CHAPITRE VI
ALTÉRATIONS LOCALES DÉTERMINÉES PAR LES LÉSIONS CHIRURGICALES CHRONIQUES.
Sous le titre de lésions chroniques chirurgicales,] e comprends celles qui affectent les parties extérieures du corps, et dont la durée, presque toujours indéterminée , se prolonge au-delà de quelques mois. Cette définition n'est pas rigoureuse , et n'a pas besoin de l'être pour le but que je me propose d'atteindre : il me suffit d'avoir examiné , dans les chapitres précédents, les phénomènes primitifs locaux et sympathiques produits par les maladies chirurgicales aiguës, et d'avoir établi les bases de leur traitement. Si rien ne complique ces affections, s'il ne survient aucun accident imprévu, des pansements simples , aides d'un régime convenable , suffisent pour conduire les sujets à une guérison dont la nature elle-même fait presque tous les frais. Je n'ai donc plus besoin de m'en occuper. Dans les chapitres suivants je ferai l'histoire des maladies qui n'ont pu trouver place dans la catégorie précédente , et dont la marche, loin de tendre à la guérison,
semble consister, au {contraire , à faire des progrès toujours croissants.
La presque totalité des maladies chirurgicales chroniques est formée par des irritations diverses , fixées sur certains organes, et détendant ordinairement à plusieurs tissus. Les plaies qui suppurent, les ulcères , les tumeurs produites soit par l'engorgement des ganglions lymphatiques , soit; par l'afflux et la solidification des liquides, ou dans les vaisseaux capillaires, ou dans les aréoles celluleuses; les lésions nombreuses des parties articulaires que l'on a jusqu'ici confondues sous le nom de tumeur blanche; les ulcérations des^ os , les hydar^ throses, les altérations produites par le séjour des corps étrangers au- milieu des parties vivantes ; les fistules entretenues par la perforation des conduits excréteurs ou des réservoirs de certains liquides, tels que les larmes, la salive , la bile , l'urine , les matières stercorales , etc. ; toutes ces maladies , qui occupent la presque totalité des nosographies chirurgicales , sont évidemment le résultat de l'inflammation chronique des organes qui en sont le siège , ou du moins cette inflammation forme leur principal caractère. Ces affections, succédant, chez le plus grand nombre
dés sujets , à des blessures ou à des phlegmasies aiguës, présentent les phénomènes fondamentaux de l'irritation ; elles donnent lieu à la douleur , au gonflement, à la suppuration, et à tous les accidents qui accompagnent l'excitation trop considérable des mouvements organiques.
tes maladies , même celles qui semblent éloigner le plus positivement toute idée d'irritation, Comme les nécroses, les varices, les infiltrations dites passives, soit du sang, soit de la sérosité, dans le tissu cellulaire , les relâchements musculaires, ou fibreux , etc. , se compliquent très facilement et très fréquemment d'ïune irritation plus ou moins vive. C'est ainsi qu'a la suite des nécroses , souvent produites elles-mêmes par des phlegmasies, les tissus qui ■recouvrent la portion d'os frappée de mort s'enflamment et s'ulcèrent constamment. Les veines variqueuses deviennent, chez beaucoup dej sujets, le siège d'une phlegmasie; qui a pour -effet là destruction des tuniques de ces vaisseaux :et l'effusion du liquide qu'ils contiennent. Les parties distendues par le sang ou par la.sérosité dans les hémorrhoïdes, ou dansl'anasarque, deviennent aisément rouges, chaudes, douloureuses, par l'irritation que ces liquides
déterminent en les dilatant outre mesure. Enfin, les relâchements fibreux ou musculaires ont souvent pour effet la fatigue des articulations et bientôt la phîogose dès ligaments , des cartilages et des membranes synoviales. Partout enfin, dans les maladies chirurgicales, comme dans celles qui sont du ressort exclusif de la médecine interne , on trouve des phénomènes évidents de surexcitation locale ; et c'est, à l'extérieur comme à ' l'intérieur du corps, par l'inflammation chronique que les tissus affectés s'ulcèrent, se détruisent, ou que, acquérant des qualités nouvelles , ils se transforment en tissus anormaux plus ou moins éloignés du type primitif de leur organisation.
