ACCIDENTS NERVEUX DÉTERMINÉS PAR LES LÉSIONS CHIRURGICALES AIGUËS

Du développement considérable et de la puissante action du système nerveux chez l'homme, dépend la manifestation d'un grand nombre d'accidents graves , à la suite des lésions produites par les corps extérieurs. Lorsqu'un animal a été blessé , presque toujours il demeure calme et tranquille ; nulle inquiétude ne l'agite, et les phénomènes de l'irritation locale , ainsi que ceux de la stimulation sympathique des viscères se manifestent sans que rien vienne précipiter leur apparition, interrompre leur cours, déranger ou pervertir l'ordre de leur succession. Cette simplicité et cette régularité dans ïe développement des phénomènes pathologiques ne se rencontrent qu'assez rarement chez l'homme. Les circonstances au milieu desquelles il a été atteint et qui ont souvent frappé son esprit de terreur ; l'idée exagérée qu'il s'est faite du danger de sa blessure , les passions qui l'agitaient à l'instant où il a été

frappé , telles sont quelques-unes des causes qui peuvent , en portant une profonde atteinte à son système nerveux , déterminer les accidents les plus graves , et même la mort. 11 est vrai que, - dans quelques occasions , des dispositions morales opposées semblent ranimer les sujets et prolonger leur vie : on a vu des hommes dont l'esprit était soutenu par le fanatisme , ou pénétré de Fidée que leurs blessures étaient légères, devoir en quelque sorte à cette exaltation morale , à cet espoir consolateur , la conservation de leur existence , à la suite de lésions qui, pour d'autres, auraient été presque inévitablement mortelles.

Le chirurgien , comme le médecin , trouve des occasions où la médecine morale peut être employée avec avantage. C'est ainsi que, quand l'esprit des blessés est maîtrisé par des idées sombres , par la crainte d'un danger imminent , ou d'une mort prochaine , il doit combattre de tout son pouvoir des impressions aussi funestes. On a déjà fait beaucoup pour la guérison du malade , lorsque l'on a calmé ses inquiétudes, modéré ses passions, fait taire une imagination trop exaltée. Cette indication est alors pressante ; et il convient de la remplir, en même temps que l'on s'occupe du panse-

ment de la blessure et de l'emploi des moyens les plus propres à prévenir les accidents locaux et généraux qui peuvent lui succéder. Lorsque , au contraire , les idées du sujet sont de nature à lui voiler la gravité de son mal , et à lui donner l'espoir d'une heureuse guérison, il importe de les entretenir, sans négliger pour cela l'usage des autres moyens de traitement les plus convenables.

Parmi les accidents nerveux les plus remarquables qui peuvent compliquer les blessures , la stupeur , les convulsions , le tétanos et le délire traumatique sont les plus importants, les plus dangereux et les seuls dont il sera question dans ce chapitre.

La stupeur , ordinairement produite par la commotion ou par l'ébranlement des nerfs, est beaucoup plus rare que Ton ne serait porté à le croire d'après la lecture d'un grand nombre d'ouvrages de chirurgie. A l'exception des cas de blessure à la tête et de commotion directe aux parties centrales du système nerveux, je n'ai presque jamais observé cette affection. La stupeur peut être locale ou générale. Dans le premier cas , la partie frappée paraît insensible, inerte, et comme abandonnée par la vie. L'énergie des vaisseaux ca-

pillaires paraît y être diminuée ; les téguments sont froids, et bientôt un engorgement livide , qui se termine facilement par la gangrène , se manifeste et fait des progrès rapides. Lorsque la stupeur est générale, elle détermine un engourdissement accompagné de pesanteur dans tout le corps ; le visage est pâle, quelquefois jaunâtre et plombé ; un froid glacial, et des horripilations continuelles se manifestent ; le pouls est petit , lent , concentré ; on observe enfin une sorte d'anéantissement de toutes les actions organigues et de toutes les fonctions.

Ces accidents étaient attribués par les anciens à l'action vénéneuse des projectiles que la poudre à canon met en mouvement.

