BRUITS SPONTANÉS DES ORGANES OU AUSCULTATION

Il y a des bruits qui accompagnent naturellement le fonctionnement régulier de nos organes; il en est d'autres qui sont

le résultat d'un fonctionnement morbide. De là deux divisions naturelles dans l'étude des bruits. Mais, comme la plupart des bruits que nous avons à étudier sont produits par les organes de la respiration et de la circulation, nous signalerons séparément ces deux ordres de bruits en leur appliquant néanmoins la division de bruits normaux et de bruits anormaux.

Bruits normaux de la respiration. — Ici, pas plus que pour les bruits de percussion, nous n'avons pas grand'chose à emprunter aux physiciens par la même raison que nous avons donnée plus haut.

A quoi tiennent les bruits de la respiration normale? Gonsi. dérant que tout son, pour mériter ce nom, doit être le résultat d'au moins seize vibrations par seconde; considérant que, dans les conditions normales de l'inspiration et de l'expiration, le son n'est pas produit par les vibrations sonores de l'air ; considérant, d'un autre côté, que l'ensemble des tuyaux bronchiques forme une surface considérable sur laquelle frôle l'air en entrant et en sortant; considérant encore que cette surface est plus ou moins humectée, plus ou moins rugueuse, nous sommes conduit à penser que les bruits normaux de la respiration sont produits par le frôlement de l'air sur la surface des bronches. Cette manière de voir, confirmée par des expériences que nous avons effectuées sur des tuyaux dont la surface intérieure était diversement modifiée par des enduils rendus plus ou moins rugueux avec du sable ou avec des corps plus volumineux, a l'avantage de rendre facile l'explication de la plupart des bruits pathologiques.

Bruits anormaux. — Les bruits anormaux peuvent n'être que l'exagération, la diminution ou la modification des bruits normaux, ou bien encore ils sont dus à des modifications nouvelles survenues dans la constitution de l'arbre respiratoire ou de ses dépendances.

1° Le bruit respiratoire peut être simplement exagéré comme cela arrive dans certaines inflammations profondes ou superficielles. Dans ce cas, l'exagération du bruit tient à l'exagération des conditions qui le produisent à l'état normal, c'cst-cà-dire à l'exagération des inégalités, à la plus grande abondance des liquides qui recouvrent la surface bronchique.

La respiration prend un caractère de rudesse si la surface des bronches est enflammée ou sèche; si l'inflammation est

plus intense, les tuyaux bronchiques se trouvent légèrement rétrécis par le gonflement de la muqueuse, la sécrétion des mucosités est plus abondante, et nous avons alors des bruits plus prononcés, des râles, qu'on désigne sous le nom de râles sibilants et ronflants: ce sont les râles de la bronchite, du catarrhe, de l'emphysème.

Si l'inflammation est peu intense et que la sécrétion muqueuse soit très-abondante, l'air, en passant sur ou au travers de ces mucosités, les met en mouvement, d'où il résulte un bruit qu'on désigne sous le nom de râle sous-crépitant. Ce râle s'observe surtout dans les bronchites à la seconde période, dans les catarrhes avec dilatation bronchique et à la période de ramollissement des tubercules ainsi que dans l'hémophthisie.

Si l'inflammation est intense, et de plus si elle siège vers les dernières ramifications bronchiques, celles-ci, encombrées de mucosités, ne s'ouvrent que difficilement; l'air, cependant, les traverse avec un certain effort et vient éclater dans les vésicules pulmonaires. Cette pénétration difficile produit un bruit qu'on désigne sous le nom de râle crépitant. On trouve ce râle dans les pneumonies commençantes; mais, dès que l'inflammation s'est propagée jusque dans les vésicules, on n'entend plus rien parce que l'air ne pénètre plus jusqu'à elles; dès que les vésicules deviennent de nouveau perméables, à la fin de la maladie, on entend le râle crépitant de retour.

2° Les bruits respiratoires peuvent être complètement modifiés, remplacés par d'autres. Voici dans quelles conditions : La respiration est bronchique ou tubaire lorsque, par suite de l'oblitération des vésicules et des petites ramifications bronchiques dans une certaine étendue, le murmure fin et musical qui est produit par le frôlement de l'air sur ces parties ne se fait plus entendre. L'oreille ne saisit plus dès lors que le bruit de souffle qui est produit par le frôlement de l'air sur les gros tuyaux. Le souffle tubaire se produit également lorsqu'un épanchement de liquide dans la plèvre comprime le poumon et empêche le murmure vésiculaire d'arriver jusqu'à l'oreille. Les maladies qui produisent l'effacement des petites bronches et des vésicules sont la pneumonie, la phthisie et la pleurésie avec épanchement.

La respiration est caverneuse lorsque le frôlement de l'air

vient retentir dans une excavation pulmonaire produite par la dilatation en ampoule d'une bronche volumineuse ou par la destruction du tissu pulmonaire.

La respiration est amp/wrique, lorsqu'elle présente un timbre plus retentissant, plus métallique que la respiration caverneuse. Ce bruit se produit toutes les fois qu'il existe un épanchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon, ou bien lorsqu'il existe une caverne très-vaste ou très-superficielle.