Parmi toutes les maladies que je viens d'énumérer , il en est quelques-unes sur lesquelles il importe de fixer spécialement l'attention des praticiens, parce que les principes physiologicopathologiques qui les concernent ne sont pas encore universellement adoptés, et que plusieurs chirurgiens , ayant embrassé à leur égard des théories peu exactes, sont loin de les combattre par les moyens les plus convenables et les plus efficaces. Ces maladies sont les scro-^ fuies , les inflammations chroniques des articulations et le cancer.
§ Ier. Des scrofules. Je crois avoir démontré et mis hors de toute contestation, ce principe déjà admis par Girtanner , que le tempérament lymphatique est exclusivement dû au développement trop considérable et à la prédominance d'action du système formé par les ganglions et les vaisseaux lymphatiques *. A cette disposition générale se joignent presque toujours la nutrition exubérante des tissus celluleux , graisseux et fibreux, ainsi que l'activité plus grande de tous les organes chargés des sécrétions muqueuses , séreuses et synoviales. En un mot , dans le tempérament lymphatique , les tissus blancs semblent étouffer sous leur extension les organes que le sang anime presque exclusivement, comme les muscles; et les élaborations blanches l'emportent en énergie sur l'hématose , qui demeure imparfaite et languissante.
Ces propositions générales étant admises , il est incontestable que la disposition aux scrofules consiste dans la trop grande irritabilité des vaisseaux et des ganglions lymphatiques , et que les scrofules elles-mêmes ne sont que des irri-
1 Principes généraux de physiologie pathologique , in-8. Paris, 1821.
tations plus ou moins vives de ces parties. M. Broussaisa donné à cette maladie le nom de sub-mflammation ; mais ce mot est inexact, en ce qu'il n'indique pas la partie qui est spécialement affectée. Je crois donc devoir lui préférer celui de ganglionite , qui est mieux adapté à la nature et au siège du mal.
Il est des sujets chez lesquels on observe que les ganglions lymphatiques du cou ou de toute autre partie du corps se'gonflent, en même temps qu'ils deviennent chauds, douloureux , et que la rougeur de leur tissu se propage aux téguments qui les recouvrent. La ganglionite est alors manifeste : l'irritation et la phlogose s1 annoncent par des signes non équivoques, et les applications émollientes ainsi que les saignées locales ont un succès presque constant. La nature de la maladie changerait-elle lorsque les mêmes tumeurs ne sont pas accompagnées de rougeur à la peau , que la douleur est moins vive et la chaleur moins considérable ? Il est impossible de l'admettre ; car, dans ces cas même , la tuméfaction a présenté , à son début , des phénomènes évidents d'irritation ; phénomènes qu'il est facile de renouveler en faisant usage de substances irritantes, et qui reparaissent spontanément , après un temps
plus ou moins long , lorsque la tumeur se ramollit et se convertit en abcès.
La plupart des inflammations des ganglions intérieurs dépendent de la phlogose des membranes muqueuses sur lesquelles s'ouvrent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux organes affectés. Les ganglionites externes reconnaissent des causes analogues. C'est ordinairement à la suite des irritations des téguments du crâne , ou de celles des gencives et de la bouche à l'époque de la dentition, que s'enflamment les ganglions du cou chez les enfants. On voit très souvent les ganglions des aisselles et des aines s'enflammer et même s'abcéder à la suite des blessures , des phlegmasies , ou des ulcérations des doigts ou des orteils. Or, toutes ces ganglionites , accidentelles et d'abord aiguës , persistent fréquemment chez les sujets éminemment lymphatiques ; et , lorsqu'elles sont devenues chroniques , long-temps après que les causes qui avaient déterminé leur apparition ont cessé d'agnyon leur donne ce nom insignifiant et barbare de scrofules ; on méconnaît leur7 origine , et on leur oppose le traitement le plus empirique , le plus déraisonnable. Cependant, la même modification vitale qui les caractérisait d'abord les entretient plus tard. Il en est de
même lorsque les ganglions se tuméfient à l'extérieur , sans cause connue , et avec une lenteur plus ou moins grande. En effet , que la ganglionite soit accompagnée ou non de rougeur et de chaleur , cela ne constitue qu'une circonstance accessoire qui ne change rien à la nature du mal ; elle prouve seulement que chez certains sujets l'irritation est plus vive , la congestion plus rapide , les vaisseaux capillaires sanguins plus stimulés que chez d'autres. Ce qui est fondamental, c'est l'afflux des liquides vers les parties , c'est le travail morbide qui s'opère en elles, et qui annonce toujours l'existence de l'irritation locale; car l'irritation peut seule attirer les matériaux de la nutrition sur quelques points en plus grande quantité que sur d'autres.