La stupeur est ordinairement augmentée par La frayeur du sujet ; elle peut même dépendre presque uniquement de cette cause ; du moins observe-t-on des phénomènes semblables à ceux qui la caractérisent chez certaines personnes qui viennent d'échapper à de très grands dangers, et alors même qu'elles n'ont éprouvé aucune blessure. Souvent, la stupeur est accompagnée d'un état d'hébétude porté assez loin pour que le malade ne prenne aucun intérêt aux choses qui devraient le plus le toucher. C'est ainsi que le chevau-îéger, dont parle Quesnay ,

étant consulté pour savoir s'il consentait à ce qu'on lui coupât la jambe , répondit que ce n'était pas son affaire.

Les phénomènes de la stupeur sont ordinairement passagers et fugaces : à Fétonnement et à la suspension de l'action nerveuse succède bientôt, chez la plupart des sujets, une vive réaction qui détermine , et le rétablissement de la chaleur cutanée , et l'élévation ainsi que l'accélération du pouls , et le retour de la sensibilité générale , et le développement des forces musculaires. Ce changement a quelquefois lieu avec une telle rapidité, que l'on n'a le temps d'opposer aucun remède aux accidents primitifs. Mais, dans quelques occasions, l'état de stupeur se prolonge durant plusieurs heures ou même plusieurs jours , et l'on doit mettre promptement en usage les moyens les plus propres à le faire cesser.

Aussi long-temps qu'à la suite des blessures r le pouls est petit et concentré , ia peau pâle , froide et rugueuse , la sensibilité et la contractilité considérablement affaiblies , l'indication la plus pressante que doive remplir le praticien consiste à relever les forces, à exciter l'action régulière du système nerveux, et par suite celle du cœur , du poumon et

des autres appareils organiques. Des substances excitantes, telles que le vin , les infusions de tilleul, les eaux distillées de cannelle , de fleurs d'oranger, l'éther et d'autres préparations du même genre , sont alors administrées avec avantage. On obtient aussi d'excellents effets de frictions chaudes et légèrement irritantes sur la peau. Il convient , dans les cas de stupeur locale , de diriger spécialement les toniques et les stimulants vers la partie frappée. Le praticien doit continuer l'emploi de ces moyens jusqu'à ce que l'état de stupeur soit complètement dissipé ; mais aussitôt que les signes de la réaction sanguine et nerveuse se manifestent, il faut changer de médication, et recourir au traitement antiphlogistique général et local dont il a été précédemment question et dont j'ai plusieurs fois déjà démontré les avantages.

Une rem arque importante dont il doit être fait ici mention, est que l'on ne doit confondre avec la stupeur ni l'état d'insensibilité et d'affaissement qui accompagne l'ivresse , ni la faiblesse générale produite par les fortes congestions sanguines dont les viscères blessés sont fréquemment le siège. Dans le premier cas, les circonstances commémoratives suffisent pour éclairer

le diagnostic , et le praticien doit se borner à attendre la cessation du narcotisme. Dans le second , l'absence de toute commotion , la manifestation des accidents, non au moment même de la blessure, mais quelque temps après ; telles sont les circonstances qui doivent guider le chirurgien et le porter à employer les déplétions sanguines générales et locales plutôt que des substances excitantes, qui aggraveraient le mal au lieu de le détruire.

Ordinairement produites, soit par la lésion de quelque filet ou de quelque tronc nerveux, soit par l'excès de la douleur dont les parties blessées et enflammées sont le siège, les convulsions constituent une complication très grave des lésions externes. Chez certains sujets, très susceptibles, elles ont une cause uniquement morale , comme la frayeur ou l'impression produite par quelque spectacle de carnage et de destruction. Dans le premier cas, il faut, pour faire cesser les mouvements convulsifs, achever la section des nerfs , ou dissiper , au moyen des saignées locales et des applications émollientes \ l'excès d'irritation qui les produit. Dans les autres circonstances, on obtient de salutaires effets de l'administration des antispasmodiques unis aux narcotiques,

et administrés à petites doses souvent réitérées.

