PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Dans les périodes précédentes, les applications de la physiologie à la médecine étaient représentées par les quatre systè-

(1) Observations on the surgical anatomy of the Hcad and Neck. Glasgow, ■1811.

(2) Traité d'anatomie chirurgicale. 1825, Paris. (3j Traité d'anatomie topographique. 1826. Paris.

(4) Traité d'anatomie médico-chirurgicale et topographique. 1811, Lyon.

(5) Traité d'anatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale.

(6) Traite pratique d'anatomie médico-chirurgicdle. 1855, Paris, 4e éd. 1877.

(7) Rapports sur les progrès de la chirurgie, ]>. il.

mes, iatro-chimique, iatro-mécanique, spiritualiste etvitaliste. Ces systèmes, nous l'avons vu, étaient destinés à tenir la place d'une physiologie absente. Il n'en est plus de même dans la période qui nous occupe.

Bien que la doctrine de Bichat soit elle-même un système vitaliste, les progrès de la physiologie ont été si rapides et si importants, que les systèmes qui se sont produits depuis cette époque n'ont eu qu'une durée éphémère. C'est à peine si dans les commencements du siècle nous trouvons, comme reste d'un passé très-lointain , le système du contre-stimulisme de Rasori et le système de Yirritation de Broussais. Ces systèmes n'ont fait que passer et nous devons ajouter, à leur louange, que l'un et l'autre ont laissé dans la science des traces bienfaisantes et utiles.

Partant de cette idée que la vie ne s'entretient que par les excitants, considérant encore que l'irritation est la conséquence immédiate d'une excitation trop vive, Broussais arriva à cette conception, que presque toutes les maladies sont dues à un excès d'excitation, que toutes par conséquent sont des maladies inflammatoires qui réclament l'emploi des adoucissants, des tempérants, de la diète et des déplétions sanguines. La place qu'il réservait aux maladies par défaut d'excitation était excessivement restreinte.

Broussais, digne élève de Bichat, voulait qu'on s'appliquât aux recherches de l'anatomie pathologique; mais il allait un peu plus loin que le maître en prétendant que la lésion des organes est le fait primordial de toute maladie.

Toutes ces exagérations reposent sur des faits physiologiques ou pathologiques vrais certainement, mais l'interprétation de ces derniers est vicieuse. Les travaux des anatomo-pathologistes ne tardèrent pas à montrer que beaucoup de lésions échappent absolument à la théorie de l'irritation, et Andral ébranla définitivement le système en démontrant l'insuffisance du solidisme et la nécessité de tenir compte des lésions humorales.

Cependant l'importance de la physiologie est si grande pour le médecin, et, d'un autre côté, cette science a réalisé de si grands progrès depuis le commencement de ce siècle, que les physiologistes n'ont pas su se défendre contre certaines tendances à l'exagération qui, fort heureusement, portent beaucoup plus sur les mots que sur les choses.

Les anatomo-pathologistes avaient prétendu imposer la lésion organique comme l'élément essentiel de l'état morbide. Les physiologistes, à leur tour, ont voulu faire de la physiologie la base de la médecine, et pour qu'on ne s'y méprenne ils ont créé une science qu'ils désignent sous le nom de Pathologie et médecine expérimentales. La médecine serait singulièrement rétrécie si elle en était réduite à l'étude des troubles fonctionnels ; mais ne récriminons pas trop, et sachons voir dans ces exagérations le côté utile qu'elles nous présentent. La physiologie, aussi bien que l'anatomie, ne sauraient être trop connues du médecin ; nous dirons même plus : la médecine ne peut devenir réellement scientifique qu'à la condition d'être éclairée par une anatomie et une physiologie bien faites. Que les anatomistes et les physiologistes nous fassent de la bonne anatomie et de la bonne physiologie, et nous ferons de la bonne médecine.

A cette condition, nous les excuserons de vouloir tour à tour empiéter sur le domaine de la médecine et lui imposer des lois. La réciprocité des services rendus nous dispense, d'ailleurs, d'afficher une reconnaissance excessive. S'il est vrai que l'anatomie et la physiologie sont utiles aux progrès de la médecine, il n'est pas moins certain que la clinique médicale a rendu de grands services à l'anatomie et à la physiologie.