§ II. Des inflammations chroniques des articulations. Les auteurs ont établi diverses théories relativement aux maladies de ce genre. Confondues sous le nom plus que ridicule de tumeurs blanches , elles ont été considérées comme des résultats incompréhensibles du développement des prétendus vice scrofuleux , goutteux ou rhumatismal. On a fait jouer, pour expliquer leur formation et leurs progrès, des rôles divers à l'acre lé de la lymphe, à la fai-
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blesse des parties affectées, à l'obstruction des vaisseaux, etc. Aucune de ces hypothèses ne peut soutenir un examen sévère ; aucune n'a été généralement adoptée par les praticiens. Cependant, ces restes impurs d'une pathologie humorale et ontologique se retrouvent encore dans les ouvrages de chirurgie les plus récents , les plus estimés et les plus répandus. Ils comptent , même de nos jours , à la honte de la science, des partisans qui les défendent avec d'autant plus d'acharnement que l'époque de leur entier oubli n'est pas éloignée.
Etudiez les causes , examinez le début, suivez les progrès des lésions articulaires , et vous acquerrez facilement la conviction qu'elles sont le résultat d'une inflammation plus ou moins vive des parties affectées. D'abord aiguë , et déterminée par quelque violence extérieure , cette phlogose s'est perpétuée à l'état chronique; primitivement fixée sur ceux des tissus qui environnent ou qui constituent la jointure, elle s'est graduellement étendue aux autres et a fini par désorganiser complètement l'articulation tout entière. Considérées sous le rapport de leur siège , les inflammations articulaires peuvent envahir d'abord : i° le tissu cellulo-fibreux qui recouvre les articulations; 2Q les ligaments pro-
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près à celles-ci ; 3° le périoste des extrémités des os ; 4° la membrane synoviale ; 5° les cartilages ; 6° les os eux-mêmes*. Si l'on fait l'autopsie cadavérique à diverses époques de la durée de la maladie, on trouve constamment dans l'un des tissus désignés des altérations plus ou moins profondes, telles que des épaississements, des infiltrations purulentes, des ramollissements, des ulcérations ou des dégénérescences squirreuses, cancéreuses, mélaniques, ou autres. Or, ces désordres sont constamment le produit d'une phlegmasie locale. Et , suivant que la maladie a fait des progrès plus ou moins considérables , on trouve les parties primitivement affectées plus ou moins complètement désorganisées, et le désordre s' étendant plus ou moins loin, dans d'autres tissus, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur de l'articulation. C'est ainsi que j'ai
1 Cette manière d'étudier l'inflammation articulaire est la seule qui permette de se rendre un compte satisfaisant des phénomènes de la maladie et de lui opposer un traitement méthodique. L'irritation , la phlogose et la désorganisation de chacune des parties énumérées s'annoncent par des signes particuliers qu'il importe d'observer avec soin , et qui fournissent au diagnostic et au pronostic de la lésion des bases assurées. J'ai démontré les avantages delà classification dont il s'agit à l'article ARTHROCACE du Dictionnaire abrégé des sciences médicales.
vu des genoux, dont Finfl animation avait exige' l'amputation de la cuisse , ne présenter , chez quelques sujets , qu'une érosion profonde des cartilages articulaires ; chez d'autres des ramollissements ou des dégénérescences fongueuses des ligaments , etc. Qui n'a observé , à la suite des inflammations chroniques de l'articulation coxo-fémorale , tantôt les cartilages , tantôt les os, tantôt la capsule articulaire, érodés, détruits, ou convertis en substance lardacée ? Ces variétés se multiplient presque à l'infini ; mais ce n'est qu'en étudiant avec attention la marche et les progrès de la phlogose que l'on pourra se former des idées saines sur la nature , l'étendue et le danger des maladies qu'elle constitue.
