées chaudes, sèches, élevées, ou lorsque Ton fait la guerre pendant l'été , et que l'armée , abondamment pourvue de vivres , marche en avant , et que la victoire couronne ses entreprises. Dans le premier cas , le physique et le moral du soldat sont également abattus : dans l'autre , tout contribue à donner à ses organes une énergie extraordinaire.

En dernière analyse , toutes les fois que des hommes atteints de blessures graves sont, non seulement indisposés , mais déjà malades et affectés d'irritations gastro -intestinales ou autres très violentes , il faut employer les moyens les plus énergiques afin d'écarter promptement d'aussi dangereuses complications. Le traitement antiphlogistique le plus actif doit être alors constamment mis en usage. L'estomac et les intestins sont-ils le siège de la phlegmasie? les saignées générales , et surtout les sangsues à l'épigastre et les fomentations émollientes sur l'abdomen , seront ajoutées aux moyens ordinaires. Le poumon, la plèvre, les reins ou d'autres organes sont-ils douloureux et enflammés? c'est vers les régions qu'ils occupent que l'on doit diriger et les saignées locales et les topiques émollients.

3° Ecarter des blessés toutes les causes susceptibles de provoquer chez eux des inflammations intérieures. On remplit cette indication en prescrivant l'exécution rigoureuse des préceptes de l'hygiène. Ainsi, les blessés doivent être placés dans des bâtiments convenablement situés ; les salles qui les rassemblent , assez élevées et assez vastes pour le nombre d'hommes qu'elles contiennent, doivent être percées de fenêtres sur leurs parois opposées , et garnies de ventilateurs, de manière à ce que l'atmosphère puisse y être facilement et fréquemment renouvelée. Une alimentation simple , saine , proportionnée à l'état des organes digestifs, à la gravité des lésions et au développement des forces , entretient une nutrition suffisante , sans troubler l'exercice des mouvements organiques. Il importe de préserver les blessés de toute passion trop vive , et spécialement des impressions tristes. Des pansements méthodiques, et dans lesquels on n'emploie que du linge et de la charpie blancs de lessive, sans odeur et non avariés , entretiennent le bon état des plaies et favorisent leur cicatrisation. Enfin, un petit nombre de médicaments appropriés aux diverses lésions internes ou externes qui peuvent se manifester , tels sont les agenis qui

compléteront la série des moyens dont les blessés réclament le plus ordinairement l'emploi. Comme la nature , la médecine doit être simple , soit dans ses instruments, soit dans ses procédés, et habile à faire découler une multitude de résultats heureuxd'un très petit nombre d'actions diverses.L'expérience a démontré d'ailleurs , durant les dernières campagnes , où la doctrine de Brown comptait un grand nombre de partisans parmi les officiers de santé militaires , que les ambulances ouïes hôpitaux salubres, mais dépourvus d'émétique , de quinquina et de cette foule de substances irritantes dont on a tant prodigué l'usage ; l'expérience , dis-je , a démontré que ces établissements , ne pouvant fournir que de l'eau , du pain , du vin et du bouillon , perdaient moins de blessés que ceux où se trouvaient rassemblés les trésors des plus riches pharmacies : nouvelle preuve , et de la puissance des moyens hygiéniques, et de l'abus que l'on a fait des excitants et des toniques en chirurgie aussi-bien qu'en médecine.

4° Combattre les affections internes qui compliquent les lésions extérieures , lorsque l'on n'a pu prévenir leur développement. Malgré l'emploi des moyens dont il a été précédemment question, il arrive quelquefois que les inflam-

mations sympathiquement produites par les! lésions extérieures font des progrès et compromettent la vie des malades. Ce résultat a lieu , ou parce que la phlogose locale qui succède à la blessure , étant très violente , réagit avec beaucoup de force sur les viscères , ou parce que l'inflammation de ces derniers a acquis un très haut degré d'intensité , soit à raison de la prédisposition du sujet , soit par l'action de causes irritantes étrangères.

Dans le premier cas , il faut insister sur le traitement antiphlogistique local, et rechercher, afin de les combattre, les causes permanentes d'irritation que la partie affectée peut contenir.