Considérée philosophiquement, cette question est fort intéressante. Nous voyons dans cette immixtion prétentieuse des sciences accessoires dans les choses de la médecine un fait nécessaire à son progrès. L'esprit ne marche en avant, dans le progrès des sciences, que poussé et soutenu par une idée vraie ou fausse. Alors que la physiologie n'existait pas, la physique, la chimie, la psychologie, s'emparèrent de la direction des esprits et les poussèrent à la découverte de l'inconnu au souffle de leurs hypothèses. Aujourd'hui que les progrès de la science ont réduit à néant tous ces systèmes, et que l'esprit fatigué n'en veut plus, il faut autre chose qui soutienne et pousse en avant la curiosité scienfitique. Ce quelque chose est l'importance exagérée que l'anatomie et la physiologie ont prétendu se donner sur le terrain de la médecine, cala faveur de certains mots qui ne déguisaient pas leurs prétentions. Tantôt c'esl Y anatomie pathologique microscopique et macroscopique

qui absorbe tous les efforts et réduit la médecine à un simple examen cadavérique ; tantôt c'est la physiologie pathologique qui, à la faveur d'une association vicieuse de mots tels que physiologie expérimentale, médecine expérimentale, entraîne à sa suite toute une génération de médecins et résume la science médicale dans quelques vivisections.

Ces exagérations, nous le répétons, sont utiles ; en accumulant tous les efforts sur un point déterminé, elles font jaillir des vérités utiles. Mais le médecin qui veut être digne de ce nom doit se tenir en garde contre elles; il doit surveiller attentivement les progrès effectués et s'appliquer judicieusement à distinguer ce qui est prématuré de ce qui est réellement acquis ; il doit, en un mot, prendre l'anatomie et la physiologie pour ce qu'elles sont : des sciences accessoires qui doivent, chacune en leur particulier, apporter un concours précieux à l'édification de la médecine scientifique. Si nous nous tenons sur ce terrain, et si nous ne perdons jamais de vue que l'observation clinique est la méthode essentielle avec laquelle la médecine doit se constituer, l'influence prédominante des systèmes n'est plus désormais à craindre.

Après avoir examiné d'une manière générale l'influence de la physiologie pathologique, nous suivrons ses progrès dans chacun des systèmes organiques.

Vices de conformation congénitaux de l'embryon humain. — Ces vices sont de deux ordres : les uns tiennent à un arrêt de développement, les autres à une maladie du fœtus. Les premiers ne sont bien connus que depuis les travaux de Yelpeau, des deux Geoffroy Saint-Hilaire et surtout de Coste. Celui-ci, en effet, a fait voir d'une façon très-saisissante que la plupart des vices de conformation sont dus à l'influence de l'apparition tardive d'une partie de l'embryon sur le développement d'une partie.

Les seconds sont dus à une maladie du fœtus; les luxations congénitales, par exemple, sont dues le plus souvent à une maladie articulaire pendant la vie fœtale.

Troubles de l'appareil digestif et de ses annexes. — La connaissance des troubles de l'appareil de la digestion se rattache d'une manière toute particulière au progrès de la physiologie. Nous ne devons pas oublier cependant que l'observation et l'anatomie pathologiques ont ici, comme partout

ailleurs, éclairé ces problèmes d'une vive lumière. C'est ainsi que les troubles nerveux, l'ulcère simple de l'estomac ont considérablement restreint le domaine de la gastrite (1). Mais c'est principalement à la physiologie que nous devons la connaissance de certains troubles qui sont indépendants de l'inflammation. C'est elle aussi qui nous a mis sur la voie des remèdes à employer.

On a reconnu des dyspepsies acides qui réclament l'usage des alcalins, des dyspepsies flatulentes auxquelles on oppose les poudres absorbantes, des dyspepsies féculentes qui réclament l'emploi de la diastase, des dyspepsies albuminoïdes qui exigent l'administration de la pepsine, des dyspepsies graisseuses contre lesquelles on administre la pancréatine. Nous ne nous dissimulons pas l'insuffisance de cette manière d'apprécier les troubles digestifs, ainsi que la manière de les traiter. Mais il faut avouer que nous sommes en progrès sur la chimiatrie de Sylvius, car notre façon d'agir est une déduction rigoureuse des connaissances positives que nous possédons sur la physiologie de la digestion.