Les causes du tétanos sont encore enveloppées de beaucoup d'obscurité , et Ton ne possède presque aucune connaissance positive concernant les moyens de traitement que l'on peut lui opposer. Il paraît toutefois que , comme tous les spasmes, cette affection dépend constamment d'une irritation de quelque partie importante de l'économie x. Chez les blessés, cette irritation réside très souvent , sans doute , dans la partie frappée elle-même : c'est ainsi que l'on voit la roideur tétanique se manifester à la suite des plaies par déchirure, et de celles qui sont accompagnées de la dilacération de parties nerveuses et très sensibles , comme les mains, les pieds, le voisinage des articulations , etc. Mais les causes de ce genre ne sont pas les seules qui puissent déterminer l'accident qui nous occupe. Les vicissitudes du chaud et du froid , la brusque suppression de la transpiration cutanée, une gastrite plus ou moins vive, l'agacement produit par les vers intestinaux ; telles sont quelques-unes des circonstances qui

1 Voyez l'excellent article TÉTANOS , que M. le docteur Fournier-Poscay a inséré dans le Dictionnaire des sciences médicales.

déterminent le plus fréquemment le tétanos, même chez les sujets affectés de blessures. Il me serait facile de citer des observations où l'on verrait cette maladie provoquée par chacune des causes que je viens d'énumérer. Les blessés sont d'autant plus exposés aux affections tétaniques, qu'ils sont plus impressionnables ,' que leur système nerveux est stimulé par la lésion locale ; enfin que leurs sympathies sont plus actives , et qu'il existe déjà un trouble manifeste dans leurs actions organiques.

Les chirurgiens ont commis une grave erreur en voulant toujours trouver, dans les blessures elles-mêmes, les causes du tétanos. Un homme, par exemple , est blessé au doigt ; la plaie , parvenue à son dixième jour, est vermeille et couverte d'une bonne suppuration ; il n'existe à la partie ni déchirement , ni tuméfaction , ni douleur. Cependant le sujet , après avoir fait quelque exercice , se couche , fatigué , sur son lit, près d'une fenêtre ouverte : il se refroidit bientôt; des frissons surviennent , et, quelques heures après, débute le tétanos. On prodigue alors l'opium ; on visite la plaie afin de s'assurer qu'elle ne recèle aucun corps étranger; enfin on retranche la partie blessée , et le

malade meurt. Je le demande, n'était-il pas absurde de chercher dans la blessure la cause de l'affection tétanique ? Celle-ci ne dépendaitelle pas de l'impression faite par le froid sur les téguments, et ne s'était-elle pas développée suivant le même mécanisme que le tétanos, qui frappe, dans des circonstances semblables, les enfants, et surtout les jeunes nègres, entre les tropiques ? Combien de fois des erreurs de ce genre ne se sont-elles pas reproduites, et n'at-on pas accusé les plaies de provoquer des tétanos qui étaient manifestement déterminés par des irritations gastro - intestinales ? Dans quelques occasions, il m'a semblé que le froid, frappant la surface des solutions de continuité en suppuration, pouvait déterminer la lésion qui nous occupe , en provoquant une véritable métastase de l'irritation sur les parties centrales du système nerveux. Alors , (*n effet , la plaie devient sèche , pâle , blafarde , presque insensible , en même temps que la roideur tétanique se développe et fait des progrès.

De même que la plupart des chirurgiens ont rapporté le tétanos à une seule cause , de même aussi quelques uns d'entre eux ont voulu le combattre par un traitement banal , appliqué à tous les cas , ajoutant ainsi aux erreurs

de la théorie celles beaucoup plus graves de la pratique. Les antispasmodiques, l'opium à des doses effrayantes, les bains, les évacuations sanguines, ont été employés tour à tour et ont procuré quelques succès au milieu d'une multitude de revers. Mais si ces moyens ont été quelquefois utiles , il faut bien qu'ils aient alors combattu la cause du mal ; et si les observateurs avaient pu nous faire distinguer, de tous les autres, les cas où telle ou telle médication a réussi, il serait actuellement possible de les imiter. Mais étant privés de ces connaissances, nous ne pouvons procéder que par des tâtonnements inutiles , ou par des alliances souvent bizarres de médicaments opposés. De là l'hésitation des praticiens et la rareté des succès. C'est à la physiologie pathologique , c'est aux chirurgiens éclairés par la nouvelle doctrine médicale , à refaire l'histoire du tétanos. Nul doute que l'on ne doive, pour combattre efficacement cet accident terrible , remonter jusqu'à ses véritables causes , et lui opposer des moyens appropriés à chacune d'elles. C'est ainsi que les débridements , la section des nerfs incomplètement déchirés , l'extraction des corps étrangers , et même l'ablation complète des parties blessées , trouveront leur ap-

plication; c'est ainsi que l'on emploiera a\ec avantage , lorsqu'on pourra le faire avec discernement , tantôt les narcotiques ou les vermifuges , tantôt la diète et les saignées épigastriques , tantôt , enfin , les sudorifiques , les bains , les frictions chaudes et stimulantes sur la peau, etc.