§ III. Du cancer. Il serait peu convenable de reproduire ici , pour les combattre , les opinions nombreuses et souvent incohérentes des médecins sur la nature des affections cancéreuses. La plus récente , et peut-être la moins raisonnable des théories émises à ce sujet, celle qui fait consister le cancer en un organe nouveau , formé de toutes pièces dans nos parties, et qui se développe en nous comme une plante parasite à laquelle rien n'aurait servi de germe ; cette hypothèse métaphysique et fondée sur la plus profonde ignorance des lois
de l'organisme est déjà presque entièrement oubliée. M. Broussais en a si bien démontré les vices, je dirais presque l'absurdité, qu'un petit nombre de médecins, enthousiastes de Bayle, et fidèles à l'école d'anatomie pathologique dont il était en quelque sorte devenu le chef, osent seuls la soutenir encore , et résister en même temps aux faits les mieux constatés et aux raisonnements les plus péremptoires.
La nosographie chirurgicale , qui paraît être le dernier asile de toutes les erreurs que les médecins ont récemment abjurées, et qui voit ses éditions se multiplier sans participer aux progrès de la science ; la nosographie chirurgicale a conservé avec soin la division des maladies par classe, ordre, genre et espèce. Parmi ces genres, on trouve ceux des tubercules et des cancers primitifs ou créés spontanément au sein des parties vivantes, sans que ces parties elles-mêmes aient en rien servi à la formation de ces productions nouvelles. S'il est curieux d'observer jusqu'où l'esprit humain peut s'écarter des voies de l'observation et de la logique , il l'est beaucoup plus encore de le suivre dans son opiniâtreté à caresser d'anciennes chimères et à repousser les vérités récentes.
La nature cependant semble avoir pris à
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tâche d'indiquer à ceux qui l'observent sans prévention , quels sont l'origine , la marche et les progrès des affections cancéreuses. Elle fait voir que presque toutes les tumeurs de ce genre sont le résultat , plus ou moins éloigné, de violences extérieures dirigées contre les parties qui en sont le siège. L'inflammation, d'abord aiguë , qui a succédé à ces lésions- physiques , ne s'est dissipée qu'imparfaitement, et un engorgement mobile circonscrit, plus ou moins solide et douloureux lui a succédé ; ce qui indique qu'une portion de tissu, plus contuse que les autres , a conservé l'irritation , après que tout ce qui l'environne est revenu à son état normal. Si ce reste d'irritation est méthodiquement combattu, la guérison s'achève; mais si le mal est négligé, et, à plus forte raison, si l'on applique sur la tumeur des substances irritantes, elle fait des progrès rapides ; les fluides affluent vers elle en plus grande quantité , à mesure qu'elle acquiert de nouveaux degrés de stimulation , et son développement devient considérable.
Si l'on prétendait que cette théorie n'est pas l'exacte et rigoureuse expression des faits , de nouvelles observations pourraient être invoquées et confirmeraient sa justesse. Les tis
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sus extérieurs du corps étant fréquemment le siège des inflammations chroniques, on voit ces maladies , lorsqu'elles se prolongent pendant un temps plus ou moins long , déterminer des changements notables dans la nutrition des parties affectées. La chaleur, la rougeur, la douleur , signes de la phlogose aiguë , se dissipent insensiblement ; les tissus irrités deviennent plus denses , plus épais , plus compactes que dans l'état naturel; ils semblent, pour ainsi dire , se solidifier , et ils acquièrent enfin les caractères de ce que l'on a désigné sous le nom de production organique avec ou sans analogue dans l'économie vivante.
Cependant, l'irritation continuant d'agir, soit que l'on ne fasse rien pour la dissiper, soit qu'on l'exaspère par l'application de substances irritantes, on voit la tumeur s'infiltrer d'une sérosité jaunâtre, ou d'une matière pulpeuse et blanche : des aréoles semblent se creuser dans son tissu , et celui-ci, comprimé de toutes parts , disparaît enfin. La tumeur est alors convertie en une masse pultacéc cérébriforme, mélanique ou autre.