La physiologie du foie, connue d'une manière plus complète depuis les travaux de Cl. Bernard sur l'action sécrétante du glycose par cet organe, nous a permis de nous faire une juste idée du diabète et de considérer cette maladie comme étant produite par la non-destruction du sucre par les poumons et par son passage dans l'urine.

L& physiologie du pancréas nous a fait connaître la dyspepsie graisseuse caractérisée par des selles huileuses, provenant elles-mêmes de l'insuffisance du suc pancréatique.

La physiologie des reins et l'analyse physiologique de son pi'oduit de sécrétion a rendu les plus grands services à la médecine, en nous faisant connaître la nature des troubles fonctionnels qui surviennent dans ces organes glandulaires : l'albuminurie, le diabète, les diverses proportions de l'urée, la présence de l'acide urique libre ou combiné, et enfin l'état des oxydations qui s'opèrent dans l'économie.

Troubles de la circulation. — Pour se faire une juste idée de l'influence de l'anatomie et de la physiologie sur ces

(i) Chomel, Des dyspepsies. — Nohat, Traité des dypepsies. — Cruveilhiick, De l'ulcère chronique de l'estomac. — Corvisaut, Dyspepsie et consomption.

troubles, il faut considérer séparément le fluide sanguin et l'organe qui le contient. .

1° Le sang. — Depuis Bichat, l'humorisme, avec ses théories inacceptables, avait été mis à l'index, et nous avons vu que les premiers anatomo-pathologistes ne voulurent pas s'occuper de ce fluide. Andral, pénétré de l'insuffisance du solidisme exclusif, voulut faire la part des humeurs et en particulier celle du fluide sanguin :

Sous le triple rapport, dit-il, des phénomènes vitaux, de la structure intime, de la composition chimique, aucune ligne de démarcation ne saurait être établie d'une manière rigoureuse et précise entre le sang et les solides. Physiologiquement parlant, on ne saurait concevoir que, de ces deux parties d'un même tout, l'une soit modifiée sans que l'autre ne le soit'aussi (1).

Partant de cette idée, et avec le concours de M. Gavarret pour la partie chimique, Andral se mit à l'œuvre et publia en 1845 son Essai d'Hématologie pathologique.

Le résultat le plus saillant de ce travail fut la distinction, désormais établie, entre les phlegmasies et les pyrexies. Dans ces dernières, en effet (typhus, fièvres typhoïde et autres), il y a toujours diminution de la fibrine dans le sang, tandis que dans les phlegmasies il y a toujours augmentation.

Dans les phlegmasies chroniques, le nombre des globules diminue h une certaine période. Mais il y a des nuances dans ce fait. C'est ainsi que, chez le tuberculeux, la diminution de la fibrine a lieu avant l'explosion des symptômes locaux, tandis que, chez le cancéreux, cette diminution ne se manifeste qu'à une époque avancée de la maladie.

Ces travaux auxquels on a peut-être tort d'associer le nom tfàumorisme, même avec les meilleures intentions, sont essentiellement physiologiques et ont ouvert la voie à des découvertes et à des applications médicales excessivement précieuses.

L'importance du fluide sanguin, en tant qu'organe malade, n'est plus aujourd'hui mise en doute, et nous devons ce résultat aux travaux de MM. Prévost et Dumas d'abord, et aux recherches d'Andral ensuite : l'anémie, la chlorose, le diabète,

(1) Citation empruntée à Era. Chauffard. — Andral, La médecine française de 1820 à 1830.

l'albuminurie, l'urémie, la leucémie (découverte par Donné en 1844), etc., etc., sont constituées par des lésions caractéristiques du fluide sanguin. Les maladies infectieuses, la phlébite, l'embolie, la thrombose (1), sont également caractérisées soit par des lésions primitives des vaisseaux, soit par des altérations particulières du sang lui-môme. Tous ces travaux, auxquels se rattachent les noms de Cruveilhier, Virchow, Ch. Robin, Feltz, E. Bertin (2), Marey, Lancereaux, etc., sont dus certainement à l'impulsion que les recherches fondamentales de Prévost, Dumas, Andral imprimèrent à l'hématologie.

Le fluide sanguin n'est pas altérable seulement dans sa qualité, il peut l'être et très-gravement dans sa quantité; mais, sur ce point encore, nous avons à signaler les ressources précieuses que le médecin emprunte à la physiologie de la circulation du sang : nous voulons parler de la transfusion du sang.