Le bruit de craquement est lié à la présence des tubercules ; il est probable qu'il est dû au déplissement inégal, irrégulier du tissu pulmomaire.

Le frottement pleurétique, quelquefois assez rude pour être perçu avec la main appliquée sur le thorax, est dû aux inégalités que produisent les fausses membranes développées dans la plèvre.

Les bruits dont nous venons de parler peuvent être perçus, soit distinctement par l'oreille appliquée sur le thorax, soit par l'intermédiaire d'un tube renforçant, désigné sous le nom de stéthoscope. Le grand Lacnnec a inventé l'instrument, mais il a surtout inventé la chose, c'est-à-dire l'auscultation. (Laennec, Traité de V auscultation médiate , Paris, 1818. — Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation.)

Bruits normaux du cœur et des vaisseaux. — 11 n'est pas de question, depuis la découverte de l'auscultation, qui ait soulevé des opinions plus nombreuses et plus contradictoires que celle de l'origine des bruits du cœur. Cependant les expériences de MM. Chauveau et Marcy avec le cardiographe semblent avoir clos le débat, en donnant raison à la théorie de Rouannet.

D'après cette doctrine, les bruits du cœur sont dus au jeu des valvules cardiaques. Le premier bruit coïncide avec la systole ventriculaire et est produit par le redressement brusque des valvules auriculo-ventriculaires. Le second bruit coïncide avec la diastole ventriculaire et est produit par le redressement des valvules sygmoïdes, sous l'influence du choc en retour de la colonne sanguine.

Toutes les machines dans lesquelles le cours des liquides est réglé par des soupapes font entendre des bruits analogues à ceux du cœur. D'un autre côté, si on vient à détruire les valvules sygmoïdes sur un animal, le second bruit du cœur

disparaît. Cette théorie a donc pour elle la garantie de l'expérience et du raisonnement; elle a, de plus, le suffrage de l'observation des bruits pathologiques qui sont dus le plus souvent à des lésions valvulaires.

Bruits anormaux du cœur. — Les bruits anormaux du cœur peuvent se produire dans les cavités mêmes du cœur ou en dehors de l'organe. De là deux divisions :

I. Les bruits qui se produisent dans l'intérieur même du cœur, sont des bruits de souffle, des bruits de râpe, de lime, de scie, de sifflement. Ces derniers ne sont que des modifications du bruit de souffle, dont nous allons nous occuper tout particulièrement.

Bruit de souffle. — Les bruits de souffle peuvent être produits par des causes diverses, par des rétrécissements ou des insuffisances des orifices cardiaques, par des concrétions fibreuses ou des végétations implantées au pourtour des orifices du cœur, par la compression des gros vaisseaux, par des altérations du sang telles que l'hydrémie et l'hyperémie, par un excès d'énergie du cœur. On voit, d'après cela, combien il est important de bien établir la signification des bruits en les rattachant à la cause qui les produit. Nous y parviendrons en indiquant le moment précis où se produit le souffle, en indiquant le point où il se produit avec le plus d'intensité, et la direction dans laquelle il paraît se produire.

1° Il est un bruit de souffle qui se produit un peu avant le premier bruit et qui parfois se prolonge durant ce dernier de manière à le masquer plus ou moins complètement. Ce bruit se fait entendre principalement au niveau du cartilage de la troisième côte et semble se prolonger vers la pointe du cœur. On attribue généralement ce bruit à un rétrécissement de Y orifice mitral. Cette explication concorde avec la théorie physiologique, puisque la contraction des oreillettes s'effectue immédiatement avant le premier bruit normal.

2° Un second bruit de souffle se produit simultanément avec le premier bruit normal. Son siège est à la base du cœur et il semble se prolonger sur l'aorte et les carotides.

D'accord en cela avec les données de la physiologie, on pense généralement que ce bruit est produit par un rétrécissement aortique, quelle que soit sa nature. Cependant on trouve ce bruit de souffle en l'absence de toute lésion cardiaque ,

et alors on l'explique par une diminution de la tension du sang dans les vaisseaux. (M. Marey.)

3° Un troisième souffle a lieu après le premier bruit. On l'attribue à une insuffisance mi traie.

4° Un quatrième souffle a lieu pendant le second bruit. Il a été attribué à l'insuffisance aortique (Beau) et aussi à un rétrécissement auriculo-ventriculaire (Hérard).Dans le premier cas, les valvules sygmoïdes ne présentent pas un obstacle suffisant au retour du sang : de là le souffle. Dans le second cas, il est assez difficile d'expliquer sa production. Cependant la coïncidence du rétrécissement et du souffle au second bruit n'est pas douteuse, et c'est même dans le cas de rétrécissement mitral que l'on trouve les altérations les plus fréquentes dans le rhythme des battements du cœur.