Les transformations de ce genre s'opèrent constamment du centre à la circonférence des parties affectées, c'est-à-dire des portions
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de tissu qui ont été irritées les premières à celles que la phlogose n'a que secondairement envahies. Ce travail pathologique s'opère d'abord avec lenteur et sans déterminer de douleurs vives ; mais lorsqu'il est avancé , c'est-àdire quand le ramollissement commence, les douleurs se réveillent, la phlogose aiguë se renouvelle , des hémorragies ont lieu au sein de la tumeur. Alors un mouvement de décomposition semble s'emparer de celle-ci; les parties qui la recouvrent s'ulcèrent , et la plaie qu'elles forment, ordinairement couverte de fongosités saignantes et fournissant un ichor putride , abondant , fait des progrès plus ou moins considérables, et conduit inévitablement le sujet au tombeau.
Ces détails d'anatomie pathologique ne sont pas fondés sur de vaines suppositions; ils n'ont pas seulement pour base les recherches de M. Broussais et de ses élèves , que l'on pourrait accuser de prévention : ils reposent sur les travaux et les descriptions de Bayle, de M. Laennecy et des anatomistes qui se sont occupés dans ces derniers temps avec le plus de succès de l'étude des productions organiques morbides.
On peut donc partager le cours des affec-
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tions cancéreuses en quatre périodes qui sont : i° celle du passage de l'irritation de l'état aigu à l'état chronique ; 2° celle de l'épaississement, de la solidification des tissus et du développement de l'état squirreux; 3° celle de l'infiltration dans les mailles cellulo-fibreuses du squirre d'une matière séreuse ou pultacée qui les distend, les comprime, les détruit, et finit par opérer le ramollissement de la masse entière ; 4° enfin , celle du renouvellement de l'inflammation aiguë qui détermine l'ulcération et la destruction des parties qui recouvrent et qui avoisinent la tumeur.
11 est un point de cette théorie qui mérite spécialement de fixer l'attention des praticiens ; c'est le mécanisme suivant lequel s'opère le ramollissement des tissus fibreux ou squirreux qui dégénèrent en cancer. Il me semble que ce ramollissement est toujours le résultat d'une infiltration dont le tissu morbide est le siège. On trouve , en effet, les tumeurs dures et peu anciennes formées par un tissu blanc, resplendissant, composé lui-même de lames ou de fibres concentriques, diversement entre-Croisées, et criant sous le bistouri. A mesure que l'on examine ces tumeurs aune époque plus avancée, et spécialement lorsque des douleurs lancinantes
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s'y sont fait sentir , on trouve la trame solide et primitive du tissu morbide plus écartée par la matière séreuse ou pulpeuse. La masse entière étant divisée, il est facile alors, en la pressant comme on ferait une orange , de faire sortir la substance infiltrée, qui laisse à nu les éléments fibreux de la tumeur. Enfin , à une époque encore plus éloignée de l'origine de la maladie , on trouve la matière pultacée rassemblée presque seule au centre de la masse cancéreuse, les autres parties conservant encore un certain degré de solidité. Les douleurs vives qui se manifestent alors , le renouvellement de l'irritation aiguë, l'exhalation du sang dans le foyer cancéreux et les hémorragies produites par la rupture des vaisseaux , dépendent vraisemblablement et de la compression de la trame fibreuse du tissu morbide , et de la décomposition " de la masse cancéreuse , et enfin de la stimulation exercée par elle sur les parties qui l'avoisinent. On objectera peut-être que les explications
1 Par ce terme- de décomposition, je n'entends parler ni d'une décomposition chimique, ni d'une altération putride; je veux désignerle changement de propriétés que l'action vitale exagérée, ou l'irritation , imprime aux matériaux nutritifs qu'elle a fait affluer dans les parties, aux tissus morbides qu'elle a pour ainsi dire créés.