Transfusion du sang. — Nous avons vu, page 90, que Richard Lower en 1665 et le Dr Denys en 1667 avaient pratiqué, les premiers, la transfusion du sang chez l'homme.

Après ces premiers essais, il faut arriver au Dr James Blundell, 1818, pour trouver de nouveaux faits de transfusion sur l'homme. Celui-ci pratiqua deux fois la transfusion, avec succès, sur deux malades épuisées par des hémorrhagies utérines.

Dès lors, le triomphe de la transfusion était assuré, et elle fut employée dans tous les pays. Cependant des insuccès fréquents imposaient une certaine réserve dans l'emploi de cette méthode, mais ces insuccès tenaient, comme l'a très-bien démontré le Dr Moncoq dans son intéressante monographie (3), à des causes qu'il était possible d'écarter.

Les conditions d'une opération aussi importante ne s'improvisent pas, et avec d'autant plus de raison, que la physiologie du sang n'a pu nous faire connaître quelques-unes de ces conditions que dans ces derniers temps. C'est ainsi qu'il a fallu les expériences de Magendie, démontrant que la défibrination du sang entravait la circulation capillaire, pour faire abandon-

(1) V. Feltz, Traité clinique et expérimental des embolies capillaires. Paris, 1870.

(2) Emile Bertin, Étude critique de l'embolie dans les vaisseaux veineux et artériels.

(3) Moncoq, Transfusion instantanée du sang. Paris, 1S74.

ner le procédé de Bischoff et de Dieffenbach qui consistait à déflbriner le sang avant de le transfuser.

C'est ainsi qu'il a fallu les expériences de M. Oré, de Bordeaux, pour savoir que le froid, loin de produire la coagulation du sang, semble au contraire l'empêcher (1).

C'est ainsi enfin qu'il a fallu les expériences de Brown- Séquard, de Dieffenbach et d'autres pour savoir que la transfusion, entre deux animaux d'espèces différentes, est suivie de mort.

A côté de ces choses qui ne s'improvisent pas, il y a aussi la question de l'instrumentation qui, pendant longtemps, fut imparfaite.

Après avoir longuement médité sur les difficultés de ce problème, le Dr Moncoq (de Caen) ne désespéra pas de le résoudre, et, à cet effet, il imagina un instrument qui réunissait toutes les conditions favorables à l'opération.

Essayé d'abord sur les animaux à Alfort, sous les auspices du professeur Bouley, cet appareil fut ensuite appliqué sur l'homme, à Reims par les professeurs de l'École, à Montpellier par M. Courty, à Paris par M. Béhier, etc., etc. De l'avis de tous, cet appareil estsimple, d'un maniement facile, et pardessus tout il donne des résultats satisfaisants.

Nous croyons devoir, en conséquence, donner ici la description de cet instrument et indiquer, d'après M. le Dr Moncoq, la manière de s'en servir.

Cet appareil se compose d'un petit cylindre en verre, jouant le rôle d'un ventricule artificiel, dans lequel un piston plein, gradué, forme la systole et la diastole, par ses mouvements alternatifs d'élévation et de descente.

Deux petites valvules très-sensibles, placées en sens inverse à la partie inférieure du ventricule artificiel, servent à diriger le courant sanguin. A l'une de ces valvules vient aboutir un tube capillaire en caoutchouc terminé par une aiguille creuse en argent, portant près de sa pointe une ouverture qui termine le canal dont elle est percée. Sur la valvule du côté opposé on visse un entonnoir en cristal destiné à recevoir le sang qui doit être transfusé.

Cet entonnoir, dit Moncoq, étant d'ailleurs parfaitement transpa- (1) Mémoire sur la transfusion du sang. 1868.

rent, on juge facilement du niveau du sang et de sa parfaile liquidité. Son entrée par la valvule dans le cœur en cristal se fait par l'élévation du piston qui produit ainsi une sorte de diastole. La sortie du sang se fait aussi de la même façon en faisant la systole par l'abaissement du piston. La première systole a pour effet de chasser l'air par la valvule de sortie, et bientôt par l'aiguille. Dès que le liquide sort par l'aiguille, l'appareil est amorcé et plein de liquide.

La tige du piston est d'ailleurs graduée et permet toujours de peser le sang à son passage.