A ce traitement , variable suivant les causes de la maladie , il faudra , je pense , joindre les saignées produites par l'application des sangsues aux tempes , à la nuque , et le long de la colonne épinière. Tout porte à croire que, pendant le tétanos, le cerveau , la moelle allongée et le prolongement rachidien , sont le siège de quelque irritation, ou plutôt que la roideur tétanique n'est qu'un effet( de cette irritation , qui est elle-même déterminée par la stimulation de quelque autre partie du corps. J'ai vu à Dresde un soldat affecté de té tanos qui présentait tous les signes d'une congestion sanguine cérébrale considérable. On le saigna à l'artère temporale , et l'on vit tout à coup la bouche s'ouvrir, laparoîe devenir libre, la roideur générale diminuer de beaucoup. Les accidents reparurent cependant, et le blessé mourut ; mais ce fait démontre combien les saignées locales pourraient alors être avanta-

geuses. Au reste , le plan de traitement que j'indique ici n'a que le raisonnement et l'analogie en sa faveur ; c'est à l'expérience à confirmer ou à détruire les inductions sur lesquelles il est fondé.

L'irritation cérébrale, sympathiquement déterminée par les lésions aiguës des parties extérieures du corps , donne quelquefois lieu à une affection fort remarquable , qui a reçu le nom de délire traumatique. Ce délire, caractérisé par une sorte d'exaltation morale , survient , soit après les blessures, soit à la suite de grandes opérations. Il se manifeste spécialement chez les sujets nerveux, dont les facultés intellectuelles sont susceptibles de recevoir et de conserver de fortes impressions. On l'observe fréquemment, à la suite des tentatives de suicide; chez les malades qui ont fait de violents efforts pour se contenir ou pour affecter un courage stoïque durant les opérations chirurgicales ; enfin , sur les militaires , à la suite des combats dans lesquels leur valeur et leur intrépidité ont été soumises à de grandes épreuves.

Le délire traumatique débute quelquefois par des paroles sans ordre , et par des mouvements incohérents et sans motif. Dans le plus

grand nombre des cas , il s'empare tout à coup du sujet. Dès lors on observe une extrême loquacité; les yeux sont rouges, saillants, le visage animé, les mouvements des membres et du tronc désordonnés. Le souvenir de la blessure ou de l'opération est entièrement perdu ; et l'action nerveuse est tellement pervertie, que l'on voit les malades agiter les parties affectées, disperser au loin les pièces d'appareil, froisser, déchirer leurs plaies sans témoigner aucune douleur. On a vu, dans ce déplorable état, des blessés marcher sur leurs membres fracturés, et sur les extrémités saillantes des fragments; d'autres prenaient un plaisir barbare à dévider leurs intestins à travers des plaies abdominales. Il n'est pas rare, à l'armée, de voir les soldats parcourant les salles se croire encore sur le champ de bataille. Les hommes qui ont voulu se donner la mort arrachent avec fureur les objets de pansement qui les couvrent, et renouvellent leurs tentatives de suicide. Le besoin du sommeil ne se fait pas sentir ; les malades demeurent éveillés aussi long-temps que l'exaltation de leur imagination se prolonge ; l'appétit est nul ; aucune excitation de pouls, aucun mouvement fébrile ne se manifeste ; les évacuations alvines ont Jieu

avec la même régularité que dans l'état normal. La durée de cette affection est très variable : tantôt elle cesse en deux ou trois heures ; tantôt au contraire elle agite les malades pendant trois ou quatre jours. Elle se termine ordinairement tout à coup , soit par la guérison, soit par la mort du sujet. Dans le premier cas , sa cessation s'annonce par un accablement général , et par un sommeil de huit, douze, ou un plus grand nombre d'heures, à la suite duquel on trouve le malade dans un état de calme , revenu à la raison , sentant les douleurs produites par ses blessures , et demandant à être pansé , quoique n'ayant aucun souvenir de ce qu'il a éprouvé. Lorsque la mort a lieu, ce qui est assez rare , elle survient au milieu de l'agitation la plus violente ; on voit alors les forces diminuer graduellement , la respiration devenir difficile, le pouls se ralentir et les mouvements vitaux s'éteindre ; le délire se prolonge alors jusqu'aux derniers moments. Les cadavres des sujets qui ont succombé à cet état singulier n'ont offert aucune lésion constante, soit dans le cerveau, soit dans les autres viscères de l'économie.