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' théoriques précédentes , applicables aux dégénérescences cancéreuses des organes, ne sauraient convenir aux productions spontanées des tubercules et des cancers. Cette objection est plus spécieuse que solide ; car il est impossible à tout homme qui observe et qui raisonne d'admettre que des organes cancéreux puissent naître spontanément, et se développer sans causes au milieu de nos parties. Des actions irritantes , plus ou moins actives , ont précédé leur apparition; et quand, en se développant, les tumeurs cancéreuses semblent écarter les tissus voisins , les user par la compression , sans avoir aucune communication directe avec eux, elles constituent une forme spéciale de la maladie , mais rien ne prouve qu'elles soient nées spontanément. Lorsque ,. après un engorgement inflammatoire plus ou moins considérable, il reste dans les parties un noyau dur, solide et mobile , il se peut faire et il se fait très souvent que la petite tumeur, au lieu d'envahir successivement , et de se répandre , pour ainsi dire , dans les parties voisines , s'accroît elle-même au moyen des vaisseaux qui la pénètrent et que l'irritation dont elle est le siège dilate chaque jour davantage. Alors , son développement a lieu du centre à la cir-
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conférence , et sa périphérie reste distincte au milieu des tissus qu'elle déplace. C'est presque toujours ainsi que se forment et que s'accroissent les tumeurs fibreuses implantées soit sur des aponévroses, des ligaments ou des os , soit sur des membranes muqueuses ; et cependant on n'a jamais songé à présenter ces tumeurs comme des productions organiques spontanées, et auxquelles aucun tissu , aucun vaisseau n'a servi d'origine. Les squirres développés dans les ganglions lymphatiques, et dont la base est fibreuse , sont presque toujours dans le même cas , et forment, chez «plusieurs sujets , en se ramollissant , ces cancers circonscrits dont on a tant parlé.
Enfin , les auteurs des monographies sur le cancer ont beaucoup insisté sur l'infiltration de la matière cancéreuse dans les mailles des tissus primitifs , dont on pouvait reconnaître la trame en la débarrassant de la substance étrangère qui la surchargeait. Mais en admettant l'exactitude de ce fait, que prouve-t-il ? Rien autre chose sinon que dans quelques circonstances, et chez certains sujets, les liquidés que l'irritation appelle , et que la partie affectée modifie à sa manière , étant déposés dans la substance non encore altérée des organes,
peuvent y acquérir cette mollesse pulpeuse que l'on a considérée comme l'un des caractères essentiels du cancer ramolli. Mais si Ton admettait que cette pulpe blanchâtre appartient exclusivement aux affections cancéreuses , ces affections seraient bien plus fréquentes que ne le pensent les auteurs. A la suite de presque toutes les entérites chroniques, on trouve dans le mésentère des ganglions désorganisés , ramollis, et ne contenant plus qu'une matière semblable. Cette dernière se rencontre aussi dans certains engorgements celluleux à l'extérieur du corps. Dans tous ces cas, il y a formation d'une matière pultacéc, sous l'influence de l'irritation locale ; mais cette pulpe n'est pas pour cela de nature cancéreuse, et les cancers diffus ou par infiltration dont on a parlé ne me paraissent pas exister dans la nature.
Parlerai-je ici des cancers cutanés, ou des ul-' cères rongeants? Ces maladies terribles, dont il est si difficile d'arrêter les progrès , sont bien manifestement le résultat d'une irritation locale, et le plus ordinairement produites par la stimulation, long-temps continuée , de solutions de continuité que rien n'indiquait devoir prendre ce caractère. C'est ainsi que des plaies
d'abord simples au visage , que celles plus superficielles encore des vésicatoires, ont acquis, à la suite de l'abus prolongé des substances irritantes , le caractère rongeant. Les boutons cancéreux dont parlent tous les auteurs ne seraient pas, pour la plupart, suivis des phénomènes qui leur succèdent, si les malades, au lieu d'arracher leur sommet et la croûte qui se renouvelle à leur surface, les couvraient de topiques émollients , et surtout s'abstenaient de les irriter. Ce n'est jamais qu'après* coup, c'est-à-dire lorsque l'ulcère s'est développé, que l'on reconnaît que le bouton qui lui a donné naissance était cancéreux; connaissance qu'il n'est alors ni difficile ni profitable d'acquérir, puisque le mal est fait, et qu'il ne s'agit plus que de le combattre.