Il est facile de se rendre compte des avantages que cet appareil présente pour la transfusion médiate ; il est important d'appuyer sur ces considérations :

1° Le sang tombant en filet dans le fond d'un entonnoir étroit à sa base, il en faut peu hors de ses vaisseaux propres.

2° L'introduction de Pair est impossible dans la veine du sujet qui doit recevoir le sang parce que l'opérateur juge parfaitement du niveau du liquide dans l'entonnoir latéral et peut l'arrêter quand il veut, et aussi parce que le piston gradué n'est jamais descendu jusqu'au bas du cylindre en cristal. Nous conseillons à l'opérateur de laisser une couche de sang liquide au-dessous du piston en n'abaissant pas ce piston jusqu'au bas du cylindre à chaque systole, de façon que si, par hasard, un peu d'air s'était introduit dans le cylindre, cet air en vertu de sa densité spécifique occuperait le dessous du piston, mais ne serait pas chassé dans la veine du sujet qui reçoit le le sang.

3° Enfin, cet appareil à entonnoir latéral, aux avantages précédents joint encore celui-ci, qui est immense : c'est que le trajet entre les deux sujets peut être h'ès-court.

Par conséquent on a les deux grands avantages désirables pour une bonne transfusion : on évite, à coup sûr, l'introduction de l'air par la façon dont on manœuvre le piston qu'on n'abaisse pas complètement ; et on évite la coagulation du sang par le court trajet qui sépare l'entrée du sang de sa sortie de l'appareil, par l'instantanéité du passage (1).

Depuis que M. Moncoq a fait connaître son appareil, M. Collin en a construit un autre qui, aux avantages de la simplicité, joint celui, très-précieux, de rendre impossible la propulsion de l'air dans la veine.

Cet instrument a été présenté à l'Académie de médecine par le professeur Béhier en 1871.

Nous en donnerons ici la description et la représentation.

(li Moncoq, Transfusion instantanée du sang, p. 199.

L'appareil se compose : 1° d'une cuvette; 2° d'un corps de pompe ; 3° d'une chambre de distribution ; 1° d'un tube ; 5° d'un trocart.

La cuvette, dont la capacité est d'environ 300 grammes de sang, a la forme d'un entonnoir évasé, à parois rentrantes et arrondies; la profondeur en est de 10 centimètres 1/2, le diamètre le plus large de 15 centimètres. Elle est en métal mince, nickellé; c'est elle que saisit la main gauche de l'opérateur, de telle sorte que le sang qu'elle contient n'est exposé à aucune

Fis-. 11. — Transfuseur Collin.

des oscillations qui pourraient en provoquer ou en activer la coagulation.

Le corps de pompe est construit dans des conditions de simplicité exceptionnelles. C'est un tube de verre régulièrement calibré de 8 centimètres de long, muni à ses deux extrémités de deux armures métalliques qui en assurent la solidité et qui ne sont en aucune circonstance en contact avec le sang. Sa circonférence extérieure est de 8 centimètres. Sa capacité est exactement de 10 centimètres cubes. Le piston, également fort simple, plein, à frottement doux dans le corps de pompe, est construit de façon à présenter au liquide sanguin une surface complètement régulière.

Chambre de distribution. Le sang est aspiré de la cuvette dans la pompe, et )'efoulé de la pompe dans le tube sans avoir eu à subir le contact d'aucune soupape. L'expérience a démontré que toute soupape ou valvule, en multipliant les surfaces de contact, et en présentant au sang des bords et des arêtes, a pour effet de produire la coagulation du sang. Le but de la chambre de distribution est précisément de rendre impossible cette cause de coagulation. Elle est constituée sur un espace cylindrique situé dans la continuation de Taxe de la cuvette et communiquant, par trois ouvertures égales, avec la cuvette, avec la pompe, avec le tube de transfusion ; elle contient une bille sphérique, régulière, en aluminium, dont la densité aété calculée et reconnue pour être inférieure à la densité du sang.

Cette boule flotte donc sur le sang de la chambre. Au moment de V aspiration du piston, le sang en descendant dans le corps de pompe la déplace, mais elle reprend aussitôt sa position première; pendant la foulée, elle empêche le sang de rentrer dans la cuvette ; le sang ne peut que suivre la voie du tube de transfusion.