Dans le second , les moyens indiqués contre les gastro- entérites et contre les autres inflammations qui peuvent s'y joindre, doivent être continués.

C'est une règle générale en pathologie, que toutes les irritations sympathiques, lorsqu'elles sont violentes et qu'elles ne cèdent pas aux moyens employés pour modérer l'affection qui leur a donné naissance , doivent être considérées et traitées comme si elles étaient primitives. L'expérience et le raisonnement s'accordent pour justifier cette maxime. Il faut

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donc, dans tous les cas où la gastro- entérite est intense, à la suite des blessures, diriger directement contre elles tous les efforts de l'art. On doit se conduire de même quand d'autres organes importants sont le siège de l'inflammation.

Lorsque , malgré l'emploi sagement dirigé de cette méthode de traitement, les phénomènes de la fièvre adynamique se manifestent, ils indiquent la prolongation et l'exaspération de la gastro-entérite. Si les saignées épigastriques ont été assez abondantes et assez multipliées , il convient d'exercer une révulsion puissante sur les membres : des cataplasmes fortement sinapisés aux pieds, aux jambes, aux genoux; des frictions avec le vinaigre camphré très chaud sur les téguments ; des vésicatoires volants, avec la pommade ammoniacale, promenés à la surface interne des cuisses, tels sont les moyens les plus actifs et les plus efficaces que l'on puisse ajouter au traitement antiphlogistique. Le pouls et la peau doivent alors servir de guide au praticien : aussi Ion g- temps que le premier est dur et fréquent , et que l'autre présente une chaleur acre et brûlante , il faut insister sur les médications émollientes ; mais quand les pulsations se ralentissent el

deviennent moins vives, en même temps que les te'guments perdent de leur chaleur et que les forces musculaires disparaissent, l'instant de recourir aux révulsifs est arrivé, et l'on peut employer avec avantage la teinture de quinquina ou d'autres excitants à l'extérieur du corps.

Les phénomènes de la fièvre ataxique peuvent se développer, chez les blessés comme chez les autres malades , suivant deux mécanismes presque opposés. Chez le plus grand nombre des sujets, la gastro-entérite, sympathiquement produite par la lésion extérieure , devient très intense ; elle réagit alors avec force sur l'encéphale, et, trouvant cet organe déjà disposé à devenir le siège d'une violente excitation, l'irrite et détermine des dérangements plus ou moins considérables dans ses fonctions. D'autres fois , au contraire , l'action sympathique , exercée par la lésion extérieure sur les viscères, semble affecter d'abord spécialement le cerveau, et ne s'étendre ensuite au canal digestif qu'à raison de l'influence puissante que l'encéphale exerce sur cet organe. Dans le premier cas , l'irritation cérébrale peut être considérée comme une affection ternaire, puisqu'elle est le résultat de la gastro-entérite, pro-

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duite elle-même par la blessure ; dans l'autre , l'inflammation de l'estomac et de l'intestin n'occupe au contraire que le troisième rang, car elle succède à la phlogose que la lésion extérieure a déterminée dans l'encéphale ou dans ses membranes. Ces distinctions ne sont pas simplement spéculatives ; elles ont les faits pour base , et l'on doit en tenir compte dans la pratique. On reconnaît la première des variétés de la maladie à ce que la rougeur de la langue, l'aridité de la peau, la soif, etc., ont précédé l'apparition du trouble des idées , les mouvements irréguliers du pouls, les convulsions et les autres accidents de la même catégorie. La seconde est caractérisée, au contraire, parce que les phénomènes dépendants de l'excitation cérébrale se sont manifestés avant ceux de la gastro - entérite : ces phénomènes ont d'ailleurs une violence plus considérable que ne semble le comporter la faible intensité de cette dernière affection. Mais, que la maladie ait débuté par l'estomac ou par le cerveau, l'observation des sujets pendant la vie , et l'examen des cadavres après la mort, ont prouvé que ces deux viscères sont affectés toutes les fois qu'elle a acquis son entier développement. En prenant pour type la description de M. le professeur

Pinel, il n'y a pas plus de fièvre ataxique que de fièvre adynamique sans gastro-entérite.