II. Les bruits qui se passent en debors du cœur sont des bruits de frôlement, de râpe de cuir neuf, de raclement. Ils sont produits par des inégalités développées sur un des feuillets du péricarde ou sur les deux, et qui rendent le glissement difficile et sonore. Ces inégalités sont produites par les fausses membranes de la péricardite. Le frôlement indique que les fausses membranes sont récentes, minces ; le bruit de râpe de cuir neuf indique que les fausses membranes sont plus épaisses, plus inégales, plus anciennes; le bruit de raclement indique le plus souvent le développement de corps plus durs que les précédents, des plaques cartilagineuses, osseuses, osséo-calcaires siégeant dans les feuillets du péricarde ou dans les parois du cœur.

Bruits des gros vaisseaux. — La théorie physique des bruits dans les vaisseaux est loin d'être satisfaisante. Les uns, avec Th. Weber (Physikalische und physiologische Expérimente ûber die Vortschung der Geraùsche in den Blutgefàssen (Arch. f. Physiolog. Heilkunde, 1855, t. XIV, page 40), rapportent la production de ces bruits au frottement du liquide contre la surface interne des vaisseaux et aux vibrations sonores que ce frottement excite dans les parois vasculaircs ; les autres, avec M. Chauveau (Etudes pratiques sur les murmures vasculaircs nu bruits de souffle), pensent que le bruit de souffle est produit par la vibration d'une veine liquide pénétrant dans une partie relativement plus large et avec une vitesse suffisante.

Quoi qu'il en soit, la physique nous apprend qu'il suffît

d'augmenter l'écoulement d'un liquide dans un tube, pour obtenir un bruit; elle nous enseigne aussi que la présence d'aspérités à la surface interne des tubes détermine également un bruit ; elle nous apprend enfin que les dilatations et les rétrécissements sur le parcours de la veine liquide sont également des causes de bruit. Sur ces données, on peut se rendre compte du mécanisme de la plupart des bruits vasculaires.

l°Dans les artères, on entend souvent un bruit de souffle indépendant de la propagation des bruits de souffle du cœur, et qui se généralise dans toutes les artères. Ce bruit coïncide avec l'anémie, la cblorose, l'hydrémie, et ne peut être attribué à une lésion vasculaire. M. Parrot, cependant, a attribué ce souffle à l'insuffisance de l'orifice tricuspidien.

M. Marey explique ce bruit de souffle par une diminution de l'élasticité vasculaire.

Quant aux bruits de souffle localisés, ils sont toujours produits par une lésion du tissu vasculaire, et ici la physique nous donne parfaitement raison. En effet, nous trouvons le bruissement continu dans l'anévrysme artérioso-veineux, et le souffle plus ou moins doux, plus ou moins rude dans l'anévrysme, clans les compressions artérielles, dans le rétrécissement, dans le développement de plaques crétacées.

2° Dans les veines, les bruits de souffle sont continus; tantôt c'est un souffle plus ou moins fort, tantôt un souffle à double courant (bruit de diable de Bouillaud), tantôt un sifflement modulé, un piaulement. Ces souffles se font principalement entendre au niveau des jugulaires, et on acquiert la certitude qu'ils proviennent des veines et non des artères en les faisant disparaître par la compression de la veine au-dessus du point qu'on ausculte. A quoi attribuer ces bruits ? On les observe principalement dans la période avancée des chloroanémies, mais il est difficile jusqu'à présent de se rendre compte du mécanisme de leur production.

Souffle utérin. — M. Depaul (Auscultation obstétricale, 18-47) appelle souffle utérin un bruit particulier qui peut être entendu à travers les parois abdominales de la femme grosse, à partir de la dixième semaine. Ce souffle, qui peut être produit parles causes diverses qui provoquent le développement de l'utérus, paraît avoir son siège dans les artères utérines et doit être

45i APPLICATIONS DE LA PHYSIQUE A LA MÉDECINE.

attribué, selon M. Depaul, au développement considérable des vaisseaux artériels.

Bruit de contraction musculaire. — Quand on fait contracter un muscle, l'oreille appliquée à proximité peut saisir un bruissement qui est dû évidemment au plissement de toutes les parties qui entrent dans la constitution du muscle.

Dynamoscopie. — Partant de cette expérience vulgaire qu'on entend un certain murmure quand on introduit le doigt dans l'oreille, M. Collongues a pensé qu'il était possible de mesurer l'état de vie des individus en appréciant la tonalité du son qu'ils provoquent par l'introduction du doigt dans l'oreille de l'observateur. M. Collongues a fait construire un appareil destiné à cet effet et qu'il désigne sous le nom de dynamoscope.

Il y a peut-être quelque chose sous cette idée, mais d'abord il faudrait établir expérimentalement l'origine du murmure que l'on entend en introduisant le doigt dans l'oreille. Or, cela n'a pas été fait. M. Collongues l'attribue à une vibration nerveuse ; d'autres pensent qu'il est le résultat de la contraction musculaire insensible.

Les lois de l'optique ont reçu de si nombreuses applications à la physiologie et à la médecine, qu'il nous paraît indispensable d'adopter une méthode d'exposition qui nous permettra de tout signaler sans nous exposer à des répétitions ou à des longueurs. Nous considérerons d'abord les applications des lois de la réflexion, et en second lieu les applications des lois de la réfraction.