Ce mécanisme offre'un avantage autrement sérieux que celui de la simplicité ; il rend impossible, quoi qu'on fasse, la propulsion de l'air dans la veine. On comprend aisément que, puisque la boule ne joue le rôle de soupape qu'à la condition qu'elle flotte, dès que la cuvette et par conséquent la chambre de distribution qui n'en est à proprement parler que le fond seront vides de sang, la boule tombera d'elle-même dans la partie inférieure et s'appliquera automatiquement sur l'orifice du tube transfuseur. La pompe pourra aspirer de l'air, mais elle le refoulera par la seule voie qui soit libre : l'ouverture de la cuvette. La boule qui, tant que l'appareil était chargé de sang, empêchait le reflux du sang dans la cuvette, empêche, dès que l'appareil est vide, le reflux de l'air dans les veines.

Ce résultat est obtenu par l'utilisation d'une force plus constante que la soupape et les valvules, une force invariable : la pesanteur.

Le tube et le ti'ocart ne diffèrent pas de ceux que nous avons décrits plus haut.

Quant à la manœuvre, elle consiste à tirer et pousser le piston doucement.

Après avoir décrit et montré les appareils, nous donnerons

les principales dispositions de l'opération elle-même d'après M. Moncoq.

Le sujet doit être horizontalement couché dans le décubitus dorsal, la tête basse et tout à fait au bord droit du lit.

Une table est approchée de telle façon que le bras du malade faisant un angle droit avec le corps puisse y reposer dessus.

L'opérateur, qui s'est assuré d'abord que son appareil fonctionne bien, cherche ensuite le lieu précis où il doit poser son instrument pour laisser au tube injecteur la longueur convenable.

Un aide est placé à droite de l'opérateur; c'est lui qui sera chargé de l'aiguille canaliculée destinée à conduire le sang dans la veine du sujet anémique.

Le sujet qui doit donner son sang est assis à gauche de l'opérateur et sur un siège assez élevé pour que, sans effort, le bras placé horizontalement soit au niveau de l'entonnoir. Un autre aide, s'il se peut un médecin, est chargé du bras qui doit donner le sang. L'opérateur doit être assis commodément pour avoir la liberté de ses mouvements; il est en face de son malade.

La place et le rôle de chacun étant bien arrêtés, on lie les bras des deux sujets comme pour une saignée ordinaire; et un courant d'eau tiède est passé dans l'appareil. Une ponction est faite sur la veine la plus apparente du pli du coude chez le sujet anémique. Malgré que ce malade ait peu de sang dans le cas que nous indiquons, cependant une trace bleuâtre indique toujours la position d'une veine.

Il est possible de pratiquer une petite ponction comme pour une saignée, et on voit sortir un peu de sang, pauvre c'est vrai, mais enfin un peu de sang. On introduit avec précaution l'aiguille canaliculée, munie de son mandrin, dans la direction du trajet de la veine, sans effort et de façon à l'enfoncer de 2 centimètres à peine.

On comprend que c'est* l'opérateur qui se charge de ce soin.

C'est à proprement dire le seul point difficile de l'opération. Une ponction comme pour une saignée ordinaire est faite au sujet pléthorique; l'aide chargé de cette opération, quand ce n'est pas l'opérateur lui-même, doit, et cela est toujours facile, ne laisser sortir qu'une quantité très- modérée de sang à la fois, de façon que l'entonnoir de cristal n'en contienne que

10 à 15 grammes. Dès que le sang arrive dans l'entonnoir, l'opérateur se dispose à faire le mouvement de diastole pour amener le sang dans le cylindre de verre.

Le premier coup de piston en systole est donné pour pousser l'air que renferme le tube de sortie, et, cela fait, l'aiguille est introduite avec précaution dans le tube qui avait été fixé préalablement dans la veine du malade.

L'opérateur ne doit pas oublier que le succès de l'opération est tout entier dans la précision, et je dirais presque dans la sage lenteur de ses mouvements. Il ne doit pas oublier qu'il a trois grandes minutes au moins devant lui pour renouveler le sang dans l'appareil, car le sang ne doit pas se coaguler avant. Or, ici le sang est renouvelé à chaque instant. Il tâche d'imiter la marche du sang retournant au cœur par un mouvement régulier et par une toute petite ondée à la fois.