Lorsque la première de ces maladies se manifeste à l'occasion d'une blessure ou d'une inflammation extérieure , il faut donc, après avoir tout fait pour modérer la violence de celle-ci , porter les sangsues à la tête et à l'épigastre, en les plaçant en plus grand nombre , ou même exclusivement sur celle de ces parties qui correspond au siège delà première et de la plus vive irritation. C'est dans ces affeclions si mobiles, où le système nerveux est spécialement affecté, que les révulsifs procurent souvent des succès inespérés.

Parmi les inflammations autres que les nuances variées des gastro-entérites, qui compliquent le plus fréquemment les blessures , et qui exercent le plus de ravages dans les hôpitaux , la colite aiguë occupe le premier rang. Soit qu'elle se borne à ce degré de violence que l'on appelle diarrhée, soit qu'elle parvienne à former de véritables dyssenteries , elle consiste toujours dans une vive irritation du gros intestin , ordinairement produite par l'usage de mauvais aliments. Il convient , en conséquence , de lui opposer une diète sévère , des boissons chargées de quelque substance fari-

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lieuse et féculente, comme Peau de riz, la décoction blanche , etc. Une petite quantité d'opium, ajoutée à ces liquides, est fort utile, en ce qu'elle tend encore à ralentir les mouvements péristaltiques de l'intestin grêle , à retarder la marche des substances alimentaires dans cet organe , et à donner un repos nécessaire aux dernières portions du canal digestif , que l'abord des matières fécales irrite constamment. Les moyens locaux les plus convenables sont des lavements mucilagineux, et, si les accidents ont un haut degré d'intensité, des sangsues appliquées à l'anus, en nombre plus ou moins considérable , suivant la force des sujets. C'est par un traitement semblable que M. Broussais sait arrêter en peu d'heures les diarrhées aiguës les plus violentes; et il n'est pas douteux que les moyens dont cette méthode se compose ne produisissent les plus heureux effets , si on les mettait en usage à l'armée, pour combattre les épidémies si fréquentes et si meurtrières de cette maladie redoutable. Il est à peine nécessaire d'ajouter que , quand aux symptômes de l'irritation du gros intestin se joignent ceux qui caractérisent la phlogose de la partie supérieure du canal alimentaire, la maladie est des plus graves , et qu'il faut join-

dre aux médications qui viennent d'être indiquées, celles dont la gastro-entérite réclame l'usage.

Les détails dans lesquels je viens d'entrer pourront sembler minutieux à quelques personnes ; mais , que l'on compare les préceptes sur lesquels j'ai cru devoir insister aux méthodes thérapeutiques encore adoptées par un grand nombre de chirurgiens , et l'on se convaincra , j'espère, de toute leur importance. Ne voit-on pas chaque jour l'ipécacuanha opposé aux péritonites commençantes des femmes en couche , et même à celles dont sont menacés les malades sur qui l'opération de la cystotomie a été pratiquée? L'émétique n est-il pas recommandé par le plus grand nombre des écrivains et administré d'une manière banale aux sujets atteints de plaies de tête ? Ne prodigue-t-on pas les toniques sous toutes les formes , aussitôt que la faiblesse générale complique les irritations externes ? Les stimulants locaux les plus puissants ne paraissent-ils pas trop faibles encore à quelques praticiens pour Combattre de prétendues inflammations passives qui menacent de se terminer par la gangrène? Les purgatifs ne forment-ils pas une partie obligée des préparations que l'on fait subir aux su-jets qui

doivent supporter des opérations graves? La chirurgie ne présente-t-elle pas, en un mot, une foule d'erreurs qui compromettent chaque jour, et les intérêts de l'art, et ceux bien plus sacrés de l'humanité ? Les efforts employés à la réfutation de ces erreurs, et à l'établissement des vérités qui doivent les remplacer , seront toujours favorablement accueillis par les hommes qui pensent que la théorie et la pratique médico-chirurgicales sont encore susceptibles de perfectionnement.