En considérant et le tempérament, des sujets qui sont spécialement exposés au délire

traumatique , et la cause ainsi que les symptômes de cette affection, il devient incontestable qu'elle dépend d'une surexcitation cérébrale. Elle constitue une véritable démence momentanée , produite , d'une part, par Ja commotion morale que le sujet a éprouvée à l'occasion de la blessure , de l'autre , par l'excitation sympathique que celle-ci détermine dans les parties centrales du système nerveux. La physiologie pathologique explique ce phénomène de la manière la plus satisfaisante ; ce qui est une preuve nouvelle de l'importance de son étude pour le chirurgien.

On a opposé au délire traumatique les calmants, les antispasmodiques, les révulsifs, les saignées poussées jusqu'à produire la défaillance , sans que ces moyens aient manifestement exercé aucune influence heureuse sur la marche de cette affection. M. Dupuytren, qui a depuis long - temps fixé sur elle toute son attention, la combat avec le plus grand succès au moyen du laudanum liquide de Sydenham , injecté dans le rectum à la dose de huit ou dix gouttes , et mêlé à deux ou trois onces de véhicule. Ces lavements , faciles à conserver , doivent être réitérés trois ou quatre fois à cinq ou six heures d'intervalle ; ils suffisent presque

8o DOCTRINE PHYSIOLOGIQUE

toujours pour provoquer le sommeil et pour ramener une tranquillité parfaite .'

La maladie dont il s'agit consistant dans une excitation violente de l'action cérébrale , sans lésion profonde du tissu du cerveau , les narcotiques doivent mi eux réussir dans son traitement que les autres substances calmantes et même que les saignées. Je suis porté à croire , toutefois, que des sangsues placées au cou , en même temps que l'on couvrirait la tête de glace et que les pieds seraient placés dans un bain chaud irritant, ou enveloppés de cataplasmes sinapisés, réussiraient également. Mais puisque la méthode que l'on possède, et qui est fort simple dans son application, procure des succès presque constants , il ne conviendrait pas de lui en substituer une autre, avant de l'avoir mise ellemême en usage.

Quoi qu'il en soit , il est fort remarquable que , portées dans le rectum , les préparations opicacées aient une action beaucoup plus rapide et plus énergique que lorsqu'elles sont administrées par la bouche. J'ai eu d'assez fréquentes occasions d'employer cette médication , et je me sers ordinairement d'une dis-

1 Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux et hospices civils de Paris, tom. I, pag. i4.5.

APPLIQUÉE A LA GHIUUBGIE. 8l

solution d'opium gommeux pour la produire. Injectée par l'anus, cette substance provoque le sommeil sans déterminer l'excitation générale que l'on observe assez souvent lorsqu'elle est mise en contact avec l'estomac. Ce phénomène dépend-il de ce que les nerfs du rectum ont une susceptibilité spéciale pour transmettre les effets de l'opium , ou , ce qui est plus vraisemblable , de ce que l'intestin , privé de la faculté digestive , altère moins ce médicament que l'estomac? Cette question est assez difficile à résoudre. Il convient d'observer cependant que , dans un grand nombre de cas , l'estomac étant irrité, sans que les praticiens aient tenu compte de cet état, ils ont considéré comme des phénomènes dépendants de l'action de l'opium , les résultats de l'impression faite par cette substance sur la membrane phlogosée du ventricule. Administrés par le rectum , lorsqu'il est dans Fétat normal , les narcotiques n'ont aucun de ces inconvénients. Pourrait-on les employer avec avantage par cette voie dans certains cas de démence? L'analogie permet de le supposer; mais l'expérience peut seule en donner la démonstration.