De cette façon le cœur est surpris et non étonné ; il envoie au poumon un sang un peu plus abondant, et surtout beaucoup plus riche qu'avant l'opération.

Le poumon, à son tour, s'aperçoit à peine de l'arrivée de ce liquide modérément plus abondant. L'action de l'air, parla respiration qui se continue, revivifie ce sang devenu plus riche. Le poumon envoie à la moitié gauche du cœur ce sang artérialisé, et le cœur à son tour le distribue à l'organisme tout entier par ses merveilleuses divisions et subdivisions. Nous rappelons que l'opérateur pèse le sang à son passage, et, malgré toute l'attention que réclame de lui le rôle délicat qu'il remplit, il doit se posséder suffisamment pour donner à ses aides tous les ordres que nécessite la marche de l'opération.

Il est à peine besoin d'ajouter que l'on doit choisir les deux bras droits, parce que c'est le bras droit qui physiologiquement a ses veines plus développées.

L'expérience a appris que la quantité de sang transfusé ne doit pas dépasser 120 gram.

Après l'opération, on fait donner afù malade une petite quantité d'eau chaude et stimulante. On peut aussi employer les frictions sèches.

Quant aux accidents possibles pendant l'opération, on n'a à craindre que la coagulation du sang et par conséquent la formation d'embolies ; on a aussi à redouter la pénétration de l'air dans les veines.

Mais ces deux accidents possibles peuvent être évités avec des soins et en employant l'appareil Moncoq, et surtout l'appareil Collin.

Les indications de la transfusion sont nombreuses. Toutes les fois qu'il faut remédier à la quantité ou à la qualité du sang et qu'on n'a pas d'autres ressources pour sauver la vie, on est autorisé à employer la transfusion. Jusqu'à présent les circonstances dans lesquelles on a employé le plus souvent ce moyen sont : les métrorrhagies puerpérales et les hémorrhagies traumatiques.Dans ces circonstances, on aprèsque toujours eu des succès.

2° Le cœur et les vaisseaux. — Les troubles fonctionnels de l'appareil circulatoire ne nous sont bien connus que depuis la découverte de l'auscultation et de la percussion. Grâce à ces moyens d'investigation on peut dire que les progrès, sur ce point, sont dus plutôt aux applications de la pathologie à la physiologie. En effet, c'est en grande partie aux observations de l'état morbide que nous devons la connaissance des bruits normaux du cœur. Cependant l'expérimentation, mais l'expérimentation dirigée par des médecins, n'a pas été inutile. Les expériences de MM. Bouillaud, Beau, Monneret, Ghauveau, Marey, en sont une preuve irréfutable.

Les perfectionnements que M. Marey a apportés au sphygmographe ont permis d'étudier avec une précision mathématique toutes les particularités que présente le pouls (1).

Avec les moyens d'investigation dont nous venons de parler, il n'est pas de lésion, il n'est pas de trouble de l'appareil circulatoire qu'on ne puisse diagnostiquer pendant la vie : rétrécissement des orifices, insuffisance des valvules, hypertrophie, dilatation, végétations, etc., etc.

M. Bouillaud, dont les travaux sur les maladies du cœur resteront un monument impérissable, a eu la gloire de découvrir et de constituer de toutes pièces une maladie bien fréquente et bien connue aujourd'hui, Y endocardite rhumatismale. Sans doute l'auscultation et l'observation n'ont pas été étrangères à cette découverte, mais, comme le dit M. Bouillaud lui-même, c'est en partant de cette idée émise par Bichat, à savoir, que les tissus similaires ont des maladies similaires, qu'il a été conduit à

(1) Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang.

rapprocher l'altération de la séreuse du cœur de l'altération des synoviales (1).

Les troubles fonctionnels que nous venons d'examiner ne concernent que la médecine ; mais le côté chirurgical n'est pas moins intéressant. Nous signalerons plus particulièrement les faits qui concernent l'hémostase, et nous indiquerons les progrès qui ont été réalisés sur ce point durant la période qui nous occupe.

Hémostase. — De tout temps, même avant la découverte de la circulation du sang, on a dû se préoccuper d'arrêter les hémorrhagies ; le calorique, à un degré plus ou moins élevé, et sous toutes les formes, fut d'abord le seul hémostatique employé ; puis vint la ligature des vaisseaux avec Paul d'Egine, et enfin la compression médiate des vaisseaux. Tous ces procédés étaient connus avant le xixe siècle, mais il appartenait à notre époque de les perfectionner, de les compléter et de dire peut-être le dernier mot sur l'hémostase.

Dans une première période, les chirurgiens se préoccupèrent de perfectionner l'outillage de la ligature des artères pendant les opérations, et, sur ce point, on est arrivé aujourd'hui à toute la perfection possible. Cependant, comme la ligature présente l'inconvénientd'êtieunpeulongueàappliquer, et celui de laisser dans les plaies un corps étranger qui doit être éliminé, on songea à la remplacer par la torsion (Amussat, Yelpeau). Ce nouveau procédé, appliqué encore aujourd'hui aux grosses artères par quelques chirurgiens, a été généralement réservé pour les petites artères.

La compression, elle aussi, a été perfectionnée, etle compresseur à ressort de M. Marcellin Duval a remplacé a^antag•eusement le tourniquet de Jean-Louis Petit.

Dans une seconde période, nous voyons surgir une idée nouvelle : c'est la compression immédiate des vaisseaux sanguins à la surface des plaies, compression que l'on a appelée depuis forcipresswe.

Percy conseille de saisir les vaisseaux avec des pinces à arrêt ; Yidal de Cassis invente les serres fines ; M. Marcellin Duval fait connaître ses pinces à pression continue ; Sédillot et Legouest inventent les serres fortes, droites et courbes; en

(1) Bouillaud. Traité des maladies du cœur.

même temps, Rizzoli (de Bologne) et Simpson (d'Edimbourg) imaginent l'acupressure qui consiste à passer une épingle en arrière du vaisseau ouvert et à le serrer contre cette tige résistante à l'aide d'un fil dont on noue les extrémités à la surface de la peau. M. le professeur Vanzetti (de Padoue) inventait de son côté l'uncipressure qui consiste à tenir écartés les bords d'une plaie qui saigne, au moyen de deux crochets, jusqu'à ce que le sang s'arrête. Enfin M. Péan invente des pinces à arrêt. « Ces pinces, dit-il, rappellent par leur forme et leurs dimensions la pince de Charrière, mais elles en diffèrent par la légèreté et l'élasticité de leurs branches et par la disposition de leurs mors. Ceux-ci sont petits, étroits, avec une légère entaille à leur centre. Enfin, l'arrêt de ces pinces est constitué par une crémaillère placée un peu au-dessus des anneaux qui permet de les fermer et de les ouvrir beaucoup plus facilement qu'avec les autres systèmes. La figure que nous donnons ici suffira du reste à en faire comprendre le mécanisme.

«M. Aubry a apporté dernièrement une petite modification à ces pinces en disposant, un peu au-dessus de la crémaillère, une sorte de contre-croisure qui fait qu'en fermant l'instrument ses deux branches se superposent exactement sans que la supérieure puisse jamais passer sous l'inférieure (1). »

M. Péan ne s'est pas borné «à inventer un instrument et à l'appliquer à quelques cas isolés ; il a généralisé son emploi à toutes les opérations, et il a fait de l'hémostase une véritable méthode chirurgicale généralement adoptée aujourd'hui.

La ligature, la compression, la forcipressure sont des moyens hémostatiques à la rigueur suffisants; mais on pouvait désirer mieux, et c'est ce que l'on a obtenu dans la période qui va nous occuper.

Dans cette troisième période, l'idéal de l'hémostase a été réalisé. On est arrivé, en effet, à opérer à sec, sans perdre une goutte de sang, et ce progrès est dû à M. Esmarch (de Kiel).

Le procédé de M. Esmarch consiste à entourer le membre, depuis son extrémité jusqu'au-dessus du point où doit se faire l'amputation, d'une bande élastique en caoutchouc tissé. Cela fait, on applique tout autour du point où s'arrête la compres-

(1) Péan, De la forcipressure, page 7. Paris, 1873.

sion un tube de caoutchouc dont la compression est destinée à fixer d'une manière permanente la déplétion des vaisseaux obtenue par la compression de la bande. Aussi, dès que l'on retire celte dernière, le membre est pàle,-exsangue, etl'onpeut opérer sans qu'il s'écoule une goutte de sang. Ce procédé a

Fig. 12.

1° Pince hémostatique ordinaire.

2° — — en T.